Aleitamento Materno

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Aleitamento MaternoAleitamento Materno
Tipos de Aleitamento Materno
Segundo a OMS, existem alguns tipos de aleitamento:
Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais (poções, líquidos ou misturas utilizadas em ritos místicos ou religiosos).
Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.
Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
Duração do Aleitamento Materno
· Uma alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno, que isoladamente é capaz de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros 6 meses de vida. 
· Já a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais.
· A introdução precoce de outros alimentos está associada a:
· Maior número de episódios de diarreia
· Maior número de hospitalizações por doença respiratória
· Risco de desnutrição
· Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e zinco
· Menor eficácia da amamentação como método anticoncepcional
· Menor duração do aleitamento materno
Benefícios do Aleitamento Materno
Benefícios para o bebê:
· Evitar mortes infantis, relacionado a infecções, como meningite bacterina e otite média
· Evita diarreia
· Evita infecção respiratória
· Diminui o risco de alergias
· Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes
· Reduz a chance de obesidade
· É o melhor meio de nutrição, suprindo todas as necessidades nutricionais da criança
· Efeito positivo no desenvolvimento intelectual
· Melhor desenvolvimento da cavidade bucal - quando o palato é empurrado pra cima, o que ocorre com o uso de chupetas e mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuição do tamanho do espaço reservado para a passagem do ar, prejudicando a respiração nasal. Prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons de fala.
Benefícios para a mãe:
· Menores custos financeiros
· Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido
· Evita nova gravidez 
· Involução uterina mais rápida e redução da hemorragia uterina 
· Proteção contra Câncer de Mama - estima-se que o risco de contrair a doença diminua 4,3% a cada 12 meses de duração de amamentação.
· Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho - uma amamentação prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contínuo entre mãe e filho, fortalecem os laços afetivos entre eles, oportunizando intimidade, troca de afeto e sentimentos de segurança e de proteção na criança e de autoconfiança e de realização na mulher. 
Anatomia da Glândula Mamária
· As células alveolares são revestidas pelas células mioepiteliais. Os alvéolos são ligados pelos canalículos que são resultados das ramificações mais largas chamadas de ductos lactíferos, esses se dilatam e formam o seio lactífero. Cada seio lactífero tem o seu ducto lactífero excretor, que é por onde o leite é exteriorizado pelo mamilo.
· Cada conjunto dessas estruturas (alvéolos, canalículos, ducto lactífero, seio lactífero, ducto lactífero excretor) é chamado de lobo. O parênquima é composto de 15 a 25 lobos. O conjunto desses lobos, é chamado de glândula mamária.
· Cada lobo é formado de 20 a 40 lóbulos, que são formados pelos alvéolos e os canalículos (10 a 100).
Classificação do Mamilo
· O mamilo é formado de tecido erétil, muito sensível com muitas terminações nervosas, medindo cerca de 10 a 20 mm, variando de uma mulher pra outra.
Mamilo Protuso - forma um ângulo de 90°C entre a aureola e o mamilo. É um mamilo mais saliente.
Mamilo Semiprotuso - é saliente, porém menor do que o protuso, que quando estimulado consegue ser mais erétil.
Mamilo Plano - não possui um ângulo entre o mamilo e a auréola.
Mamilo Invertido - inversão do tecido epitelial, voltado para dentro da auréola.
Mamilo Pseudo-Invertido - parecido com o investido, porém é mais fácil sua saída através de estimulações e manobras
· Ao redor das mamilos, tem a auréola, que é uma região pigmentada, com 2 a 4 cm de diâmetro, aumentando na gravidez.
· Nela, tem as glândulas de Montgomery, que produzem uma secreção que ajuda a lubrificar os mamilos.
Fisiologia da Lactação
Compreende três fases distintas:
Fase mamotrófica - desenvolvimento das glândulas mamárias
Fase galactogênica - produção e ejeção do leite
Fase de galactopoiese - manutenção da lactação
Fase mamotrófica
· A mama se desenvolve após a puberdade e durante a gestação.
· No período da puberdade, o crescimento das mamas está relacionado aos estímulos hormonais, principalmente do estrogênio (age nos ductos e na parte estrutural da mama) e da progesterona (age nos alvéolos) que são produzidos pelo ovário.
