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Neutropenia febril
CONCEITO 
Embora a quimioterapia (QT) tenha melhorado o prognostico 
de pacientes com neoplasia, um importante efeito colateral 
limita o uso de esquemas mais potentes (com maior chance de 
cura ou controle da doença), a NEUTROPENIA (queda de 
polimorfonucleados + bastões). Isso deixa o paciente 
predisposto a infecções principalmente bacteriana, visto que 
esse tipo de linfócito defende as barreiras mucocutâneas com 
sua habilidade fagocítica e grande poder contra bactérias e 
fungos. 
Obs.: PMF são os neutrófilos maduros, os bastões são as 
formas jovens e imaturas 
Pela relação da neutropenia com o risco de infecção, as 
causas infecciosas correspondiam a 75% das mortes 
associadas à QT, antes do advento da antibioticoterapia 
EMPÍRICA → o curso dessas infecções, no neutropênico, 
costumava ser fulminante, levando à morte em 12-24h em um 
paciente que até então encontrava- se em regular estado 
clinico → a neutropenia febril é uma emergência médica! ! 
• Conceito de febre: temperatura axilar ≥ 37.8 ºC 
• Conceito de neutropenia: definida quando a contagem de 
neutrófilo está abaixo de 1.500 células/ mm3 
Recomendações práticas: se quando o paciente entrar no 
serviço de saúde, não possuir resultado de hemograma para 
confirmar a neutropenia, ou se após a coleta existe previsão de 
demora de mais de 30 min para o resultado, o paciente deve 
ser considerado neutropênico se estiver entre o 10o e o 20o 
dia pós-QT (pois a maioria dos esquemas quimioterápicos 
atuais induz neutropenia com duração de 2-3 semanas) 
Isso porque o NADIR da QT (queda máxima de neutrófilos) 
ocorre aproximadamente 14 dias após o início do ciclo da 
QT, sendo o ponto mais baixo da curva de contagem de células 
sanguíneas → dessa forma, se um paciente no D7 pós-QT, por 
ex., estiver com 65 anos é um fator de risco independente 
• Sexo feminino: relacionado com o aumento do risco de NF, 
mas não das complicações por causa da doença 
• Tipo e estágio da neoplasia: pacientes com neoplasias 
hematológicas apresentam incidência 5x maior, quanto mais 
avançado o estágio, maior o risco 
• Esquema da quimioterapia e intensidade: pacientes que 
fazem QT + radioterapia apresentam maior risco, aqueles 
que são imunossuprimidos possuem aumento do risco de 
infecções por microrganismos atípicos 
• Episódios prévios de neutropenia ou de NF: aqueles que 
receberam antibioticoterapia prévia apresentam maior risco 
de infecções por fungos e microrganismos resistentes 
• Fatores associados: baixo nível de albumina (coli 
Streptococcus (graves) Klebisiella 
Enterococcus fecalis (graves) Enterobactérias 
Neutropenia febril
As infecções fúngicas raramente são a causa de 
um primeiro episódio febri l no doente 
neutropênico, geralmente ela ocorre no evoluir da 
situação clínica do paciente, como a febre 
persistente ou recorrente após 1 semana de 
neutropenia 
Se a duração da neutropenia for prolongada (> 7 dias), o 
risco de infecções fúngicas aumenta, inicialmente por 
“leveduras” presentes na microbiota intestinal, como Candida 
sp., e posteriormente por “bolores” inalados do meio ambiente, 
como Aspergillus e Fusarium
As infecções virais são raras em doentes de baixo risco, já nos 
de alto risco, são comuns episódios de reativação de vírus 
herpes simplex 1 e 2 ou varicela-zoster. Inclusive, a reativação 
da varicela-zoster é muito mais potente, sendo que o paciente 
pode possuir mais de 2 dermátomos sendo acometidos 
A fisiopatologia da neutropenia febril decorre de 2 motivos: 
do efeito da QT no sistema imune e na barreira mucosa do 
paciente, além de alterações na imunidade relacionados à 
própria neoplasia de base 
EFEITO DA QUIMIOTERAPIA 
A quimioterapia, que visa destruir células tumorais, também 
afeta as células saudáveis em rápido crescimento, como as 
células da medula óssea e os queratinócitos (por isso os 
cabelos caem) isso porque ela não é seletiva. Isso resulta em 
uma diminuição na produção de células sanguíneas, 
incluindo os neutrófilos, tipo de linfócito com função de 
fagocitose e combate principalmente em infecções bacterianas. 
