Sangramentos da 2 metade da gestação

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Obstetrícia – Nathália Campos Moreira - 8º período (Medicina) 
 
 
Hemorragias da segunda metade da gestação 
Causas: 
Placenta prévia: Implantação no segmento inferior do útero, previamente à apresentação 
e que se mantém após 26-28 semanas de gestação; 
 
 Fatores de risco: 
 Paridade – multípara: nulipara – 5:1 
 Idade materna avançada: pode levar a hipoatividade do ovo; 
 Cesáreas prévias; 
CICATRIZES UTERINAS – cicatriz cesareana, istmocele (no momento da cicatrização, além do 
tecido fibroso, é formado um cisto no miométrio e pode acumular menstruação, por exemplo). 
- tecido cicatricial é um local onde o ovo tem maior facilidade de implantação, por isso o risco 
de placenta prévia; 
 Endometrite anterior e curetarem uterina: tecidos cicatriciais são formados no 
endométrio, dificultando a irrigação sanguínea e a implantação. Porém, o ovo pode se 
prender ao tecido cicatricial e levar a placenta prévia; 
 Ovo hipoativo: leva a implantação baixa ou até em ectópica cervical. 
 
 Classificação da implantação placentária: 
 Prévia total: recobre o orifício interno do colo; 
 Prévia parcial: recobre parcialmente o orifício interno; 
 Prévia marginal: borda placentária tangencia o colo; 
 Inserção baixa: até 5-7cm de orifício interno do colo. 
 
 Eliologia: NÃO elucidado 
 Diagnóstico 
Suspeitar sempre que: 
1) Sangramento indolor > 24 semanas de gestação; 
2) Sangramento indolor intermitente; 
3) Ausência de sinal de sofrimento fetal – sem sinais de sofrimento fetal, CIUR ou 
oligoidramnio; 
4) Tônus uterino normal. 
 
 TODAS as pacientes gestantes que relatam sangramento uterino deve ser realizado 
exame especular e verificar se o sangramento não tem relação com o colo uterino. 
Caso o sangramento esteja saindo do sangramento externo do colo do útero, deve-se 
ficar atento a sangramentos de origem uterina. 
 
 Exames 
 Ultrassonografia (padrão ouro) – avaliação da placenta; Se for pedido antes de 26 a 28 
semanas, o US deve ser solicitado novamente após 28 semanas; 
 Diagnóstico definitivo após 30 semanas; 
 
 Conduta 
- Medidas gerais: repouso relativo e não absoluto, abstinência sexual, reposição de 
ferro (caso a paciente apresente anemia com diminuição da hemoglobina e 
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hematócrito), evitar toques vaginais (pode ocorrer abertura do colo e toque da 
placenta levando ao descolamento prematuro); 
- Corticoterapia (paciente próxima de 34 semanas e com sangramento que não 
interrompe/ativo – 48h após o corticóide o bebê está preparado para nascer, por isso 
deve ocorrer monitoramento desse feto); **Se o sangramento cessar: continuar pré-
natal habitual após monitoramento; *Se o sangramento não cessar: avaliação para 
interrupção da gestação; 
- Interrupção da gestação se IG > 37 semanas; 
 
 Conduta expectante 
- 75% dos casos são auto-limitados; 
- Controle domiciliar 48h após o cessamento do sangramento. 
 Conduta ativa 
- Sangramento intenso com repercussão na vitalidade fetal – interrupção da gestação; 
- CESAREANA: PpTotal ou PpParcial 
- VAGINAL: Pmarginal ou inserção baixa – indução do parto e monitoramento da 
paciente porque pode ter descolamento de placenta; 
 
 Complicações 
- Anemia crônica; 
- Prematuridade; 
- CIUR; 
- Hemorragia grave; 
- Acretismo placentário; 
 
Acretismo placentário: placenta aderida profundamente no útero. 
 Classificação 
 Acreta: aderida profundamente na descídua; 
 Increta: atinge miométrio; 
 Percreta: Atinge serosa ou órgãos pélvicos; 
 
 Fatores de risco 
- Cicatrizes uterinas prévias: principalmente de cesárea; 
- Idade materna; 
- Multiparidade; 
- Miomas; 
- Anormalidades maternas. 
 
 Diagnóstico 
 No momento da dequitação: 
- dificuldade de secundamento – saída da placenta; 
- sangramento aumentado (hemorragia purperal); 
 Ultrassonografia com Doppler: 
- mostra penetração mais profunda da vascularização; 
 RNM: 
- importante para avaliar órgãos próximos; 
Atenção! 
Se for possível descobrir o tipo de acretismo na RNM e for diagnóstico de increta e percreta – 
parto cesareana é indicativo como eletivo, com equipe cirúrgica pra a reconstrução de tecidos. 
 
