TUTORIA - P3M1 - Icterícia Neonatal, Mecanismo da Bilirrubina

Prévia do material em texto

Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
 
TUTORIA IV 
Problema 3 – Módulo 1 
 
 
Tema: Icterícia Neonatal; Mecanismo da Bilirrubina.
 
 
Problemática: Desinformação acerca do 
fator RH, e das causas e consequências de 
icterícia neonatal. 
 
Objetivo 01: Discutir a fisiologia da formação da 
bilirrubina. 
 
Introdução 
A detecção de icterícia tem importante valor 
semiológico. Reflete perturbações na síntese 
ou nas etapas do metabolismo e excreção da 
bilirrubina e pode ser manifestação clínica de 
inúmeras doenças hepáticas e não hepáticas. 
A icterícia pode ser a primeira ou a única 
manifestação de hepatopatia. 
 
Pode ser evidenciada na esclera, pele, língua 
e outros locais ricos em elastina, devido à 
grande capacidade desses tecidos de se 
impregnarem do pigmento biliar. 
 
Formação da bilirrubina 
O metabolismo dos pigmentos biliares revela 
a produção de bilirrubina como produto final 
da degradação do grupo heme, o qual pode 
provir das hemoglobinas envelhecidas, dos 
eritrócitos da medula óssea por eritropoese 
ineficaz e, em menor parte, formada a partir 
da degradação de outros complexos 
proteicos (catalase, mioglobina e citocromo P-
450), especialmente no baço, onde é 
posteriormente transportado para o fígado 
pela circulação esplênica. 
 
 
 
A bilirrubinemia está em excesso quando a 
produção de bilirrubina é elevada e atinge o 
máximo da capacidade de ligação do 
pigmento pela albumina, sai da circulação e 
dirige-se para vários tecidos, em especial 
fígado, rins, pulmões, coração, glândulas 
suprarrenais e cérebro. As concentrações 
elevadas de bilirrubina, quando depositadas 
na pele e esclerótica, nem sempre significam 
que a bilirrubina sérica reflita realmente a 
concentração do composto acumulado. 
 
Metabolismo Fisiológico da Bilirrubina 
 
O metabolismo da bilirrubina pode ser 
subdividido em captação, armazenamento, 
conjugação e secreção hepática, na qual se 
encontram enzimas cujas atividades podem 
ser alteradas causando processos 
patogênicos. 
 
As hemácias são formadas na medula óssea e 
se destinam ao sistema circulatório, circulam 
por 120 dias e são destruídas. No transcorrer 
desse período, seu sistema metabólico torna-
se cada vez menos ativo, a sua membrana 
fica mais frágil (senescente) e rompe-se 
durante sua passagem em lugares estreitos. 
 
Muitas hemácias se autodestroem no baço, 
onde os espaços entre as trabéculas 
estruturais da polpa vermelha pelos quais 
devem passar a maioria das hemácias 
medem apenas 3 μm de largura em 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
comparação com o diâmetro de 8 μm das 
hemácias. 
 
A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, 
que é fagocitada de imediato pelos 
macrófagos em muitas partes do organismo, 
especialmente pelas células de Kupffer, no 
fígado, e pelos macrófagos no baço e na 
medula óssea. 
 
É captada pelo sistema retículo-endotelial, 
sendo transformada a sua hemoglobina pela 
heme-oxigenase em biliverdina, monóxido de 
carbono e ferro. A biliverdina-redutase 
converte a biliverdina em bilirrubina livre, 
sendo gradualmente liberada dos 
macrófagos para o plasma. 
 
A taxa de conversão da biliverdina em 
bilirrubina livre é de 4 mg/kg/dia. Essa 
bilirrubina é lipossolúvel e apolar, podendo 
ligar-se à albumina e sua fração livre 
atravessar a barreira hematoencefálica. 
 
A bilirrubina livre atravessa facilmente a 
barreira hematoencefálica, sendo 
potencialmente tóxica para o tecido nervoso. 
A afinidade da bilirrubina pelo tecido nervoso 
não conjugada concomitante às 
concentrações elevadas no sangue em 
recém-nascidos pode impregnar os gânglios 
da base, causando kernicterus. 
 
