Emergências obstétricas - Aula 13 - Infecção do trato urinário

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
ANAMNESE - IDENTIFICAÇÃO 
• Paciente de 25 anos, natural de Ipirá, procedente 
de Simões Filho, branca, união estável, grau de 
instrução 2º grau, católica, vendedora. Grau de 
informação: bom. 
• Dia desta consulta: 12/09/2018. 
• Queixa principal: Disúria há 2 dias. 
• História da doença atual: Paciente refere dor 
pélvica há 1 semana, não procurou maternidade, 
pois não tinha como deixar o trabalho. Há dois 
dias piorou a dor pélvica, que evoluiu com 
disúria procurando o atendimento na Tysilla 
Balbino. 
• DUM: 07/03/2018. 
• USG (15/06/2018): 15 semanas. 
QUAL A IDADE GESTACIONAL? 
 
Não iniciou o pré-natal. Trabalha como vendedora 
na Av. Sete de setembro, tem uma barraquinha e 
refere “se deixar de trabalhar deixa de comer” 
(SIC). 
Quais hipóteses diagnósticas até o momento? 
• P1: Disúria e dor pélvica → ITU; vulvovaginites. 
• P2: Sem pré-natal. 
 
 Antecedentes: 
• Ginecológicos: 
D.U.M. 07/03/2018, ciclos regulares, fluxo de 
++/IV, duração de 3 dias, nega dismenorreia. 
Menarca aos 10 anos. Faz uso irregular de 
contraceptivos. 
• Sexuais: 
Coitarca aos 14 anos, não sabe referir quantos 
parceiros. Refere passado de sífilis. Nega outras 
DST´s. 
• Obstétricos 
G5P3A1. 
1ª Gestação: aos 15 anos, sem morbidades, parto 
normal, a termo, sem complicações; filho com 10 
anos no momento. Peso RN 3500g. 
2ª gestação: aos 17 anos, sem morbidades, aborto 
provocado, com curetagem; 
3ª gestação: com 19 anos, aumento da pressão 
arterial na gestação, parto cesariano, acha que foi 
por causa do peso do bebê, filho vivo com 6 anos. Peso 
ao nascer 4kg. 
Considerações: Na anamnese obstétrica é 
interessante que se escreva o máximo de dados que 
puder, com a intenção de buscar fatores de risco. 
4ª gestação: aos 22 anos, sem morbidades, parto 
cesariano, a termo, sem complicações; filho vivo 
com com 03 anos no momento. Peso ao nascimento 
4200g. 
Fez tratamento para sífilis nesta gestação. 
Relembrando que dois desses bebês foram grandes, 
um de 4kg e outro com 4.200g, sendo fator de risco 
para DMG. Ela poderia ter tido DMG e desconhecer. 
Sendo que na obstetrícia quando ocorre uma vez, 
pode se repetir subsequentemente, ou seja, todas 
as patologias da obstetrícia, se a paciente 
apresentou uma vez, pode apresentar de novo. 
• Familiares: pai falecido quando ela era pequena, 
não sabe dizer o porquê, mãe diabética. 
• Cirúrgicos: 02 PSAC, último há 3 anos. 
• Patológico: passado de sífilis. 
HÁBITOS DE VIDA: Nega tabagismo, nega etilismo 
social e nega uso de outras drogas. 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Mora em casa, com 
água encanada, com saneamento básico, com luz 
elétrica. 
Infecção Urinária na Gestação 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
Trabalhava como vendedora. Tem boa relação com a 
família. Atualmente está com o pai da criança que 
está esperando, embora ele não mora na casa delas 
com os enteados. 
• Exame físico: 
❖ BEG, LOTE, corada, anictérica, acianótica, 
eupneica, afebril.PR: 72 bpm, FR: 16 ipm; TA: 120 
X 80mmHg; Sat O2: 98%; Tax: 36,5ºC. 
❖ ACV: BRNF em 2T sem sopro sistólico. 
❖ AR: MVBD sem RA 
❖ ABD: gravídico, FU: 21cm, abdome flácido, 
indolor, BCF 148 bpm, MS ausentes. 
❖ AGU: Ao exame especular: fluxo branco 
grumoso, sem odor. 
❖ Ao toque vaginal: colo fechado. 
❖ Ext.: sem edemas, sem varizes. 
ATENTAR para os sinais que possam indicar 
complicação de uma infecção, como sepse. Esse 
exame físico deixa mais tranquilo pelo fato de não 
apresentar complicação. 
Qual a suspeita ginecológica desse fluxo branco e 
grumoso? Lembrando que caso ela tiver diabética e 
ainda não souber, pode apresentar risco aumentado 
tanto para infecções urinárias quanto para 
candidíase. Sendo que podem também apresentar 
queixa de disúria ou ardência. 
Sempre que houver queixa de disúria realizar o 
exame especular, pra saber se não tem o fluxo 
vaginal alterado também. 
A principal causa de parto prematuro é infecção, 
no geral, dentre as infecções: a urinária; Vaginose 
bacteriana, candidíase... 
Suspeitas diagnósticas: 
• P1: disúria e dor pélvica – ITU. 
• P2: Sem pré-natal. 
• P3: Vulvovaginite. 
• P4: Passado de DHEG. 
P5: Fator de risco para DMG. 
• P6: Vulnerabilidade social. 
• P7: Prematuridade. 
Quais exames devem ser solicitados? 
• Sumário de Urina. 
• Urocultura. 
• Rotina DHEG (se estivesse à nível ambulatorial, 
por conta do passado dela, é importante ver se 
tem alguma lesão de órgão - alvo, embora no 
momento estar com tudo controlado). 
• VDRL. 
No pré-natal precisaria de vários outros exames, mas 
essa é a consulta da emergência, ou se ela tivesse 
uma apresentação clínica mais grave. 
A princípio não tem necessidade de fazer USG, 
pois não vai mudar a conduta, se o bebê estiver 
mexendo. Mas o resultado de um sumário ou PCR 
pode mudar a conduta. Quando for algo mais 
sistêmico, pode ampliar esses exames. 
CASO CLÍNICO 
 
