ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - Copia

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IMPORTÂNCIA DO LIQUIDO AMNIÓTICO 
Ao falar de rotura, precisamos falar do liquido 
que está lá dentro. O âmnio nada mais é do que uma 
bolsa e dentro desse âmnio eu vou ter o liquido 
amniótico e o bebe ele fica boiando nesse liquido. E 
quem produz esse liquido? A produção do liquido é 
justamente realizada inicialmente por difusão simples. 
Então, passa-se o liquido que vem da placenta, que 
passa pelo bebe e pelo meio, até que chega um 
momento (em torno de 15 semanas) que o bebe começa 
a formar a queratinização da pele dele e ao formar a 
queratinização, cria uma barreira e esse liquido não 
consegue passar mais por difusão. E ai o rim que 
estava em processo de formação, ele já esta em torno 
de 16-17 semanas formado, ele começa a atuar na 
função dele. A partir de 16 semanas, a função maior do 
rim é a produção desse liquido. Seria mais ou menos 
como se o liquido fosse a urina do bebe. E esse liquido 
vai transitar entre: ser produzido pelo rim, ficar no 
meio, beber em “gole”(?), urina de novo. E a transição 
desse liquido ele vai ajudar a formar exofago, ajudar a 
formar pulmão, vai ajudar a desenvolver articulações 
porque esse bebe vai estar em movimento no liquido. 
• FACILITA MOVIMENTAÇÃO FETAL 
• DESENVOLVIMENTO MUSCULAR E DE 
CRESCIMENTO 
Durante esse movimento eu desenvolvo musculo, o 
bebe cresce, ganha espaço, desenvolve as 
articulações. 
• PERMITE O DESENVOLVIMENTO PULMONAR 
• PROTEÇÃO CONTRA TRAUMAS EXTERNOS 
Cria uma bolsa que evita traumas. A paciente balançou, 
caiu, recebeu uma freada no carro. Então esse bebe ele 
fica dentro da bolha d’água. 
• GERA UM AMBIENTE ESTÉRIL - e isolado 
 
 
 