A bilirrubina sérica se liga fortemente à 
albumina plasmática, sendo transportada por 
todo o sangue e fluido intersticiais. 
 
Observa-se que a pequena fração de 
bilirrubina não ligada ao plasma pode 
aumentar na doença hemolítica grave ou 
quando drogas ligadoras de proteínas 
deslocam a bilirrubina da albumina. 
 
A bilirrubina ligada às proteínas plasmáticas é 
denominada “livre”, a fim de distinguir-se da 
forma conjugada. A bilirrubina livre, quando 
chega ao fígado, é recolhida pelos 
hepatócitos por meio de sistemas proteicos, 
transportadores de membrana (proteínas X e 
Y), num processo chamado captação. 
É a seguir liberada da albumina plasmática e 
conjugada por ação de enzimas microssomais 
(UDP glicuroniltransferase) com uma ou duas 
moléculas de ácido glicurônico, formando um 
composto mais polar e hidrossolúvel, a 
“bilirrubina conjugada”. 
 
Parte dessa bilirrubina liberada nos 
hepatócitos pode-se ligar a uma proteína 
citoplasmática denominada ligandina, etapa 
posterior à sua conjugação, que impede o 
efluxo dessa substância do hepatócito para o 
plasma. 
 
A bilirrubina conjugada é excretada através 
do polo biliar dos hepatócitos que está em 
íntimo contato com os canalículos biliares e daí 
para os intestinos. A conjugação da bilirrubina 
ocorre majoritariamente no fígado, sendo 
também observada nas células dos túbulos 
renais e nos enterócitos. 
 
A bilirrubina conjugada é transportada como 
complexo lipídico-micelar até o duodeno 
através do ducto biliar principal, sendo 
desconjugada e reduzida no cólon por ação 
das glicuronidases bacterianas, formando os 
urobilinogênios. Essas moléculas são 
excretadas nas fezes, em sua maioria, e 
pequena parte é reabsorvida através da 
mucosa intestinal e volta ao fígado pelo 
sistema porta, constituindo o ciclo entero-
hepático da bilirrubina; e cerca de 5% são 
excretados na urina pelos rins. 
 
A ligação forte da bilirrubina não conjugada 
com a albumina plasmática e o 
estabelecimento de interações fracas com os 
sais biliares, micelas mistas e vesículas lipídicas 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
tornam-se sua excreção renal limitada, razão 
pela qual é eliminada, sobretudo pelo fígado. 
 
 
 
 
Objetivo 02: Compreender a definição e 
classificação das icterícias. 
 
Definição 
Icterícia refere-se à tonalidade amarelada 
dos tecidos corporais, incluindo a coloração 
amarela da pele e dos tecidos profundos. A 
causa usual de icterícia é a grande quantidade 
de bilirrubina nos líquidos extracelulares, tanto 
em sua forma não conjugada como na 
conjugada. 
 
As causas comuns de icterícia são (1) destruição 
aumentada de hemácias, com rápida 
liberação da bilirrubina no sangue; e (2) 
obstrução dos ductos biliares ou lesão das 
células hepáticas, de modo que, mesmo as 
quantidades normais de bilirrubina, não 
possam ser excretadas pelo trato 
gastrointestinal. Esses dois tipos de icterícia 
são denominados respectivamente icterícia 
hemolítica e icterícia obstrutiva. 
 
 
 
Classificação 
 
• Icterícia Hemolítica 
É provocada por hemólise das hemácias. Na 
icterícia hemolítica, a função excretora do 
fígado não está comprometida, mas as 
hemácias são hemolisadas tão rápido que as 
células hepáticas simplesmente não podem 
excretar a bilirrubina com a mesma 
intensidade que é formada. 
Consequentemente, a concentração 
plasmática de bilirrubina livre se eleva acima 
dos níveis normais. Outrossim, a formação de 
urobilinogênio no intestino fica bastante 
aumentada; muito dele é absorvido pelo 
sangue e posteriormente excretado na urina. 
 