Por isso, a neutropenia compromete a resposta imune inata, 
prejudicando a fagocitose e a produção de mediadores 
inflamatórios (por isso os sinais de inflamação são pouco 
evidentes nesses pacientes) 
Além de afetar a produção de células pela medula, os 
esquemas com a quimioterapia afeta também a barreira 
mucosa, levando à lesões na mucosa do TGI que resulta em 
MUCOSITE. O dano direto às células epiteliais leva a uma 
alteração na produção de peptídeos antimicrobianos que 
regulavam a flora local, assim, o comprometimento da barreira 
mucosa acarreta em múltiplas soluções de descontinuidade e 
abertura de “portas de entrada” para os microrganismos ali 
presente. O principal efeito é a translocação bacteriana 
A translocação bacteriana ocorre quando bactérias presentes 
no intestino, normalmente restritas ao TGI, conseguem 
atravessar a barreira mucosa e entrar na corrente sanguínea e 
em outros tecidos. Isso pode levar a complicações sérias, como 
sepse e inflamação generalizada.Além disso, a quimioterapia 
também pode afetar negativamente a flora intestinal saudável 
(microbiota), que desempenha um papel fundamental na 
manutenção da integridade da barreira mucosa e no equilíbrio 
do sistema imunológico intestinal. A disbiose, que é um 
desequilíbrio na composição da microbiota, pode facilitar a 
translocação bacteriana 
EFEITO DA PRÓPRIA NEOPLASIA 
O risco de diferentes tipos de infecção é influenciado pela 
neoplasia subjacente e pelos déficits imunológicos associados: 
• Linfomas (defeitos a função de células T): prejudica a 
produção de anticorpos, destruição dos complexos imunes e 
levam a um risco aumento de infecções por organismos 
intracelulares, ou seja, os atípicos. Como mycobacterium 
tuberculosos, salmonela, listeria monocytogenes etc 
• Mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica crônica: o 
defeito nas células do sistema imune, principalmente para a 
produção de anticorpos aumenta o risco de sepse por 
organismos encapsulados, como: strepto pneumoniae, 
hemófilos influência, neisseria meningiditis etc 
• Uso de altas doses de corticoide: desenvolvem maior risco 
de desenvolver pneumonia pela pneumocystis jirovecii 
Esther Santos - Medicina Unimontes T77
Infecções fúngicas 
Infecções virais 
FISIOPATOLOGIA DA NEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia febril
Pacientes com neutropenia febril costumam se apresentar sem 
sinais ou sintomas localizadores, além de febre, em 
decorrência de incapacidade de desencadear uma resposta 
inflamatória gerada por neutrófilos. Até mesmo a febre pode 
não existir, principalmente naqueles pacientes que estiverem 
recebendo corticosteroides. 
Importante realizar uma anamnese e exame físico completo, 
investigando sinais de DOR, ERITEMA, FEBRE, possíveis 
sítios de infecção (pele, cavidade oral, seios nasais, pulmão, 
períneo, sítio de inserção do cateter, região perianal etc). A dor 
e a vermelhidão, mesmo que discretos, devem ser valorizados 
e ser considerados como provável celulite, assim como 
meningite pode ocorrer sem pleocitose (aumento de leucócitos 
no LCR) e ITU sem piúria (presença de leucócitos na urina) 
ANAMNESE 
• Saber o tipo de quimioterapia, o tempo da última sessão e a 
expectativa do NADIR na contagem de neutrófilos 
• Paciente faz associação com drogas imunossupressoras? 
