Hiperbilirrubinemia Neonatal

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1 Eduarda Rebés Müller 
Hiperbilirrubinemia Neonatal 
 
 Mais frequente patologia neonatal 
 O exame físico não é uma medida confiável da bilirrubina sérica 
 Até 85% de todos os RN a termo 
 Icterícia visível no RN: bilirrubina > 5 mg/dl 
 6,1% dos RNs a termo possuem nível sérico de bilirrubina > 12,9 mg/dl 
o No adulto: > 2 mg/dl 
 
Fontes de bilirrubinas 
 75% da bilirrubina vem da hemoglobina das hemácias velhas liberadas pelo sistema reticulo-endotelial 
o 34mg de bilirrubina em 1g de hemoglobina 
 25% provém de eritropoiese não efetiva da medula óssea e de outras proteínas contendo heme (mioglobina, 
citocromos, catalase e peroxidase) → bilirrubina marcada precocemente 
 
Metabolismo da bilirrubina 
 
 
 
Conjugação 
 Bilirrubina direta (conjugada): 
o Não tóxica 
o Ligada ao ácido glicurônico 
o Não atravessa barreiras 
o Excretada na bile 
 Bilirrubina indireta (não-conjugada): 
o Tóxica 
o Ligada à albumina 
o Cruza a barreia placentária e hemato-liquórica 
 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 Na primeira semana de vida, os níveis de bilirrubina indireta ultrapassam 2 mg/dl, com um pico de 6-8 mg/dl 
no 3º dia (PMT é 10-12 mg/dl no 5º dia) e desaparecem em 10 dias (PMT em 15 dias) 
 Bilirrubina até 12 mg/dl (em a termo) é considerada fisiológica! 
 Criança é saudável! 
 Sem hemólise e/ou sangramento 
 
Mecanismo 
 Aumento da produção de bilirrubina → ↑ volemia, ↓ vida média das hemácias (90x120 dias) e ↑ eritropoiese 
inefetiva 
 Aumento da circulação entero-hepática → ↑ glicuronidase intestinal, ↓ bactérias intestinais e ↓ motilidade 
intestinal (dormem muito, mamam pouco, perdem peso) 
 Defeito na captação da bilirrubina plasmática 
 Defeito na conjugação 
 Diminuição da excreção hepática 
 
ICTERÍCIA NÃO-FISIOLÓGICA 
 Início da icterícia antes das 24h de vida 
 Qualquer elevação da bilirrubina sérica que exija fototerapia 
 Elevação da bilirrubina > 0,2 mg/dl/hora 
 Sinais de doença subjacente em qualquer RN: vômitos, letargia, recusa alimentar, perda de peso excessiva, 
apneia, instabilidade de temperatura 
 Icterícia persistente (8 dias em a termo e 14 dias em PMT) 
 
2 Eduarda Rebés Müller 
História 
 História familiar de icterícia, anemia, esplenectomia ou doença precoce de vesícula, anemia hemolítica 
hereditária (DG6PD) 
 História familiar de doença hepática, atresia de vias biliares 
 Origem étnica ou geográfica associada a hiperbilirrubinemia (leste da Ásia, gregos, indígenas norte-
americanos) 
 Irmão com icterícia ou anemia → incompatibilidade de grupos sanguíneos 
 Doenças maternas durante a gestação → infecção congênita viral 
 Sepse neonatal precoce ou tardia 
 Substâncias usadas na gestação 
 Aleitamento materno 
 
TOXICIDADE BILIRRUBÍNICA 
Rompimento da barreira hemato-encefálica (hiperosmolaridade, anóxia, hipercapnia, PMT) → penetração 
cerebral da bilirrubina indireta → encefalopatia bilirrubínica 
 
Encefalopatia bilirrubínica – Kernicterus 
 Refere-se à coloração amarelada do cérebro por bilirrubina com evidências de lesão neuronal 
 Diagnóstico histopatológico 
 Caracteriza-se por: 
o Atetose (movimentos involutários) 
o Surdez neurosensorial parcial ou total (neuropatia auditiva) 
o Limitação do olhar para cima 
o Displasia dentária 
o Déficits intelectuais 
 Utilizado para denominar sequelas crônicas e permanentes de toxicidade da bilirrubina. 
 3 fases: 
o Precoce: hipotonia, letargia, choro e sucção débil 
o Intermediária: hipertonia, irritabilidade, convulsões, muitos morrem nessa fase 
o Avançada: opistótono marcante, choro estridente, apneia, crises epiléticas, coma e morte 
 
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO 
 Bilirrubina aumentada após 3º dia de vida em RN saudável 
o Precoce: 2-4 dias 
o Tardia: após 4 dias 
 Resolve com a descontinuidade do leite materno por 1 a 2 dias 
 Principal fator: ingesta reduzida de leite materno e atraso na eliminação do mecônio 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA ISO-IMUNE 
 Na doença hemolítica, os glóbulos vermelhos são degradados ou destruídos pelos anticorpos da mãe, 
podendo causar concentrações elevadas de bilirrubina no sangue 
 Etiologia: incompatibilidade Rh, ABO ou grupos menores 
 15% das pessoas são Rh – 
 Coombs + 
 Sensibilização materna por gravidez anterior, transfusão, amniocentese, aborto 
 