• A Icterícia Obstrutiva 
É Provocada pela Obstrução dos Ductos 
Biliares ou por Doença Hepática. Na icterícia 
obstrutiva, provocada pela obstrução dos 
ductos biliares (o que ocorre com maior 
frequência quando cálculo biliar ou câncer 
bloqueiam o ducto biliar comum) ou pela lesão 
dos hepatócitos (que ocorre na hepatite), a 
formação da bilirrubina é normal, mas a 
bilirrubina formada não pode passar do 
sangue para os intestinos. A bilirrubina não 
conjugada ainda adentra os hepatócitos, 
sendo conjugada do modo usual. Essa 
bilirrubina conjugada é então devolvida ao 
sangue, provavelmente pela ruptura dos 
canalículos hepáticos congestionados, 
drenando de forma direta a bile para a linfa 
que deixao fígado. Consequentemente, a 
maior parte da bilirrubina no plasma é do tipo 
conjugado, em vez do tipo não conjugado. 
 
Etiologias 
(1) Produção excessiva de bilirrubinas: pode 
ocorrer nas anemias hemolíticas, reabsorção 
de sangue de hemorragias internas e nas 
síndromes de eritropoese ineficaz. 
(2) Captação reduzida pelo hepatócito: nas 
interferências de drogas com sistemas de 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
transportes na membrana e alguns casos na 
síndrome de Gilbert. 
(3) Conjugação prejudicada: aparece nas 
icterícias fisiológicas do recém-nascido, nas 
deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 
(síndrome de Crigler-Najjar I e II, síndrome de 
Gilbert) e na doença hepacelular difusa. 
(4) Excreção hepatocelular reduzida: pode 
ocorrer na deficiência de transportadores na 
membrana canalicular (síndrome de Dubin-
Johnson); 
(5) Fluxo biliar prejudicado: como nas colestase. 
 
Os três primeiros produzem hiperbilirrubinemia 
não conjugada e os dois últimos 
hiperbilirrubinemia predominantemente 
conjugada. 
 
Objetivo 03: Estudar icterícias neonatais (conceito, 
fatores de risco, quadro clínico, classificação e 
diagnósticos diferenciais) e suas complicações 
(principalmente neurológicas - Kernicterus). 
 
Conceito 
A icterícia é a expressão clínica da 
hiperbilirrubinemia e é, na maioria dos casos, 
um processo benigno e secundário ao 
aumento da bilirrubina indireta. As bilirrubinas 
vêm da quebra da hemoglobina. Inicialmente 
é insolúvel em água (bilirrubina indireta), é 
conjugada no fígado (bilirrubina direta) e sua 
excreção acontece pelo intestino. 
 
O aumento sérico de bilirrubinas totais (BT) 
pode ocorrer em decorrência da elevação de 
bilirrubina indireta (BI) ou direta (BD). Na prática, 
98% dos RN apresentam níveis séricos 
aumentados de BI na primeira semana de 
vida, decorrente da adaptação neonatal ao 
metabolismo da bilirrubina (hiperbilirrubinemia 
fisiológica) ou de um processo patológico. 
 
Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta 
decorre de um processo patológico, 
podendo-se alcançar concentrações 
elevadas de bilirrubinas lesivas ao cérebro, 
instalando-se o quadro de encefalopatia 
bilirrubínica. O termo kernicterus é reservado à 
forma crônica da doença, com sequelas 
clínicas permanentes resultantes da 
toxicidade da bilirrubina 
 
➢ Hiperbilirrubinemia Fisiológica 
 
A hiperbilirrubinemia fisiológica é aquela em 
ocorre o aumento dos níveis de bilirrubina sem 
a necessidade de tratamento. Causas desse 
aumento: 
(1) Hemácias de maior volume e com menor 
meia-vida quando comparado com adultos 
(2) Eritropoiese ineficaz, aumentando o 
turnover celular 
(3) Aumento da circulação êntero-hepática 
(população bacteriana intestinal reduzida e 
trânsito intestinal mais lento) 
(4) Redução da captação hepática e da 
atividade das enzimas de conjugação 
(5) Redução da excreção hepática para o 
intestino. 
 