• POSSUI FATORES IMUNOLÓGICOS - de 
proteção 
Qualquer dano no órgão que está produzindo esse 
liquido pode acabar comprometendo toda essa 
importância do liquido. Por exemplo, tem um feto que 
não conseguiu formar o rim dele por algum motivo ou 
ele formou o rim, mas criou muitos cistos nesse rim e 
o rim não se tornou funcional. Então, a partir de 16 
semanas, que esse rim deveria está trabalhando, ele 
não vai estar. Porque ele não existe (agenesia renal 
bilateral – porque se tivesse apenas 1, esse 1 funciona 
para dois), e ai eu não produzo esse liquido. E ao não 
produzir esse liquido eu não desenvolvo pulmão, eu 
vou ter uma hipoplasia pulmonar. Eu não consigo 
desenvolver articulações e facilitar o movimento delas 
– é a artrogripose. E aí começam a ter vários achados 
e esses bebes quando nascem não conseguem viver 
porque eles não têm pulmão para respirar. Quando 
corta o cordão, eu preciso inflar pulmão e ter troca de 
oxigênio e eu não vou ter porque não vai ter 
parênquima pulmonar e aí em apenas horas pode levar 
ao óbito desse bebe. Por isso vemos a importância 
desse liquido!!! 
Naquelas pacientes em que o bebe cresceu, tem o rim, 
formou, produz o liquido e, de repente, a bolsa se 
rompe. E a bolsa pode se romper em qualquer 
momento da gestação. Quando ela é próxima dos 9 
meses, ou seja, no termo, aí é tranquilo porque eu já 
tenho um bebe que provavelmente já está formado – 
então eu posso pensar no parto para esse bebe. Mas 
quando ele rompe a bolsa de forma prematura, ai vão 
ter determinadas condutas pra isso. 
DEFINIÇÃO 
 RUPTURA ESPONTÂNEAS DAS MEMBRANAS 
FETAIS ANTES DE SE COMPLETAREM 37 SEMANAS E 
ANTES DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO. 
Esse nome PREMATURO da ruptura prematura de 
membranas, se refere ao prematuro de estar ANTES 
do trabalho de parto. Porque a sequência seria a 
paciente chegar a 9 meses (a termo), evoluir pro 
trabalho de parto e lá no meio do trabalho de parto 
romper a bolsa ou durante a expulsão do bebe romper 
a bolsa. (isso seria o ideal) Mas em alguns casos isso 
não acontece, eles rompem a bolsa ANTES do trabalho 
de parto e esse antes pode ser: 
• RPM-RT – ruptura prematura de membrana 
pré termo – antes de 37 semanas 
• RPM-T – ruptura prematura de membrana no 
termo 
Quanto mais prematuro, mais a 
chance desse bebe não sobreviver. 
Pode não ter formados os órgãos 
ainda, não ter atingindo um peso 
bom, ter risco de pegar infecção 
porque não tem um sistema de 
defesa ainda bem formado. Dia 17 
de novembro é o dia do prematuro. E esse dia é pra 
lembrar da importancia de ter os cuidados para não 
deixar o bebe nascer prematuro. E se caso venha a 
nascer, deve ter a melhor assistencia possivel, desde 
o ventre até o momento do parto e o pós parto. 
A cada 100 gestações, 2 vão romper bolsa ANTES de 37 
semanas (no pre termo). Mas desses, de 30-40% vão 
evoluir para parto prematuro e se evoluir para parto 
prematuro por uma questao infecciosa ou outra 
questão, vai nascer um bebe prematuro. E se tem um 
bebe prematuro, aumenta o risco de infecção pra ele, 
de hemorragia inter-ventricular, risco de desconforto 
respiratório (porque o pulmão não consegue ainda 
produzir o surfactante para conseguir manter um bom 
padrão respiratório), o bebe vai vim com baixo peso, 
hipoglicemia, hipotermia. São muitas complicações. 
Então, mesmo que pareça ser uma porcentagem 
pequena de bolsa rota pré-termo, desses 20-40% vão 
desenvolver parto prematuro, além disso 20% desses 
bebes podem morrer – ou na barriga, ou na hora do 
parto ou nos primeiros 28 dias pós parto. (até 07 dias 
é precoce ou até 28 dias é tardia) 
OBS: RPM pode ser também chamado de RPMO – 
ruptura prematura de membranas ovulares. 
FATORES DE RISCO 
• TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO OU RPM 
PRÉVIOS (A) 
Quem tem mais chance de romper e ter ruptura 
prematura de membrana? Pacientes que entram em 
trabalho de parto e rompem bolsa ou pacientes que 
romperam essa bolsa antes por algum outro motivo – 
sendo o principal deles a infecção (dentária, urinária, 
vaginal) A infecção ela vai degradando o colágeno e 
isso favorece. Na infecção urinária devemos fazer a 
pesquisa, pelo o menos 2 pesquisas com urocultura no 
1º e 3º trimestre. Além disso, no pré natal, devemos 
encaminhar a paciente pro dentista pra pesquisar 
infecção e fazer uma avaliação de arcada dentaria e 
carie. Além de fazermos o exame especular no pre 
natal. 
• TABAGISMO (B) 
• INCOMPETÊNCIA CERVICAL (B) 
O colo abre antes do momento e invagina a bolsa e 
nessa pressão de invaginação da bolsa, ela rompe. 
• VAGINOSE BACTERIANA (A) 
• ÚTERO DISTENDIDO (POLIDRÂMNIO, 
GEMELARIDADE, MACROSSOMIA) (B) 
Úteros muito grandes e distendidos, como polidrâmnio 
– com muito liquido – e gravidez de gêmeos. 
- Vale lembrar que oligodrâmnio seria com pouco 
liquido e adrâmnio é sem liquido. 
• PROCEDIMENTOS INVASIVOS (BIOPSIA DE 
VILO CORIAL, AMNIOCENTESE, 
CORDOCENTESE) (B) 
As vezes na medicina fetal são necessários fazer 
alguns procedimentos e esses procedimentos podem 
RPM-PT: 2 a 3% das gestações 
RPM-T: 8% das gestações 
30 a 40% responsáveis pelo TPP e 20% das mortes 
perinatais. 
aumentar o risco. Dentre esses procedimentos, temos 
a amniocentese – corte/punção de liquido (âmnio). A 
função da amniocentese: as vezes eu preciso colher o 
líquido pra colher cariótipo de um bebe com suspeita 
de alguma cromossomopatia, eu preciso colher esse 
liquido pra avaliar PCR de toxoplasmose – no caso de 
uma paciente que tenha suspeita de toxoplasmose 
aguda – retirar o sangue do cordão para vê se tem 
anemia fetal e avaliar a necessidade de fazer 
hemotransfusão para o feto (transfusão intrauterina). 
• DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS (VITAMINA C E 
COBRE) (D) 
Por exemplo, em pacientes que tem baixa ingesta de 
Vitamina C e vitamina C é importante no colágeno, na 
produção da elasticidade, porque a bolsa ela precisa 
ser elástica porque ela vai crescer e se eu tenho uma 
deficiência de vitamina C eu posso ter bolsa rígida e 
com mais predisposição a romper. 
• DOENÇAS MATERNAS COMO A DEFICIÊNCIA 
DE ALFA-1-ANTITRIPSINA, 
DREPANANOCITOSE, SÍNDROME DE EHLERS-
DANLOS (B) 
Doenças do colágeno podem levar também a uma 
bolsa mais rígida e tendo uma maior facilidadede 
romper. 
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA RECOMENDAR A 
TRIAGEM NEM O TRATAMENTO SISTEMÁTICO 
DE VAGINOSE BACTERIANA (VG) A GESTANTES DE 