O nitrito está positivo, o que chama atenção para 
ITU. A proteinúria de uma + pode estar relacionado 
com um processo de infecção. VDRL 1:2 está 
compatível com um passado de infecção, como uma 
cicatriz. 
A urocultura não dá tempo de sair na emergência, é 
necessário pegar depois no ambulatório. 
A CONDUTA DO MÉDICO: 
paciente foi liberada com os 
exames e prescrito creme 
vaginal (pomada para candidíase – miconazol). 
Uma semana depois: 
• Paciente voltou no dia 18/09/2018 depois com 
febre, calafrios e dor lombar. 
• No exame físico, apresentava contrações 1 em 
10 min de 30 segundos. 
• Ao toque vaginal, colo de 1 polpa e apagado 50%. 
Há uma semana, a infecção era baixa, era uma 
possível cistite. Por conta da conduta do médico, que 
esqueceu de prescrever antibiótico, evoluiu para 
pielonefrite. A paciente usou apenas creme vaginal, 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
o que não tratou a infecção dela, evoluindo para um 
quadro mais grave, com febre, ou seja, mais 
sistêmico. Associado a isso, paciente evoluiu também 
para um trabalho de parto inicial. 
Hipóteses diagnósticas: 
• P1: febre + calafrios + dor lombar. Infecção 
trato urinário → piolonefrite, 
• P2: contrações + modificação cervical → 
Trabalho de parto prematuro, 
• P3: Vulvovaginite em tratamento. 
• P4: passado de DHEG. 
• P5: Fator de risco para diabetes gestacional. 
• P6: vulnerabilidade social e sem pré-natal. 
• P7: prematuridade. 
Em relação a pielonefrite, o que mais poderia ter sido 
pedido? Pielonefite é um caso grave, por isso é bom 
uma avaliação do bebê, ver o líquido, o perfil físico. 
Infecções altera questões metabólicas. 
• Hemograma: precisa ver bastões e formas novas: 
Na gestante, os bastões podem chegar até 
15000. Ou até um pouco mais, em algumas 
referências. 
• PCR e VHS. 
• USG do bebê. 
• USG de vias urinárias e função renal (ureia e 
creatinina): ver e avaliar o rim. 
• Sumário de urina: pode ser repetido para 
observar os sedimentos (cilindros hialinos, 
granulosos). 
• Urocultura: na vigência dos antibióticos, pode dar 
alterada. 
• Rotina de infecção. 
NOVO EXAME DO CASO 
 
