DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Doença pulmonar
obstrutiva
crônica (DPOC)
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Dec 18, 2020
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Caso clínico 5
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 9
Fatores de risco 11
Investigações 13
Diagnósticos diferenciais 18
Critérios 20
Rastreamento 20
Tratamento 21
Abordagem 21
Visão geral do algoritmo de tratamento 35
Algoritmo de tratamento 38
Novidades 74
Prevenção primária 75
Prevenção secundária 75
Discussões com os pacientes 75
Acompanhamento 77
Monitoramento 77
Complicações 78
Prognóstico 80
Diretrizes 81
Diretrizes diagnósticas 81
Diretrizes de tratamento 81
Recursos online 83
Referências 84
Imagens 104
Aviso legal 110
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Visão geral
Resumo
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um estado patológico progressivo caracterizado por uma
limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível.
Suspeita-se dessa condição em pacientes com história de tabagismo, fatores de risco ocupacionais e
ambientais, ou história pessoal ou familiar de doença pulmonar crônica.
Apresenta dispneia progressiva, sibilo, tosse e produção de escarro.
Os exames diagnósticos incluem testes da função pulmonar, radiografia torácica, tomografia
computadorizada do tórax, oximetria e análise da gasometria arterial.
Os pacientes devem ser incentivados a parar de fumar ou a exposição ocupacional e a serem vacinados
contra o vírus da gripe (influenza) e o Streptococcus pneumoniae.
As opções de tratamento incluem broncodilatadores, corticosteroides inalatórios, inibidores da
fosfodiesterase-4, antibióticos e mucolíticos.
A oxigenoterapia de longo prazo aumenta a sobrevida em caso de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave.
A reabilitação pulmonar melhora a tolerância ao exercício, a dispneia e o estado de saúde em pacientes
estáveis.
Definição
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um estado patológico que pode ser prevenido e tratado,
caracterizado por uma limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Ela envolve tanto
o enfisema quanto a bronquite crônica. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e está
associada a uma reação inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Ela é causada
principalmente pelo tabagismo. Embora a DPOC afete os pulmões, ela também apresenta consequências
sistêmicas significativas. As exacerbações e as comorbidades influenciam de maneira importante o quadro
clínico e o prognóstico geral dos pacientes.[1]
[BMJ talk medicine podcast: a clinical guide to COPD] (https://soundcloud.com/bmjpodcasts/a-clinical-guide-
to-copd-with-prof-mike-morgan)
Visão geral
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
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Epidemiologia
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é mais comum em idosos, principalmente os que estão
acima dos 65 anos de idade. A prevalência de DPOC é maior na região das Américas e menor nas regiões
do Sudeste Asiático e do Pacífico Ocidental da Organização Mundial da Saúde. A prevalência global
combinada é de 15.7% em homens e 9.93% em mulheres.[7] Estima-se que a prevalência da DPOC nos
EUA seja de 14%.[8]
As mortes por DPOC aumentaram 23% desde 1990, e estima-se que a DPOC seja a terceira principal
causa de morte do mundo em 2020.[1] [9] [10] Isto se deve à expansão epidêmica do tabagismo, ao
envelhecimento da população mundial e à redução da mortalidade decorrente de outras causas de
morte, como as doenças cardiovasculares.[1] [11] A taxa de mortalidade entre homens é maior que entre
mulheres.[10]
Um estudo internacional relatou que a prevalência de DPOC entre indivíduos que nunca fumaram é de
12.2%.[12] Isso pode ocorrer devido à poluição do ar ou à queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados em países de baixa ou média renda. Nos EUA, a prevalência de DPOC em indivíduos que nunca
fumaram é de 2.2%. Muitos desses casos se devem à exposição no local de trabalho.[13]
Etiologia
O tabagismo é de longe o principal fator de risco para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ele é
responsável por 40% a 70% dos casos de DPOC e exerce seus efeitos causando uma reação inflamatória,
disfunção ciliar e lesão oxidativa.[9] Poluição do ar, queima de combustíveis de biomassa em ambientes
fechados e exposição ocupacional à poeira, agentes químicos e fumaças são outras etiologias. O estresse
oxidativo e o desequilíbrio das proteases e antiproteases também são fatores importantes na patogênese da
DPOC, especialmente nos pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina.[1]
Fisiopatologia
Uma característica da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é inflamação crônica que afeta as vias
aéreas centrais e periféricas, o parênquima pulmonar, os alvéolos e a vasculatura pulmonar. Lesões e
reparos repetidos causam alterações estruturais e fisiológicas. As alterações inflamatórias e estruturais no
pulmão aumentam com a gravidade da doença e persistem após o abandono do hábito de fumar.[1]
Os principais componentes dessas mudanças são o estreitamento e o remodelamento das vias aéreas, o
maior número de células caliciformes, o aumento das glândulas mucossecretoras das vias aéreas centrais,
a perda alveolar e, por fim, alterações no leito vascular que causam hipertensão pulmonar.
As evidências sugerem que a resposta do hospedeiro aos estímulos inalatórios geram a reação inflamatória
responsável pelas alterações nas vias aéreas, nos alvéolos e nos vasos sanguíneos pulmonares. Os
macrófagos, neutrófilos e leucócitos ativos são as células centrais nesse processo. O estresse oxidativo e
o excesso de protease aumentam os efeitos da inflamação crônica.[1] O remodelamento das vias aéreas
causa espessamento do epitélio, lâmina própria, músculo liso e adventícia das vias aéreas com menos de 2
mm de diâmetro, o que leva à perda progressiva de bronquíolos terminais e transicionais patentes.[14]
A deterioração da elastina e a subsequente perda de integridade alveolar causam enfisema.[15] A disfunção
ciliar e o aumento do tamanho e número das células caliciformes levam ao excesso de secreção de muco.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
O aumento da resistência das vias aéreas é a definição fisiológica da DPOC. A diminuição do recuo
elástico, das alterações fibróticas no parênquima pulmonar e a obstrução luminal das vias aéreas pelas
secreções contribuem para aumentar a resistência das vias aéreas. A limitação do fluxo respiratório estimula
a hiperinsuflação. A hiperinsuflação e a destruição do parênquima pulmonar predispõem os pacientes
com DPOC à hipóxia, principalmente durante atividades. A hipóxia progressiva causa o espessamento do
músculo liso vascular com subsequente hipertensão pulmonar, que é um desenvolvimento tardio que resulta
em um prognóstico desfavorável.[16] [17] A transferênciareduzida de gás também pode causar hipercapnia,
à medida que a doença evolui.