BAIXO RISCO ASSINTOMÁTICAS (nível A de evidência) 
OU GESTANTES DE ALTO RISCO PARA 
PREMATURIDADE (nível C de evidência), PORÉM 
SERIAM BENÉFICOS A PACIENTES COM 
ANTECEDENTES DE PARTO PREMATURO. 
Pacientes que vem com exame com microflora que 
consta Vaginose (sendo este um fator de risco), mas 
para as pacientes com baixo risco e não tem queixas e 
tem só 1 exame falando que tem a presença da 
Gardnerella, teoricamente não precisaria tratar – em 
PACIENTES ASSINTOMÁTICAS. Mas pacientes que 
chegam com sintomas, como está com fluxo 
amarelado, com mau cheiro, ai nesses casos tem que 
tratar. 
E para as pacientes que tem uma positividade do 
germe, mesmo SEM sintomas, alguns autores colocam 
que deve tratar. Ou seja, pacientes com uma suposta 
Vaginose e com passado de prematuridade, passado de 
ruptura de bolsa que não teve uma explicação, é 
melhor tratar. 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por algum fator, seja ele infeccioso, seja de 
produção ou algum nutriente que não tem, o colágeno 
ele vai ser alterado em sua síntese. Com isso leva à 
morte celular, enfraquece o âmnio e ai acaba 
rompendo. 
GRÁFICO 
Aqui nesse gráfico temos bolsas que romperam 
e que quanto mais precoce foi, ou seja, antes do inicio 
DEGRADAÇÃO DO 
COLÁGENO 
ALTERAÇÃO DA SINTESE DO 
COLÁGENO 
MORTE CELULAR 
ENFRAQUECIMENTO DO 
AMNIO 
RPM 
de produção de pneumócitos tipo 1 e na sequencia do 
tipo 2, esses bebes eles não conseguiam ter uma boa 
resposta pulmonar. E ao passar alguns dias, esses 
bebes acabavam nascendo e não se conseguia manter 
vivos e ai simbolizou em triangulo (no gráfico) os bebes 
que morreram por hipoplasia pulmonar. Menos de 24 
semanas, tem mais chance de ter triângulos e os bebes 
terem hipoplasia pulmonar e ser a causa de morte 
desses fetos. 
Já aqueles que romperam a bolsa mais 
tardiamente, a partir de 28 semanas mais ou menos, 
temos vários “quadradinhos” no gráfico, que foram os 
bebes que sobreviveram. 
Então, existem os prematuros precoces, que 
estão entre 22-28 semanas, os moderados que são de 
28-34 semanas e de 34-37 semanas são os 
prematuros tardios. Os bebes que são prematuros 
mais moderados e tardios, como eles já tem uma 
função pulmonar melhor, mais produção de 
pneumócitos tipo 1 e tipo 2 produzindo surfactante pra 
melhorar o alvéolo e conseguiam respirar melhor, 
mesmo com o peso baixo – então esses acabam 
sobrevivendo e com mais chance, apesar de todos os 
desafios da prematuridade. E tem os que mesmo tendo 
o pulmão formado, com um pouco de pneumócitos, 
bem próximo de 24 semanas, fazendo as medicações 
necessárias pra ajudar, ainda são muito pequenos, 
pesando menos de 1kg, ai nesses casos as 
complicações da prematuridade acabam causando o 
óbito desses bebes. 
Então esse gráfico quer nos dizer que: quanto 
maior a idade gestacional, maior a sobrevida pro bebe 
em relação aos danos da prematuridade. E que quanto 
menor a idade gestacional, quanto mais precoce rompe 
a bolsa (16-17-20 semanas), o bebe não vai conseguir 
formar os órgãos necessários, e com isso, vai ser 
difícil esse bebe sobreviver, porque apesar dos 
recursos, ele não tem, do ponto de vista anatômico, 
uma boa resposta à esses recursos; como por 
exemplo, a hipoplasia pulmonar, mesmo que seja dado 
o surfactante a esse bebe, ele não vai responder. Isso 
é diferente de um bebe que rompeu a bolsa, por 
exemplo com 28 – 30 semanas, que ai vai ter mais 
parênquima pulmonar, mais surfactante, mais 
pneumocito agindo e ai ajudamos dando surfactante 
externo e, nesses casos, mesmo com dificuldade de 
baixo peso, mais frágil e mais susceptível a 
hemorragias e infecções, ainda assim, eu consigo ter 
uma resposta. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A 
IDADE GESTACIONAL 
• RPMO A TERMO, SE >37 SEMANAS 
• RPMO PRE TERMO, SE < 37 SEMANAS, 
SUBDIVIDE-SE EM: 
- RPMO PRÉ VIAVEL (<24 SEMANAS): estando 
relacionada com os piores prognósticos fetais, diante 
da grande possibilidade de interferência no processo 
de maturação fetal e risco de infecção; o liquido não 
estava ali, o liquido não ajudou a formar os órgãos. 
Então, a conduta desses bebes, na maioria as vezes, 
vai ser expectante. Se eles conseguirem irem 
aumentando a idade gestacional e formar um pouco de 
pulmão, pode ser que tenha um desfecho diferente, 
mas a maioria não consegue e ao nascer, morre. 
- RPMO PRECOCE (24 A 34 SEMANAS): o bebe já tem 
mais parênquima pulmonar pela ajuda desse liquido. 
Então, eles podem ter uma resposta às medicações e 
a todos os recursos que venham a ter para ajudar esse 
bebe prematuro. 
- RPMO PROXIMA DO TERMO (34 A 37 SEMANAS): são 
os tardios e esses têm uma resposta bem melhor. 
EXAME FÍSICO E COMPLEMENTAR 
Agora precisamos confirmar que é mesmo rota, 
porque ao confirmar que vamos tomar uma conduta. 
Eu posso confirmar com: 
• EXAME ESPECULAR 
• TESTE DO FENOL VERMELHO 
• PRESENÇA DE CRISTALIZAÇÃO EM FOLHA DE 
SAMAMBAIA 
• PAPEL DE NITRAZINA 
• PESQUISA DE ELEMENTOS FETAIS 
• TESTE DE IGFBP-1 E PAMG-1 
EXAME ESPECULAR 
Toda vez que chega uma paciente com perda de liquido, 
eu devo passar especulo. Porque as vezes não é liquido 
do bebe, é um Vaginose, é uma candidíase. Às vezes é 
da própria produção do muco, que envolve a região do 
colo que está cheio de glândulas e ai vai produzir muco 
e atrapalha a região com liquido. Aí deve passar o 
especulo, solicita a paciente pra tossir ou fazer 
manobra de Valsava, para vê se vai sair algum liquido 
do orifício externo. Só que muitas vezes, a 
apresentação do bebe pode pressionar à região do 
orifício interno, tamponando, e ai não deixa sair nada e 
ai o médico vai pensar que não tem nada. Por isso 
precisa associar com manobra de fazer força, porque 
com a pressão intra-abdominal, o liquido escorre por 
essa região do orifício externo e ai deve ser feita 
TERCEIRA MANOBRA de Leopold (apresentação) e 
empurrar no sentido do fundo do útero para liberar o 
polo da apresentação de qualquer pressão na região 
do orifício interno. E ai, se a bolsa rompeu, o liquido vai 
escorrer e sair pelo canal. E ai o médico vai conseguir 
visualizar isso. 
Junto com isso, esse liquido que se apresentar ai, pode 
ser pego pra analisar. E aí vai ser analisado em busca 
de componentes fetais, como: um bebe próximo a 36 
semanas pode perder o lanugo (que é o pelinho); pode 
solicitar corar células que tenham nesse liquido, 
porque as células fetais tem uma coloração alaranjada; 
 