· Além deles, também é necessário o estímulo hormonal da prolactina e do hormônio do crescimento (STH), ambos secretados pela hipófise. Por fim, a tiroxina (TSH) secretado pela tireoide, também tem papel importante no desenvolvimento das mamas.
· Na gravidez, os hormônios continuam sendo secretados, porém há um aumento da produção de prolactina (principal hormônio responsável para gerar a síntese do leite) e apesar de ter todos os elementos necessários para produzir o láctea, o leite na gestação só vai aparecer em pequenas quantidades, chamado de primeiro leite ou colostro, através de um estímulo. Isso acontece devido à presença do lactogênio, que é o hormônio produzido pela placenta, que inibe a ação da prolactina.
Fase galactogênica
Compreende duas fases:
Fase da secreção - que é a fase de produção do leite
Fase de excreção láctea - onde o leite é ejetado
Fase de Secreção do leite
· As células glandulares são estimuladas pela prolactina, que é um hormônio secretado pela hipófise anterior, controlado pelo hipotálamo.
· A prolactina induz a síntese dos elementos que constitui o leite, a gordura, a lactose e a proteína a partir de componentes percursores derivados do sangue.
· Na parede de Golgi das células mioepiteliais, é sintetizado os componentes do leite e, posteriormente, excretado para os alvéolos.
· Depois que os elementos do leite são produzidos no complexo de Golgi das células mioepiteliais, esses componentes são excretados pelos alvéolos e são armazenados dos canalículos, nos ductos lactíferos e no seio lactífero.
· Depois do parto, após a saída da placenta, os níveis de estrogênio, progesterona e lactogênio placentário eles diminuem muito, deixando assim de inibir a ação da prolactina. Em contrapartida, os níveis de prolactina, adenocorticotrófico e corticosteroide aumentam e há a liberação de ocitocina.
· Quando o bebê começa a fazer o reflexo de sucção na mama durante a amamentação, começa a liberar mais ocitocina na corrente sanguínea da mãe. Essas liberações, junto com a queda dos hormônios placentários e o aumento da prolactina, é o que faz que ocorra o início da lactação, com a produção do leite.
· A produção de leite materno depende dos níveis hormonais e do mecanismo de sucção e esvaziamento completo das glândulas mamárias.
· O estímulo de sucção que a criança faz da mama, age na hipófise anterior e ocorre a liberação de prolactina.
· Quando a mama é esvaziada por completo, não fica nenhum resto de leite na glândula, nenhum peptídeo pra inibir a produção do leite. Existe um inibidor do leite, que é produzido juntamente com os outros elementos do leite.
· A fase de secreção efetiva do leite inicia-se no 3° ou 4° dia de puerpério.Antes disso, há uma produção baixa do leite, com cerca de 100 ml por dia.
Fase da Excreção ou Ejeção Láctea
· Ocorre por um reflexo neuro-hormonal. Os receptores presentes no mamilo e nos ductos lactíferos, é estimulado pela ação de sucção que a criança faz no mamilo e faz na auréola. Esse estímulo age na hipófise posterior, que faz com que libere ocitocina, que é o hormônio responsável pela ejeção do leite. 
· A ocitocina age nas células mioepiteliais, que envolvem os alvéolos e nos canais lactíferos, contraindo essas estruturas, fazendo com que ocorra um aumento da pressão do leite nas glândulas mamárias, fazendo com que ocorra a expulsão do leite das glândulas mamárias pelo mamilo.
· Esse reflexo da liberação da ocitocina só começa de 30 a 60 segundos depois do início da sucção.
Prolactina
· Quando há o ato se sucção, os receptores sensoriais presentes no mamilo, manda estímulos que agem na hipófise anterior, liberando prolactina na corrente sanguínea da mulher. 
· A prolactina vai agir no complexo de Golgi das células mioepiteliais produzindo os componentes do leite.
· É orientado às mães a manter a criança mamando por pelo menos 20 minutos a cada mama, pois os níveis de prolactina só começam a subir uns 20 minutos depois do ato de sucção e a prolactina liberada vai servir pra produzir o leite da próxima mamada.
· Pesquisas apontam que a prolactina é mais produzida à noite, por isso é incentivado a manter a mamada mais a noite.