Mediadores inflamatórios sistêmicos podem contribuir para o enfraquecimento dos músculos esqueléticos e
iniciar ou agravar comorbidades cardíacas, metabólicas e esqueléticas.[1]
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 66 anos de idade com história de tabagismo, fumando um maço por dia pelos últimos
47 anos, apresenta dispneia progressiva, tosse crônica e produção de escarro amarelado nos últimos 2
anos. Durante o exame físico, ele parecia caquético e com desconforto respiratório moderado, sobretudo
após entrar na sala de exames, e respirava com lábios franzidos. As veias jugulares estavam levemente
distendidas. O exame do pulmão revela um tórax em tonel e murmúrio vesicular reduzido bilateralmente,
com sibilância inspiratória e expiratória moderada. Os exames cardíaco e abdominal estão dentro dos
limites normais. Os membros inferiores exibem raros edemas depressíveis.
Caso clínico #2
Uma mulher de 56 anos com história de tabagismo se apresenta a seu clínico geral com sintomas de
dispneia e tosse por vários dias. Seus sintomas começaram há 3 dias com rinorreia. Ela relata tosse
matinal crônica com produção de escarro branco, que aumentou nos últimos 2 dias. Ela apresenta
episódios semelhantes a cada inverno nos últimos 4 anos. Ela fumou de 1 a 2 maços de cigarros por dia
por 40 anos e continua a fumar. A paciente nega hemoptise, calafrios ou perda de peso e ainda não teve
nenhuma melhora da tosse com os medicamentos que tomou por conta própria.
Outras apresentações
Alguns pacientes relatam constrição torácica, que geralmente se segue a um esforço físico e pode
ter origem na contração muscular intercostal. Fadiga, perda de peso, perda muscular e anorexia são
comuns nos pacientes com DPOC grave e muito grave.[1] As outras apresentações incluem perda
de peso, hemoptise, cianose e cefaleias matinais secundárias à uma hipercapnia. A dor torácica e a
hemoptise são sintomas incomuns de DPOC e aumentam a possibilidade de diagnósticos alternativos.[2]
Os exames físicos podem demonstrar hipóxia, uso de músculos acessórios, movimentos paradoxais da
costela, sons cardíacos hipofonéticos, edema no membro inferior e hepatomegalia secundários a cor
pulmonale e asterixis (flapping) secundária a hipercapnia.
Os pacientes também podem apresentar sinais e sintomas de complicações da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Estas incluem dispneia grave, expansibilidade gravemente diminuída e dor
Teoria
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
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torácica após exacerbação aguda de DPOC ou pneumotórax espontâneo.[3] [4] Os pacientes com
DPOC geralmente apresentam outras comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares,[5] disfunção
de músculos esqueléticos, síndrome metabólica, diabetes, osteoporose, depressão, ansiedade,
câncer no pulmão, doença do refluxo gastroesofágico, bronquiectasia, apneia obstrutiva do sono e
comprometimento cognitivo.[1] Um estudo realizado no Reino Unido constatou que 14.5% dos pacientes
com DPOC apresentaram um diagnóstico concomitante de asma.[6]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da
doença do coronavírus (COVID-19), consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto
da COVID-19".
História
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem início insidioso e geralmente ocorre em idosos. Uma
história de tosse produtiva, sibilância e dispneia, sobretudo com exercícios, é típica. Outros sintomas
incluem bronquite frequente, tolerância reduzida ao exercício, despertar noturno com dispneia, edema
maleolar e fadiga.[2]
Os pacientes podem se queixar de fadiga como um resultado de interrupções do sono por tosse noturna
constante, hipóxia e hipercapnia persistentes. Deve-se determinar a história de tabagismo do paciente,
exposição ocupacional, comorbidade e qualquer história familiar de doença pulmonar. História de
exacerbações e internações prévias devem ser investigadas.
Os pacientes com DPOC também podem apresentar dispneia grave e aguda, febre e dor torácica
durante exacerbações infecciosas agudas. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença
pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.
Exame físico
Embora raramente seja diagnóstico, o exame físico é parte importante dos cuidados com o paciente.[1]
O exame físico pode apresentar taquipneia, desconforto respiratório, uso de músculos acessórios
e retração intercostal. Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum. Pode haver hiper-
ressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à
ausculta pulmonar. Pode haver sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem
como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da
segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro
inferior). Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural
nos braços esticados (comumente conhecida como flap ou flapping) causada por hipercapnia. Isso se
deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere
insuficiência respiratória.
Exames iniciais
A espirometria é o primeiro teste para o diagnóstico da DPOC e para o monitoramento do progresso da
doença.[1] [2] [31] É a medição mais viável e objetiva da limitação do fluxo aéreo. A espirometria deve
ser realizada após administrar uma dose adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação
por via inalatória para minimizar a variabilidade.[1] Os pacientes com DPOC têm um padrão diferente
do da espirometria, com redução no VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e na
razão de VEF1/CVF (capacidade vital forçada). A presença de limitação do fluxo aéreo é definida pelos
critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como um VEF1/CVF de pós-
broncodilatador <0.70.[1] Nos casos em que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o volume
expiratório forçado em 6 segundos (VEF6).[32] A espirometria também indica a gravidade da obstrução
do fluxo aéreo. Em pacientes com razão VEF1/CVF <0.7:[1]
• VEF1 ≥80% do predito indica DPOC leve
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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• VEF1 <80% e ≥50% do predito indica DPOC moderada
• VEF1 <50% e ≥30% do predito indica DPOC grave
• VEF1 <30% do predito indica DPOC muito grave.
A radiografiatorácica é raramente um diagnóstico, mas deve ser realizada para descartar outros
diagnósticos. A oximetria de pulso faz o rastreamento da hipóxia.
Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD reconhecem a importância das exacerbações
quanto à interferência na evolução natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]
O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) ou o Teste de Avaliação da DPOC
(CAT) são recomendados para avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC isoladamente para avaliar os
pacientes, pois os sintomas de DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível.
O entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa forma, um limite de
um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta de ar" em seus
critérios de avaliação.[1]
O melhor preditor de exacerbações frequentes é uma história de exacerbações previamente tratadas.[1]
[33] Além das exacerbações prévias, a limitação do fluxo aéreo <50% é um preditivo de exacerbações.[1]
As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar pacientes de
acordo com os sintomas e história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados pelo uso da
escala de mMRC ou CAT.
• Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos
sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais
sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
• Grupo C: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo D: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10).