Pode também colocar um “chumacinho” de gaze e pedir 
para a paciente andar e ver o liquido, deve analisar a 
cor. De preferência esse chumacinho deve ter uma 
mistura de fenol e o fenol quando toca líquidos 
alcalinos ele fica com uma coloração vermelha 
alaranjada – ou seja, é um teste considerado como 
positivo. 
PRESENÇA DE CRISTALIZAÇÃO EM FOLHA DE 
SAMAMBAIA 
Pode pegar o liquido colocar em uma lâmina e 
deixar secar espontaneamente ou aquecer com o 
isqueiro e olhar no microscópio a formação. É chamado 
de teste de cristalização. É um desenho parecido com 
a folha de samambaia – quanto tem esse desenho 
significa que a cristalização é positiva e o teste é 
considerado positivo. 
O liqudio na hora que coloca pra secar e que 
coloca no microscópio, visualiza parecendo folhas de 
samambaia (quando é liquido amniótico). E quando não 
é, forma umas imagens que não é essa imagem de 
folha. 
 
PAPEL DE NITRAZINA 
Pegar esse liquido 
e calcular o pH dele – 
colocar uma folha de pH 
ali. O pH na vagina é 
ácido e do liquido 
amniótico é levemente 
alcalino. Então no 
momento que se mistura o alcalino do liquido com o a 
vagina, tende a neutralizar esse pH ou ficar um pouco 
mais tendencioso a ser alcalino. Por isso que é feito o 
teste de pH coma fita de Nitrazina. 
Aqui nessa imagem temos o papel do teste da 
nitrazina, que as vezes quando não tem pega a fita do 
labstix do sumario de urina, ve onde estar a parte do 
pH, corta e pega o reagente dele, mergulha no liquido 
ali e vê se o pH modifica. 
TESTE DE IGFBP-1 E PAMBG-1 
 O melhor teste hoje que a gente tem, mas é 
caro e muitas vezes não se tem no SUS, é o 
AMNIUSURE – que é um kit onde vai vim um SWAB que 
vai colher o liquido que está ali, vai mergulhar neste 
liquido que já vem nesse tubo do proprio kit e tem um 
reagente que ao misturar o seu liquido com esse 
reagente vai cruzar as proteinas. Então, se tiver 
liquido, vai reagir com essas proteinas – IGFBP-1 e 
PAMG-1 – e ai na hora que insere o medidor, vai ver o 
controle e se vai estar positivo em relação ao controle. 
 