· O reflexo de produção de leite faz com que os alvéolos produzam leite, faz com que a mãe se sinta mais relaxada e confortável, faz com que os níveis de prolactina subam quando o bebê "suga" o mamilo, principalmente à noite e suprime a ovulação (se feito de maneira adequada)
Reflexo de Ocitocina
· Quando há o ato se sucção, os receptores sensoriais presentes no mamilo, manda estímulos que agem na posterior, liberando ocitocina na corrente sanguínea da mulher. 
· A ocitocina é responsável pela ejeção do leite.
· Essa ocitocina liberada contrai as células mioepiteliais (que revestem os alvéolos, os canalículos, os canais lactíferos) fazendo com que os componentes do leite presentes nessa célula passem por todas as estruturas até ser ejetado.
· Além disso, faz com que ocorra a contração do útero e consequentemente a retração uterina, prevenindo hemorragias.
· A liberação de ocitocinas sofre a influência de estímulos "positivos ou negativos", que podem ajudar ou inibir o reflexo. Esses estímulos são fatores emocionais, psíquicos e ambientais.
Sinais e sintomas de um reflexo de ocitocina ativo
Fase de Galactopoiese
· É a fase de manutenção da produção do leite e depende da sucção do bebê na mama e do esvaziamento da mama (presença ou não de peptídeos supressores da lactação)
· O aleitamento pode ser interrompido com o uso de medicamentos como bromocriptina ou cabergolina quando a mãe não pode amamentar.
Características e funções do leite materno
· Nos primeiros dias, o leite é chamado de colostro, que possui mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro.
· O leite maduro passa a ser secretado a partir do 7° ao 10° dia pós-parto.
· Do 4° ao 6° dia é secretado um leite denominado de intermediário, conhecido também como "primeira vacina" pois é rico em anticorpos.
· A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina. Já a do leite da vaca é a caseína, que é de difícil digestão para a espécie humana.
· A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Em cada mamada, a gente tem a presença do leite anterior e do leite posterior. O leite anterior é o do início da mamada, sendo um leite mais líquido, que tem como função saciar a sede da criança. Já o posterior, é o do final da mamada, rico em calorias, mais concentrado, que traz mais saciedade ao bebê.
· O leite materno também possui vários fatores imunológicos: 
IgA secretora - responsável pela imunidade das mucosas
Anticorpos IgM e IgG
Macrófagos, Neutrófilos, Linfócitos B e T
Lactoferrina - em a capacidade de reter átomos de ferro impedindo que eles sejam roubados por bactérias, transportando assim ferro para o neonato
Lisozima - proteína que contribui para a manutenção da flora intestinal 
Fator Bífido - favorece o crescimento do lactobacillus bífidos, que é uma bactéria que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam a diarreia
Técnicas de amamentação
· Apesar de já nascer com o reflexo de sucção, o bebê precisa aprender a retirar o leite do peito de forma correta, para que ocorra uma boa nutrição, esvaziamento adequado da mama, não ocorra nenhum trauma ou ferimento na mama, por exemplo.
· Quando o bebê pega a mama adequadamente (o que acaba exigindo da criança uma abertura bem ampla da boca), forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação de vácuo.
· Esse vácuo é importante para manter o mamilo e a auréola dentro da boca do bebê, enquanto ele faz o movimento de ordenha com a boca e a língua. A mandíbula de mexe para baixo, para frente, para cima e para trás.
· O ciclo de movimentos mandibulares promove o crescimento da musculatura da face do bebê
· A má pega dificulta o esvaziamento, causando uma diminuição na produção do leite e o bebê pode não ganhar o peso esperado para sua idade, pois ele consegue tirar o leite anterior, mas não consegue o posterior, que é o que faz criança ganhar peso, que sustenta.
· A pega incorreta pode causar do na mulher, lesões no mamilo, ingurgitamento mamário, abcesso mamário ou até mastite.
Posição de amamentar
· É de escolha da mãe, a que ela se sente mais segura e confortável para amamentar.
· É orientado que ela vá alterando essas posições para que o movimento que a criança faz pra mamar não fique pressionando apenas um lugar, um único ponto acaba pressionando um único local na mama, podendo causar um desconforto na mãe.
· Quando a mãe vai nas consultas de CD, a gente observa o processo de amamentação e corrigir aquilo que for permitido pela mãe.