• Pesquisar causas não infecciosas da febre (medicações) 
• Na HP: infecções passiveis de reativação (herpes, varicela-
zoster), comorbidades presentes 
Obs.: Um dado que não pode ser menosprezado é a história 
de colonização ou infecção prévia documentada por germes 
multirresistentes ou fungos, assim como a história de 
hospitalização recente, que também aumenta a chance de 
colonização por tais germes. Nestas situações é mandatório 
AMPLIAR O ESPECTRO antimicrobiano do tratamento 
empírico (cobrindo os referidos germes multirresistentes), 
especialmente se o paciente estiver instável
EXAME FÍSICO 
No exame físico, deve-se buscar sinais que auxiliem na 
identificação do foco (pele, cavidade oral, pulmão, períneo, 
local de inserção do cateter, região perianal), mas também 
buscar identificar marcadores de gravidade que identifiquem 
disfunções orgânicas e sepse. Isso porque, como a resposta 
inflamatória é pouco exuberante, não são incomuns pacientes 
sépticos sem alterações clínicas sugestivas de resposta 
inflamatória sistêmica (taquicardia, taquipneia) → assim, a 
piora do estado geral, alteração do nível de consciência e 
outros sinais inespecíficos podem ser as únicas manifestações 
observadas 
⚠ # recomenda-se reavaliar o paciente com maior 
frequência devido à mutabilidade do quadro clínico. Mesmo que 
ele esteja estável, deve ser reavaliado +1 vez ao dia 
O reconhecimento de um foco infeccioso é muito importante 
porque isso pode modificar a duração do tratamento 
antimicrobiano. Ou seja, se a infecção for identificada, o prazo 
para o tratamento vai ser o mesmo para tratar a infecção. 
Porém, se não encontrar o sítio, manteremos o antibiótico até 
que a neutropenia se resolva 
• atenção cautelosa para os sinais vitais, pele (incluindo 
dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de infusão 
intravenosa e locais de biópsia prévia ou feridas – observar 
sinais de infecção como eritema, induração ou secreção), 
tratos sinusais, orofaringe, genitália e área anal. 
Esther Santos - Medicina Unimontes T77
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
• Obs.: pacientes com neutropenia tem um risco aumentado 
de infecção em qualquer parte do TGI no trato urinário e 
na pele. Por isso, o TOQUE RETAL, colonoscopia e 
retossigmoideoscopia devem ser EVITADOS nesses 
pacientes pelo risco de introduzir bactérias na corrente 
sanguínea (translocação bacteriana) 
• EDA e broncofibroscopia acarretam risco relativamente 
baixo de bacteremia, logo, podem ser realizados 
Neutropenia febril
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
De acordo com recomendações da Infectious Diseases Society 
of América (IDSA), os exames complementares inicias incluem 
(obrigatórios e não obrigatórios): 
Esther Santos - Medicina Unimontes T77
OBRIGATÓRIOS 
Hemograma - único exame que confirma o diagnostico 
(neutropenia) 
Culturas 
- hemocultura (2 amostras, mesmo horario, 
sítios diferentes, antes do antibiótico) 
- Cultura de sangue refluido do cateter quando 
presente 
Função renal e 
hepática 
- renal: ureia e creatinina 
- Hepática: TGO, TGP, BB total e frações 
Urina rotina e 
eletrólitos 
Uteis para definir os agentese comorbidades 
associadas, para ajuste de dose de terapia 
NÃO OBRIGATÓRIOS (SÓ SE SUSPEITA)
Exames de 
imagem 
- raio x de tórax: se sinais de acometimento, 
HP de doença respiratória, febre > 5 dias 
- TC de tórax: se não melhorar depois de 5 
dias d tratamento ou HP de infec por fungo 
- US ou TC de abdome: se dor abdominal 
