Enfermagem Prática Clínica no Cuidado ao Adulto - Relatório Parcial

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ENFERMAGEM 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
Nome e RA 
Docente (acompanha na UBS) 
Polo 
 
Ano de postagem 
 
 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
Histórico e Exame Físico DATA____/____/____ 
1. Identificação 
 
Siglas do Nome ________________________________________________ 
Nº do Prontuário: _______________ 
Idade___________ Data de Nascimento_____/_____/_____ Gênero: ( )M ( )F ( )Outro 
Endereço________________________________________________________________ nº_____ 
Complemento_______________Bairro___________________________ 
Telefone celular ( ) __________________ Fixo ( ) _________________ 
e-mail_____________________________________________________ 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): ________ ( ) Completo ( ) Incompleto ( ) 
Cursando 
Profissão: _____________________________________________________________________ 
Religião/Crença_____________Estado Civil____________ Nº de moradores na residência______ 
Filhos? ( ) Sim, quantos? _____ ( ) Não Contato (grau de parentesco): ____________________ 
Condições de moradia ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: ___________________ 
Recursos de Saúde 
( ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros _____________ 
Unidade de Saúde de referência: ___________________________________________________ 
 
2. Motivo da Consulta 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
 
 
 
3. História de Saúde 
Internações anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo: __________________________________________ 
Cirurgias anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo: __________________________________________ 
Faz algum tratamento? ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________ 
Vacinação ( ) Hep B ( ) dT ( ) SCR ( ) FA ( ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( ) Não Tipo de alergia: ____________________________________________ 
Hipertensão arterial ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias _______ ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra_______________ ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica ( ) Sim ( ) Não Especialidade: ________________________________ 
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes Familiares: ___________________________________________________________ 
 
 
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( ) Sim ( ) Não 
 
Medicamento Dose 
Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
 (M/T/N) 
Refere ter 
Prescrição 
Médica? 
Ação do 
fármaco/indicação 
1. ( ) Sim ( ) Não 
2. ( ) Sim ( ) Não 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
Obs.: ____________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
5. Hábitos de Vida 
 
 
Tabagismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia___________ Desde_____ 
Etilismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia_______ Desde_____ 
______________ ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia________ Desde______ 
Sono e Repouso 
Período de sono à noite _______horas Dorme de dia ( ) Sim,________horas ( ) Não 
Insônia ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim ( ) Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim ( ) Não 
O que atrapalha seu sono? _________________________________________________________ 
Eliminação Urinária 
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( ) Não Hematúria ( ) Sim ( ) Não Polaciúria ( ) Sim ( ) Não 
Nictúria ( ) Sim ( ) Não 
Eliminação Intestinal 
( ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: ________________ 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim 
( ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não Qual?___________ 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( ) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias ____ Tem alguma preferência ou dieta específica? 
( ) Sim, qual? _______ ( ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( ) Não 
Especifique: ____________________________ 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( ) Não 
Especifique: ____________________________ ( ) Alimentação com produtos/temperos 
industrializados 
Sal: quantidade/dia _____________ quantidade/mês ________________ 
 
 
 
Obs.: 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aspectos Psicossociais 
Grupos alimentares/Alimentos/ 
Hidratação 
Frequência de Consumo – Preencher com números. 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, 
massas, batata, mandioca, etc) 
Integral ( ) Sim ( ) Não 
Grupo 2: Verduras e Legumes 
(cozidos, crus) 
 