Observar-se:
· As roupas da mãe e do bebê estão adequadas, sem restringir movimentos. Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possível, e o bebê vestido de maneira que os braços fiquem livres
· A mãe está confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada para trás nem para a frente.
· O corpo do bebê deve ficar inteiramente virado, de frente e bem próximo ao corpo da mãe
· A cabeça e a coluna do bebê devem estar alinhadas e as nádegas devem estar apoiadas pelos braços da mãe
· O queixo deve tocar a mama e a boca de frente para a região aureolo-mamilar
· O braço inferior do bebê está posicionado de maneira que não fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe
· A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo no peito
· As bochechas permanecem arredondada
· Pode-se observar mais auréola acima do que abaixo da boca do bebê e se tem barulho de deglutição
Reflexos do bebê
· Quando a criança vai mamar ela realiza alguns reflexos.
· A mãe aprende a posicionar o bebê, ela espera o bebê abrir bem a boca, leva até a mama e quando o mamilo toca a boca, o bebê coloca a língua pra fora e para baixo, sendo caracterizado pela ação do reflexo de busca e apreensão.
· Quando o bebê abocanha o mamilo, principalmente quando é protuso ou semiprotuso, acaba tocando o palato da criança, estimulando o reflexo de sucção.
· Com isso, a criança abocanha adequadamente, fazendo os movimentos de ordenha do leite da mama, fazendo com que a língua crie um vácuo, uma ondulação e a pressão das gengivas na auréola o leite presente nos seios lactíferos saia pelos ductos lactíferos excretores e encha a boca da criança. Quando a criança enche a boca de leite ela faz o reflexo de deglutição, engolindo esse leite que ela adquiriu por meio da ordenha da mama.
Sinais de uma pega incorreta
· O queixo do bebê não toca o seio
· A boca não está bem aberta
· O lábio inferior está apontando para frente ou virado para dentro
· Vê-se a mesma quantidade de auréola acima e abaixo da boca do bebê
· Nota-se esforço das bochechas durante amamada
· Pode-se ouvir estalidos agudos durante a mamada ("beijinhos")
Dificuldades com o aleitamento no período puerperal
Pega incorreta do mamilo - provoca dor e fissuras, o que faz a mãe ficar tensa, ansiosa e perder a autoconfiança
Bebê não suga ou tem sucção fraca 
· Quando, por alguma razão, o bebê não estiver sugando ou a sucção é ineficaz, e a mãe deseja amamentá-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção. Isso garantirá a produção de leite.
· Alguns bebês resistem às tentativas de serem amamentados e com frequência não se descobre a causa dessa resistência inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda à presença de dor quando o bebê é posicionado para mamar ou pressão na cabeça do bebê ao ser apoiado. O manejo desses casos se restringe a acalmar a mãe e o bebê, suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez.
· Alguns bebês não conseguem pegar a aréola adequadamente ou não conseguem manter a pega. Isso pode ocorrer porque o bebê não está bem posicionado, não abre a boca suficientemente ou está sendo exposto à mamadeira e/ou chupeta. Além disso, o bebê pode não abocanhar adequadamente a mama porque elas estão muito tensas, ingurgitadas, ou os mamilos são invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado.
· Em algumas situações o bebê começa a mamar, porém após alguns segundos larga a mama e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferência pela mamadeira ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte.
· Não é raro o bebê ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe alguma diferença entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a mãe não consegue posicioná-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor numa determinada posição (fratura de clavícula, por exemplo). Um recurso que se utiliza para fazer o bebê mamar na mama “recusada”, muitas vezes com sucesso, é o uso da posição “jogador de futebol americano” (bebê apoiado no braço do mesmo lado da mama a ser oferecida, mão da mãe apoiando a cabeça da criança, corpo da criança mantido na lateral, abaixo da axila). Se o bebê continuar a recusar uma das mamas, é possível manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
Demora na "descida do leite" 
· Em algumas mulheres a “descida do leite” ou apojadura só ocorre alguns dias após o parto. Nesses casos, o profissional de saúde deve desenvolver confiança na mãe, além de orientar medidas de estimulação da mama, como sucção frequente do bebê e ordenha. É muito útil o uso de um sistema de nutrição suplementar (translactação), que consiste em um recipiente (pode ser um copo ou uma xícara) contendo leite (de preferência leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da mãe e conectado ao mamilo por meio de uma sonda. A criança, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa maneira o bebê continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da mãe e ser saciado.