O RN a termo apresenta icterícia visível com 
bilirrubina >7 mg/dL, e esta alcança um pico 
de 6 a 8 mg/dL em torno do 3º dia de vida. 
Nos pré-termos o pico pode ser de até 10-12 
mg/dL no 5º dia de vida, podendo alcançar 15 
mg/dL sem nenhuma alteração específica no 
metabolismo da bilirrubina. 
 
Na prática, 98% dos RN apresentam níveis 
séricos de bilirrubina total acima de 1 mg/dL 
durante a primeira semana de vida, sendo 
que cerca de dois terços ou mais 
desenvolvem icterícia com valores superiores 
a 5 mg/dL. 
 
Várias são as limitações do metabolismo da 
bilirrubina que explicam a icterícia fisiológica, 
tais como: a sobrecarga de bilirrubina ao 
hepatócito e a menor capacidade de 
captação, conjugação e excreção hepática 
da bilirrubina. A sobrecarga de bilirrubina ao 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
hepatócito decorre da produção e da 
circulação êntero-hepática aumentadas de 
bilirrubina indireta. 
 
O neonato produz duas a três vezes mais 
bilirrubina do que o adulto, devido à menor 
vida média das hemácias, que é de 70-90 
dias, e à maior quantidade de hemoglobina. 
 
Uma vez que o catabolismo de 1 g de 
hemoglobina fornece 34 mg de bilirrubina, a 
produção diária de bilirrubina no neonato é 
de 8-10mg/kg, sendo 75% derivada do 
catabolismo dos eritrócitos e 25% do heme 
livre, das proteínas hepáticas e da destruição 
de eritrócitos imaturos. 
 
A circulação êntero-hepática elevada de 
bilirrubina decorre da escassa flora intestinal 
e da maior atividade da enzima beta-
glicorunidase na mucosa intestinal. Existe 
diminuição da conversão de mono e 
diglicuronídeos de bilirrubina em 
urobilinogênio devido à pequena quantidade 
de bactérias intestinais, tornando os 
glicuronídeos suscetíveis à desconjugação 
pela beta-glicuronidase. Isso se reflete na 
entrada da bilirrubina não conjugada pela 
circulação êntero-hepática e na sobrecarga 
de bilirrubina ao hepatócito. 
 
A excreção hepática de bilirrubina também é 
limitada, ocorrendo contra o gradiente de 
concentração, uma vez que o nível biliar é 
muito superior ao citoplasmático no 
hepatócito. 
 
➢ Hiperbilirrubinemia Não Fisiológica 
 
Fatores que sugerem icterícia não-
fisiológica, devendo ser sempre 
investigados: 
(1) Início da icterícia antes de 24 horas de vida 
(2) Aumento da bilirrubina sérica > 
0,2mg/dL/hora 
(3) Sinais de doença subjacente, como 
vômitos, letargia, recusa alimentar, perda de 
peso, apnéia, taquipnéia ou instabilidade 
térmica 
(4) Icterícia persistente após 8 dias de vida no 
RN a termo e após 14 dias no RN pré-termo 
 
Dados de anamnese e exame físico que 
podem direcionar o início da investigação: 
(1) Irmão que apresentou icterícia ou anemia: 
sugere incompatibilidade sanguínea ou 
icterícia do leite materno. 
(2) Doença materna durante a gestação: 
sugere infecções congênitas do grupo 
STORCH (sífilis, toxoplasmose, outras [hepatites, 
HIV], rubéola, citomegalovírus). 
(3) Relato de uso de drogas maternas que 
interferem com a conjugação da bilirrubina 
(4) Tocotraumatismo: associado com 
sangramento extra vascular 
(cefalohematoma, hematomas em geral). É 
uma causa frequente de icterícia em 
prematuros 
(5) Atraso na eliminação de mecônio ou 
eliminações infrequentes: sugere icterícia por 
baixo aporte ou obstrução intestinal com 
aumento da circulação êntero-hepática. 
(6) Policitemia: frequente em RNs pequenos 
para a idade gestacional (PIG), filhos de mãe 
com diabete gestacional e clampeamento 
tardio de cordão 
(7) RNs que sofreram hipóxia perinatal ou com 
lesão hepática: dificuldade hepática em 
conjugar e excretar a bilirrubina. 
(8) História familiar de icterícia, anemia, 
esplenectomia ou litíase biliar: sugere anemia 
hemolítica hereditária 
(9) História familiar de doença hepática: sugere 
galactosemia, deficiência de alfa-1-
antitripsina, tirosinemia, doença de Gilbert ou 
Crigler-Naijar, fibrose cística 
 