As diretrizes do Reino Unido recomendam um hemograma completo para todos os pacientes recém-
diagnosticados, para fazer rastreamento de anemia ou policitemia.[2]
Outros testes
Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios especializados em função pulmonar
podem medir a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO), curvas de fluxo-volume e a
capacidade inspiratória. Eles não são usados com frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas
diagnósticas e na avaliação pré-operatória.[1] Medições seriadas do pico do fluxo podem distinguir
DPOC de asma, se houver incerteza diagnóstica.[2]
Em pacientes jovens (<45 anos) com história familiar ou com doença de progressão rápida e alterações
no lobo inferior nos exames de imagem, é necessário verificar os níveis de alfa 1-antitripsina. A
Organização Mundial da Saúde recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
sejam rastreados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência de deficiência de alfa 1-
antitripsina.[34] Isso pode ajudar no rastreamento e no aconselhamento familiar.
As tomografias computadorizadas mostram alterações anatômicas, mas sua utilidade diagnóstica é
restrita aos pacientes com possibilidade de tratamento cirúrgico e para descartar outras patologias, como
bronquiectasia ou câncer de pulmão.[1]
A oximetria de pulso deve ser usada para avaliar todos os pacientes com sinais clínicos de insuficiência
respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio no sangue arterial periférico for
inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.[1]
A apneia obstrutiva do sono está associada ao aumento do risco de morte e hospitalização em pacientes
com DPOC.[35]
O teste ergométrico pode ser útil em pacientes com um grau desproporcional de dispneia.[1] [36]
Pode ser realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um simples teste de marcha
cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou menos).[37] O teste ergométrico também é útil em pacientes
selecionados para reabilitação. A função dos músculos respiratórios também pode ser testada se a
dispneia ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação à VEF1, bem como em
pacientes com desnutrição ou com miopatia por corticosteroides.[38]
Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa do fluxo aéreo e/ou exacerbações que
necessitam de ventilação mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1] A ecocardiografia avalia a
suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o
diagnóstico de DPOC na atenção primária. [WHO: package of essential noncommunicable (PEN)
disease interventions for primary health care] (https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-
essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care)
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
tosse (comuns)
• Geralmente o sintoma inicial de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Frequentemente uma tosse matinal, mas que se torna constante conforme a doença evolui.
• Geralmente produtiva, e a qualidade do escarro pode ser alterada com as exacerbações ou infecções
sobrepostas.
dispneia (comuns)
• Inicialmente com exercícios, mas pode progredir para dispneia até mesmo em repouso.
• Os pacientes podem ter dificuldades em falar frases inteiras.
produção de escarro (comuns)
• Qualquer padrão de produção crônica de escarro pode indicar DPOC.
exposição a fatores de risco (comuns)
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https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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• Inclui exposição à fumaça de tabaco, poluição do ar ou queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados; exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, vapores, fumaças ou gases; fatores
genéticos e pulmão com desenvolvimento anormal.
Outros fatores diagnósticos
tórax em tonel (comuns)
• O diâmetro anteroposterior do peito aumenta.
• Isso sugere hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.
hiper-ressonância/timpanismo à percussão (comuns)
• Causada por hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.
murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar (comuns)
• Causado por tórax em tonel, hiperinsuflação e aprisionamento de ar.
expansibilidade reduzida à ausculta (comuns)
• Resultante da perda de elasticidade pulmonar e da decomposição do tecido pulmonar.
sibilância à ausculta (comuns)
• Um achado comum em exacerbações. É a palavra descritiva atualmente aceita para um som
pulmonar contínuo.
• É indicativo de inflamação e de resistência dasvias aéreas.
•
crepitação grossa (comuns)
• Um achado comum em exacerbações. Um som descontinuado relativo a muco ou escarro nas vias
aéreas.
• Indicativo de inflamação nas vias aéreas e excesso de secreção de muco.
•
taquipneia (incomuns)
• Ocorre um aumento na frequência respiratória para compensar a hipóxia e a hipoventilação.
• Pode envolver o uso de músculos acessórios.
asterixis (flapping) (incomuns)
• Perda de controle postural nos braços esticados (comumente conhecido como flap ou flapping)
causada por hipercapnia.
• Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios
e sugere insuficiência respiratória.
veias jugulares distendidas (incomuns)
• Ocorre após aumento da pressão intratorácica e cor pulmonale.
edema de membros inferiores (incomuns)
• Sugere cor pulmonale e hipertensão pulmonar resultantes de complicação da doença pulmonar
crônica avançada.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
fadiga (incomuns)
• Ocorre devido a interrupções do sono por tosse noturna constante, hipóxia e hipercapnia persistentes.
perda de peso (incomuns)
• Pode ocorrer de maneira secundária à anorexia.
perda muscular (incomuns)
• Comum nos pacientes com DPOC grave ou muito grave.
cefaleia (incomuns)
• Pode ocorrer devido à vasodilatação causada por hipercapnia.
Respiração com lábios franzidos (incomuns)
• Técnica involuntária para prolongar a expiração e reduzir o aprisionamento de ar.
cianose (incomuns)
• Observada nos últimos estágios da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), geralmente com
hipóxia, hipercapnia e cor pulmonale.
hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2) (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada.
• Indica hipertensão pulmonar resultante de complicação de cor pulmonale.
refluxo hepatojugular (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.
hepatoesplenomegalia (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.
baqueteamento digital (incomuns)
• A DPOC por si só não causa baqueteamento digital. A presença de baqueteamento digital deve
alertar o médico sobre uma doença associada (por exemplo, câncer pulmonar ou bronquiectasia).
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
• É o fator de risco mais importante.[10] Causa 40% a 70% dos casos de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC).[9] A exposição passiva à fumaça de cigarro também aumenta o risco de DPOC.
• Provoca uma reação inflamatória e causa disfunção ciliar e lesão oxidativa.
idade avançada
• O efeito da idade pode estar relacionado a um período mais longo de tabagismo, bem como a perda
de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) normal relacionada à idade.
