Leishmaniose Cutânea

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Brenda Gouveia Ramos 
 
 
 
 É uma infecção zoonótica, não é contagiosa e 
tem característica de ser crônica. 
 A forma cutânea não irá evoluir para a forma 
visceral, mas pode ter acometimento mucoso. 
 A lesão pode “curar” espontaneamente, 
porém, no futuro pode acometer a mucosa e 
cartilagens da nasofaringe. 
 Pode ser localizada ou difusa. 
 É causada por protozoários do gênero 
Leishmania e transmitida pela picada da fêmea 
do flebótomo infectado, que é o vetor da 
doença. 
 
Ocorre em todos os estados brasileiros, mas 
algumas áreas têm maior incidência que outras. 
 
 Perfis epidemiológicos: 
 Silvestre: homem em idade laboral, adentra na 
floresta em atividade de extração, agronegócio, 
interrompendo o ciclo natural da doença. 
Reservatório silvestre da Leishmania: roedores, 
marsupiais, tamanduá, tatu. 
 Urbano: acomete qualquer gênero em 
qualquer faixa etária. Adaptação do flebótomo 
ao peridomicílio. O reservatório do agente 
etiológico pode ser animal doméstico ou 
homem. 
 
 
Leishmania l. amazonensis: predomina na 
Amazônia, causa mais a forma cutânea anérgica 
difusa. 
Leishmania v. guyanensis: causam geralmente 
múltiplas lesões cutâneas porque os mosquitos 
andam em núvem o que leva a múltiplas picadas. 
Leishmania v. brasiliensis: é a espécie que mais 
causa a forma cutânea e mucocutânea no Brasil e 
América. 
 
 Inseto vetor: 
Brenda Gouveia Ramos 
 
Flebotomineos – gênero Lutzona 
Conhecido popularmente por mosquito palha. 
 
 No inseto: a leishmania tem forma 
promastigota, sem flagelos. 
 Seres humanos: forma amastigota, intracelular. 
 
 Inoculação em áreas expostas: extremidades 
dos membros, face. 
 Período de incubação: 2 semanas a 2 anos. 
 Lesão com aspecto variado: eritema, edema, 
infiltração, pápula, verrucosidade, úlcera 
(95%). 
 Pode ter linfangite e adenopatia discreta. 
 
 Formas clínicas: 
 Leishmaniose Tegumentar Cutânea 
o Localizada 
o Disseminada 
o Reicidiva cútis - reativação localizada 
após a cicatrização espontânea ou 
medicamentosa. 
o Difusa/anérgica 
 Leishmaniose Tegumentar Mucosa 
o Tardia, Concomitante, Primária ou 
Contígua. 
 
A disseminação hematogênica ou por contiguidade 
para a mucosa nasofaríngea pode ter como 
consequência a disfunção ou destruição desses 
tecidos. 
 
Forma cutânea localizada 
 Mais frequente 
 Acometimento primário da pele – inoculação 
 Lesão única ou múltiplas – múltiplas picadas 
 Imunidade celular preservada – reação de 
Montenegro positiva. (Avalia resposta imune 
celular específica contra o parasita) 
 Melhor prognóstico e boa resposta ao 
tratamento 
 Apenas 3% evolui para lesão mucosa 
 Pode ter evolução para o quadro anérgico ou 
hiperégico. 
 
Pólo hiperérgico: se a resposta imune celular 
específica for elevada – TH1 
Pólo anérgico: desenvolve resposta imune humoral 
inespecífica – TH2. 
 
 A lesão primária típica é forma clínica mais 
frequente. 
 Ocorre de 1 semana até 3 meses da picada. 
 Uma ou várias pápulas eritematosas, 
adenopatia regional e linfangite. 
 
Evolução para úlcera de características bem 
definidas: a lesão é redonda, borda circular, elevada 
(em moldura), infiltrada (edema da borda), fundo 
com granulações grosseiras de tecido vermelho 
vivo com exsudato. Existe pouco exudato seroso ou 
sero-purulento. 
 
Cerca de 95% dos pacientes vão desenvolver a 
úlcera caracterísica. 
 