 
 
 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
• Fatores de Risco 
(1) Alta hospitalar com níveis de bilirrubinas na 
zona de alto e intermediário risco para 
desenvolver hiperbilirrubinemia 
(2) IG < 38 semanas 
(3) Ganho de peso abaixo do ideal (perda de 
>7% do peso de nascimento) 
(4) Icterícia nas primeiras 24 horas 
(5) Presença de doença hemolítica (Rh, ABO, 
antígenos irregulares) 
(6) Irmão que apresentou icterícia com 
indicação de tratamento 
(7) Tocotraumatismos, ex: cefalohematoma 
(icterícia aparece 48- 72hs após o parto e 
pode ser prolongada) 
(8) Raça asiática 
 
Principais Causas 
• Icterícia associada ao baixo aporte de 
Leite Materno: 
(1) O principal fator responsável por este tipo 
de icterícia é o baixo aporte inicial de leite que 
leva ao aumento da circulação êntero-
hepática com a redução da eliminação das 
bilirrubinas. 
(2) A incidência de um pico de bilirrubina >12 
mg/dL em RNs a termo amamentados ao seio 
é de 12-13%. 
(3) É vista quando o aleitamento ainda não 
está adequado e o RN não ganha peso de 
forma consistente. Geralmente observada 
em RNs que perderam mais de 7% do peso de 
nascimento.(4) Associada à alta hospitalar precoce, com 
menos de 48 horas de vida. 
 
• Icterícia do Leite Materno: 
Icterícia que ocorre em 2-4% dos RN por uma 
provável interferência de fatores presentes 
no leite materno com o processo de 
conjugação da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia 
pode atingir um pico de 20 mg/dl por volta do 
14º dia de vida, com redução gradual em até 
12 semanas. 3,4 Em certos casos, intervenção 
médica se fará necessária. 
 
• Incompatibilidade ABO: 
(1) É a causa mais comum de doença hemolítica 
em RN. 
(2) Geralmente é vista em mães do tipo O e RNs 
tipo A ou B, sendo que a mãe produz 
anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG, que 
ultrapassam a placenta, causando hemólise 
no RN, podendo ocorrer anemia, icterícia e 
retriculocitose. 
(3) Pode ocorrer já na primeira gestação, 
porque a mãe pode ser sido sensibilizada por 
alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e 
vírus. 
(4) Somente 1/5 deste grupo irá desenvolver 
icterícia importante, pois a maioria, mesmo 
com anticorpos anti-A e anti-B na membrana 
da hemácia, não apresentará hemólise 
significativa. 
 
• Incompatibilidade Rh: 
(1) Ocorre quando a mãe é antígeno D 
negativo (Rh negativo) e RN Rh positivo. A mãe 
produz anticorpos anti-Rh da classe IgG que 
atravessam a barreira placentária 
hemolisando as hemácias fetais, produzindo 
anemia, icterícia e reticulocitose. 
(2) Geralmente causa doença mais severa do 
que a incompatibilidade ABO (a forma mais 
grave é conhecida como hidropsia fetal) 
(3) Exige uma sensibilização prévia 
(quantidades mínimas de sangue: alíquotas de 
0,1ml): Na primeira exposição há a produção de 
IgM que não atravessa a placenta 
(4) A gravidade da doença aumenta com o 
número de sensibilizações 
(5) A prevenção é realizada através da 
administração de Imunoglobulina humana 
antiRh para mães Rh negativo não 
sensibilizadas (com coombs indireto [CI] 
negativo) em até 72 horas após as seguintes 
situações: parto, abortamento, 
amniocentese, biópsia de vilo, gravidez 
ectópica e sangramento durante a gestação. 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
(6) A incompatibilidade ABO protege contra 
incompatibilidade Rh. Os anticorpos maternos, 
anti-A e anti-B, eliminam os antígenos Rh 
fetais antes da sensibilização. 
(7) A hemólise é extravascular e ocorre 
principalmente no baço. 
 