Punção liquórica Se paciente com alteração nível de consciência 
Marcadores 
inflamatorios 
VHS e PCR não não obrigatórios 
Neutropenia febril
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Existem outras causas de neutropenia e quase todas NÃO 
implicam em sérios riscos de infecção e/ou mortalidade, 
diferentemente do que ocorre em pacientes que fazem QT. De 
maneira geral, a neutropenia ocorre por 4 motivos: 
- diminuição na produção de neutrófilos 
- Granulopoiese ineficaz 
- Desvio para endotélio vascular 
- Destruição periférica de neutrófilos 
Dessa forma, existem diversas causas de neutropenia, tais 
como: medicamentos (clozapina, tionamidas, suldassalazina), 
doenças autoimunes (LES), causas congênitas, infecções 
da cavidade oral (causam neutropenia cíclica em intervalos de 
21-21 dias) e doenças da medula óssea (como leucemia) 
Atualmente, recomenda-se que o PRIMEIRO PASSO na 
abordagem ao neutropênico febril seja a estratificação do 
risco. Em função do grau de risco, definiremos a melhor 
estratégia terapêutica, por exemplo: antibiótico IVxVO, 
internação hospitalar x tratamento ambulatorial. Existem 2 
maneiras igualmente aceitas de se realizar essa tarefa: A 
primeira é puramente “clínica”, através do reconhecimento de 
fatores que mostraram aumentar o risco de óbito na 
neutropenia febril. A segunda se vale de um escore de risco 
especificamente projetado e validado para tal. 
ESTRATIFICAÇÃO CLÍNICA 
ESTRATIFICAÇÃO POR ESCORE DE RISCO 
Uma maneira mais “formal” 
de se estratificar o risco de 
óbito na NF é pelo ESCORE 
MASCC: um valor 500 em 2 exames consecutivos 
Definida quando há presença de FEBRE PERSISTENTE 
depois dos 3-5 dias de tratamento. Quando isso acontecer, a 
avaliação para infecção FÚNGICA ou bacteriana oculta ou com 
organismos resistentes deve ser imediata. Tem que ASSOCIAR 
um antifúngico rapidamente. Ou seja, o tratamento antifúngico 
“empírico” deve ser iniciado nos pacientes que permanecem ou 
apresentam recidiva da febre após 4-7 dias de tratamento 
antimicrobiano ou nos pacientes que se encontram 
clinicamente instáveis entre o 2o-4o dia de tratamento. 
Esther Santos - Medicina Unimontes T77
TRATAMENTO NEUTROPENIA FEBRIL
ANTIBIÓTICOS QUE COBREM PSEUDOMONAS
Penicilinas Ticarciclina e piperacilina (chamadas de 
penicilinas anti-pseudomonas) - via iV
penicilina + inibidor 
de b-lactamase
Ticarcilina + clavulanato OU 
Piperacilina + tazobactam ambas via IV
Cefalosporina de 3 Ceftazidima - via IV
Cefalosporina de 4 Cefepima - via IV
Monobactâmicos Aztreonam - via IV
Carbapenêmicos Imipeném/cilastatina OU meropeném - via IV
Quinolonas Levofloxacino OU ciprofloxacino - via ORAL
ALTO RISCO (MASCCos 
bolores (aspergillus) → a droga de escolha nesse caso é o 
VORICONAZOL 
- Paciente não recebe fluconazol profilático → possui 
chance aumentada de infecção pelo fungo candida sp → a 
ANFOTERICINA B é a droga mais usada, mas pode-se usar 
voriconazol também 
USO DE FATORES HEMATOPOIÉTICOS EXÓGENOS 
O G-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos) é 
um medicamento que pertence à classe das citocinas, e é 
utilizado para estimular a produção de neutrófilos. 
O G-CSF age estimulando a medula óssea a produzir mais 
neutrófilos, acelerando o processo de maturação e liberação 
dessas células na corrente sanguínea. Isso ajuda a restaurar 
os níveis de neutrófilos no sangue e, assim, reduz o risco de 
infecções em pacientes com neutropenia febril, muitos dos 
quais são submetidos a tratamentos como quimioterapia. 