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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fatores genéticos
• A resposta das vias aéreas aos irritantes inalatórios dependem dos fatores genéticos. A deficiência
de alfa 1-antitripsina é um distúrbio genético, geralmente encontrado em pessoas de descendência
do norte da Europa, que causa enfisema panacinar nos lobos inferiores em pouca idade. Uma revisão
sistemática e metanálise demonstrou que a prevalência da DPOC em adultos descendentes de
pessoas com DPOC é maior que as estimativas de base populacional.[18]
Fracos
ascendência branca
• A DPOC é mais comum em indivíduos brancos que em negros e sul-asiáticos, após ajustar as
condições socioeconômicas, de idade, sexo e tabagismo.[19]
exposição à poluição do ar
• A exposição crônica à poeira, à fumaça do escapamento de automóveis e ao dióxido de enxofre
aumentam o risco de DPOC.[10]
exposição à queima de combustíveis sólidos ou biomassa
• A exposição doméstica à queima de carvão ou biomassa aumenta o risco de DPOC.[20]
exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, vapores, fumaças ou
gases
• Aproximadamente 14% de todos os casos de DPOC são causados pela exposição ocupacional.[21]
pulmão com desenvolvimento anormal
• Infecções frequentes na infância podem causar cicatrização nos pulmões, diminuição da elasticidade
e aumento do risco de DPOC. A história de tuberculose está associada ao aumento do risco de
DPOC.[22]
sexo masculino
• A DPOC é mais comum entre homens, provavelmente porque a maioria dos fumantes são homens.
No entanto, há uma sugestão de que as mulheres podem ser mais suscetíveis que os homens aos
efeitos da fumaça do cigarro.[23] [24] [25] [26]
condição socioeconômica baixa
• O risco de desenvolver DPOC aumenta em pessoas com status socioeconômicos mais baixo.[27] No
entanto, isso pode refletir a exposição à fumaça de cigarro, poluentes ou outros fatores.
artrite reumatoide
• Estudos epidemiológicos indicam uma associação entre o risco de DPOC e história de artrite
reumatoide.[22] Uma metanálise mostrou que, em comparação com os grupos de controle, os
pacientes com artrite reumatoide tiveram um risco significativamente aumentado de DPOC incidente,
com um risco relativo combinado de 1.82.[28]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
espirometria
• O exame estabelece VEF1 e CVF. A razão desses dois valores
indica se há obstrução do fluxo aéreo. A gravidade da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é classificada com base no
VEF1 do paciente e seu percentual de VEF1 predito. Nos casos em
que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o VEF6 (volume
expiratório forçado em 6 segundos).[32]
• A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose
adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via
inalatória para minimizar a variabilidade.[1]
•
razão de volume
expiratório forçado
no primeiro segundo/
capacidade vital forçada
(VEF1/CVF) <0.70;
a ausência total da
reversibilidade não
é necessária nem é o
resultado mais típico
Escore de sintomas padronizados
• Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes da Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) reconhecem a
importância das exacerbações quanto à interferência na evolução
natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]
• O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC)
ou o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) são recomendados para
avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia
mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas
de DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT
é preferível. O entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala
mMRC é disseminado; dessa forma, umlimite de um grau ≥2 na
mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais
falta de ar" em seus critérios de avaliação.[1]
O escore mMRC varia de
0-4; o escore CAT varia de
0-40: um escore mMRC ≥2
ou CAT ≥10 indica maior
carga de sintomas
oximetria de pulso
• Verificado como parte dos sinais vitais na apresentação aguda.
Espera-se que o aparelho detecte uma onda de pulso razoável. Em
pacientes com doença crônica, uma saturação do oxigênio de 88% a
90% pode ser aceitável.
• Se <92%, é necessário verificar a gasometria capilar ou arterial.[1]
baixa saturação de
oxigênio
gasometria arterial
• Verificada em pacientes que estão agudamente doentes, sobretudo
se tiverem uma leitura anormal da oximetria de pulso. Também deve
ser realizada em pacientes estáveis com VEF1 <35% do predito
ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou
saturação de oxigênio no sangue arterial periférico <92%.
• Hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória são sinais de insuficiência
respiratória iminente e possível necessidade de intubação.
PaCO₂ >50 mmHg e/ou
PaO₂ <60 mmHg sugerem
insuficiência respiratória
radiografia torácica
• Raramente é diagnóstico, porém é útil para excluir outras patologias.
• Pode-se verificar o aumento da proporção anteroposterior, do
diafragma achatado, do aumento dos espaços intercostais e de
pulmões hipertransparentes.
hiperinsuflação
D
iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
D
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Exame Resultado
Radiografia torácica da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC; vista anteroposterior): pulmão hiperinsuflado,
diafragma achatado, aumento dos espaços intercostais
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Exame Resultado
Radiografia torácica da DPOC (vista lateral): pulmão
hiperinsuflado, diafragma achatado, aumento do
diâmetro anteroposterior (tórax em tonel) na vista lateral
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Pode também demonstrar complicações da DPOC, como pneumonia
e pneumotórax.
Hemograma completo
• Este teste pode ser considerado para avaliar a gravidade de uma
exacerbação e pode exibir policitemia (hematócrito >55%), anemia e
leucocitose. As diretrizes do Reino Unido recomendam o hemograma
completo para todos os pacientes recém-diagnosticados.[2]
hematócrito elevado,
anemia, possível aumento
da contagem leucocitária
eletrocardiograma (ECG)
• Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos da cardiopatia
isquêmica, de forma que a comorbidade é comum. A insuficiência
cardíaca do lado direito pode se desenvolver na DPOC de longa
duração (cor pulmonale).
sinais de hipertrofia
ventricular direita,
arritmia, isquemia
D
iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
testes de função pulmonar
• Útil na resolução de incertezas diagnósticas e para avaliação pré-
operatória.[1] Requer instalações laboratoriais especializadas.
• A diminuição da CDCO sugere enfisema em vez de bronquite
crônica.
padrão obstrutivo,
diminuição da capacidade
de difusão do monóxido
de carbono (CDCO)
tomografia do tórax
• Oferece uma melhor visualização que a radiografia torácica para o
tipo e a distribuição dos danos no tecido pulmonar e formação de
bolhas.
Tomografia computadorizada (TC) do tórax na DPOC:
pulmão hiperinsuflado, alterações enfisematosas e
aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel)
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Em contraste com a DPOC relacionada ao tabagismo, a deficiência
de alfa 1-antitripsina afeta principalmente os campos inferiores.