Então seria; colhi, coloquei o material no vidro, 
misturei, depois botei a fita e fui analisar a fita. Se a fita 
tiver 1 tracinho junto do controle – é POSITIVO. Então, 
eu tenho o controle e a reação da mistura que eu fiz – 
POSITIVO, ou seja, aquele liquido TEM proteinas que 
reagiram com a proteina que estava na solução do kit. 
Já na outra amostra ao lado, não tem – ou seja, o 
liquido que esta la não é liquido amniótico. 
Esse teste chega a ter quase 100% de sensibilidade e 
especificidade. 
 
RESUMO DOS TESTES 
Aqui nesses quadros temos explicando cada um 
dos testes. 
 
Na prova do FORRO – a paciente fica 30 minutos 
andando, em pé, sob um forro escuro para poder 
visualizar se muda a cor e o cheiro (se é de agua 
sanitária). 
TESTE DE AMNISURE – é o melhor teste, porém é mais 
caro. Nele vamos identificar proteínas da decídua. 
Então, no momento em que rompe a bolsa, a paciente 
perde proteínas da decídua, que é o que vai reagir com 
o o IGFBP-1 e o PAMG-1. Parece o teste de gravidez. 
TETSTE DA FIBRONECTINA – a fibronectina é uma 
glicoproteína que ajuda na aderência uteroplacentária. 
Então, qualquer coisa que modifique isso, como um 
trabalho de parto ou uma bolsa que rompe, pode 
aumentar o nível de fibronectina no soro. E aí essa é 
uma das formas que podemos utilizar. 
Hoje em dia, o que é mais feito é o EXAME ESPECULAR 
mesmo porque é o mais barato. Porém, em casos bem 
duvidosos, associa com o teste do AMNISURE. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Confirmei a bolsa rota com os testes já 
mencionados, agora vamos solicitar os exames 
complementares. 
Se rompeu bolsa, deixou de ter aquele ambiente 
estéril e começou a ter um contato com o meio, ou seja, 
vai ter um risco de infecção para o bebe, um risco de 
infecção para o útero e para a mãe. Então, o que nos 
cabe agora é vigiar infecção. Então, no momento que s 
tem uma paciente que adentra na emergência com 
bolsa rota, temos que pesquisar de onde foi que veio a 
bolsa rota, ouvindo a historia para saber se ela tem 
incompetência de colo, se ela fez uma cerclagem , se 
ela já teve ruptura prematura antes, verificar se ela 
está em trabalho de parto prematuro ou não. Com isso 
devemos pedir exames rotina para infecção. 
• HEMOGRAMA COMPLETO 
- Para podermos visualizar o grau da infecção. PCR 
também. 
• URINA ROTINA 
• UROCULTURA 
• PESQUISA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 
EM SWAB ANAL E VAGINAL 
Estreptococco do grupo B não porque ele é uma 
bactéria que vai causar ruptura da bolsa, mas é porque 
ele pode estar presente na região perineal da mãe e se 
o bebe entrar em trabalho de parto ele pode causar um 
risco de morte precoce neonatal. Nos 7 primeiros dias, 
o que mais morte bebe por sepse neonatal é o 
Estreptococcos – por isso temos que ficar alerta a ele. 
Além disso, ele é importante para triar pra saber se a 
mãe tem e pensar no tratamento na hora do parto. 
• ULTRASSONOGRAFIA 
É feito para verificar a quantidade de liquido, como 
esse bebe estar e o peso. 
FLUXOGRAMA DE DECISÕES PARA O 
MANEJO DA ROTURA PREMATURA DE 
MEMBRANAS 
 Primeira coisa, vou ouvir a historia da mãe, que 
vai me trazer relato de perda de liquido. Vou fazer o 
exame especular para ve e confirmar com os testes 
diagnósticos já mencionados. Após isso, faço exames 
complementares como hemograma, ultrassom, 
vitalidade (a depender da idade gestacional), ausculta, 
cardiotocografia. E devemos verificar se a mãe está ou 
não em trabalho de parto. 
 