Dor no mamilo/fissuras (rachaduras) 
· É comum, nos primeiros dias após o parto, a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no começo das mamadas, devido à forte sucção deles e da aréola. Essa dor pode ser considerada normal e não deve persistir além da primeira semana. No entanto, ter os mamilos muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, não é normal e requer intervenção.
· A causa mais comum de dor para amamentar se deve a lesões nos mamilos por posicionamento e pega inadequados.
· Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, não interrupção adequada da sucção da criança quando for necessário retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos. O mito de que mulheres de pele clara são mais vulneráveis a lesões mamilares que mulheres com pele escura nunca se confirmou.
· Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, “marcas” brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, é uma importante causa de desmame e, por isso, a sua prevenção é muito importante, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:
· Amamentação com técnica adequada (posicionamento e pega adequados);
· Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar e trocas frequentes dos forros utilizados quando há vazamento de leite;
· Não uso de produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer produto secante;
· Amamentação em livre demanda – a criança que é colocada no peito assim que dá os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de sugar com força excessiva;
· Evitar ingurgitamento mamário;
· Ordenha manual da aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
· Introdução do dedo indicador ou mínimo pela comissura labial (canto) da boca do bebê, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do seio;
· Não uso de protetores (intermediários) de mamilo, pois eles, além de não serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar.
Candidose
· A infecção da mama no puerpério por candida sp é bastante comum. A infecção pode atingir só a pele do mamilo e da aréola ou comprometer os ductos lactíferos. 
· São fatores predisponentes a umidade e lesão dos mamilos e uso, pela mulher, de antibióticos, contraceptivos orais e esteroides. Na maioria das vezes, é a criança quem transmite o fungo, mesmo quando a doença não seja aparente.
· A infecção por candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensação de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos, que persiste após as mamadas. A pele dos mamilos e da aréola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamação; raramente se observam placas esbranquiçadas. Algumas mães queixam-se de ardência e dor em agulhada dentro das mamas. É muito comum a criança apresentar crostas brancas orais, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas últimas são removidas sem machucar a língua ou gengivas).
· Uma vez que o fungo cresce em meio úmido, quente e escuro, são medidas preventivas contra a instalação de cândida manter os mamilos secos e arejados e expô-los à luz por alguns minutos ao dia.
Manejo
· Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criança não apresente sinais evidentes de candidíase. 
· O tratamento inicialmente é local, com nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol tópicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele não precisa ser removido antes da próxima mamada. Um grande número de espécies de cândida é resistente à nistatina. Violeta de genciana a 0,5% a 1,0% pode ser usada nos mamilos/aréolas e na boca da criança uma vez por dia por três a cinco dias. Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se cetoconazol 200 mg/dia, por 10 a 20 dias.
· Além do tratamento específico contra o fungo, algumas medidas gerais são úteis durante o tratamento, como enxaguar os mamilos e secá-los ao ar livre após as mamadas e expô-los à luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadeira são fontes importantes de reinfecção, por isso, caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
Mamas ingurgitadas
· No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos: (1) congestão/aumento da vascularização da mama; (2) retenção de leite nos alvéolos; e (3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático. Como resultado, há compressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ouimpede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a origem do termo “leite empedrado”. 
· É importante diferenciar o ingurgitamento fisiológico, que é normal, do patológico. O primeiro é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção. Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal estar. Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade. O ingurgitamento patológico ocorre com mais frequência entre as primíparas, aproximadamente três a cinco dias após o parto. Leite em abundância, início tardio da amamentação, mamadas infrequentes, restrição da duração e frequência das mamadas e sucção ineficaz do bebê favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, amamentação em livre demanda, iniciada o mais cedo possível, preferencialmente logo após o parto, e com técnica correta, e o não uso de complementos (água, chás e outros leites) são medidas eficazes na prevenção do ingurgitamento.