• Útil para descartar outras doenças pulmonares subjacentes, como
bronquiectasia e câncer pulmonar, e para avaliação pré-operatória.
hiperinsuflação
medição seriada do pico do fluxo
• Pode ser usada para descartar asma em caso de incerteza
diagnóstica.[2]
<20% de variabilidade
diurna ou diária
cultura de escarro
• Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa
do fluxo aéreo e/ou exacerbações que necessitam de ventilação
mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]
organismo infeccioso
nível de alfa 1-antitripsina
• Nível baixo em pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina. O
teste é feito caso haja grande suspeita de deficiência de alfa 1-
deve ser normal em
pacientes com DPOC
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Exame Resultado
antitripsina, como história familiar positiva e casos de DPOC atípicos
(pacientes jovens e não fumantes). A Organização Mundial da Saúde
recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC sejam
rastreados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência
de deficiência de alfa 1-antitripsina.[34]
teste ergométrico
• Pode ser de grande valor em pacientes com um grau
desproporcional de dispneia em relação à espirometria.[36] Pode
ser realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um
simples teste de marcha cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou
menos).[37] O teste ergométrico é útil em pacientes selecionados
para reabilitação.
incapacidade de finalizar
o teste ou hipoxemia por
esforço sugerem doença
avançada
estudo do sono
• A apneia obstrutiva do sono, um achado comum em pacientes
com DPOC, está associada ao aumento do risco de morte e
hospitalização em pacientes com DPOC.[35]
índice elevado de apneia-
hipopneia e/ou hipoxemia
noturna
função do músculo respiratório
• A função dos músculos respiratórios pode ser testada se a dispneia
ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação à
VEF1, bem como em pacientes com desnutrição ou com miopatia
por corticosteroides.[38]
redução da pressão
inspiratória máxima
ecocardiograma
• Para valiar o estado cardíaco, em caso de suspeita de doença
cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]
pode ser normal ou
mostrar insuficiência
cardíaca do lado direito e/
ou hipertensão pulmonar
D
iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Asma • O início de asma ocorre
geralmente nos primeiros
anos de vida. Uma história
pessoal ou familiar de
alergia, rinite e eczema
geralmente está presente.
Há uma variabilidade diária
nos sintomas, e os pacientes
têm um excesso de
sibilância que, geralmente,
responde rapidamente
a broncodilatadores. A
variante tussígena da
asma mimetiza várias
características da doença
pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
• A espirometria mostra
reversibilidade com
broncodilatadores. Os
testes de função pulmonar
apresentam reversibilidade
com broncodilatadores e
não apresentam aumento
da capacidade de difusão
do monóxido de carbono
(CDCO). Eosinofilia sérica
ou no escarro sugerem
asma.
Insuficiência cardíaca
congestiva
• Geralmente há uma história
presente de doenças
cardiovasculares. Os
pacientes relatam sintomas
de ortopneia, sendo possível
ouvir estertores inspiratórios
bibasais à ausculta.
• Os níveis de peptídeo
natriurético do tipo B são
geralmente elevados, e a
radiografia torácica revela
um aumento na congestão
vascular pulmonar. A
ecocardiografia pode
confirmar o diagnóstico.
Bronquiectasia • Pode haver uma história
de infecção recorrente na
infância. Grande volume
de escarro purulento está
geralmente presente.
Podem-se ouvir crepitações
grossas à ausculta.
Histórias de coqueluche ou
tuberculose são indicativas
do diagnóstico.
• A tomografia
computadorizada (TC)
do tórax revela dilatação
bronquial e espessamento
da parede brônquica.
Tuberculose • Geralmente há uma história
de febre, sudorese noturna,
perda de peso e tosse
produtiva crônica presente.
A tuberculose é mais comum
em pessoas que vivem ou
são provenientes de regiões
endêmicas.
• O diagnóstico requer
confirmação microbiológica.
Infiltrados, fibroses ou
granuloma observados na
radiografia torácica ou na
TC do tórax podem sugerir
tuberculose. Os pacientes
geralmente apresentam
prova tuberculínica positiva.
Bronquiolite • A bronquiolite pode afetar
pacientes em idades mais
precoces. O paciente pode
ter história de doenças do
• Os testes de função
pulmonar na bronquiolite
podem apresentar padrão
obstrutivo, restritivo ou
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
tecido conjuntivo, sobretudo
artrite reumatoide ou
exposição ao fumo. Alguns
casos são pós-infecciosos.
misto. A radiografia torácica
mostra hiperinsuflação. A TC
do tórax em alta resolução
pode apresentar opacidades
nodulares difusas, pequenas
e centrolobulares, mas
raramente é feita em
crianças devido ao risco da
radiação.
Disfunção das vias aéreas
superiores
• Pode afetar pacientes de
qualquer idade. História
pregressa de trauma
ou intubação é muito
útil. O exame pulmonar
geralmente é normal, mas
pode apresentar sinais de
restrição das vias aéreas
superiores, como sibilância
e estridor. Os pacientes
podem apresentar rouquidão
na voz se as pregas vocais
estiverem envolvidas.
• A curva de volume do
fluxo nos testes de função
pulmonar pode revelar
um platô característico de
expiração ou inspiração,
ou ambos. O diagnóstico é
confirmado pela visualização
direta da via aérea afetada
através da endoscopia.
Sinusite crônica/
gotejamento pós-nasal
• Rinite/sinusite crônica é
uma causa muito comum de
tosse crônica. Os pacientes
podem reclamar de pressão
nos seios nasais, rinorreia,
tosse não produtiva e/ou
cefaleia.
• A endoscopia nasal, TC
dos seios nasais e/ou
testes empíricos com anti-
histamínicos são comumente
utilizados para auxiliar no
diagnóstico.
Doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE)
• Os pacientes com DRGE
geralmente apresentam
dispepsia e eructações
frequentes, e podem
apresentar tosse crônica que
piora à noite em decúbito
dorsal.
• O diagnóstico é geralmente
com base na resposta
à terapia empírica com
inibidores da bomba de
prótons.
Tosse crônica induzida
por inibidor da ECA
• Os inibidores da ECA
podem causar tosse
crônica; entretanto, a tosse
geralmente é não produtiva.
• O diagnóstico é geralmente
baseado na melhora dos
sintomas após a interrupção
empírica do IECA.
Câncer pulmonar • Os pacientes podem
apresentar perda de
peso, sudorese noturna,
hemoptise e/ou dor torácica
ou dorsalgia.
• Pessoas com DPOC
também têm aumento do
risco de câncer de pulmão.
• A radiografia é importante
na avaliação do câncer de
pulmão. A broncoscopia
pode ser necessária
para avaliação de câncer
endobrônquico se a suspeita
for alta.