A lesão não dói muito, geralmente. Existe uma 
diferenciação do aspecto exuberante da lesão e a 
pouca sintomatologia que o paciente refere. 
Geralmente os pacientes não procuram 
atendimento porque a lesão dói, e sim pelo 
aspecto. 
 
Brenda Gouveia Ramos 
 
Tendência à resolução espontânea em 6-12 m, 
cicatriz atrófica. Porque a lesão é profunda na 
derme. 
 
 Diagnóstico diferencial: 
Ectima seria um diagnóstico diferencial para a 
úlcera da leishmaniose, mas tem bordas menos 
elevadas, crosta espessa e aderida, a lesão é seca e 
sem a granulação grosseira. É mais flogístico e mais 
doloroso. 
 
Observação: quando o paciente tem mais de uma 
lesão e tem mudança de padrão, deve ter outra 
infecção concomitante. 
 
 Apresentações menos comuns: 
A leishmaniose é uma grande simuladora de outras 
lesões e pode ter várias outras apresentações 
menos comuns: 
 Eritema e edema com infiltração; 
 Pápula; 
 Tubérculo; 
 Verrucosidade – qualquer verruga muito 
exuberante que não suspeitamos de verruga 
vulgar: diagnóstico diferencial PLECT 
 
P Paracoccidioidomicose, 
L Leishmaniose, 
E Espirotricose, 
C Cronomicose, Carcinoma espinocelular, 
T Tuberculose 
 
Forma cutânea disseminada 
 L. amazonensis e L. brasiliensis; 
 Apenas 2% dos casos; 
 Acomete tronco e face – lesões acneiformes 
com comprometimento folicular, localizada em 
2 ou mais regiões corpóreas; 
 30% evolui para lesão de mucosa; 
 Disseminação hematogênica; 
 Não necessariamente as lesões são resultantes 
de picada, pois geralmente a lesão da picada é 
uma úlcera. 
 Associação com sintomas gerais: adinamia, 
prostração, 
febre baixa. 
 
 
 
 
 
De cara, você não vai pensar em Leishmaniose, 
existem vários diagnósticos diferenciais para essa 
apresentação clínica, mas é importante conhecer e 
saber que embora seja raro, a leishmaniose pode se 
manifestar dessa forma. 
 
Leishmaniose cutânea difusa 
 L. amasonensis 
 Forma rara 
 Não responde bem ao tratamento (regressão 
parcial), chance de cronificar e de reicidivar. 
 Polo anérgico – TH2 – reação de Montenegro 
negativa - multibacilar. 
 Se a resposta imune não é efetiva, o parasita 
encontra menor dificuldade de se reproduzir e 
a doença se torna multibacilar. 
 Aresentação: lesões difusas, máculas, pápulas 
ou nódulos, polimorfismo e infiltração. Lesões 
múltiplas, recobrem grandes áreas corpóreas, 
principalmente face, membros e nádegas. 
Poupa o couro cabeludo, regiões inguinais, 
axilas e palmas. Em geral não ulcera. 
 Evolução lenta 
 Lesões ricas em macrófagos, abundantes em 
parasitas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Brenda Gouveia Ramos 
 
 Pode ter fáscie leonina – diagnóstico diferencial 
com hanseníase virchowiana. 
 
Anergia: é a ausência de resposta imune efetiva. Os 
macrófagos serão incapazes de destruir o 
patógeno, causa lesões difusas, que podem ser 
incapacitantes. 
 
Leishmaniose cutâneo-mucosa 
 Principalmente L. brasiliensis 
 Pólo hiperérgico – pauciparasitário – TH1 – 
Reação Montenegro fortemente positiva 
 Resposta terapêutica ruim, muito reicidivante. 
 3 a 5% dos casos da leishmaniose cutânea 
localizada irão evoluir para essa forma, mesmo 
10 anos depois da úlcera inicial. 
 A maioria dos pacientes não tem a 
Leishmaniose cutânea ativa. 
 Pode ter sintomas no trato respiratório 
superior: rouquidão, pigarro, disfagia. 
 
Existe muita resposta imune especifica, o parasita 
não se desenvolve muito nesse ambiente. O teste 
de Montenegro dá fortemente positivo porque a 
resposta imune dele está muito exacerbada. Essa 
resposta imune está mais relacionada ao próprio 
indivíduo do que ao parasita. 
 