Obstetrícia – Nathália Campos Moreira - 8º período (Medicina) 
 
 
 Tratamento 
 Conservador: acreta (visa preservar fertilidade) – curetagem e medicamento 
para contração uterina; 
 Histerectomia: increta e percreta; 
 
 Complicações 
 Hemorragia intensa; 
 CIVD: coagulação intravascular disseminada; 
 IRA; 
 Histerectomia periparto; 
 Óbito materno; 
 
Rotura de seio marginal 
- borda placentária que atua coletando sangue venoso materno; 
 
 Clínica: semelhante à placenta prévia (sangramento indolor sem sofrimento fetal); 
 Diagnóstico: é de exclusão; 
 
 Pode evoluir para DPP (descolamento prematuro de placenta): durante o trabalho de 
parto pode acontecer à rotura de seio marginal, a ruptura do seio marginal levando ao 
sangramento que pode gerar um hematoma e levar ao descolamento da placenta; 
 
Descolamento prematuro de placenta: Separação da placenta implantada no corpo 
uterino antes do nascimento do feto em gestação maior de 20 semanas. 
 
 Incidência: 1-2% - responsável por 15-20% das mortes fetais; 
 Fisiopatologia: desconhecida 
 Rotura dos vasos maternos na decídua basal – trauma ou hipertensão arterial 
descompensada; 
 Hematoma oculto: 
- autolimitado; 
- progressivo >>>> dissecando interface materno-fetal; 
- pode ocorrer em qualquer porção da inserção placentária; 
- Hematoma oculto: 
1) Autolimitado 
2) Progressivo 
 
 Fatores de risco: 
 Síndromes hipertensivas; 
 DHEG grave (aumenta o risco em 8 vezes); 
 Traumas; 
 Cordão curto; 
 DPP anterior (aumenta risco em 15 - 20 vezes); 
 Amniorrexe prematura (2-5% de associação); 
 Tabagismo (lesão vascular); 
 Cocaína; 
 Hiperdistensão uterina (gestação múltipla ou polihidramnio); 
 Trombofilias hereditárias (Fator de V de Leiden, protrombina ou hiper-
homocisteinemia). 
 
Obstetrícia – Nathália Campos Moreira - 8º período (Medicina) 
 
 
 Diagnóstico 
 Clínico: 
- Dor abdominal súbita e intensa; 
- Hipertonia uterina: contração uterina intensa devido a inflamação causada 
pelo sangramento da descídua; 
- Sangramento vaginal intenso, mas o sangramento pode ser oculto; 
- Hemoâmnio; 
- Sofrimento fetal agudo ou decesso fetal; 
- Convergência tensional materna: paciente com hipotensão, baixa pressão 
arterial; 
- Choque hipovolêmico 
- CIVD 
 Atenção! 
O volume de sangramento genital não tem correlação com a gravidade. 
 
 Tratamento 
 Feto VIVO: parto cesáreo de emergência; 
 Reserva de sangue, coagulograma e hemoglobina urgente; 
 Feto MORTO: via obstétrica; 
 Depende das condições maternas; 
 
 Complicações 
- Atonia uterina (útero de Couvelaire); 
- Discrasia sanguínea; 
- IRA; 
- Síndrome de Sheehan: necrose da hipófise por baixa perfusão sanguínea; 
- Óbito materno-fetal. 
 
Rotura uterina: Maior ocorrência após 28 semanas de gestação e no momento do parto; 
 
 Fatores de risco: 
 Hipercontratilidade uterina; 
 Cicatrizes uterinas prévias; 
 Traumas abdominais; 
 Instrumentação (Fórceps) e manobras no parto (Versão externa do feto – 
mudança da posição do feto – antes de 37 semanas porque o bebê está menor 
e oferece menos risco fetal e materno); 
 Multiparidade; 
 Gestação múltipla; 
 Macrossomia fetal; 
 Polihidramnio; 
 
 Sintomas 
- Anel de Bandel (distensão do segmento)  Inferior do útero com formação de 
depressão em anel; 
- Dor intensa; 
- Palpação de feto em cavidade abdominal; 
- Sinais de choque e irritação peritoneal. 
 
 Conduta 
Obstetrícia – Nathália Campos Moreira - 8º período (Medicina) 
 
 
- Abordagem cirúrgica imediata; 
- Reserva de sangue; 
- Estabilização hemodinâmica. 
Rotura de vasa prévia: rotura de vasos calibrosos do funículo de placentas com inserção 
velamentosa de cordão; 
 Óbito fetal – o vaso que se rompe, em geral, é fetal; Geralmente ocorre no momento da rotura de membranas (rompimento da bolsa 
amniótica); 
 
 Clínica: hemoâmnio e sofrimento fetal agudo; 
 
Atenção! 
INFORMAÇÃO MAIS IMPORTANTE: Pacientes que tem sangramento e forem Rh-  
Administrar 300mcg de Imunoglobulina anti Rh D nas primeiras 72 horas de sangramento em 
paciente Rh m=negativas (ACOG 2015).