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iagnóstico
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
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Critérios
Critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD)[1]
Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
Nos testes de função pulmonar, uma razão de VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/
capacidade vital forçada) pós-broncodilatador <0.70 é geralmente considerada diagnóstica para DPOC. O
sistema Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) categoriza a limitação do fluxo aéreo
em estágios. Em pacientes com VEF1/CVF <0.70:
• GOLD 1 - leve: VEF1 ≥80% do predito
• GOLD 2 - moderada: 50% ≤ VEF1 <80% do predito
• GOLD 3 - grave: 30% ≤ VEF1 <50% do predito
• GOLD 4 - grave: VEF1 <30% do predito
As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar pacientes de
acordo com os sintomas e história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados usando a escala
do Modified British Medical Research Council (mMRC) ou do Teste de Avaliação da DPOC. Estes podem ser
encontrados nas diretrizes da GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC
isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas de DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse
motivo, o CAT é preferível. O entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa
forma, um limite de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta
de ar" em seus critérios de avaliação.[1]
• Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos
sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais sintomas
(mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
• Grupo C: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo D: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10).
Rastreamento
Não existem dados que mostrem de forma conclusiva que orastreamento por espirometria seja eficaz no
direcionamento das decisões de manejo ou na melhora dos desfechos da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) em pacientes assintomáticos.[39] Entretanto, se a DPOC for diagnosticada em um estágio
precoce e os fatores de risco forem eliminados, a taxa de declínio nas funções pulmonares irá diminuir
drasticamente.[40]
As diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defendem a busca ativa dos
casos com a realização de espirometria em pacientes com sintomas e/ou fatores de risco para DPOC.[1]
As diretrizes do Reino Unido recomendam a espirometria em todos os pacientes com 35 anos ou mais,
fumantes atuais ou ex-fumantes, com tosse crônica, para detectar casos em estágio inicial. Os médicos
também devem considerar a realização do rastreamento por espirometria em todos os pacientes com
achados compatíveis com enfisema na radiografia torácica ou na tomografia computadorizada do tórax.[2]
Uma disfunção pulmonar significativa pode estar presente em fumantes assintomáticos.
20 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão daweb que foi atualizada pela última vez em: Dec 18, 2020resistente.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da
doença do coronavírus (COVID-19), consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto
da COVID-19".
Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir
e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade
respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1]
Há uma abordagem gradativa à terapia, e o tratamento deve ser individualizado com base no estado de
saúde geral e nas comorbidades clínicas.
A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da
doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e
tratamento das exacerbações da DPOC aguda.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o
tratamento da DPOC estável na atenção primária. [WHO: package of essential noncommunicable (PEN)
disease interventions for primary health care] (https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-
essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care)
Avaliação contínua e monitoramento da doença
O monitoramento contínuo e a avaliação da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam
sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as
internações hospitalares diminuirão significativamente nos casos em que o monitoramento profissional ou
o automonitoramento da doença estejam sendo realizados.[41] Essa avaliação da história médica deve
incluir:
Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:
• Fumaça de tabaco
• Poluição do ar em ambientes abertos e fechados
• Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
• Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).
Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:
• Redução da tolerância ao exercício
• Aumento dos sintomas
• Piora da qualidade do sono
• Falta no trabalho ou em outras atividades.
Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:
• Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate
• Uso de qualquer novo medicamento
• Adesão ao esquema terapêutico
• Habilidade para usar os inaladores adequadamente
• Efeitos adversos.
Tratam
ento
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
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História de exacerbação
• Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento
• Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
• Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.
Comorbidades:
• Avaliação de problemas clínicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca) que possam se
adicionar aos sintomas e afetar o prognóstico.
Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior
frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.
Foi demonstrado que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários profissionais de saúde
(fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham juntos com os pacientes, levam à melhora da
qualidade de vida e à diminuição das internações hospitalares.[42]
Exacerbações agudas
A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse
e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias
e seja de início agudo. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva
crônica para obter mais informações.
Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com o grupo
GOLD
As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam que o
tratamento inicial seja determinado pelo grupo GOLD do paciente no momento do diagnóstico:[1]
• Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para
alívio imediato dos sintomas. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode
significar uma exacerbação aguda.
• Para pacientes do grupo A (poucos sintomas e baixo risco de exacerbações), oferece-se
inicialmente um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Beta-2 agonistas de longa duração
(BALDs) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação
aos broncodilatadores de ação curta, exceto para pacientes com apenas dispneia ocasional.[1]
BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde
e reduzem as exacerbações. Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que
os BALDs.[1] [43] [44] O efeito do broncodilatador deve ser avaliado. Ele deve ser continuado se
eficaz; caso contrário, deve ser interrompido, devendo-se tentar outra classe de broncodilatadores
ou de dispositivo inalatório[1]
• Para os pacientes do grupo B (mais sintomas e baixo risco de exacerbações), um broncodilatador
de ação prolongada deve ser oferecido como primeira linha. Pode ser prescrito um LAMA ou um
BALD. Neste grupo de pacientes, não há evidências que justifiquem recomendar uma classe de
broncodilatadores de ação prolongada em detrimento de outra para o tratamento inicial. A escolha
depende da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas. Para os pacientes com dispneia
intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores de diferentes classes pode ser necessário.
22 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão daweb que foi atualizada pela última vez em: Dec 18, 2020resistente.Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• Para os pacientes do grupo C (poucos sintomas, mas risco elevado de exacerbação), o tratamento
de primeira linha deve ser feito com LAMA, pois os LAMAs têm um efeito maior sobre a redução
das exacerbações que os BALDs nos pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1] [44] [45]
• Para pacientes do grupo D (mais sintomas e alto risco de exacerbações), a GOLD recomenda
iniciar a terapia com um LAMA, uma combinação BALD/LAMA ou uma combinação de corticoide
inalatório (CI)/BALD. Um LAMA é a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Uma
combinação BALD/LAMA deve ser considerada se o paciente for altamente sintomático (escore
no Teste de Avaliação da DPOC [CAT] >20), principalmente se o paciente apresentar dispneia
significativa e/ou limitação para o exercício e uma combinação CI/BALD deve ser considerada se a
contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/microlitro ou o paciente tiver uma
história de asma. O CI aumenta o risco de desenvolvimento de pneumonia em alguns pacientes,
portanto, só deve ser usado como terapia inicial após os possíveis riscos e benefícios clínicos
terem sido avaliados.