Manejo
· Se o ingurgitamento mamário patológico não pode ser evitado, recomendam-se as seguintes medidas:
· Ordenha manual da aréola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do bebê;
· Mamadas frequentes, sem horários pré-estabelecidos (livre demanda);
· Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regiões mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e são importantes estímulos do reflexo de ejeção do leite, pois promovem a síntese de ocitocina;
· Uso de analgésicos sistêmicos/anti-inflamatórios. Ibuprofeno é considerado o mais efetivo, auxiliando também na redução da inflamação e do edema. Paracetamol ou dipirona podem ser usados como alternativas;
· Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de sutiã com alças largas e firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posição anatômica;
· Crioterapia (aplicação de gelo ou gel gelado) em intervalos regulares após ou nos intervalos das mamadas; em situações de maior gravidade, podem ser feitas de duas em duas horas.
Importante: o tempo de aplicação das compressas frias não deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebote, ou seja, um aumento de fluxo sanguíneo para compensar a redução da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrição temporária pela hipotermia, o que leva à redução do fluxo sanguíneo, com consequente redução do edema, aumento da drenagem linfática e menor produção do leite, devida à redução da oferta de substratos necessários à produção do leite;
· Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de sucção. O esvaziamento da mama é essencial para dar alívio à mãe, diminuir a pressão dentro dos alvéolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e não comprometer a produção do leite, além de prevenir a ocorrência de mastite.
Bloqueio de ductos lactíferos
· O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama, por alguma razão, não é drenado adequadamente. Com frequência, isso ocorre quando a mama não está sendo esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando a amamentação é infrequente ou quando a criança não está conseguindo remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado também quando existe pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou como consequência do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite.
· Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactíferos apresenta nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envolvida. Em geral, a febre não faz parte do quadro clínico. Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas.
· Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na prevenção do bloqueio de ductos lactíferos. Assim, técnica correta de amamentação e mamadas frequentes reduzem a chance dessa complicação, como também o uso de sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e a restrição ao uso de cremes nos mamilos.
Manejo
O tratamento dessa condição deve ser instituído precoce e energicamente, para que o processo não evolua para mastite. As seguintes medidas são necessárias para o desbloqueio de um ducto lactífero:
· Mamadas frequentes;
· Utilização de distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite do local;
· Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas;
· Ordenha manual da mama ou com bomba de extração de leite caso acriança não esteja conseguindo esvaziá-la;
· Remoção do ponto esbranquiçado na ponta do mamilo, caso esteja presente, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
Mastite
· Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto, mas pode ocorrer em qualquer período da amamentação. 
· A estase do leite é o evento inicial da mastite e o aumento da pressão intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma para o leite e desse para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-, β- e não hemolítico), sendo as lesões mamilares, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria.
· Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no número de mamadas, longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mamadeiras, não esvaziamento completo das mamas, freio de língua curto, criança com sucção fraca, produção excessiva de leite, separação entre mãe e bebê e desmame abrupto. 
· A fadiga materna é tida como um facilitador para a instalação da mastite. As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou em outras lactações têm mais chance de desenvolver outras mastites por causa do rompimento da integridade da junção entre as células alveolares.
· Nem sempre é fácil distinguir mastite infecciosa da não-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente.
· Quando há infecção, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38oC) e calafrios. A cultura do leite com antibiograma é recomendada apenas nas seguintes circunstâncias: não-resposta ao tratamento com antibióticos, mastite recorrente (mais de duas vezes), mastite adquirida em ambiente hospitalar, nos casos graves e mastite epidêmica.
· O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salgado devido a aumento dos níveis de sódio e diminuição dos níveis de lactose. Tal alteração de sabor pode ocasionar rejeição do leite pela criança.
· A produção do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuição do volume secretado durante o quadro clínico, bem como nos dias subsequentes. Isso se deve à diminuição de sucção da criança na mama afetada, diminuição das concentrações de lactose oudano do tecido alveolar.