 
Grupo 3: Frutas 
Grupo 4: Leite e derivados 
(leite, iogurte, queijo) Tipo de 
leite______________ 
Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, ovos) 
Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas 
(feijão, grão-de-bico, etc.) 
Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral) 
Grupo 8: Açúcares e Doces 
Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) 
Produtos Industrializados (ricos em gordura) 
Consumo de água por dia 
1 copo = 200 mL 
Copos/dia__
_____ 
____x/sem 
Consumo de suco natural por dia 
Copos/dia__
_____ 
____x/sem 
Consumo de suco industrializado/empó
 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia__
_____ 
____x/sem 
Consumo de refrigerante por dia 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia__
_____ 
____x/sem 
Atividade Física 
( ) Exercícios programados* Duração:______ Qtd. de vezes/semana: _____ Atividade(s): _________ 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes. 
( ) Atividade de vida diária** Duração:______ Qtd. de vezes/semana: _____ Atividade(s): _________ 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, 
trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 
2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal:__________ ( ) em pé ( ) sentado ( ) outro: _______________ 
Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque_______________ 
 
 
 
 
 
 
M
U
L
H
E
R
 
Idade da menarca: ___________ anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade:_______ 
Nº de gestações: ____ Partos: (__) Normal (__) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos?_____ ( ) Não 
Você amamentou? ( ) Sim ( ) Não Obs.: ______________________________________________ 
Já realizou Papanicolau? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? _____________________________ 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim ( ) Não Quem? _______________________ 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? ( ) Sim ( ) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? ____________________ 
 
6. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso____Kg Altura____m IMC_____ ( ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade, 
grau ______ 
Circunferência abdominal____cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( ) normal 
 
Domínio Funcional 
 
 A
ti
v
id
a
d
e
 ( ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula 
( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura encurvada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
Domínio Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
d
e
 T
is
s
u
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r 
( ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: _______________________________ 
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões 
( ) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
F
u
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ç
ã
o
 
n
e
u
ro
ló
g
ic
a
 
( ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( 
) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes ( ) Calmo ( ) Equilíbrio ( ) Coordenação 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
 
H
O
M
E
M
 Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando?__________________ 
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( ) Não Quando?_____________________ 
Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus?___________________ 
 Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro ____________ 
Sinais Vitais 
PA 
(mmHg) 
FC 
(bpm) 
Pulso 
(bpm) 
FR 
(irpm) 
Temp. 
(ºC) 
Dor 
 Glicemia 
 capilar 
 (mg/dL) 
Classificação ( ) 
Normotenso 
( ) 
Hipertenso 
( ) 
Hipotenso 
( ) 
Normocárdico 
( ) 
Taquicárdico 
( ) 
Bradicárdico 
( ) 
Normosfigmico 
( ) 
Taquisfigmico 
( ) 
Bradisfigmico 
( ) Eupneico 
( ) 
Taquipneico 
( ) 
Bradipneico 
( ) Afebril 
( ) 
Hipotérmico 
( ) 
Hipertérmico 
Escala 
numérica 
0-10 ( ) Jejum 
( ) Casual 
 
 
 
 
 
 
C
a
b
e
ç
a
 e
 P
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s
c
o
ç
o
 
( ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo 
( ) Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, 
especifique: ___________________________ ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com 
diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: _________________________ 
( ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com 
lesões, especifique: _______________________ ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
( ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
 
 
F
u
n
ç
ã
o
 P
u
lm
o
n
a
r 
Inspeção ( ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele 
 ( ) dispneico 
Palpação ( ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão ( ) som claro pulmonar 
Ausculta ( ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.:_____________________________________________________________________________ 
F
u
n
ç
ã
o
 
C
a
rd
ía
c
a
 Inspeção ( ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta ( ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco___________ ( ) Arrítmico 
OBS.:_____________________________________________________________________________ 
T
ra
to
 G
a
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o
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te
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ti
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l 
Inspeção ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local:____________ 
Percussão ( ) timpânico ( ) maciço em___________________________________________________ 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) Indolor 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
M
M
S
S
 
Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( ) 
Boa perfusão periférica 
Obs.:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M
M
II
 
Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis 
em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet __ ( ) Sinal de Bandeira __ ( ) Sinal de Homans__ 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) 
( ) deformidades ( ) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
PLANO DE AÇÃO 
 
- Levantamento de Problemas: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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