Manejo 
 TS e Coombs em toda gestante 
 Testar o pai: se Rh +, retestar a mãe com 20 semanas de gestação 
 Se mãe Coombs + → retestar com 18, 22 semanas e a cada 2 semanas de gestação 
 Se coombs alterado ou história prévia de doença severa → amniocentese 
 Níveis altos e sinais clínicos de hidropsia → transufusao intra-útero 
 50% → fototerapia intensiva 
 24% → serão anêmicos e com bilirrubina de cordão > 4 mg/dl → EXT 
 
 
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Prevenção: Imunoglobulina anti D (Rh) – RhoGAM 
 Com 28 semanas de gestação 
 Até 72h após o parto 
 Procedimentos ou suspeita de hemorragia placentária 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA ABO 
 15% das gestações: mãe O e RN A ou B 
 20% terão icterícia significativa e 10% necessitarão de fototerapia 
 Icterícia precoce: < 24h de vida 
 Muitas vezes Coombs negativo, mas existem anticorpos 
 
Exame físico 
 Pressão digital na pele para observar a sua cor e a dos tecidos subcutâneos 
 Todo RN ictérico ao nível ou abaixo da linha do umbigo deve ter dosagem de bilirrubinas séricas 
o A icterícia progride no sentido crânio-caudal – os níveis de bilirrubinas mais altos estão tipicamente 
associados à icterícia abaixo dos joelhos e das mãos 
 Aspectos relacionados: 
o Prematuros, PIGs 
o Microcefalia: infecções intra-útero 
o Sangue extravascular: cefalohematomas 
o Palidez: anemia hemolítica 
o Petéquias: infecção congênita 
o Hepatoesplenomegalia: anemia hemolítica, infecção congênita, sepse, eritroblastose fetal 
o Onfalite 
o Hipotireoidismo 
 
Exames laboratoriais 
 Grupo sanguíneo da mãe e do RN 
 Teste de Coombs no RN 
 Esfregaço do sangue periférico com análise da morfologia eritrocitária e contagem de reticulócitos: detectar 
causas de doença hemolítica com teste de coombs negativo 
 Hematócrito 
 Bilirrubinas 
 Hemograma na suspeita de sepse 
 
Fototerapia 
 Contraindicação: aumento da bilirrubina direta 
 As luzes de fototerapia mais efetivas são aquelas com débito de alta energia próximo ao pico de absorção 
máxima de bilirrubina (450-460nm) 
o Lâmpadas azuis: 425-475nm 
o Lâmpadas brancas frias: 550-600nm 
 Ocorrem 3 tipos de reações: 
o Fotoisomerização 
o Isomerização estrutural 
o Foto-oxidação 
 Uma luz em cima da outra não aumenta a efetividade, o ideal é atingir a maior área de superfície corporal 
possível 
 Para ser efetiva depende: 
o Espectro de luz 
o Irradiância (emissão de energia) 
o Distância do RN 
o Extensão da exposição cutânea 
 O RN deve estar sem roupas e com os olhos cobertos 
 Aumentar o volume hídrico em 10-20% 
 Dosar bilirrubinas a cada 12-24h 
 Dosar 8h após suspensão → efeito rebote? 
 
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Riscos 
 Afastamento da mãe 
 Desmame 
 Hipertermia 
 Desidratação 
 Punções repetidas para exames (dor) 
 Queimaduras, erupção cutânea 
 Diarreia 
 Lesão de retina 
 
Exsanguineotransfusão 
 Remove parcialmente hemácias hemolisadas e cobertas de anticorpos, assim como anticorpos livres, e os 
substitui por hemácias do doador sem o antígeno sensibilizador 
o Incompatibilidade RH: usar O negativo (prova cruzada com o sangue da mãe se for preparado antes do 
nascimento) 
o Incompatibilidade ABO: usar ABO negativo ou compatível com a mãe e o neonato 
 À medida que a bilirrubina é removida do plasma, a bilirrubina extravascular se equilibra rapidamente e se 
liga à albumina no sangue trocado 
 Procedimento de elevada morbidade 
 
Indicações: 
 Fototerapia ineficaz não prevenindo aumento da bilirrubina até níveis tóxicos 
 Corrigir anemia e melhorar a insuficiência cardíaca em RN hidrópicos com doença hemolítica 
 Deter a hemólise 
 Bilirrubina do cordão > 4,5mg/dl e Hb < 11mg/dl 
 Aumento da bilirrubinasérica acima de 1mg/dl/hora apesar da fototerapia 
 Nível de bilirrubina > 20mg/dl (varia conforme IG, peso e tempo de vida) 
 Piora da anemia 
 
Técnicas: 
 Sangue total (hematócrito de 45- 50%) e fresco (menos de 7 dias) → usar 2 volemias (160ml/kg), que 
substituem 87% das hemácias circulantes 
 Ambiente asséptico 
 Monitorização clínica e laboratorial 
 Técnica “puxa-empurra”, através da veia umbilical (1-2h) 
 
Complicações: 
 Hipocalcemia e hipomagnesemia 
 Hipoglicemia 
 Equilíbrio ácido-básico 
 Hiperpotassemia 
 Cardiovasculares: perfuração de vasos, embolização, vasoespasmos, trombose, infarto, arritmias, sobrecarga 
de volume e parede cardiopulmonar 
 Sangramento 
 Infecções 
 Hemólise 
 ECN 
 Hipotermia