Geralmente, o paciente que irá faz essa forma 
clínica teve a apresentação inicial clássica da 
leishmaniose cutânea, com a úlcera e tudo mais, 
mas a lesão teve remissão espontânea, o paciente 
nem sequer tratou, ou não fez o tratamento 
corretamente. Um belo dia, o paciente passa a 
apresentar sintomas no trato respiratório superior, 
e quando vai ao médico, encontra a lesão em 
mucosa oral ou nasofaríngea. 
 
Maior chance de apresentação da forma mucosa: 
 Sexo masculino 
 Lesões primárias extensas e/ou múltiplas 
 Lesões acima da cintura 
 Duração > 1 ano 
 Tratamento inadequado 
 
 Apresentação clínica: 
 Envolvimento mucoso por contiguidade, 
disseminação linfática ou hematogênica (mais 
comum); 
 Eritema e infiltração no septo nasal, que evolui 
para úlcera, fazendo destruição da cartilagem. 
 Destruição de septo nasal: nariz de anta ou em 
tapir 
 Área adjacente com eritema e edema 
 A lesão de mucosa podeacometer lábios, 
palato, gengiva, língua, faringe e laringe. 
 A sintomatologia depende da localização. 
Brenda Gouveia Ramos 
 
 
Nesse paciente aqui, a lesão já é muito mais 
crônica. Existe a destruição do septo e um edema, 
eritema e infiltrado em toda região centro-facial, já 
em direção a região malar. 
 
 Cruz da Espundia ou de Escomel: 
 
Lesão característica da leishmaniose cutânea, 
apresenta-se como uma lesão úlcero-vegetante, 
com granulações grosseiras separadas por sulcos, 
que se cruzam no palato. 
 
Leishmaniose linfonodal 
Linfadenopatia generalizada sem lesão tegumentar 
 
Diagnóstico muito mais difícil, porque existe uma 
infinidade de doenças que se apresentam nessa 
forma. Polo anérgico. 
 
Paciente com SIDA: Quadros atípicos, tendência à 
disseminação e visceralização, pouca resposta ao 
tratamento. 
 
 
 
 
 
 
Clínico, epidemiológico e laboratorial. 
Diagnóstico ideal: confirmação diagnóstica por 
métodos parasitológicos: exame direto, cultura ou 
inoculação em animais. 
 
 Exame direto - 90%: 
 Leishman ou Giemsa 
 Borda interna da úlcera; 
 Até 1 ano: a positividade diminui com o tempo. 
 
 Cultura – 80%: 
 Utiliza o mesmo material que o exame direto 
 Pode determinar a espécie 
 Não muito comum na prática 
 
 Biópsia e histopatológico: 
 Pode visualizar o parasita dentro de 
macrófagos na derme 
 Muito usado na prática clínica 
 
 Teste de Montenegro: 
 Teste intradérmico: injeta na derme solução 
com partes inativas de leishmania; 
 Avalia a reação inflamatória 
 Se for maior que 5mm, é positivo. 
 Detecta se o paciente já teve contato e 
desenvolveu imunidade específica para a 
leishmaniose, pode ser positivo até 10 anos do 
contato, independente se foi tratado ou não. 
 É negativo: 
o Nas formas anérgicas; 
o Primeiras 4-6 semanas (30 dias) 
o Indivíduos precocemente tratados 
 
 Teste sorológico: 
 Imunofluorescência indireta – IFI 
 Detecta anticorpos contra a Leishmania 
 Não é muito específico: anticorpos podem cair 
ou desaparecer após tratamento e cura 
 Não reage na forma mucosa 
 Pode ser positivo na forma anérgica 
 Seguimento sorológico após tratamento 
 Muito usado na prática 
 
 ELISA e PCR 
Existe, mas ninguém usa porque é caro. Pode 
identificar a espécie também. 
 
Brenda Gouveia Ramos 
 
 Glucantimi: n-metilglucamina 
 Primeira escolha 
 Via parenteral: EV ou IM 
 Usar por 20-30 dias seguidos 
 Efeitos colaterais: renais, cardíacos (arritimias), 
efeito teratogênico, etc. 
 
 Anfotericina B 
Escolha para gestantes 
 
 Pentamidina 
 Pentoxifilina 
 Miltefosina