A ureia e a creatinina modificaram, havendo um 
aumento. Então, está havendo uma lesão renal por 
conta da infecção urinária. O leuco também 
aumentou, com bastões. Além disso, o PCR aumentou. 
Esses valores indicam quadro infeccioso sistêmico 
grave. Então, é necessário ficar atento a sepse, fazer 
o q-SOFA. Atenção a função do rim, se a paciente vai 
ficar anúrica, oligúrica, que já seria um critério de 
disfunção de órgãos para sepse. 
Qual a conduta? 
• Internamento. 
• Antibioticoterapia. 
É necessário internar!! Tem infecção sistêmica, 
precisa monitorizar o estado geral da paciente, na 
hemodinâmica, diurese, sinais vitais. 
Antibiótico o quanto antes. Nesse caso, venoso, com 
grau de cobertura melhor. 
• No caso de cistite ou de uma infecçãoassintomática (bacteriúria assintomática): ATB 
oral – cefalosporina de 1ª geração. 
• Quadro sistêmico: cefalosporina de 3ª geração, 
de preferência venoso. 
Tem alguns antibióticos que não podem usar em 
gestante, são classe C, que tem riscos em animais, 
mas não sabemos descrever se pode atingir humano. 
Às vezes só terá da classe C, então veremos o risco-
benefício. Ex.: tem uma urocultura que é resistente a 
tudo, menos a quinolonas; então, a depender do 
momento da idade gestacional, será discutido com 
essa paciente a prescrição. 
NOVOS CONCEITOS 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
As infeções do trato urinário (ITUs) são definidas 
pela colonização, invasão e proliferação de agentes 
infecciosos em qualquer parte do sistema urinário. 
A gestante tem mais predisposição a ter infecções 
urinárias, a explicação está na fisiologia. 
O rim da gestante: lembrar que o fluxo cardíaco 
aumenta muito, e com isso a filtração será maior. 
Tem volume e débito aumentados, então irá precisar 
que essa filtração acelere. Chega a aumentar 50% 
da filtração glomerular. Nesse aumento, pode ser 
que exista perdas de algumas moléculas, como por 
exemplo, molécula de açúcar, proteína, mas em 
pequenas quantidades, tanto que é tolerável até 
150mg de proteína na urina, até 1+ de glicose. 
Dentre a fisiologia também, o relaxamento causado 
pela progesterona no ureter faz com que ele fique 
mais lenta a transição. Então, enquanto a filtração 
acontece mais rápido, a drenagem para bexiga pelo 
ureter será mais lenta. Aí terá uma bexiga que 
relaxa mais lentamente, que tem resíduo miccional, 
paciente urina toda hora, mas é como se não 
esvaziasse totalmente essa bexiga. Muitas vezes, 
dentro do resíduo miccional, terá a presença de 
glicose, proteína, criando um meio de cultura. 
Ai, vem a questão de defesa: a defesa no sistema 
hematopoiético imunológico da paciente gestante 
diminui um pouco a produção da resposta humoral. 
A celular aumenta, mas a função dessas células não 
fica tão boa, mesmo com valores aumentados. O 
leuco chega a ser 16.000, mas não tem uma função tão 
boa. 
Da parte da resposta humoral, os anticorpos 
também reduzem, principalmente a nível de IgA, 
que é uma das imunoglobulinas que protegem muito 
a nível urinário, principalmente contra a E.coli, que 
é uma bactéria que fica mais ou menos na região 
perineal, que às vezes pode transitar e adentrar na 
uretra, e não terá uma presença de IgA suficiente 
para criar um bloqueio para essa bactéria. Ela 
adentrando, chegará na bexiga, que terá um meio 
de cultura, que vai se proliferar, dando, muitas 
vezes, a bacteriúria asintomática, ou seja, colhe a 
cultura e dá o diagnóstico. 
Com um tempo pode ter sintomas, que é mais fácil 
de identificar, pois a paciente chega com dor 
pélvica, disúria, polaciúria. 
OBS. A poliúria é o aumento da frequência e da 
quantidade, já a polaciúria a quantidade é muito 
pequena. Se perguntar para a gestante no terceiro 
trimestre, ela responderá que vai no banheiro toda 
hora, e isso não caracteriza nem poliúria nem 
polaciúria, então ter cuidado. 
Quem já teve ITU sabe caracterizar muito bem a 
polaciúria, porque incomoda muito, pois vai toda hora 
no banheiro, não esvazia completamente, e arde. 
Isso tudo porque o próprio sistema urinário da 
gestante vai se adaptar para que isso ocorra, 
adaptar para resposta fisiológica, mas que invasores 
vão acabar aproveitando dessa situação. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
QUADRO CLÍNICO 
• 2 a 10% das gestantes; 
• Em 80% dos casos, a E.coli é o agente 
etiológico identificado. Então, quando vier um 
resultado positivo de urocultura, a primeira a se 
pensar é a E.coli, pois ela é a mais comum. 
DIAGNÓSTICO 
• Identificar a bactéria na urina que foi 
analisada, na quantidade de 100 mil unidades 
formadoras de colônias bacterianas por ml de 
urina confirmam. Menos que isso, não pode 
caracterizar como bacteriúria assintomática. 
• O tratamento é o mesmo para cistite, ou de 
acordo com a cultura e teste de sensibilidade. 
AGENTES 
Nas infecções não complicadas do trato urinário: 
• Escherichia coli (E. coli) é o patógeno mais 
frequente (75-95%). 
Outros agentes etiológicos: 
• Gram-negativos. 
❖ Enterobacter sp. 
❖ Klebisiella sp. 
❖ Pseudomonas sp. 
• Gram-positivas, destacam-se: 
❖ Staphylococcus saprophyticus. 
❖ Enterococcus faecalise. 
❖ Streptococcus agalactiae (do grupo B). 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
CISTITE 
Cistite é a evolução. 
SINTOMAS 
• Disúria. 
• Polaciúria. 
• Urgência miccional. 
• Dor retropública, suprapública e abdominal. 
• Hematúria. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Exame do sedimento urinário. 
• Urocultura (padrão ouro). 
Não existe bacteriúria assintomática pelo sumário. 
Ex.: nitrito positivo = bacteriúria: ERRADO. Isso não 
é o conceito de bacteriúria, bacteriúria é quando 
tem 100 mil unidades formadoras de colônias 
bacterianas, não a presença de nitrito. O nitrito é 
sedimento, vai ajudar. Então, o padrão ouro é dar 
o diagnóstico fechado por urocultura. Mas muitas 
vezes a clínica é soberana, quando a paciente tem 
disúria, passou o espectro não viu fluxo, tem dor 
pélvica: até que prove o contrário, é uma ITU. 
Complementa com o sumário de urina, que pode ter 
sedimentos, como cilindros hialinos (perda de 
células de defesa), granulosos (muito relacionado a 
pielonefrite). Aumenta a permeabilidade no 
processo de infecção, favorecendo a perda de 
nutrientes, e verá esses cilindros no sedimento, verá 
o nitrito, que é uma reação a algumas bactérias 
produtoras da uréase, que reagem formando o 
nitrito positivo; e a contagem dos leucócitos, que 
colocam como piócitos. 
Ter cuidado com a avaliação do sumário, porque às 
vezes pode ter no sumário a situação onde tem 25 de 
piócito por campo (na gestante já pensa em ITU a 
partir de 8 piócitos e não 10), só que, as vezes tem 
numerosas células epiteliais. Isso é o sumário que a 
leitura fica ruim, então acaba que tratamos infecção 
onde não tem. Às vezes a urocultura vem negativa, 
mas o sumário vem com 25 piócitos. Então, por conta 
de ter essas falhas, que chamamos de sumário sujo 
ou insatisfatório, o padrão ouro vai ser a 
urocultura. 
Utilizar a clínica, pedir a urocultura, iniciar 
antibiótico, resgatar essa urocultura para ver se vai 
manter antibiótico ou não. 
TRATAMENTO 
 