• Deficiência de G6PD: 
(1) É uma doença associada ao X, porém afeta 
igualmente ambos os sexos 
(2) Atinge cerca de 7% população brasileira 
(3) Mais comum quando os ascendentes são 
da região do Mediterrâneo 
(4) Deve ser diagnóstico diferencial de RNs 
que internam por icterícia precoce ou 
prolongada ou investigação de doença 
hemolítica. 
(5) Hemólise aguda pode ocorrer quando o RN 
entrar em contato com agentes oxidantes 
(gestação, aleitamento materno e contato 
direto com algumas substâncias e drogas 
como naftalina, cloranfenicol, sulfas, anti-
helmínticos dentre outros) ou apresentar 
acidose, hipoglicemia e infecções. 
(6) Os pais, após a alta, devem ser orientados 
em relação a evitar exposição com os 
agentes causadores de hemólise, incluindo 
medicações. 
 
➢ Classificação 
A classificação da icterícia neonatal envolve 2 
grandes grupos de patologias, que acolhem 
vários tipos de causas. Trata-se da 
hiperbilirrubinemia indireta, produzida pelo 
aumento sérico da fração livre (BI), e a direta, 
decorrente do acúmulo da fração conjugada, 
ou direta, da bilirrubina (BD). 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Hiperbilirrubinemia Indireta 
 
 
 
➢ Hiperbilirrubinemia direta 
 
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios 
hepáticos ou doenças sistêmicas 
potencialmente graves. A icterícia coles- 
tática caracteriza-se pelo aumento 
prolongado da bilirrubina conjugada e é 
reflexo da redução da excreção pelas células 
parenquimatosas hepáticas ou doença do 
trato biliar. A icterícia causada pela BD elevada 
confere à pele um tom esverdeado ou 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
amarelo-acastanhado opaco. As causas a 
serem consideradas envolvem 
obstrução, sepse, doença do trato biliar, 
toxinas, inflamação e doenças metabólicas ou 
genéticas. 
 
Entre os critérios que indicam 
hiperbilirrubinemia grave, está o aumento da 
bilirrubina conjugada > 1 mg/ dL, se BT < 5 mg/ 
dL, ou quando bilirrubina conjugada > 20% da 
bilirrubina total se BT > 5 mg/dL. 
 
A colestase é causada por uma obstrução 
extra ou intra-hepática ao fluxo biliar e resulta 
em retenção no soro de substâncias que 
normalmente são excretadas na bile, e o 
marcador mais comum é a hiperbilirrubinemia 
conjugada. Apesar de não ser neurotóxica, 
seu acúmulo é sempre patológico e deve ser 
feito o diagnóstico de forma precoce em 
razão do potencial de gravidade da atresia 
biliar, uma das causas mais comuns de 
colestase. 
 
Entre as várias causas, as mais prevalentes 
são a atresia de vias biliares e a hepatite 
neonatal. A atresia biliar é definida como 
ausência ou obliteração dos ductos biliares 
extra-hepáticos, sendo a principal indicação 
de transplante hepático em crianças. Os 
recém-nascidos desenvolvem icterícia 
progressiva nas primeiras 8 semanas de vida 
e podem apresentar acolia fecal, entretanto, 
muitas vezes no início do quadro aparentam 
bom estado geral e adequado ganho de 
peso. Os testes laboratoriais apresentam 
níveis eleva dos de bilirrubina conjugada, 
discretos ou moderados aumentos de 
aminotransferases e elevação da gama-
glutamil transpeptidase (GGT). 
 