Tratamento farmacológico inicial da DPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico,
tratamento e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2021); usado com permissão
O tratamento adicional é determinado pela carga de sintomas de dispneia/limitação de exercício
do paciente e pela frequência das exacerbações após a revisão e é independente do grupo GOLD
do paciente ao diagnóstico.[1] A GOLD recomenda diferentes vias de tratamento, dependendo do
objetivo do tratamento primário: aliviar os sintomas de dispneia/limitação para o exercício ou reduzir
as exacerbações. Se o tratamento for necessário para ambos os fins, os médicos devem seguir a via
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
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da exacerbação. Os pacientes devem ser examinados quanto a sintomas e risco de exacerbação,
e sua técnica de inalação e adesão ao tratamento devem ser avaliadas antes de qualquer ajuste
no tratamento.[1] O papel do tratamento não farmacológico também deve ser avaliado. O ajuste do
tratamento farmacológico pode consistir no aumento ou na redução da terapia, bem como nas trocas
de dispositivos inalatórios ou moléculas dentro da mesma classe de medicamentos. Se o tratamento
for alterado, os médicos devem avaliar o paciente em relação à resposta clínica e a potenciais efeitos
colaterais.[1]
O reforço da terapia recomendado para os pacientes com dispneia/limitação para o exercício após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]
• Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem iniciar um
segundo broncodilatador de ação prolongada de classe diferente. Se os sintomas não melhorarem,
o segundo broncodilatador de ação prolongada deve ser interrompido. Pode-se considerar mudar
o inalador ou as moléculas.
• Para pacientes que fazem terapia com BALD/CI, o LAMA pode ser acrescentado (terapia tripla).
De maneira alternativa, BALD/CI pode ser substituído por BALD/LAMA, se a indicação original
para BALD/CI não for adequada, se o paciente não respondeu ao tratamento com CI ou se houver
efeitos adversos significativos ao CI.
• A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação
e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao
tratamento.
O escalonamento da terapia recomendado para os pacientes com exacerbações persistentes após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]
• Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem
aumentar a terapia para BALD/LAMA ou BALD/CI. A contagem de eosinófilos no sangue pode
identificar pacientes com maior probabilidade de responder aos CIs.[46] Os BALD/CI podem
ser considerados nos pacientes com duas ou mais exacerbações moderadas por ano, ou pelo
menos uma exacerbação grave que tenha exigido internação hospitalar no ano anterior, e uma
contagem de eosinófilos ≥100 células/microlitro, ou se a história/achados clínicos forem sugestivos
de asma.[1] Os pacientes que apresentam uma exacerbação por ano têm maior probabilidade de
responderem a BALD/CI se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.[47]
Pacientes que fazem uso de BALD ou LAMA que tenham eosinófilos sanguíneos <100 células/
microlitro ou que tenham contraindicações para CI devem iniciar uma terapia com BALD/LAMA.
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos sanguíneos são ≥100 células/microlitro
devem passar para a terapia tripla com BALD/LAMA/CI. Vários estudos respaldam a terapia tríplice
com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/
LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e á taxa
de hospitalizações.[48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] As diretrizes da American Thoracic
Society recomendam o uso de terapia tripla nos pacientes que tenham apresentado uma ou mais
exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último
ano e que tenham sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de uma
terapia dupla com BALD/LAMA.[57] As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de terapia
tripla em pacientes com exacerbação que exija hospitalização ou duas exacerbações moderadas
dentro de um ano, apesar da dupla terapia com BALD/LAMA.[2]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos no sangue são <100 células/microlitro
devem acrescentar roflumilaste ou azitromicina.
• Pacientes que fazem uso de BALD/CI devem passar para a terapia tripla, com a adição de um
LAMA. Se o CI for ineficaz ou causar efeitos adversos significativos, os pacientes poderão mudar
para a terapia com BALD/LAMA.
• Os pacientes que tomam BALD/LAMA/CIs podem adicionar o roflumilaste ou a azitromicina. O
roflumilaste pode ser considerado para os pacientes com volume expiratório forçado a 1 segundo
(VEF1) <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos
uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior. O risco de desenvolvimento de
organismos resistentes aos antibióticos deve ser considerado ao se prescrever a azitromicina. Os
CIs podem ser descontinuados se forem ineficazes ou causarem efeitos adversos. Os pacientes
com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a
suspensão do CI.[58]
Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinaçãoe intervenções para o abandono do
hábito de fumar.
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Reforço da terapia em pacientes com DPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento
e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2021). Reproduzido com permissão
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Broncodilatadores
Os beta-2 agonistas são amplamente usados no tratamento da DPOC. Eles aumentam a cAMP
(adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório
e a redução da resistência das vias aéreas. Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) agem
como broncodilatadores ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso
causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Dessa forma, os beta-agonistas e
os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Ambos estão
disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada.
Os beta-2 agonistas de ação curta (por exemplo, salbutamol) e os antagonistas muscarínicos de ação
curta (por exemplo, ipratrópio) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O
ipratrópio pode ter um pequeno benefício sobre os beta-2 agonistas de ação curta no que diz respeito
à melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[59] Esses agentes podem ser usados como
terapia de resgate quando o paciente estiver usando terapia broncodilatadora de ação prolongada e
podem ser usados como tratamento inicial para pacientes do grupo A da GOLD se os pacientes tiverem
apenas dispneia ocasional.[1] [60] No entanto, o uso regular de broncodilatadores de ação curta não é
geralmente recomendado.