A primeira escolha para o Ministério da Saúde era 
Cefalexina, hoje a Febrasgo já traz a Amoxicilina, 
inclusive a Amoxicilina com clavulanato (quando olha 
a classe do clavulanato vai ter alterações no bebê, 
mas tem que ver o risco-benefício). 
Ampicilina, Cefuroxina, Nitrofurantoína também 
são antibióticos que pode usar na ITU. 
Se ela tem infecções recorrentes, tem que fazer 
profilaxia com esses mesmos antibióticos, mas 
mudando a classe, por ex.: no momento que usa a 
Amoxi, a Nitrofurantoína pode entrar como 
profilático. 
A dosagem de Amoxi é completa: 500mg a cada 8h. 
Se fosse para fazer profilaxia, seria só 1 comprimido. 
 
PIELONEFRITE 
QUADRO CLÍNICO 
Febre (>38°), dor em flanco, náusea, vômitos, 
lombalgia e sensibilidade costovertebral; 
Piúria é sinal típico de pielonefrite; 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
Punho percussão dolorosa da loja renal – “Sinal de 
Giordano”. Atenção para não confundir dor lombar 
com Giordano positivo. 
Conversar com a paciente, mas não avisar a 
manobra que será feita. Faz o exame físico, avalia, 
tentando distrair a paciente, e assim realizar punho 
percussão leve nas costas. 
Caso a manobra de Giordano esteja positiva, a 
paciente pula mesmo de dor. 
A tríade clássica da pielonefrite seria a febre, dor 
lombar e Giordano positivo. 
O achado primário do exame físico é a sensibilidade 
no ângulo costovertebral à palpação profunda 
durante a punhopercussão. Justamente para tentar 
acessar, mesmo que pouco, a cavidade que está mais 
próxima do rim, como temos a cápsula de Gerota e o 
rim está irritado/inflamado, qualquer sensibilidade 
no local provoca essa dor. 
Quando fazer profilaxia para a paciente que se 
apresenta com pielonefrite? Paciente com cistite 
recorrente, que possui lesão renal, apenas um rim 
ou cistos renais, litíase renal, alguma alteração 
anatômica ou de função renal, bexiga neurogênica. 
Fazer a profilaxia para evitar que essa cistite 
evolua para um quadro mais grave (pielonefrite). 
EXAMES QUE DEVEM SER SOLICITADOS 
 
