Fraturas Diafisárias do Fêmur e da Tíbia

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AULA: Fraturas Diafisárias do Fêmur e da Tíbia:
· São as fraturas mais frequentes no PS
· Traumas de alta energia
· Essas fraturas proximais de fêmur, ao decorrer do tempo pode ter um desgaste natural do osso;
· Pode ter fratura sem necessariamente ter um trauma
· Como idosos que foi perdendo a qualidade do osso e evoluiu para osteoporose
· Na diáfise → fratura de alta energia
· A fratura do colo e do trocanter são as fraturas dos pacientes idosos traumas de baixa energia, grande maioria causada por queda decorrência a fragilidade óssea.
· Fratura supracondiliana → trauma de alta energia - fratura diafisaria
· Fratura de fêmur →  trauma de alta energia, normalmente em jovens
-epidemiologia comum: menores de 30 anos, sexo masculino, traço transverso ou obliquo curto e causada por trauma direto.
· Trauma de alta energia você vai procurar lesões associadas
. Queda de altura
. Queda de moto
. Sempre avaliar se essa fratura é uma lesão isolada ou não.
. Ver morbimortalidade, porque leva a hemorragia, TPE e TVP e a infecção
. Cuidar: fratura de fêmur pode desencadear um trombo embolismo pulmonar por um êmbolo gorduroso
. Pode fazer lesão neurológica e vascular (sendo que é mais comum no fêmur distal)
. Fraturas que são associadas, estão a fratura do colo do fêmur, e as fraturas do mesmo membro, como tíbia, da patela e do acetábulo.
*pode fazer uma lesão de ligamento cruzado posterior
Atendimento pré-hospitalar
· Rapidamente mobilizado (com férula e tração), você alinha a fratura e melhora a vascularização e a perfusão sanguínea = diminui o risco de TVP tem função da tração. 
· Sempre tentar fazer tração nesse tipo de fratura (se não tiver férula faz tração cutânea com atadura e alça com peso - 7% do peso corporal), se tracionar com peso excessivo pode machucar a pele e atrapalhar perfusão do pé;
· Após tração é necessário medicar o paciente - analgesico e anticoagulante (heparina)
· Saber a história do trauma, seguir o ATLS (por se tratar de trauma de alta energia) e procurar identificar outros lugares com dor (quadril e patela)
· Fratura diafisária é necessário raio-x da articulação proximal e articulação distal (acetábulo e patela – bacia e joelho);
· Classificação:
. Fraturas mais graves (cominutivas) ou mais simples
. A B e C, I, II e III. É o que será escrito no prontuário
· Tratamento:
. Manter o paciente em tração
. Colocar fixador externo
. Controle de danos
· Controle de danos:
. Fixador externo - 2 pinos na região distal a fratura e 2 na região proximal (fratura fica estabilizada e sem perda sanguínea) → fratura diafisária de fêmur
. Utilizado por até 15 dias (se ficar mais é considerado que o pino está contaminado)
. Fixação definitiva da fratura → quando o paciente está estabilizado, sem infecção ou perda sanguínea
· Tratamento mais utilizado hoje → tração na perna, incisão na altura do trocanter e colocação da haste, fixando com 2 pinos e 1 embaixo
· 2 modelos de haste: um entra na fossa do piriforme ou em cima do grande trocanter- são 2 pontos que não tem muita vascularização;
· Quando não tem haste, utiliza se a fixação com placa, 
FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA:
· Tibia tem menor cobertura muscular
· Mais fraturas que o fêmur
· Maior número de fraturas exposta
· Diafisária ⇒ Região acima da vilosidade anterior da tíbia
· Indivíduos jovens (<30 anos), sexo masculino
· Mecanismo de trauma de alta energia (trauma direto)
· Traço transverso ou cominutivo (fratura)
· Geralmente associada com lesão importante de partes moles
· Lesões associadas:
. Fratura do fêmur ipsilateral
. Lesão vascular (raro)
. Síndrome compartimental (perna tem 4 compartimentos – musculares medial, lateral, superficial e profundo)
. Lesões ligamentares do joelho
· História clínica:
. Avaliação da história do trauma
. Avaliar o atendimento inicial
. Focar no ATLS
· Exame Físico:
. Pulsos distais e neurológicos 
. Condições de pele 
. Edema e dor à mobilização passiva
· Radiografia:
. AP e perfil
· Classificação: semelhante ao da fratura do fêmur
· Tratamento:
. Controle de danos - fixador externo e tala gessada
· Fratura de joelho-flutuante → fratura de fêmur associado com fratura de tíbia (não tem apoio proximal e nem distal para o joelho). 
· Comum que evolua com lesão da íntima
· Na região posterior do joelho, na fossa poplítea → 40% terá lesão na íntima da artéria e esse paciente acaba evoluindo ou com trombose ou com a própria lesão arterial
· Paciente com fratura diafisária de fêmur e tíbia obrigatoriamente tem que passar por algum exame vascular (ecodoppler ou arteriografia)
· OBS - não existe tratamento conservador para fratura diafise de femur. Mas para a tíbia existe.
· Tratamento definitivo conservador:
. Angulações até 5 graus em todos os planos e encurtamento de até 01cm são aceitos
. Boas condições de pele
. Regressão do edema
. Feito com tala gessada da ponta do pé até  a região proximal da coxa (inguino-podálica) → depois de regredir o edema passa gesso no da mesma forma (proximal da coxa até ponta do pé) → quando tem calo fibroso formado começa-se a usar bota gessada
. deve-se levar em conta esses critérios: Angulações até 5 graus em todos os planos e encurtamento de até 01cm.!!!
· Tratamento cirúrgico definitivo:
. Colocou a tala gessada ou fixador externo - esperar melhorar as condições de pele, regredir o edema (15 dias)
. Após isso, decide se vai tratar definitivo com fixador, ou uma haste ou uma placa.
. No fêmur é dificilmente vai ser colocado o fixador externo, pois se colocar o paciente não consegue colocar a calça
. Na tibia fica mais fácil de tratar dessa maneira
. Nessa ocasião pode ser usado o fixador uniplanar (todos os pinos paralelos), biplanar (mais estável) ou linear (Lizarov).
. Obs: há os fixadores externos uniplanares, biplanares ou lineares. O tratamento de escolha também é a haste em que se faz o raio-x contralateral e faz a medida (comprimento e diâmetro da haste) para que ela seja colocada em cima da tíbia através de parafusos. Também, há a opção de fazer uma fixação com placa e parafuso.