Ficha de Avaliação Facial Completa

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL 
 
 
DADOS PESSOAIS 
Nome: D. N. Idade: 
Endereço: 
Bairro: Cidade: 
Profissão: CEP: 
Telefone: ( ) Celular: ( ) 
Facebook: Instagram: 
Como conheceu o Espaço? 
Indicação: 
Contato de emergência: 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO 
Queixa principal: 
História da queixa principal: 
 
Tratamento médico atual: 
Medicamentos: 
Já realizou algum tratamento estético? 
Qual? Há quanto tempo? 
Resultado: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Não vi resultado 
Participará de algum evento nos próximos dias? 
Trabalha ou vive em um local com exposição ao sol? 
HISTÓRICO FÍSICO 
DISTÚRBIOS SE SIM, ESPECIFIQUE 
Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não 
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não 
Neoplasia? ( ) Sim ( ) Não 
Herpes? ( ) Sim ( ) Não 
Epilepsia / Convulsões? ( ) Sim ( ) Não 
Lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não 
Alteração de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cutâneas (pele)? ( ) Sim ( ) Não 
Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não 
Pino, placa, metais? ( ) Sim ( ) Não 
Uso de marca passo? ( ) Sim ( ) Não 
Diabete mellitus? ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbios hormonais ( ) Sim ( ) Não 
Alteração da tireoide? ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não 
Trombose venosa profunda? ( ) Sim ( ) Não 
Fobias? ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbios psicológicos? ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbios renais? ( ) Sim ( ) Não 
Estresse? ( ) Sim ( ) Não 
Depressão? ( ) Sim ( ) Não 
Alguma patologia não mencionada? ( ) Sim ( ) Não Qual? 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Pratica atividade física? Qual atividade? Quantas vezes na semana? 
Bebe água com frequência? Qual a quantidade? 
É fumante? Quantos cigarros ao dia? 
Ingestão de bebida alcóolica? Quantas vezes por semana? 
Qualidade do sono? ( )Tranquilo ( )Agitado Quantas horas de sono? 
Acompanhamento nutricional? ( )Sim ( )Não Explique: 
Você permanece mais tempo: ( )Em pé ( )Sentado ( )Alterna entre em pé e sentado 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO FACIAL 
Biotipo cutâneo: ( )Eudermica ( )Lipídica ( )Alipica ( )Mista 
Estado cutâneo: ( )Normal ( )Desidratado ( )Sensibilizado ( )Acneico ( )Seborreico 
Textura: ( )Lisa ( )Áspera 
Espessura: ( )Fina ( )Muito fina ( )Espessa 
Óstios: ( )Dilatados na Zona T ( )Dilatados em toda face ( )Contraídos 
Acne: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV ( )Grau V 
Cor da pele: ( )Branca ( )Negra ( )Amarela ( )Parda 
Involução cutânea: ( )Linhas ( )Sulcos ( )Rugas ( )Elastose ( )Ptose 
Rugas Glogau ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV 
Manchas pigmentares: ( )Efélides ( )Hipocromia ( )Melanose ( )Hipercromia ( )Melanose Solar ( )Acromia 
Alterações vasculares: ( )Petéquias ( )Telangectasias ( )Eritrema ( )nevo/rubi ( )Rosácea ( )Equimose 
Lesões de pele: ( )Comedões ( )Pápula ( )Pústula ( )Millium ( )Cisto ( )Nódulo ( )Psoríase 
( )Siringoma ( )Nevo Melanocítico ( )Xantelasma ( )Dermatite ( )Ulceração 
( )Hiperqueratose 
Cicatriz: ( )Hipertrófica ( )Atrófica ( )Queloideana ( )Retrátil ( )Hipercrômica ( )Hipocrômica 
Pelos: ( )Hirsutismo ( )Hipertricose ( )Alopécia ( )Foliculite 
Olheiras: ( )Sim ( )Não Tipo: 
Quantificar a flacidez + leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave 
( ) Tissular Localização da flacidez tissular: 
( ) Muscular Localização da flacidez muscular: 
Fototipo Fitzpatrick ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V ( )Tipo VI 
Escala de Glogau ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V 
Observações: 
 
 
 
 
 
 
PARA HOMEM 
Tem o hábito de se barbear todos os dias? ( ) Sim ( ) Não 
Quando se barbeia sua pele fica sensibilizada e com “espinhas”? ( ) Sim ( ) Não 
Por quanto tempo a pele de seu rosto fica sensível? ( ) Algumas horas ( ) Por um dia 
( ) Mais de um dia ( ) Não tenho certeza 
PARA MULHER 
Qual a data da última menstruação? ____/____/____ Seu fluxo é intenso? 
Seu ciclo menstrual é regular? É doloroso? 
Quantas gestações? Qual tipo de parto? 
Usa método anticoncepcional? Qual método de uso? 
Faz reposição hormonal? Qual medicamento? 
Está na menopausa? Há quanto tempo? 
Tem/teve ovário policístico / mioma? Está em tratamento? 
Usa/usou ácido? ( )Sim ( )Não Qual? 
Sua pele é sensível? ( )Sim ( )Não ( )Moderadamente 
Sua pele cicatriza com 
facilidade? 
( )Sim ( )Não ( )Moderadamente 
Quando cicatriza, a pele fica manchada? ( )Sim ( )Não ( )Ás vezes 
Suas manchas pioram quando expostas ao sol? ( )Sim ( )Não ( )Pioram um pouco ( )Pioram muito 
Objetivos: 
 
 
 
 
Tratamentos Propostos: 
 
 
 
 
 
 
 
Data: Data: Data: 
 
TRATAMENTOS DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA 
QUANDO REGIÃO 
Botox? 
Preenchimentos? 
Peeling? 
Intradermoterapia? 
Lipoaspiração 
Cirurgia plástica 
Cirurgia reparadora 
Implante dentário Quantos? 
Uso de dermocosméticos? Qual(ais)? 
Outros procedimentos não 
mencionados? 
Especifique: 
 
 OBSERVAÇÕES SOBRE SUA ROTINA DE CUIDADOS DIÁRIOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os 
riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de 
__________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os 
produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a 
responsabilidade por informações omitidas. 
 
 
 
______de______________________ de 2018 
 
 
 
 
__________________________________ ________________________________ 
 Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 CPF: CRF: CRT: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESPAÇO ANTAHKARANA – ESTÉTICA E TERAPIAS 
CNPJ: 11.173.647/0001-31 
Rua Itambé, 661, Jardim Satélite, São José dos Campos, SP, CEP: 12230-660 
Tel: (12) 3029-2259 Whats: (11) 98999-4529 
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