O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com
outros tratamentos de manutenção.[61] Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio
e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação
à linha basal no VEF1, na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação no St
George's Respiratory Questionnaire e no uso de medicações de resgate.[62] A revefenacina é um LAMA
nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave. Há uma sugestão
de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes
que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso
de LAMAs.[63] [64] Um estudo concluiu que o aclidínio não esteve associado a nenhum aumento de
eventos cardiovasculares adversos maiores, em comparação com o placebo.[65] Um estudo de coorte de
base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm
maior risco de infecções do trato urinário.[66]
BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e
reduzem as exacerbações. Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada é usar monoterapia, os
agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[67] Os LAMAs têm maior efeito na redução
das exacerbações do que os BALDs em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1] [43] [44] A
segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[68]
A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos
adversos de cada classe.[67] [69] [70] [71] [72] A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz
as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia,
administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa
na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/
moderada, em comparação com o placebo.[73] Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação
de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia
e melhora mais frequente na qualidade de vida.[74] Uma revisão sistemática e metanálise em rede
constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e
segurança semelhantes.[75]
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Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, indacaterol/glicopirrônio, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/
formoterol são combinações de BALD/LAMA aprovadas para o uso na DPOC. A combinação de
indacaterol/glicopirrônio demonstrou eficácia superior quando comparada à do glicopirrônio ou tiotrópio
em pacientes com DPOC moderada a grave e à utilização de salmeterol/fluticasona na prevenção da
exacerbação da DPOC.[76] [77] A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em
pacientes com DPOC leve/moderada.[73]
Conforme descrito acima, as recomendações do GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de
risco do paciente (A, B, C ou D).[1] As diretrizes da American Thoracic Society recomendam iniciar a
terapia dupla com BALD/LAMA em preferência à monoterapia em pacientes com DPOC com dispneia
ou intolerância ao exercício.[57] As diretrizes do Reino Unido recomendam iniciar a terapia dupla com
um BALD/LAMA ou BALD/CI se o paciente apresentar sintomas ou exacerbações apesar de tratamento
não farmacológico, e usar um broncodilatador de ação curta, se necessário. A escolha do regime
medicamentoso inicial nas orientações do Reino Unido baseia-se na existência ou não de características
de asma no paciente, ou características que sugiram responsividade a corticosteroides.[2]
Corticosteroides inalatórios
Corticosteroides inalatórios são indicados para alguns pacientes com DPOC que sofrem de
exacerbações frequentes.[1] [78] Eles devem sempre ser prescritos em combinação com
broncodilatadores de ação prolongada. Acredita-se que os corticosteroides inalatórios são eficazes
devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios em longo prazo reduz a
necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuir a mortalidade.[79] [80]
[81]
O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior
risco de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no
ano anterior).[50] [52] [77] A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição
de corticosteroides inalatórios ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada
para prevenir exacerbações.[82] Pouco ou nenhum efeito é observado às contagens deeosinófilos
<100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado às contagens de eosinófilos >300
células/microlitro.[46] [55] Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os
médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento.[1] Ex-fumantes respondem melhor
a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[82] Tanto fumantes
atuais como ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas
de exacerbação, embora o efeito seja melhor para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com
ex-fumantes ou fumantes leves.[52] [83]
Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que tomam
corticosteroides inalatórios.[84] Esse risco é ligeiramente superior para a fluticasona em comparação
com a budesonida.[85] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um aumento
significativo do risco não corrigido de pneumonia associada ao uso de corticosteroides inalatórios, as
fatalidades por pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos controlados e
foram reduzidas nos estudos observacionais.[86] Portanto, deve-se implementar uma abordagem de
tratamento individualizado que avalie o risco de um paciente ter pneumonia em relação ao benefício da
diminuição das exacerbações.[84] [87] [88] Há, também, dúvidas com relação ao aumento do risco de
tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia
inalatória.[89] Os CIs podem também causar candidíase orofaríngea e rouquidão.[84]
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Os médicos devem ponderar os possíveis benefícios e riscos da prescrição de CIs e discuti-los
com o paciente.[2] Uma história de hospitalização devidas a exacerbações de DPOC, duas ou mais
exacerbações moderadas por ano apesar de broncodilatadores de ação prolongada regulares,
eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro e/ou asma prévia ou concomitante favorecem fortemente
que se inicie um CI.[90] Repetidos e episódios de pneumonia, eosinófilos no sangue <100 células/
microlitro e/ou história de infecção por micobactérias são fatores contra o uso de CI.[90] O uso de CI
pode ser considerado nos pacientes com uma exacerbação moderada de DPOC por ano, apesar de
terapia broncodilatadora de ação prolongada regular e/ou eosinófilos periféricos de 100-300 células/
microlitro.[90]
O uso prolongado de corticosteroides orais na DPOC não é recomendado.[57] Alguns pacientes com
doença grave não podem interromper completamente o tratamento depois de iniciarem o uso de
corticosteroides orais para uma exacerbação aguda. Neste caso, a dose deve ser mantida a mais baixa
possível, com atenção à profilaxia da osteoporose.[2]
Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides
Uma preparação combinada de broncodilatador de ação prolongada e corticosteroide inalatório pode
ser usada para pacientes que requerem ambos os agentes. Trata-se de uma alternativa conveniente
que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-
se na disponibilidade, resposta e preferência individuais.[91] A terapia combinada com corticosteroide
inalatório e um BALD é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[92] [93] A combinação pode ser
fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.
Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com
um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a
graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] O uso de CI também
reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada
e eosinófilos sanguíneos elevados.[94] Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou redução
na mortalidade por todas as causas em pacientes com VEF1 <50% e pelo menos uma exacerbação no
último ano que tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com pacientes que
tomam umeclidínio/vilanterol. Pacientes com DPOC leve e pelo menos duas exacerbações moderadas
ou uma grave no último ano também apresentaram redução da mortalidade por todas as causas ao
tomarem furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com umeclidínio/vilanterol.[95]
Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou achados similares em termos de mortalidade
no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas apenas com a dose mais alta de
CI.[56] O mesmo estudo mostrou que o aumento da dose de budesonida na terapia tríplice não diminui a
taxa de exacerbações, em comparação com a terapia tríplice à dose padrão.[56] Em ambos os estudos,
não houve diferenças na mortalidade, em comparação com BALD/CI.[56] [95] Uma análise post-hoc
combinada de três ensaios clínicos de terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do
fluxo aéreo e uma história de exacerbações mostrou uma tendência não significativa de redução da
mortalidade com a terapia tripla, comparada aos tratamentos sem CI.[96]
Antes de prescrever a terapia tripla, os médicos devem avaliar se outra afecção física ou mental pode
estar causando os sintomas do paciente. As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a
examinarem os pacientes que recebem terapia tripla para alívio dos sintomas diários após 3 meses. O
tratamento deve ser alterado para BALD/LAMA se os sintomas do paciente não tiverem melhorado.[2] Os
CIs podem ser retirados se o paciente não tiver tido exacerbações no último ano.[57]
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Inibidores da fosfodiesterase-4
O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que inibe a quebra da cAMP. Ele pode ser
considerado nos pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica que fazem uso de BALD/
LAMA/CI, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de
exacerbação no ano anterior.[1] O roflumilaste oferece benefício na melhora da função pulmonar e na
redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, tem pouco impacto na qualidade de vida ou nos
sintomas.[97]
A - antibióticos
Antibióticos profiláticos, como os macrolídeos, podem ser considerados para reduzir o risco de
exacerbação aguda, particularmente em pacientes que apresentam exacerbações frequentes e são
refratários à terapia padrão.[98] [99] [100] O uso de antibióticos macrolídeos profiláticos diminui a
frequência de exacerbações em pacientes com DPOC, mas o uso de azitromicina no longo prazo está
associado a perda auditiva clinicamente significativa, que, em muitos casos, era reversível.[101] Não há
dados que demonstrem a eficácia ou a segurança do tratamento crônico com azitromicina por mais de 1
ano.
Acredita-se que a terapia com azitromicina seja a mais eficaz na prevenção da exacerbação aguda, com
mais eficácia observada em pacientes mais idosos e estágios mais leves de GOLD. Poucas evidências
do benefício do tratamento são observadas