Ao suspeitar de infecções sistêmicas, não esquecer 
de solicitar a hemocultura. Lembrando que a cultura 
não deve atrasar a administração do antibiótico, ou 
seja, se já passou meia hora desde a sua suspeita até 
comunicar ao laboratório e ele colher (o ideal seria no 
momento do pico febril), mas que seja dentro da 
primeira hora desde que foi levantada a suspeita 
de possível infecção sistêmica – urocultura. 
Caso, na primeira hora, o laboratório demore de fazer 
a coleta ou não tenha sido possível o contato com o 
laboratório, por exemplo, não se deve aguardar que 
sejam feitas as culturas da paciente (quer seja 
hemo ou urocultura) para que seja introduzido o 
ATB. Cada hora que a paciente passa sem receber o 
antibiótico, principalmente nos quadros de sepse, 
aumentam as chances de a paciente vir a óbito. 
Então, a paciente chegou, o que solicitar? Sumário de 
urina, urocultura, hemograma, PCR, culturas, nos 
casos de pielonefrite é necessário solicitar função 
renal (ureia e creatinina), gasometria para avaliar 
lactato (até para se pensar na questão de sepse), 
USG de vias urinárias. 
Ficar atento para disfunção de órgãos! 
Lembrar que, para qualquer quadro de infecção, é 
necessário hidratar o paciente e entrar com 
antibioticoterapia. 
Na foto acima, fluxograma/terapêutica de uma 
sugestão do protocolo da Federação de 
Ginecologistas e Obstetras do Brasil, portanto, 
podem exercitar com o protocolo, que trabalha um 
pouco diferente, varia de um protocolo para outro. 
Ao término do tratamento, que varia entre 10 a 14 
dias, e a depender da gravidade desta paciente, é 
necessário que seja feita a profilaxia (01 
comprimido de um ATB de uma classe diferente 
durante toda a gestação até 06 semanas do pós-
parto). Lembrar à paciente de manter os cuidados, 
esvaziar a bexiga e ficar observando. 
O quadro de ITU na gestante é semelhante ao da 
clínica médica, o que devemos ficar em alerta são os 
ATB, quais tem risco e quais não tem para a 
gestante, quais são permitidos durante à 
amamentação. É preciso analisar as classes de 
antibióticos que serão seguras para a mãe e para o 
bebê. 
Pela UFDA: 
• Classe A – Não há risco para animais ou humanos; 
• Classe B – Em geral, não demonstrou risco em 
animais, mas pode ser danosa para humanos, já 
que não foi testada neles; 
 
7 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 13 
Muitas vezes utilizamos as classes A e B 
tranquilamente. 
• Classe C – Alterações em animais, não se sabe 
dizer se as mesmas alterações serão vistas em 
humanos; 
Para a classe C, é necessário mediar risco. Por 
exemplo, paciente com um quadro grave de infecção 
(sabe-se que ela tem resistência ou alergia aos beta 
lactâmicos e às cefalosporinas), então, não é 
possível administrar uma Ceftriaxone 
(cefalosporina), sendo necessário ir para outra 
classe de medicamento (um cipro – classe C). 
É uma paciente que está com uma 
infecção/pielonefrite, com um quadro mais grave, 
portanto, avaliar risco-benefício e conversar com a 
família, porque se não se aumenta a chance de óbito. 
Além disso, atentar para os cuidados de segmento, 
além de prescrever o ATB, a urocultura passa a ser 
mensal (urocultura de segmento) para aquelas 
pacientes que já tiveram uma pielonefrite, 
recorrência de infecções (ex: duas cistites), 
alteração (ex: litíase renal) com um episódio de 
infecção urinária já é para ser considerado como 
gravidade por ter maiores chances de evoluir com 
piora, nova infecção. Manter profilaxia de 01 
comprimido por dia e explicar na receita que o uso é 
profilático para a paciente não ter problema no 
momento de pegar o remédio na farmácia.