Casos Clínicos: equilíbrio-ácido-base

Prévia do material em texto

FACULDADE SANTA MARIA
ESTUDO DIRIGIDO
BIOQUÍMICA METABÓLICA
ESTUDO DE CASOS
CASO 1.
Um menino de 7 anos encontra-se no Hospital da FSM. Ele esteve na UTI por 5 horas em
pós-operatório. FC 180, PA 52/28, PVC 4. O paciente está rendilhado. Tempo de enchimento
capilar é de 4 segundos. O sangramento foi moderado desde a chegada do CC (aproximadamente 2
ml/kg/h). O hematócrito de chegada foi 39. Ausculta pouco alterada, mas no geral com boa
expansão. SatO2 100%. CO2 30 no END TIDAL. Neurológico: Paciente está bem sedado com
infusão de morfina. Pupilas mióticas. Fontanelas macias. Sem respirações espontâneas. Gasometria
arterial: pH 7,27 / pO2 85 / pCO2 38 / tCO2 14 / SatO2 100%.. *END TIDAL: valores de Co2 no
final da aspiração, avaliado via capnografia.
CASO 2
Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas respondendo aos
estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram
próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2=
80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s),
seu(s) mecanismo(s), causa mais provável? *BR: bicarbonato real.
Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra
que existe um importante componente respiratório. O BR normal mostra que não há compensação
metabólica. Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória aguda.
O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a diminuição da eliminação de CO2 por redução da
ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda, tipo hipoventilação.
A causa provável, em função da história, é depressão do centro respiratório por excesso de
tranquilizantes.
CASO 3.
Após 24 horas de tratamento no CTI, uma paciente ainda se encontra torporosa e submetida a
ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE=
+1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais
provável?
Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg,
sugerindo um componente respiratório. O BR normal mostra não haver componente metabólico,
nem tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio ácido-básico é alcalose respiratória
aguda. O mecanismo mais provável neste caso é ventilação alveolar excessiva, que aumenta a
eliminação de CO2, embora a diminuição da produção de CO2 pelo organismo também tenha que
ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provável é a regulagem
inadequada do ventilador mecânico, gerando ventilação alveolar muito elevada.
CASO 4.
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência desidratado, com respiração profunda, pausa
inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico.
Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa e tratamento?
A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg
exclui a causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O BR muito baixo
confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é uma acidose metabólica com tentativa de
compensação respiratória. Este padrão gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes
diabéticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos
- cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A acidose é
primariamente metabólica e ativa o centro respiratório bulbar que, tentando normalizar o pH,
aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o
distúrbio. Se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria muito mais baixo.
O tratamento visa a correção da causa, ou seja, reduzir a produção de cetoácidos através da
utilização da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Paralelamente é
igualmente importante a reidratação do paciente com volumes generosos de soro fisiológico com
potássio e fosfato. Este é um dos casos de acidose metabólica em que o bicarbonato de sódio
somente é necessário quando o baixo nível de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de
7,00).
CASO 5.
Atleta de 20 anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratória em repouso. Após ser
colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguíneos está com
defeito e leva-se a amostra a outro laboratório. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg;
BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente
respiratório. O BR menor que 22 aponta para causa metabólica. O distúrbio ácido-básico é acidose
mista (respiratória e metabólica). Por se tratar de pessoa assintomática, com bom preparo físico e
em repouso não se espera nenhuma alteração ácido-básica. A história sugere demora no
processamento da amostra, o que pode ter permitido a produção de CO2 e de ácidos fixos pelas
células do sangue, principalmente pelos leucócitos, alterando o resultado do exame.
Nos casos em que a amostra não puder ser rapidamente analisada, sugere-se guardá-la e
transportá-la em recipiente térmico com gelo, para reduzir a atividade metabólica do sangue.
CASO 6.
Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas.
No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi
reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à
Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica.
Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 (Bicarbonato Real: 20-22) mM/L; BE=
+5,8 (Bases excess: -2 /+2). Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O pH está maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 está normal, mostrando não haver
componente respiratório. O BR está aumentado, indicando componente metabólico. O distúrbio
ácido-básico é alcalose metabólica pura.
Nos casos de choque hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada é acidose metabólica com
compensação respiratória devida à hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular
anaeróbico. Quando se restaura a perfusão com reposição volêmica adequada, ocorre rápida
normalização ácido-básica. Neste caso houve desnecessária administração de bicarbonato de sódio,
o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto não for eliminado pelos rins leva à
alcalose metabólica. Neste distúrbio normalmente não há compensação respiratória.
Não há necessidade de nenhuma conduta terapêutica, a não ser manter perfusão renal adequada para
permitir a eliminação do excesso de base.
CASO 7.
Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e
insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase
avançada. Suporte circulatório, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico
estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE=
-6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente
respiratório. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é
acidose mista (respiratória e metabólica). Nos casos de choque circulatório, as células do organismo
não recebem a quantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo, transformando-o em
anaeróbico, o que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo). Este é o mecanismo do componente
metabólico desta acidose. Na SARA só costuma ser observada retenção de CO2, responsável pelo
componente respiratório nas fases mais avançadas, quando a complacência pulmonar está muito
diminuída ou quando se usa a técnica de hipercapnia permissiva.Esta é uma técnica ventilatória em
que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar lesão pulmonar pelo
ventilador, comum nesta síndrome.
CASO 8.
Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostração.
Ao exame clínico minucioso observam-se abalos musculares. Gasometria arterial: pH= 7,62;
PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s)?
Aqui, percebe-se que o pH está maior que 7,45 indicando alcalose. Analisando a PaCO2, esta
encontra-se normal e exclui componente respiratório. O BR aumentado sugere componente
metabólico como o responsável. O distúrbio é alcalose metabólica pura.
CASO 9.
Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de
membros inferiores. Há história prévia de vários episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH=
7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s)?
Aqui, percebe-se que o pH está maior que 7,45 indicando alcalose. Analisando a PaCO2, esta
encontra-se normal e exclui componente respiratório. O BR aumentado sugere componente
metabólico como o responsável. O distúrbio é alcalose metabólica pura.
CASO 10.
Paciente de 80 anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada
artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral.
Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O pH é normal, bem como a PaCO2 e o BR. Não há distúrbio ácido-básico. O exame é normal.
Embora o paciente esteja em estado muito grave e instável, seu quadro ácido-básico está sendo
mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliação do episódio
agudo.
CASO 11.
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse
acompanhada por secreção clara. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34
mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e
conduta?
O pH é normal. A PaCO2 está elevada indicando acidose respiratória. O BR também está elevado
indicando alcalose metabólica. Devido a anamnese e ao exame físico , o diagnóstico é acidose
respiratória com compensação metabólica completa. Neste caso o distúrbio inicial foi a retenção de
CO2 pela doença pulmonar. Face à sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsorção de
bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alteração secundária compensar
totalmente a primária. A causa dos distúrbios é a doença pulmonar obstrutiva crônica que inclui
enfisema e bronquite crônica, levando a alterações de trocas gasosas pelos pulmões que ativam
Maria Eduarda
Realce
alterações renais, hematológicas, cardíacas, ósseas etc. A conduta, neste caso, é dirigida à causa e
não ao distúrbio ácido-básico.
CASO 12.
Paciente em pós-operatório de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficiência
renal aguda. Embora estável do ponto de vista hemodinâmico e respiratório, está dependente de
hemodiálise em dias alternados. Avaliações ácido-básicas diárias mostram acidose metabólica
compensada. A última gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE=
-2,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?
O pH, neste caso, está extremamente baixo, o que sugere ser uma acidose metabólica grave. A
PaCO2 está levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensação respiratória. O BR está
levemente diminuido, revelando pequeno déficit de bicarbonato.
CASO 13.
Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque
cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão
é inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria
arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distúrbio(s)
ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa?
O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 está normal não havendo alteração respiratória. O
BR está baixo indicando distúrbio metabólico. O distúrbio é acidose metabólica sem tentativa de
compensação.O mecanismo da acidose metabólica é o mesmo dos outros tipos de choque;
metabolismo celular anaeróbico com acúmulo de ácido láctico e dificuldade de eliminação de
ácidos fixos em decorrência da hipoperfusão renal.
CASO 14.
Paciente de 17 anos chega à Emergência sem falar, apresentando batimento palpebral e frequência
respiratória de 50 incursões por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26
mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e
conduta?
O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratório. O
BR é normal, não indicando alteração metabólica. O distúrbio é alcalose respiratória pura.
O mecanismo é hiperventilação de origem central aumentando muito a eliminação de CO2,
reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distúrbios de origem psicológica, além de algumas lesões
do sistema nervoso central são causas frequentes de alcalose respiratória aguda. Se o distúrbio se
mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensação metabólica através de eliminação
renal de bicarbonato.
CASO 15
Um menino de 14 anos encontra-se no Hospital da FSM apresentando vômitos constantes. Ausculta
pouco alterada, mas no geral com boa expansão. SatO2 100%. CO2 30 no END TIDAL.
Neurológico: Paciente responde a reflexos normalmente. Sem respirações espontâneas. Paciente faz
uso de diuréticos. Gasometria arterial: pH=7,51 / pO2 85 / pCO2 38 SatO2 100%. K+= 1,8mmol/L.
Neste caso, analisamos o Ph, que encontra-se alto. Sugerindo, primeiramente, alcalose. Observa-se
valores normais e co2, o que exclui ser respiratório. Percebe-se a baixa e potássio , e o uso de
diuréticos , o que indica ser metabólica.