Icterícia Neonatal e Cuidados de Enfermagem

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Karolina S Lima
Hiperbilirrubinemia no Recém-Nascido
A hiperbilirrubinemia é caracterizada pelo acúmulo excessivo de bilirrubina no sangue:
concentrações maiores que 1,5 mg/dl de Bilirrubina Indireta ou Direta representando mais
que 10% do valor de bilirrubina total.. A bilirrubina é fruto do catabolismo da porção heme
da hemoglobina circulante. O principal sinal clínico é a icterícia que se manifesta apenas
quando os níveis séricos de bilirrubina correspondem a > 5 mg/dL.
Metabolismo da Bilirrubina:
Grande parte da bilirrubina é advinda da quebra da molécula de hemoglobina → bilirrubina
não conjugada → a bilirrubina não conjugada liga-se a albumina → transporte para o fígado →
entrada nos hepatócitos → conjugação com ácido glucurônico por meio da enzima uridina
difosfato gluconato glucuronosiltransferase (UGT) → substância hidrossolúvel/ bilirrubina
conjugada → excreção para o duodeno por meio da bile → bactérias da �lora intestinal
reduzem a bilirrubina conjugada em urobilina → fezes.
Algumas observações importantes:
● Os RNs possuem baixíssima quantidade de bactérias no trato digestório dificultando
a redução da bilirrubina conjugada em urobilina;
● Os RNs possuem a enzima beta-glicuronidase, que é capaz de desconjugar a
bilirrubina e por conseguinte a mesma ser reabsorvida (circulação êntero-hepática)
● Os RNs podem desenvolver a hiperbilirrubinemia fisiológica, já que a vida média da
hemácia é mais curta (30-50 dias) e assim há uma maior produção de bilirrubina
além do sistema hepático ser mais imaturo.
Hiperbilirrubinemia patológica nos recém-nascidos a termo é diagnosticada se
● A Icterícia aparece nas primeiras 24 horas, após a primeira semana de vida, ou
dura em período > 2 semanas;
● Bilirrubina total no soro aumenta > 5 mg/dL/dia (> 86 mcmol/L/dia);
● Bilirrubina sérica total é > 18 mg/dL (> 308 mcmol/L/dia);
● O lactente mostra sinais ou sintomas de doença grave.
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Fatores de Risco para a Hiperbilirrubinemia:
● RNs de origem asiática possuem Bilirrubina total elevada em comparação com aos
caucasianos;
● Idade materna > 25 anos e primiparidade, em razão do risco de tocotraumatismo;
● RN com irmãos prévios com icterícia;
● Filhos de mães com diabetes
○ níveis mais altos de BT
○ eritropoiese aumentada
○ o leite de mães com diabetes possuem 3x mais beta-glicuronidase
● Sexo masculino;
● RN baixo peso e com idade gestacional entre 36 e 38 semanas;
● RN prematuros abaixo de 35 semanas de IG;
● Icterícia nas primeiras 24 horas de vida;
● Doença hemolítica por Rh (antígeno D -- Mãe negativo e RN positivo); ABO (mãe O
ou RN A ou B); antígenos irregulares (c, e, E, Kell e outros)
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● Dificuldades no aleitamento materno exclusivo ou perda de peso >7% em relação ao
peso de nascimento;
● Presença de cefalohematoma ou equimoses;
● Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase;
● BT (sérica ou transcutânea) na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária
superior (percentil 75 a 95) antes da alta hospitalar.
Etiologia da Hiperbilirrubinemia:
a. Icterícia Fisiológica
● Função hepática ainda imatura;
● Sobrecarga de bilirrubina (hematomas, equimoses, meia vida das hemácias
curta, etc)
b. Icterícia em Aleitamento Materno
● Ingestão insuficiente de leite (dificuldades na amamentação, etc)
● Circulação enterohepática
c. Icterícia por Aleitamento Materno
● Possíveis fatores do leite materno, que dificultam a conjugação da bilirrubina
● Evacuações menos frequentes
d. Doença Hemolítica Imune
● Incompatibilidade ABO ou Rh
● Início precoce antes das 24 horas de vida
e. Doenças Hemolíticas Enzimáticas
● Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) piruvato quinase e
hexoquinase
○ enzima eritrocitária atua na defesa antioxidante intracelular
○ diagnóstico: triagem neonatal
● Hemoglobinopatias: alfa-talassemia → hemólise e anemia
● Síndrome de Gilbert: impede a conjugação hepática por meio da glicuronil
transferase
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f. Deficiência ou Inibição da Glicuronil Transferase
● Síndrome de Cringler-Najjar → Distúrbio do metabolismo da bilirrubina
● Hipotireoidismo Congênito → Imaturidade generalizada dos órgãos
impactando os sistemas, devido a um metabolismo diminuído, em razão da
falta do hormônio tireoidiano
g. Alterações Genéticas
● Impacto de diversos genes na hiperbilirrubinemia neonatal. Essa é uma razão
para o uso de testes genéticos para avaliação do risco clínico
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
● sobrecarga de bilirrubina
● imaturidade do metabolismo e do transporte da bilirrubina
Fisiopatologia
- Maior volume circulante de hemácias por kg de peso;
- Vida média das hemácias mais curto (60-80 dias);
- Maior atividade da heme oxigenase;
- Defeito de captação da bilirrubina;
- Atividade da glicuronil-transferase;
- Capacidade limitada do fígado em excretar a bilirrubina conjugada;
- Circulação entero-hepática elevada e maior atividade da enzima beta glicuronidase
na mucosa intestinal.