· As medidas de prevenção da mastite são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
Manejo
O tratamento da mastite deve ser instituído o mais precocemente possível, pois sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso mamário, uma complicação grave. O tratamento inclui os seguintes componentes:
· Identificação e tratamento da causa que provocou a estagnação do leite;
· Esvaziamento adequado da mama: esse é o componente mais importante do tratamento da mastite. Preferencialmente, a mama deve ser esvaziada pelo próprio lactente, pois, apesar da presença de bactérias no leite materno, quando há mastite, a manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite após as mamadas pode ser necessária se não houver esvaziamento adequado;
· Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o início do quadro, fissura mamilar e ausência de melhora dos sintomas após 12–24 horas da remoção efetiva do leite acumulado. As opções são: cefalexina 500 mg, por via oral, de seis em seis horas; amoxicilina 500 mg ou amoxicilina associada ao ácido clavulânico (500 mg/125 mg), por via oral, de oito em oito horas. Na presença de cepas de S. aureus meticilina-resistentes têm sido recomendadas o uso da vancomicina. Em mulheres alérgicas aos antibióticos betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), está indicada a eritromicina 500 mg, por via oral, de seis em seis horas. Os antibióticos devem ser utilizados por, no mínimo, 10 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidência de recorrência;
· Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite é muitas vezes negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condição é muito dolorosa, com comprometimento do estado geral;
· Outras medidas de suporte: repouso da mãe (de preferência no leito); analgésicos ou anti-inflamatórios não-esteroides, como ibuprofeno; líquidos abundantes; iniciar a amamentação na mama não afetada; e usar sutiã bem firme.
· Se não houver regressão dos sintomas após 48 horas do início da antibioticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamário e de encaminhamento para unidade de referência, para eventual avaliação diagnóstica especializada e revisão da antibioticoterapia. Diante dessa situação, é importante que o profissional agende retorno da mãe à unidade de saúde e que a unidade ofereça acesso sob demanda espontânea, para garantir a continuidade do cuidado.
Ordenha do leite
· Algumas das complicações, precisa ser feita a liberação das glândulas mamárias, que pode ser feito através de sucção ou pela ordenha, por bomba de extração ou por forma manual.
· Quando fizer, realizar em um ambiente privado, fazer a higiene das mamas e mãos.
Passo a passo
· Com as mãos e mamas bem lavadas com água de sabão neutro, cabelos presos e preferencialmente uso de máscara. Uma massagem inicialmente é fundamental para desfazer os nós do leite nos alvéolos da mama, a massagem em formato circular em torno da mama. Para fazer a ordenha do leite materno, a pega da mão deve ser em formato de “C” com o dedão na parte superior a auréola e os demais dedos na parte inferior a mama. Com os dedos polegar e indicador, fazer uma leve pressão contra o peito e em seguida levar um dedo em encontro levemente sem encostar um no outro. Fazer esse movimento em todas as direções a fim de fazer a ordenha de leite materno de toda a mama.
· A mão direita deve fazer a ordenha do seio direito e a mão esquerda do seio esquerdo e não deve haver dor nesse movimento. Com esse movimento do “C” o leite sairá com facilidade, se não estiver saindo após alguns movimentos ou se você estiver sentindo dor então a pega da mama para a ordenha do leite materno está incorreta. O leite inicialmente costuma precisar de alguns movimentos para acontecer a saída do leite, mas se o seio já tiver uma demanda de leite estabelecida então o jato acontece instantaneamente em seios cheios.
· A compressão do bico também é uma prática que deve ser evitada, com a compressão os ductos de leite materno ficam estreitos e o leite não sairá corretamente. A ordenha do leite materno deve ser feita de 3 a 5 minutos em cada mama alternadamente até que se completem 20 a 30 minutos em cada mama. O mesmo frasco pode ser usado para aparar o leite da mama, mas em casos de mulheres com bastante leite podem usar dois frascos, um para cada mama.
O que não deve ser feito durante a ordenha
· O mamilo não pode ser espremido e nem puxado com força, além de espremer a mama inteira.
Exercício de Hoffman
· Caracteriza-se em posicionar o polegar e o dedo indicador em lados opostos da base do mamilo e apertar para dentro e puxar delicadamente para fora. 
· Não é mais indicado fazer durante a gestação, devido a liberação de ocitocinas causadas por esse exercício.
Restrições ao Aleitamento Materno
O aleitamento deve ser contraindicado definitivamente nos seguintes casos:
· Mães infectadas pelo HIV
· Uso de antineoplásicos e radiofármacos, que são medicamentos incompatíveis com a amamentação
· Crianças que não podem ingerir o leite (portadoras de galactosemia) 
É contraindicado temporariamente quando as mães estão nas seguintes situações:
· Infecção herpética
· Doença de chagas
· Consumo de drogas
· Tuberculose
· Hepatite B e C
· Dengue
· Consumo de cigarro e álcool