Geralmente NÃO SE RECOMENDA o uso de G-CSF em 
pacientes com NF 
No entanto, existem algumas recomendações da sociendade 
de clínica oncológica americana de 2015 para CONSIDERAR o 
uso de fatores estimuladores de colônia em: 
• pacientes de ALTO risco para complicações associadas à 
infecção OU 
• Apresentam fatores preditores de desfechos desaforáveis: 
expectativa de neutropenia profunda (10 dias), + 65 anos, pneumonia, disfunção orgânica 
múltipla, infecção fúngica invasiva e doença primária não 
controlada 
INFECÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 
Na infecção de cateter venoso central, existem 2 locais que 
mais se infectam: o túnel subcutâneo e seu lúmen 
• Infecção do Túnel Subcutâneo: 
Geralmente, a infecção no túnel 
subcutâneo pode ser identificada pelo 
exame físico pela presença de sinais 
flogísticos. Mas, como no paciente 
neutropênico esses sinais costumam 
estar ausentes ou atenuados, a 
inexistência desses sinais não 
descarta o diagnóstico da infecção 
• Infecção do Lúmen: A infecção no lúmen do cateter pode 
ser mais difícil de identificar apenas com base nos sinais 
clínicos. Por isso, pede-se a HEMOCULTURA do sangue 
coletado dentro do lúmen do cateter. Sabemos que a fonte 
de bacteremia é o cateter quando a hemocultura do sangue 
do seu lúmen se torna positiva > 120 minutos ANTES da 
hemocultura coletada na veia periférica ao mesmo tempo 
- isso ocorre porque a concentração de microrganismos nele é 
maior que a concentração no sangue periférico → encurta o 
tempo para detecção dos mesmos 
• O que fazer? Na maioria, recomenda-se a retirada, mas 
quando se opta pela manutenção, é recomendável que a 
administração do antimicrobiano seja feita através do lúmen 
• Como prevenir? Higienizar as mãos antes e depois de 
manipular o cateter $ % , fazer assepsia e antissepsia 
rigorosas durante sua implantação e sempre usar a 
clorexidina como degermante 
Embora a mortalidade por neutropenia febril tenha diminuído 
de forma constante, a condição ainda está associada a 
morbidade e mortalidade consideráveis → aproximadamente 
20-30% dos pacientes com neutropenia febril apresentam 
complicações que requerem tratamento hospitalar. 
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PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO
Neutropenia febril
Relatos apontam que a mortalidade relacionada à infecção em 
pacientes com tumores sólidos é próxima de 2%, já para 
neoplasias hematológicas, ao redor de 5%. Casos com 
bacteremia por gram + apresentam menor mortalidade que por 
gram- (5% vs. 18%, respectivamente). 
PREVENÇÃO DA NEUTROPENIA FEBRIL 
• Higienização das mãos com álcool gel $ & (por todos 
os que lidam diretamente com o doente, antes e depois do 
contato) é a PRINCIPAL medida preventiva para se evitar a 
disseminação de germes hospitalares multirresistentes 
• Cuidados com a pele: eles precisam tomar banho todos os 
dias, limpando bem a região perineal. Se ele tiver mucosite, 
tem que manter uma boa higiene oral, enxaguando a boca de 
4-6 vezes por dia, com SF ou solução bicarbonato ' & 
• Nos cuidados de rotina dos pacientes com NF, o uso de 
barreiras de contato pelos profissionais de saúde (gorro, 
máscara capote, luva) NÃO é obrigatório. Só se tiver 
possibilidade de contato com secreções do paciente (banho, 
IOT etc) ( ) * 
• Podem ser internados na enfermaria comum (exceto o 
receptor de transplante de células hematopoiéticas e 
pacientes com herpes-zoster) 
• Em relação a dieta do neutropênico, ela deve ser com 
alimentos bem cozidos + 
• USP. Medicina de emergência: abordagem prática. 14 ed. 
• 2020 BMJ Best Practice. Neutropenia febril. 2019 
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REFERÊNCIAS