Após isso, vamos dividir na idade gestacional. Se 
a paciente não tiver em trabalho de parto ou com 
qualquer outra complicação – como infecção, 
descolamento prematuro de membrana, morte fetal, 
dentre outros. 
Quando a paciente tem menos de 24 semanas, 
são bebes que tem menos condições de sobreviver 
devido a questão pulmonar, devemos então discutir 
com a mãe explicando que são bebes extremamente 
pequenos, que não tem pulmão, que não vai ter muita 
condição de dar uma assistência aqui fora. Então, 
vamos esperar o que a natureza vai nos dizer. Em 
alguns casos, a paciente pode ficar internado ou fazer 
um acompanhamento ambulatorial. Para fazer 
acompanhamento ambulatorial, essa paciente precisa 
ter alguns critérios eleição, como: não ter tido febre, 
não ter tido infecção, morar perto do hospital, ter 
facilidade de ir ao hospital se tiver qualquer 
intercorrência. E quais seriam essas intercorrências? 
Sangramentos, febre (por isso ela precisa medir a 
temperatura dela de 6/6 horas e anotar). A paciente 
precisa ir ao hospital para repetir os exames de 
sangue a cada 48 horas (hemograma e PCR) porque é 
necessário rastrear infecção. Então, se essa paciente 
consegue ir ao hospital, repetir os exames a cada 48 
horas, vigiar em casa, ficar em repouso, não ter 
relação sexual, morar perto do hospital e ir correndo 
para o hospital caso tenha alguma intercorrência – 
então ela pode fazer UMA CONDUTA AMBULATORIAL. 
Caso ela não tenha esses itens, ela precisa ser 
internada. 
Se a paciente completar 24 semanas, ai entra o 
protocolo hospitalar. 
Se a paciente tem mais de 34 semanas, o bebe 
já tem uma maturidade pulmonar porque entre 24 e 34 
semanas, houve uma produção dos pneumócitos tipo 1 
e tipo 2, houve produção do parênquima, produção de 
surfactante. Então esse bebe, mesmo que ela nasça 
com desconforto, ele consegue evoluir porque ele não 
precisa tanto do surfactante. Diferente dos bebes entre 
24-34 semanas. Então, a partir de 34 semanas, por ele 
já ter uma maturidade pulmonar, é orientado fazer o 
PARTO por causa do risco infeccioso. Então espera 
chegar em 34 semanas, a não ser que se tenha um 
risco maior de infecção para essa mãe ou risco de vida, 
ai nesses casos, deve -se concentrar em resolver essa 
gestação antes das 34 semanas. Além disso, deve-se 
ressaltar que na hora do parto deve ser feito profilaxia 
para estreptococcus. 
Entre 24 e 35 semanas não deve liberar paciente 
pra casa, deve fazer uma medicação que pode ajudar 
na produção do surfactante que é o CORTICOIDE e deve 
ser feito antibióticos. 
Por quê nos menores de 24 semanas não faz 
antibiótico? Porque esse bebe é inviável. Se eu fizer 
antibiótico pode mascarar a infecção e comprometer 
essa mãe, então só deve vigiar. Entre 24-34 semanas 
pode ter um bebe que seja viável e ter uma sobrevida. 
 
Foram feitos estudos que mostraram que os médicos 
também podem ajudar a aumentar o período de 
latencia. Período de latencia é do momento que rompe 
a bolsa até o trabalho de parto. Quanto menor a idade 
gestacional, maior o período de latencia, mais demora 
de entrar em trabalho de parto. Quanto maior a idade 
gestacional, menor o período de latencia, entra em 
trabalho de parto mais rapidamente. Isso é diferente de 
fase de latencia!!! 
Se eu tenho uma idade gestacional menor, eu posso 
estar utilizando de medicações que podem ajudar a 
aumentar o período de latencia. 
Em 2001 foi feito um estudo que avaliou os antibióticos 
que poderiam ajudar nesse aumento do período de 
latencia na bolsa rota e ganhar mais tempo para uma 
maturidade pulmonar eganho de peso. E quais seriam 
esses antibióticos? Foram testados Amoxicilina com 
Clavulanato, Ampicilina, Azitromicina... e perceberam 
que a MELHOR resposta foi com a Ampicilina e 
Azitromicina. 
Então, esse antibiotico ai (de 24 a 34 semanas) é o de 
PROFILAXIA – porque ele vai tentar aumentar o periodo 
de latencia, pra tentar ganhar mais tempo pra esse 
bebe. Junto a isso, vai ter que fazer: pesquisa de 
infecção, vigiar o trabalho de parto ou qualquer outra 
alteração, além do bem estar do bebe, se tem 
descolamento, tocolise (quebra do parto). Caso a 
paciente entre em trabalho de parto, não é 
recomendado fazer tocolise, exceto que não tenha 
condições de trabalhar nesse bebe, mas vai 
encaminhar para um hospital proximo que vai. Ai para 
a paciente não parir no meio do caminho, pode ir 
fazendo, para ganhar tempo, ate chegar no outro 
hospital. (mas isso é conduta de EXCEÇÃO) 
 
