Sangramentos da 2ª metade da gestação (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia)

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Saúde da Mulher 
Obstetrícia 
Sangramentos de 3º trimestre 
(>20 semanas / 2ª metade) 
→ Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
→ Placenta prévia 
Descolamento prematuro de placenta 
(DPP) 
- Separação da placenta NORMALMENTE INSERIDA 
(corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do feto em 
gestação de 20 ou + semanas completas 
INCIDÊNCIA 
- 0,5 a 1,5% das gestações 
- Aumentando (fator de risco – idade materna 
avançada) 
MORBIDADE E MORTALIDADE 
- Materna: anemias, alterações da coagulação, 
histerectomia, transfusões, morte materna 
- Fetal: prematuridade, baixo peso ao nascer e morte 
perinatal 
FISIOPATOLOGIA 
- Difícil estabelecer uma causa exata 
- Alterações na evolução da interface uteroplacentária 
- Processo patológico vascular 
- Causas traumáticas x não traumáticas 
- Traumática (trauma automobilístico, queda, colisão 
no abdome – observação no pronto socorro / avaliar 
se o útero não está hipertônico, BCF) 
FATORES DE RISCO (não-traumáticas) 
- Hipertensão arterial (qualquer uma) 
- História anterior de DPP 
- Idade materna 
- Tabagismo 
- Uso de cocaína 
*Orientar sobre - FATORES DE ALERTA PARA 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA! 
QUADRO CLÍNICO 
- Sangramento vaginal (geralmente mais escuro) 
- Dor súbita e intensa no abdome 
- Dor à palpação do útero 
- Hipertonia uterina (útero “que nem pedra”) 
*Intensidade do sangramento x gravidade do quadro 
(nem sempre são proporcionais!!) 
 
- Hematoma retroplacentáreo 
 
- Útero de couvelaire (apoplexia uteroplacentária) – 
pode ter algum grau de atonia uterina (dificuldade de 
contração uterina), devido a infiltração do miométrio 
por sangue, podendo ser necessária uma histerectomia 
para controle do sangramento ( sangramento  
consumo de fator de coagulação  podendo evoluir 
para CIVD) 
EXAME FÍSICO GERAL 
- Hipovolemia materna (palidez) 
- Sudorese 
- Mucosas descoradas 
- Taquicardia 
DIAGNÓSTICO 
- CLÍNICO! 
→ Sangramento escuro 
→ Dor abdominal 
SANGRAMENTO 
VAGINAL 
(>20 SEMANAS) 
+ 
 DOR!! 
→ Sofrimento fetal 
→ Hipertonia uterina 
→ Taquissistolia 
- US (?) 
CONDUTA 
- Medidas genais (acesso venoso, controle de diurese, 
máscara de O2, avaliação laboratorial) 
- Conduta obstétrica 
→ Feto vivo e viável = cesárea de emergência! 
→ Feto vivo inviável = parto em até 6h (se 
condições maternas permitirem) 
→ Feto morto = amniotomia + condução do parto 
(vigilância materna rigorosa) 
Placenta prévia 
- Presença de tecido placentário que recobre ou está 
muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 
28 semanas. Também chamada de placentação baixa. 
- Diagnóstico só é feito APÓS 28 SEMANAS!* 
*Migração placentária (placentas com inserção baixa, 
antes das 28 semanas, podem migrar) 
 
CLASSIFICAÇÃO 
- Placenta previa centro total: placenta recobre 
totalmente o orifício interno do colo uterino 
- Placenta prévia parcial: placenta recobre parcialmente 
o orifício interno do colo uterino 
- Placenta prévia marginal: borda placentária margeia o 
orifício interno do colo, sem recobri-lo 
- Placenta de implantação baixa: parte da placenta 
encontra-se no segmento inferior, mas não alcança o 
orifício interno do colo 
INCIDÊNCIA 
- 1:300 a 1:500 gestações 
- Aumentando em decorrência do número de cesáreas 
 
