Ficha de Av Cardiorespiratoria

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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica
1. DADOS PESSOAIS Data:____/____/_______ 
Nome:_________________________________________________________________
End.:___________________________________________________________________ Bairro:___________ Cidade:_________ Estado__________ Tel.: (__) _______________
Idade:___________ Data de nasc.:____/____/_______ Sexo: M (__) F (__)
Estado Civil: __________________ Escolaridade: _______________________________ Ocupação atual/profissão: _________________________________________________
Cor: branco (__) negro (__) pardo (__) outros (__) 
2. QUEIXA PRINCIPAL
Queixa Principal: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico familiar ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgias: (___) Não	(___) Sim.	
Qual: _______________________________________________ Data___/____/______
____________________________________________________Data___/____/______
Possui alguma contraindicação: (___)  Não        (___) Sim       
(___) Trombose  (___) Marca-passo (___) Hemorragias  (___) Gestante (___) Câncer  
(___) Sensibilidades (___)Dermatite (___)Febre frequente (___)Infecções.
Quais as expectativas em relação ao tratamento:_______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HÁBITOS DE VIDA
Diabetes: Não (___) Sim (___) Faz uso de insulina? (___) Sim (___) Não
Fumante: Não (___) Sim (___) Tempo de uso __________ Tempo que parou:__________
Bebida: Não (___) Sim (___) Tempo de uso:___________ Tempo que parou___________
Atividade Física: Não (___) Sim (___) Tipo de Atividade: __________________________
Tipo de Atividade Física: Diariamente (___) Regularmente (___) Esporadicamente (___) 
Hábitos Alimentares: (___) Ruim (___)Moderado (___)Bom  (___)Ótimo
Consumo de água: (___)Menos de 1L (___)1 a 2 L (___)Mais de 2L
Qualidade do sono: (___) Suficiente (___)Insuficiente (___)Insônia (___)Sonolência (___)Agitado. Dorme quantas horas por dia? __________________________________
O quanto essa condição afeta no seu dia-a-dia? O que você deixa de fazer por conta disso? _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. SINAIS VITAIS
Peso: __________kg Altura: ____________cm IMC: __________ (peso/altura)
FC: ____________bpm PA_____________mmHg FR______________ pm 
SpO2: _________ % Temperatura: ________Cº
5. EXAME FISICO
Pele: (___) Normocorada (___) Pálida (___) Cianose Obs:________________________
Dor à palpação: (___) Não (___) Sim Localização: ____________________________
Sensibilidade: ___________________________________________________________
Controle motor: _________________________________________________________
Edema: (___) Não (___) Sim Localização: __________________________________
Presença de Cicatriz: (__) Não (__) Sim Localização: _____________________________
Câimbras: (__) Não (__) Sim Localização: _____________________________________
Tipo de tórax: (___) Normal (___) Scavatum (___) Carinatum 
 (___) Cifótico (___) Sinus (___) Tonel 
 Obs:_______________________________________________________
Padrão respiratório: (___) Torácico/Costal (___) Diafragmático/Abdominal (___) Misto
Via de entrada de ar: (___) Nasal (___) Oral (___) Mista
Ritmo respiratório: (___) Regular (___) Irregular 
 (___) Bradipneia (___) Eupneia (___) Taquipneia 
Uso de musculatura acessória da respiração: (___) Não (___) Sim Obs:____________
Dispneia: (___) Ausente (___)Presente 
 Tipo: (___) Leve (___) Moderada (___) Grave 
Expansibilidade: (___) Preservada (___) Diminuída – a direita (___) a esquerda (___)
Flexibilidade: (___) Normal (___) Diminuída 
Tosse: (___) Ausente (___) Presente
 Tipo: (___) Eficaz (___) Ineficaz (___) Seca (___) Úmida 
Tosse: (___) Ausente (___) Presente - Coloração: ______________________________
Baqueteamento digital: (___) Ausente (___) Presente Obs:_______________________
Ausculta Pulmonar: (___) Presente (___) Aumentado (___) Diminuído (___) Ausente 
Localização:_____________________________________________________________
Ruídos adventícios: (___) Ausente (___) Roncos (___) Sibilos (___) Estertores crepitantes (___) Estertores bolhosos
Localização: ____________________________________________________________
Ausculta cardíaca: (___) Regula (___) Irregular 
 (___) Normocardio (___) Taquicardia (___) Bradicardia
 Tempo: (___)2T (___)3T (___)4T 
Espirometria: Obs:_______________________________________________________
	CVF:
	%
	CVF:
	%
	VEF1:
	%
	VEF1:
	%
	VEF/CVF:
	%
	VEF/CVF:
	%
Manovacuometria – FM Respiratória
	Pimáx: cmH2O
	Pemáx: cmH2O 
Ventilometria:
	VM: L/min
	VC: ml
	CV: l
6. EXAMES COMPLEMENTARES
RX: ____________________________________________________________________
Tomografia/ressonância: __________________________________________________
Ecocardiograma: _________________________________________________________
Hemograma: ____________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________
7. TESTES
- Teste de Caminhada de 6 minutos
Distância predita: _________m		Distância percorrida: ___________m
	Sinais vitais
	Repouso 
	6 min
	2 mim após 
	PA
	
	
	
	FR
	
	
	
	SPO2
	
	
	
	FR
	
	
	
	BORG
	
	
	
Observações:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Homens: distância TC6M (m): (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso Kg) – 309
Mulheres: distância TC6M (m): (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667
- Teste de sentar-se e levantar em 1 minuto
Obs:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Teste de 1RM
	Membros
	Direito
	Esquerdo
	Abdução de ombro
	
	
	Flexão de cotovelo
	
	
	Extenção de punho
	
	
	Flexão de punho
	
	
	Extenção de quadril
	
	
	Extenção de joelho
	
	
	Dorsiflexão de tronozelo
	
	
Obs:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Escore Medical Research Consil (MRC)
Escala de dispneia:
Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________- Avaliação da dor
Outras informações sobre dor: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Escala de BORG Percepção do esforço:
Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Questionário de Saint George
OBSERVAÇOES FINAIS:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________