A hepatite neonatal idiopática é uma doença 
de causa desconhecida; inclui-se no 
diagnóstico diferencial da atresia, sendo 
caracterizada por aumento prolongado da 
bilirrubina conjugada e pelo achado 
histológico de células gigantes em biópsia 
hepática. 
 
A sepse neonatal causada por organismos 
Gram-positivos ou Gram-negativos está 
associada a colestase. Nos casos de infecção 
do trato urinário por Escherichia coli, a icterícia 
pode ser o único sinal presente. Em infecções 
congênitas, como nos casos de 
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, 
herpes e sífilis, os recém-nascidos também 
podem evoluir com icterícia colestática. 
 
Erros inatos do metabolismo cursam com 
hiperbilirrubinemia direta, como nos casos de 
galactosemia ou tirosinemia, patologias que 
devem ser diagnosticadas precocemente 
para início de um tratamento eficaz e melhor 
prognóstico. 
 
Diagnósticos Diferenciais 
 
➢ Icterícia fisiológica 
Icterícia de origem benigna que ocorre em 25-
60% dos RN, sem alteração no metabolismo 
da bilirrubina. No RN a termo a 
hiperbilirrubinemia pode atingir valores de 12-
15 mg/dl entre o 3º e o 5º dia de vida e nos 
pré-termos, o pico é de até 12-17 mg/dl entre 
o 5º e o 7º dia. A hiperbilirrubinemia fisiológica 
costuma regredir em uma semana nos RN a 
termo e até o 10º dia de vida nos prematuros. 
 
➢ Icterícia ligada à amamentação ao seio 
Icterícia por baixo aporte de leite, levando ao 
aumento da circulação entero-hepática de 
bilirrubina. Ocorre em até 13% dos RN em 
aleitamento materno exclusivo, com pico de 
hiperbilirrubinemia maior que 12 mg/dl. 
 
➢ Icterícia pelo leite humano 
Icterícia que ocorre em 2-4% dos RN por uma 
provável interferência de fatores presentes 
no leite materno com o processo de 
conjugação da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
pode atingir um pico de 20 mg/dl por volta do 
14º dia de vida, com redução gradual em até 
12 semanas. Em certos casos, intervenção 
médica se fará necessária. 
 
➢ Icterícia patológica 
Icterícia que ocorre por sobrecarga de 
bilirrubina no hepatócito, deficiência/inibição 
da conjugação da bilirrubina ou colestase. 
Frequentemente, a bilirrubina sérica já atinge 
nível maior que 12 mg/dl nas primeiras 24 
horas de vida. 
 
Complicações 
A toxicidade da bilirrubina varia com a 
prematuridade e com as comorbidades do 
paciente, implicando em lesão do SNC. Quanto 
mais prematuro ou doente for o paciente, 
maior é a chance de complicações, devido a 
maiorpermeabilidade da barreira hemato-
encefálica (BHE) e redução da capacidade de 
conjugação da bilirrubina indireta 
(lipossolúvel), que atravessa com maior 
facilidade a BHE quando alguns fatores como 
anóxia, sepse, hipercapnia, hipoglicemia, 
meningite, hipotermia, NPO, hipertensão 
arterial estão presentes. 
 
• Encefalopatia Bilirrubínica Aguda 
Pode ser encontrada em RNs com doença 
hemolítica e bilirrubinas >20 mg/dL 
É dividida em 3 fases que são percebidas 
ainda no período neonatal: 
1. Hipotonia, letargia, choro agudo e sucção 
débil 
2. Hipertonia extensora com opsitótono, 
rigidez, crises oculogíricas, convulsões e febre. 
Muitos RNs evoluem para óbito nesta fase. 
Todos os sobreviventes desenvolvem 
encefalopatia crônica 
3. Hipotonia após 1 semana de evolução. 
 