MORBIDADE E MORTALIDADE 
- Materna: 
- Sangramento anteparto (↑8x risco) 
- Hemorragia intraparto (↑2,5x risco) 
- Necessidade de hemotransfusão (↑10x risco) 
- Histerectomia puerperal (↑33x risco) 
- Fetal: prematuridade 
FATORES DE RISCO 
- Cesárea prévia 
- Idade materna avançada 
- Multiparidade 
- Gemelaridade 
- Tabagismo 
- Curetagens uterinas prévias 
FISIOPATOLOGIA 
- Cicatriz uterina – neovascularização 
- Migração placentária 
QUADRO CLÍNICO 
- Sangramento vaginal (vermelho rutilante, início 
súbito, repetidas vezes) 
- Indolor 
- Desvinculado de esforço físico 
- Ausência de contrações 
- Cessar súbito 
*Não realizar toque vaginal! 
 
DIAGNÓSTICO 
- Quadro clínico (?) 
- ULTRASSONOGRAFIA – confirmação diagnóstica! 
 Pode ser diagnosticada em exame de rotina 
 Complementar com transvaginal 
CONDUTA 
- Sempre conduta ATIVA em sangramento intenso! 
 
SANGRAMENTO VAGINAL 
(>28 SEMANAS), INDOLOR! 
 
- Hemorragia importante  interrupção 
- Sem hemorragia importante, a termo  interrupção 
- Sem hemorragia importante, pré-termo (<37 
semanas)  conservadora 
- Tratamento expectante 
- Hospitalização por 72h 
- Quadro hemodinâmico estável 
- Feito em boas condições de viabilidade 
- Corticoide em fetos até 34 semanas 
- Se ≥37 semanas  tratamento ativo (cesariana) 
- Gestação a termo = cesareana eletiva 
- Placenta prévia centro total e parcial = SEMPRE 
cesareana 
- Placenta prévia marginal/baixa = parto vaginal se mãe 
hemodicamicamente estável, ou feto morto, ou 
malformações fetais incompatíveis com a vida (rigoroso 
controle do sangramento) 
*Distância entre borda placentária e orifício interno do 
colo >20mm – parto vaginal com segurança 
PLACENTA PRÉVIA DPP 
Instalação insidiosa, 
gravidade progressiva 
Começo tempestuoso, 
instalação frequentemente 
súbita 
Hemorragia indolor Dor forte no sítio 
placentário 
Hemorragia externa, 
sangue vermelho rutilante 
Hemorragia inicialmente 
interna, depois 
exteriorizada; sangue 
escuro 
Primeira hemorragia 
geralmente moderada 
Primeira hemorragia 
habitualmente grave 
Hemorragia de repetição Hemorragia única, via de 
regra 
Útero mole, tônus normal Útero hipertônico 
BCF presentes BCF presentes ou ausentes 
US fecha diagnóstico US pode evidenciar 
coágulo retroplacentário / 
diagnóstico clínico 
 
Acretismo placentário 
- Placenta que esta aderida de forma ANORMAL ao 
útero. Vilosidades placentárias encontram-se 
firmemente aderidas ao miométrio, não existindo plano 
de clivagem para a dequitação 
FATORES DE RISCO 
- Antecedente de cesariana 
- Placenta prévia 
CLASSIFICAÇÃO (de acordo com o grau de invasão) 
- Acreta vera: vilosidades aderidas ao miométrio 
superficialmente 
- Increta: vilosidades aderidas ao miométrio 
profundamente 
- Percreta: acometimento se prolonga até a serosa 
uterina, podendo invadir órgãos adjacentes 
DIAGNÓSTICO 
- Intra parto: hemorragia profusa após tentativa de 
separação da placenta 
- Pré natal: 
- Importante diagnóstico 
- Desconfiar se, cesariana anterior + placenta 
prévia 
- US: presença de lacunas dentro da placenta 
antes da 20ª semana de gestação 
- Doppler: evidência a invasão vascular do 
miométrio 
- RM: casos duvidosos, placenta posterior 
- Cistoscopia: suspeita de invasão vesical 
CONDUTA 
- Histerectomia total abdominal 
- Placenta deixada in situ 
- Cirurgia eletiva