Sinais e Sintomas da Icterícia Fisiológica
● Icterícia depois das primeiras 24 horas de vida, com pico entre 3º e 4º dia de vida e
declínio em 1 semana
● Concentração sérica de bilirrubina até 12mg/dl em RNT e 15 mg/dl em RNPT
● Progressão céfalo caudal
● Alterações do estado geral do RN
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Quanto maior o número de regiões atingidas, maiores os níveis séricos de bilirrubina
Doença Hemolítica Por Incompatibilidade Sanguínea
Trata-se de uma doença que acarreta na hemólise fetal e neonatal em razão da ligação de
anticorpos maternos anti-D aos antígenos D presentes nos eritrócitos
Passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna:
- 3% no 1º trimestre
- 12% no 2º trimestre
- 45% no 3º trimestre
- 64% imediatamente após o parto
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Fisiopatologia
● A resposta imunológica primária desenvolve-se lentamente - IgG anti-D detectada
entre 1 a 6 meses após contato
● Os anticorpos maternos atravessam a barreira placentária e destroem os eritrócitos
fetais D positivo, ocasionando a lise celular
Hemólise → Anemia → Produção de eritropoietina → Aumenta a eritropoiese medular e
extramedular no baço, fígado, rins e glândulas adrenais
Hemólise Grave + eritropoiese extramedular → Alteração da circulação hepática: hipertensão
portal, placenta edematosa, hipoalbuminemia, ascite, insuficiência cardíaca, edema
generalizado → hidropsia fetal
Formas clínicas:
Leve: 50% dos casos, BT no sangue do cordão de 3 – 3,5 mg/dL
Moderada: 25 a 30% dos pacientes, icterícia precoce antes de 24 horas, anemia moderada,
hepato e esplenomegalia, podem ter alteração cerebral.
Grave: hidropsia intra-útero – anemia grave, hepatoesplenomegalia e hipoplasia pulmonar,
quadro de trombocitopenia, deficiência dos fatores de coagulação e hipoglicemia grave.
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Incompatibilidade Sanguínea ABO
- Está presente em 20% das gestações
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Kernicterus - Efeitos Tóxicos Da Bilirrubina
Manifestação Aguda:
● Sinais de debilidade de sucção;
● Hipotonia;
● Convulsões;
● Hipertermia;
● Choro anormal;
● Hipertonia crônica
Forma Crônica (após 1 ano de vida):
● Sinais de hipotonia;
● Desordens de movimentos;
● Distúrbios de audição.
Como é realizado o diagnóstico da hiperbilirrubinemia neonatal?
● Tipagem sanguínea da mãe e RN;
● Coombs direto no sangue do cordão;
● Teste de Eluato
○ Positivo → mostra a presença de anticorpos acoplados às hemácias
○ Negativo → não existe anticorpos ligados ao eritrócito do RN
● Dosagem de Bilirrubina Total e Frações;
● Contagem de reticulócitos
Níveis séricos de bilirrubina elevados são capazes de desencadear a toxicidade no sistema
nervoso central (in vivo). A bilirrubina não conjugada, não ionizada, é lipofílica e pode
atravessar a barreira hemato-encefálica, provocando lesão das células do sistema nervoso
central e morte celular. A neurotoxicidade não se correlaciona diretamente com o valor total
da bilirrubina sérica. A maioria da bilirrubina em circulação está ligada à albumina e uma
pequena fração circula não ligada à albumina (bilirrubina livre). Acredita-se que os efeitosneurotóxicos da bilirrubina são devidos à bilirrubina livre.
Alguns fatores, provavelmente, in�luenciam a passagem da barreira hemato-encefálica da
bilirrubina. Estes incluem prematuridade, sepse, hipóxia, convulsões, acidose,
hipoalbuminemia e velocidade de aumento da bilirrubina.
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Manejo da hiperbilirrubinemia (AAP):
• Promover apoiar o sucesso do aleitamento materno;
• Estabelecer protocolos da unidade para identificar icterícia;
• Medir a Bilirrubina sérica total ou transcutânea em RN ictérico nas primeiras 24 horas;
• Estimativa visual leva à erro;
• Interpretar os níveis de bilirrubina de acordo com idade do RN em horas;
• Considerar RN < 38 sem em aleitamento como alto risco;
• Realizar avaliação de risco de todos os RNs na alta hospitalar;
• Dar informações escritas aos pais sobre icterícia e retornos;
• Tratar quando indicado.
Qual o objetivo da fototerapia?
