DISTÚRBIO ÁCIDO-BASE E DHE - CASOS CLÍNICOS

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CASOS CLÍNICOS
VALORES DE REFERÊNCIA: PH 7,35-7,45 - PCO2 35-45 MMHG - HCO3 22-26 MEQ/L - BE-3/+3 MEQ/L
1) Mulher, 68 anos, com DRC, chega à emergência com fraqueza, perda de peso, anorexia, náusea e vômitos. Ao exame: estertores crepitantes bibasais, edema periférico +/4+. Exames lab: Cr 12mg/dL; Ur 250mg/dL; K 5,8 mEq/L; Na 135mEq/L; Cl 85 mEq/L; HCO3 sérico 18 mEq/L; Gasometria arterial em AA: pH 7,20, PCO2 25mmHg, HCO3 17 mEq/L. O perfil ácido básico dessa paciente é:
· Nesta questão, temos uma paciente renal crônica com pH 7,20 e bicarbonato baixo, ou seja, uma acidose metabólica. 
· Será que o distúrbio seria misto? A PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 = 33,5 mmHg. 
· Como a PaCO2 é de 25 (bem abaixo dos 33,5 esperados), subentende-se que a paciente está HIPERVENTILANDO mais que o necessário a ponto de levá-la a uma ALCALOSE RESPIRATÓRIA. 
· Conclusão: Essa paciente possui um distúrbio misto: acidose metabólica + alcalose respiratória!
2) Homem, 39 anos, admitido na emergência com esforço respiratório e torpor. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais: GSA: pH 7,38, Bicarbonato 16mEq/L pCO2 21mEq/L. Classifique seu distúrbio ácido básico. 
· Como está o pH desse paciente? NORMAL. No entanto isso afasta um distúrbio ácido básico? NÃO!!! 
· Podemos ter um distúrbio misto acidose + alcalose ambos se compensando. 
· Observe o HCO3 BAIXO (ACIDOSE METABÓLICA) e um PCO2 também BAIXO (ALCALOSE RESPIRATÓRIA). Por isso, a resposta é: DISTÚRBIO MISTO (ALCALOSE RESPIRATÓRIA + ACIDOSE METABÓLICA). 
· LEMBREM-SE SEMPRE: pH normal com bicarbonato e PCO2 muito alteados = DISTÚRBIO MISTO!!!
3) Paciente 9 anos, asmática, em crise há 7 dias, apresenta Gasometria: pH 7,41; pO2 35mmHg; pCO2 25mmHg; HCO3 15 mEq/L; BE-7 mEq/L; SaO2 62%. Assinale a resposta correta: 
a) Hipoventilação alveolar aguda com hipoxemia leve. 
b) Hipoventilação alveolar aguda com hipoxemia severa. 
c) Hiperventilação alveolar crônica com hipoxemia leve. 
d) Hiperventilação alveolar crônica com hipoxemia severa. 
e) Hiperventilação alveolar crônica com hipoxemia corrigida.
· Esse paciente possui um pH dentro da normalidade com bicarbonato e pCO2 fora da faixa da normalidade. Como vimos, estamos diante de um distúrbio misto. ALCALOSE RESPIRATÓRIA (PCO2 BAIXA) + ACIDOSE METABÓLICA (BICARBONATO BAIXO). 
· No entanto, a questão quer saber, primeiramente, se o paciente está hipo ou hiperventilando. Ora, é claro que esta HIPERVENTILANDO, afinal, paciente com alcalose respiratória = hiperventilação! Mas será uma alcalose respiratória aguda ou crônica?? OLHE SEMPRE PARA O BE! Lembre-se que se em um distúrbio respiratório o BE estiver FORA DA FAIXA DA NORMALIDADE é porque estamos diante de um distúrbio CRÔNICO. 
4) Paciente, 23 anos, sofre acidente de carro e é admitido na urgência com rebaixamento de nível de consciência, bradipneia, tetraplegia e liberação esfincteriana. GSA: pH 7,20 HCO3 27mEq/L PCO2 70mmHg BE+1mEq/L. Qual provável diagnóstico desse paciente?
· Acidose respiratória aguda decorrente de um trauma raquimedular em C2- C3, levando à perda de “drive” respiratório.
5) Paciente, 60 anos, fumante, apresenta cansaço aos grandes esforços. Rx tórax apresenta hiperinsuflação pulmonar. GSA: pH 7,35; HCO3 35 mEq/L; PCO2 70mmHg; BE +8mEq/L. Qual diagnóstico desse paciente?
· Paciente com provável diagnóstico de DPOC (retentor crônico de CO2) em fase avançada, porém, compensado (houve tempo suficiente para os rins reterem bases e compensarem o pH). 
· BE elevado traduz cronicidade.
· Acidose respiratória (PCO2 elevado). 
· Calcular o HCO3 esperado: HCO3 aumenta 4 mEq/L quando a PCO2 aumenta 10mmHg PCO2 aumentou 35 (70 – 35 = 35), HCO3 aumenta de 14 22 + 14 = 36. Como HCO3 está igual ao esperado, não temos um distúrbio misto. 