RESUMINDO: Em menos de 24 semanas nós vamos 
conversar com a familia e fazer conduta expectante. Se 
resolver fazer isso e o “juiz”(?) autorizar, pode induzir 
o parto desse bebe, que pode as vezes ter menos de 22 
semanas e ser um aborto. Em 24-34 semanas nós 
vamos cuidar, evoluir e vigiar a mãe ate ela entrar em 
trabalho de parto espontaneamente, ou chegar a 34 
semanas para induzir o parto. E depois de 34 semanas, 
deve realizar o parto. 
RESUMINHO 
 Tudo que já foi dito escrito e resumido na 
tabela abaixo. 
 
Aqui também tem um 
resuminho de tudo que 
deve fazer com os bebes. 
Se caso o bebe era 
menos de 24 semanas e 
ele conseguir passar de 
24, pode-se considerar 
fazer o antibiótico e o 
corticoide também; vai 
depender da evolução do 
bebe. Porque se tiver 
risco infeccioso, não 
deve fazer nada. 
RISCO INFECCIOSO 
Lembrar que vamos ter que pedir os exames 
complementares e esses exames tem que ser 
repetidos: curva térmica de 6/6horas, fazer uso do 
antibiótico para aumentar o período de latência e 
durante a cada 2 dias repetir os exames de infecção. 
Esses exames são feitos para procurar: aumenta da 
sensibilidade intra-uterina, taquicardia da mãe, 
taquicardia do feto, aumento dos leucócitos acima de 
15.000 ou aumento de 5% de bastões, contrações e 
principalmente FEBRE (é o critério MAIOR). 
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA CORIOAMNIONITE: tem por 
objetivo reduzir a chance de sepse e morte materna. 
Introduzir sempre que ocorrer a presença dos critérios 
de Gibbs e colaboradores: 
• FEBRE (TEMPERATURA AXILAR >= 38º C) +2 OU 
MAIS DOS SEGUINTES SINAIS: 
a) Sensibilidade uterina anormal 
b) Liquido amniótico purulento ou com odor 
c) Taquicardia materna > 100 bpm 
d) Taquicardia fetal >160 bpm 
e) Leucocitose >15.000/mm³ 
f) Aumento da contratilidade uterina 
g) Dor pélvica à movimentação 
O QUE PRECISAMOS SABER? 
O conceito de bolsa rota, o entendimento da 
bolsa rota em pre termo e termo, sendo a pre termo 
aquelas idades de <24, de 24-34 e >34. E com isso eu 
vou dividir as condutas porque as condutas são 
diferentes devido a viabilidade desse feto. 
Além dos exames, temos que saber os critérios 
de GIBBS – porque com esses critérios vamos estar 
buscando infecção maior e infecção maior pode ter 
risco de sepse e morte para essa mãe. 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
No momento que eu não tenho infecção, que eu 
não tenho critérios de Gibbs positivo (que é 1 critério 
MAIOR ou 2 menores), eu posso conduzir observando 
a gestante com bolsa rota até ela completar 34 
semanas; isso se ela não for menos de 24 semanas – 
que também não faz nada. No momento que ela esta 
entre 24-34 semanas eu vou fazer corticoide e 
antibiótico e o antibiótico é feito para aumentar o 
período de latência. 
PROFILAXIA 
AMPICILINA 1g, IV, 6/6 horas por 48h, passar 
para Amoxacilina 500mg, VO, 6/6h por 5 dias 
- Fazendo um total de 07 dias de antibiótico 
profilático. 
AZITROMICINA 1g, VO, dose única 
TEMOS QUE LEMBRAR DA PROFILAXIA PARA GBS – é 
a penicilina cristalina IV. 
TRATAMENTO PARA CORIOAMNIONITE 
Foi feita a profilaxia, mas a paciente evoluiu com 
período de latência curto e infecção. Ela entrou em 
trabalho de parto com infecção, teve febre, pus vagina. 
Aí vai fazer o tratamento de coriamnionite (placenta, 
bolsa e infecção). Ou seja, esta tendo a infecção, é 
preciso fazer algo porque essa mãe pode evoluir com 
uma complicação e para sepse. 
CLINDAMICINA: 600mg, IV, 6/6h 
GENTAMICINA 240mg, IV, dia 
- Elas devem ser feitas juntas porque a 
Clindamicina vai cobrir os anaeróbios e gram positivos. 
E a Gentamicina vai cobrir os gram negativos. E vai ser 
feito essas medicações enquanto estiver tendo 
infecção, até 07 dias. Se tem infecção, é parto. 
CORTICOTERAPIA 
Enquanto não tem infecção, esta no período de 
latência, está tentando ganhar tempo entre 24-34 
semanas, que é quando o pulmão começa a ter 
parênquima e pneumócitos, eu posso ajudar fazendo 
corticoide. Toda vez que for prematuro, entre 24-34 
semanas, tem que lembrar de fazer o corticoide devido 
a prematuridade pulmonar. Pode ser feito em pré-
eclâmpsia, na bolsa rota, no trabalho de parto 
prematuro. 
• BETAMETASONA: 12mg, IM, dia, por 02 dias 
• DEXAMETASONA: 6mg, IM, 12/12, por 02 dias 
- Pode fazer um ou outro desses acima, porém se 
puder escolher a Betametasona é a primeira escolha 
porque a resposta dela é um pouco melhor que a 
Dexametasona. Ambas são IM, porém a Betametasona 
é feita em dose única, por 02 dias e a Dexametasona é 
dividido em 6/6horas. 
Paciente chegou com bolsa rota, confirmou, qual 
vai ser a prescrição? Antibiótico de latência: 
azitromicina dose de ataque por mais 02 dias e 
complementar com Amoxicilina. Lembrando que na 
primeira dose de ataque da Ampicilina, vai ser 
associado a Azitromicina. Segundo coisa que deve ser 
feito é a Betametosona. Terceira coisa é: se a paciente 
evoluir pra um trabalho de parto prematuro devido á 
bolsa rota, vai tentar mudar o antibiótico (profilaxia do 
estreptococos com a penicilina) e a depender se ele for 
um prematuro precoce (entre 24-32 semanas), tem 
que pensar em fazer uma neuroproteção. 
SEPSE 
Infecção tem que ser 
vigiada e se atentar aos 
sinais de sepse. 
 