 
 
 
• Kernicterus 
É o diagnóstico histopatológico da bilirrubina 
impregnada no tecido cerebral 
apresentando morte neuronal e gliose 
(coloração amarelada). Os locais mais 
acometidos são: gânglios da base, núcleos de 
nervos cranianos, núcleos do tronco e 
cerebelo, hipocampo e células anteriores da 
medula espinhal. Está relacionada à sequela 
crônica e permanente = encefalopatia 
bilirrubínica crônica 
 
Forma crônica e permanente da 
encefalopatia bilirrubínica. O RN desenvolve 
paralisia cerebral atetoide, neuropatia 
auditiva, displasia dentária, e ocasionalmente, 
deficiência mental. 
 
Os RN a termo ictéricos que desenvolvem 
kernicterus evoluem inicialmente com os 
seguintes sintomas: hipotonia, debilidade de 
sucção, recusa alimentar e convulsões. Esse 
conjunto de sintomas progride em três a 
quatro dias para hipertonia, opistótono, 
hipertermia e choro com tonalidade aguda. 
 
Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir 
para óbito devido à parada respiratória. Nos 
sobreviventes, ocorre uma melhora aparente 
até que, em período variável, aparecem as 
sequelas definitivas: paralisia cerebral 
espástica, movimentos atetoides, distúrbios 
de deglutição e fonação, surdez e deficiência 
mental leve a moderada. 
 
Estudar o que é COOMBS Direto e Indireto 
 
Teste da Antiglobulina Direto(Coombs Direto): 
A principal finalidade deste teste é a 
detecção de hemácias revestidas de 
anticorpos, ou seja, hemácias sensibilizadas "in 
vivo". É muito utilizado na investigação de 
reações transfusionais, no diagnóstico de 
doença hemolítica perinatal e de anemias 
hemolíticas auto-imunes. 
 
Sara Luiza Costa Silva – MEDICINA 4° Período 
@saraluizacfazmed 
 
Teste da Antiglobulina Indireto(Coombs 
Indireto) : Consiste na Pesquisa de Anticorpos 
Irregulares(P.A.I.), onde iremos determinar a 
ausência ou a presença de anticorpos livres 
no soro ou plasma de doadores e pacientes. 
 
Quando obtivermos um P.A.I. Positivo, será 
indicativo da presença de um anticorpo 
irregular no plasma deste paciente ou doador 
de sangue, o que nos levará a realização de 
um outro teste denominado de Identificação 
de Anticorpos Irregulares(I.A.I.), onde iremos 
determinar a especificidade deste anticorpo, 
ou seja, contra que aglutinógeno específico 
este anticorpo é voltado. 
 
A Doença Hemolítica Perinatal, é responsável 
pela hemólise do sangue fetal decorrente da 
sensibilização da mãe Rh negativo às 
hemácias fetais Rh positivo e da produção de 
anticorpos maternos anti-Rh que passam a 
placenta. A presença dos anticorpos anti-Rh 
no sangue materno é identificada pelo teste 
de Coombs indireto e no sangue do recém-
nascido é identificada pelo teste de Coombs 
direto. 
 
Na primeira consulta pré-natal, todas as 
gestantes devem realizar a tipagem pelo 
grupo sanguíneo ABO e do fator Rh. Se o fator 
Rh for negativo, deve-se solicitar a pesquisa 
do teste de Coombs indireto no início da 
gestação e repetir mensalmente, se a 
tipagem do parceiro for desconhecida ou for 
Rh positiva. 
 
Gestante Fator RH Negativo e Parceiro com 
Fator RH Positivo ou Desconhecido: Solicitar 
teste de Coombs indireto. Se o Coombs 
indireto for negativo, repeti-lo mensalmente. 
Quando o Coombs indireto for positivo, 
encaminhar a gestante ao pré-natal de alto 
risco. 
Tutoria (professora): 
 
No intestino, a bilirrubina não conjugada é 
convertida em conjugada pela ação de 
bactérias da flora intestinal, auxiliando a 
reabsorção e eliminação. No recém-nascido, 
existe uma pequena quantidade de bactérias 
intestinais, podendo ocorrer a icterícia. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert; 
JENSON, Hal B. Nelson - Tratado de 
Pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier / 
Medicina Nacionais, 2013. 2 v. 
2. MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria – 
Diagnóstico + Tratamento. 7. ed. rev. e 
ampl. São Paulo: Sarvier, 2013.