6) Em um paciente sabidamente portador de DPOC, que se apresenta com dispneia no serviço de emergência, qual forma de observação de descompensação na gasometria esperamos encontrar?
· Acidose respiratória descompensada retentor crônico de CO2. 
7) Classifique as alterações observadas abaixo: GSA: pH 7,12; PCO2 36mmHg; HCO3 10 mEq/L. 
· 1ª PERGUNTA: ESTAMOS DIANTE DE UM PH ÁCIDO OU ALCALINO? ÁCIDO. 
· 2ª PERGUNTA: QUEM EXPLICA A ACIDOSE O HCO3 OU O PCO2? O HCO3, POIS ESTÁ ABAIXO DE 22MEQ/L.
· 3ª PERGUNTA: PODE SER UM DISTÚRBIO MISTO? RESPOSTA = SIM!!! POIS PCO2 = 36 ESTÁ ACIMA DA PCO2 ESPERADA = 23 ± 2. 
8) GSA: pH 7,56; PCO2 40mmHg; HCO3 30 mEq/L
· Alcalose metabólica. 
9) GSA: 7,5 ; PCO2 24 mmHg; HCO3 25 mEq/L. 
· Alcalose respiratória. 
10) GSA: pH 7,19 ;PCO2 50mmHg; HCO3 23 mEq/L. 
· Acidose respiratória. 
11) GSA: pH 7,14 ;PCO2 65 mmHg; HCO3 25 mEq/L; BE 00.
· Acidose respiratória AGUDA (bicarbonato esperado= aumenta 1 a cada aumento de 10mmHg da PCO2/ como a PCO2 aumentou 30 do VR 35, o bicarbonato esperado seria de 3+valor de referência do bicarbonato (22)= 25).
· Como valor do bicarbonato esperado = valor encontrado, temos um distúrbio puro.
12) GSA: pH 7,31; PCO2 65mmHg; HCO3 34 mEq/L; BE 8 mEq/L.
· Acidose respiratória CRÔNICA (bicarbonato esperado =aumenta 4 a cada aumento de 10mmHg da PCO2/ como q PCO2 aumentou 30 do VR 35, o bicarbonato esperado seria de 3 x 4= 12 + o valor de referência (22) =34). 
· Portanto, estamos falando de um distúrbio puro/simples.
13) GSA: pH 7,41; PCO2 58mmHg; HCO3 35 mEq/L.
· DISTÚRBIO MISTO (ACIDOSE RESPIRATÓRIA + ALCALOSE METABÓLICA).
14) GSA: pH 7,38; PCO2 20mmHg ; HCO3 14mEq/L.
· DISTÚRBIO MISTO (ALCALOSE RESPIRATÓRIA+ACIDOSE METABÓLICA). 
15) HOMEM 52 ANOS, HISTÓRIA DE ICC, PROCUROU A EMERGÊNCIA COM QUADRO DE FRAQUEZA. AO EXAME, FC 42BPM PA 90X60MMHG E FRAQUEZA MUSCULAR GENERALIZADA. EXAMES LABORATORIAIS: HB 12,8 CR 3,6 UR 202 NA 134 K 8,5 GLI 118. A TERAPIA IMEDIATA NA SALA DE EMERGÊNCIA DEVE SER:
· Estamos diante de um paciente com diagnóstico de ICC francamente descompensado (hipotensão e bradicardia sintomáticos) apresentando também insuficiência renal com hipercalemia grave (k>6,5 meq/l). 
· A conduta inicial tem o intuito de proteger os cardiomiócitos dos efeitos deletérios da hipercalemia e deve envolver a administração imediata de sais de cálcio, como gluconato de cálcio. 
· Lembre-se que o cálcio reativa os canais de sódio previamente inibido pela hipercalemia (efeito da despolarização da membrana celular), promovendo uma estabilização elétrica do miocárdio. As medidas para estabilização geral deverão é claro ser igualmente tomadas, mas terapia imediata é voltada para prevenção de uma iminente arritmia ventricular maligna.
 
16) MULHER, 27 ANOS, INTERNADA EM UTI COM QUADRO DE DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO. DESENVOLVEU DURANTE O TRATAMENTO CONFUSÃO MENTAL E SUA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO EVIDENCIA DESMIELINIZAÇÃO DE TRONCO CEREBRAL. DENTRE OS EXAMES ABAIXO, AQUELE COM MAIOR PROBABILIDADE DE PERTENCER À PACIENTE NA ADMISSÃO É:
· A) PH 6,91 - B) K 1,8 MEQ/L - C) NA 155 MEQ/L - D) NA 115 MEQ/L - E) K 6,9 MEQ/L.
17) SUSPEITA-SE DE HIPERNATREMIA QUANDO SE OBSERVAM:
· Dentre as manifestações clínicas atribuíveis à hipernatremia, uma delas é a presença de déficit focal por desidratação neuronal. No entanto, devemos sempre solicitar exame de imagem para afastar a possibilidade de doença cerebrovascular. Lembre-se que a própria hipernatremia pode causar ruptura vascular. 
VCM - VITÓRIA CORREIA MOURA