Transformar a bilirrubina livre em uma substância não tóxica para o tecido nervoso e ser
excretada pela bile mesmo não conjugada. A utilização da energia luminosa transforma a
bilirrubina em produtos hidrossolúveis. A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500 nm
Fotoisomerização geométrica ou configuracional: processo inicial a bilirrubina altera uma
de suas ligações, através da rotação de suas ligações ou pela formação de novas ligações na
estrutura original.
Fotoisomerização estrutural: sob a luz visível a bilirrubina se transforma em fotobilirrubina
ou lumirrubina de excreção hepática e renal.
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Fotooxidação - mecanismo mais tardio, no qual a molécula de bilirrubina se quebra em
fragmentos de eliminação renal.
Fatores que interferem na eficácia da fototerapia:
● Nível de bilirrubina no início do tratamento;
● Idade gestacional ;
● Idade pós-natal;
● Peso;
● Condição clínica;
● Intensidade da luz emitida pelo aparelho;
● tipo de luz: lâmpadas azuis especiais são as mais eficientes;
● distância entra a fonte iluminadora e o paciente – aparelhos convencionais devem
ser posicionados a 30 cm do paciente.
● Espectro de emissão.
Com valores de BT>20 mg/dl a fototerapia deve ser usada de forma contínua. Os olhos
devem ser protegidos com viseiras opacas deixando o nariz livre. Aparelhos com luzes
�luorescentes devem ser usados com berços abertos e não em incubadoras. Forrar o berço
com com alumínio ou material branco aumenta a área de exposição (por re�lexão). Usar
cortinas re�lectoras à volta do aparelho de fototerapia também aumenta e eficiência da
fototerapia
Tipos de Aparelhos de Fototerapia
1) Baixa intensidade de luz (menor que 6uWatts/cm²/nanômetro)
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2) Média intensidade de luz (entre 6 e 12uWatts/cm²/nanômetro)
3) Alta intensidade de luz (entre 12 a 40 Watts/cm²/nanômetro
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Alta Hospitalar
● RN > 35 semanas no alojamento conjunto, com 48 horas
○ Anictérico ou Zona I = retorno com 7 dias de vida;
○ Ictérico > BT, 9 mg/dL - alta hospitalar com retorno em 7 dias de vida
● Retorno Ambulatorial com 48 a 72 horas de vida
○ 48 horas = 9-11mg/dl
○ 60 horas = 10-12,5 mg/dl
○ 72 horas = 11-13 mg/dl
Os pacientes com maior risco de evoluírem com anemia importante, encefalopatia crônica
ou surdez devem ser encaminhados para acompanhamento especializado.
● Os RNs com diagnóstico de doença hemolítica perinatal;
● Os RNs submetidos à exsanguineotransfusão
● Os RNs que apresentaram níveis séricos de BT próximos ou superiores a 20mg/dl.
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Assistência de Enfermagem ao RN com Hiperbilirrubinemia e a sua Família:
Anamnese:
● Reconhecer os sinais de icterícias nos recém-nascidos de riscos;
● Investigar a história familiar, peso do nascimento, idade gestacional, presença de
hematomas, equimoses (traumas de parto), padrão alimentar, fatores de risco que
podem aumentar a hiperbilirrubinemia
Diagnósticos de Enfermagem:
• Icterícia Neonatal relacionada à imaturidade relacionada à produção, transporte, captação,
conjugação e eliminação da bilirrubina evidenciado por coloração amarelada de pele.
• Risco para Integridade de Pele Prejudicada relacionada ao tratamento com fototerapia.
• Risco de Integridade Tissular Prejudicada relacionada aos efeitos colaterais da fototerapia
sobre a retina.
• Risco de Hipotermia / Hipertermia relacionada aos efeitos colaterais da fototerapia.
• Risco para Déficit de Volume de Líquidos relacionado a aumento da perda insensível,
aumento do trânsito gastrointestinal secundário ao tratamento do RN com fototerapia.
• Ansiedade materna relacionada a internação do RN em unidades de cuidados
intermediários e as repercussões emocionais do tratamento na família.
Intervenções de Enfermagem:
● Avaliar a presença de icterícia quanto a zona, idade de aparecimento e evolução
● Observar cuidados com a coleta de sangue para controle dos níveis de bilirrubina.
● Observar cuidados com a instalação da terapêutica – fototerapia.
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● Proteger os olhos do RN durante a terapia de Fototerapia;
● Controlar a temperatura corporal;
● Realizar a mudança de decúbito
● Realizar o controle das eliminações:
○ A fototerapia aumenta o trânsito gastrointestinal, reduzindo a consistência
das fezes de coloração esverdeada e aumentando a frequência.
○ Isto ocorre devido a presença de fotoderivados da bile que aumenta os níveis
de peptídeo intestinal vasoativo que estimula a secreção de água e eletrólitos
na luz intestinal e diminui a absorção de água e nutrientes. A cor verde é
devido a presença de biliverdina.
● Observar e comunicar a atividade do recém-nascido: lenta e com sinais de
depressão do SNC: letargia, re�lexos diminuídos ou ausentes, hipotonia) ou
excitação (tremores, irritabilidade, choro alto, convulsões, opistótono)
● Apoiar os pais e a família
● Acompanhamento dos recém-nascidos que tiveram icterícia.