CRITÉRIOS CLINICOS DE SEPSE 
SEPSE: Suspeita ou certeza de infecção e um 
aumento agudo de >= 2 pontos no SOFA em resposta a 
uma infecção (representando disfunção orgânica). 
CHOQUE SÉPTICO: sepse + necessidade de 
vasopressor para elevar a pressão arterial média 
acima de 65mmHg e lactato >2 mmol/L (18mg/dl) após 
reanimação volêmica adequada. 
- Se tem 2 pontos do SOFA, está diante do 
quadro de SEPSE. E se a paciente altera com 
hipotensão, que tentou melhorar com hidratação e não 
conseguiu e vai ter que ir pro uso de drogas vasoativas 
para manter uma PAM acima de 65, essa paciente está 
em CHOQUE SEPTICO. E choque equivale a cerca de 
50% de óbitos nas mulheres. 
SOFA 
 
QSOFA 
O QSOFA é um diagnóstico mais rápido a beira 
leito, que na gestante foi lançado um artigo, que fez 
adaptação desses valores abaixo para a gestante. Mas 
os valores do SOFA não mudam, que são as lesões de 
órgãos. Se eu tenho uma gestante com infecção, seja 
ela com pielonefrite ou corioamnionite, eu tenho que 
ficar alerta ao padrão respiratório, pressão e estado de 
consciência. 
 
CRITÉRIOS SEPSIS-3: 
• FREQUENCIA RESPIRATÓRIA >= 22/MINUTI 
• PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA <=100 MMHG 
• ALTERAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIENCIA 
CHOQUE SEPTICO 
• HIPOTENSÃO ARTERIAL NECESSITANDO DE 
VASOPRESSORES PARA MANTER UMA 
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA >=65MMHG E 
LACTACIDEMIA >18 MG/DL (2MMOL/L), 
APESAR DE ADEQUADO PREENCHIMENTO 
VASCULAR 
- Na gestante se a FR é maior que 26ipm, e a pressão 
sistólica é menor que 90mmHg e ela tem alteração do 
nível de consciência, eu estou dentro de uma sepse e 
dentro dessa sepse tenho que ficar atento à choque. 
CONDUTA 
No tratamento de choque geralmente trata sem 
hiper-hidratar essa paciente porque isso causa lesão.Lembrar que sempre que tem infecção, tem que 
solicitar cultura. Só que temos 45 minutos para colher 
essa cultura, se não colheu, já entra com 2 antibióticos. 
O antibiotico talvez não consiga se manter com a 
Clindamicina e com a Gentamicina, pode ser que 
precise mudar e isso vai depender da resposta clinica 
da paciente. 
Além disso, deve-se monitorizar diurese e monitorizar 
PAM.