RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES RUPREMA

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Alan Paz 
 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES – RUPREMA 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES - RUPREMA 
Ruptura âmnio antes do início do trabalho de parto, independente da IG (+comum após 37ª semana). Incidência 
nas gestações de 10%. Principal causa de trabalho de parto pré-termo → 1/3 dos partos prematuros. 
Etiologia (espontânea e iatrogênica): multifatorial, associado a diminuição progressiva de colágeno do córion e a 
diminuição de concentrações de fosfatidilinositol, o qual possui papel lubrificante na interface entre o córion e o 
âmnio e sua diminuição cursa com menor distensibilidade das membranas, o que favorece a sua rotura. Ainda não 
é bem compreendida, sendo os processos infecciosos responsáveis por grande parte dos casos. 
Fatores de risco: infecção ou inflamação coriodecidual, baixo nível socioeconômico, tabagismo, doenças 
sexualmente transmissíveis, vaginose bacteriana, conização cervical prévia, parto prematuro ou ruprema prévios, 
trablaho de parto prematuro prévio na gestação atual, útero distendido (gemeralidade, polidrâmnio, macrossomia), 
incompetência cervical, procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentes, biópsia de vilo corial e sangramento 
vaginal durante a gestação. 
Diagnóstico: Em 90% dos casos o diagnóstico é clínico, sendo realizado através de anamnese e exame físico → 
líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas, o qual é confirmado pelo especular. 
• Anamnese: a paciente relata perda de grande quantidade de líquido pela vagina. 
• Exame físico: no exame especular poderá evidenciar o acúmulo de líquido na cúpula vaginal posterior. 
Permite, ainda, observar a saída de líquido pelo orifício externo do colo confirmando o diagnóstico de 
RUPREMA, além de avaliar o apagamento e dilatação do mesmo. Deve-se determinar a posição do feto 
através da realização das manobras de Leopold ou de exame ultrassonográfico em caso de dúvida. Os sinais 
vitais da paciente devem ser avaliados, assim como se há contrações uterinas regulares ou sinais de 
infecção. O toque vaginal está associado com o aumento nos índices de infecção, devendo ser evitado, 
exceto se a paciente se encontra em trabalho de parto. 
o Confirmar amniorrexe: observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco. 
o Elevar a apresentação fetal pela palpação abdominal e realizar compressão uterina (manobra de 
Tarnier) ou aguardar uma contração uterina que poderá evidenciar a presença franca de liquido, 
através do exame especular. 
o Toque vaginal: Pode auxiliar no DX de RUPREMA, especialmente nas pacientes com algum grau de 
dilatação do colo. Na ausência de trabalho de parto franco, o toque deve ser evitado (aumenta 
consideravelmente o risco de infecção e outros métodos menos prejudiciais podem ser utilizados 
com este objetivo). 
o pH vaginal: normal (4,5 e 5,5) e do líquido amniótico o pH é alcalino (6,5 a 7,5). Diferenciação 
utilizando o Teste do Papel de Nitrazina (fita introduzida no fundo de saco posterior e quando azul 
significa pH maior que 6-6,5) → confirmatório de RUPREMA. pH vaginal pode ser alterado por: 
sangramento vaginal, sabão, sêmen, cervicite, vaginose e urina alcalina, comprometendo o 
resultado do exame. 
o Teste do Fenol Vermelho: Posiciona-se um tampão vaginal na vagina e após um tempo adiciona-se 
algumas gotas do reagente, observa-se a alteração da coloração (laranja para vermelho). 
o Teste de cristalização da secreção vaginal: O fluido obtido de fundo de saco vaginal, aplicado sobre 
uma lâmina e deixado secar por 10 min apresentará a típica aparência em folha de samambaia, 
também observado no muco cervical estrogênico (1ª fase do ciclo menstrual). Durante a gestação, 
não é esperada a cristalização do muco cervical, devido aos altos teores de progesterona. 
o Presença de elementos fetais em secreção vaginal: Presença de lanugem e células da epiderme fetal 
(poligonais), as últimas caracterizadas por assumirem coloração alaranjada (orangiófilas) após tto 
com sulfato azul do Nilo a 1%. 
o Injeção de contrastes na cavidade abdominal: Através de amniocentese, introduzem-se corantes 
(índigo carmin, vit B12) na cavidade abdominal e observa-se se ocorrerá o tingimento de um forro 
ou tampão vaginal após 30 min. Pouco utilizado devido aos riscos associados. 
o Ultrassonografia: Permite avaliar a diminuição do líquido amniótico. Utiliza-se a medida do ILA 
(Índice de Líquido Amniótico), que mede o maior bolsão vertical de líquido amniótico encontrado 
em cada um dos quadrantes uterinos. Considera-se diminuído quando menor que 5 cm, ou quando 
a medida do maior bolsão vertical for menor que 2 cm. Ex: de baixa sensibilidade e se normal não 
descarta a RUPREMA. Capaz de sugerir RPMO na presença de história típica de perda. 
Alan Paz 
 
o Alfafetoproteína: Enzima produzida pelo rim fetal que está presente em altas concentrações no 
líquido amniótico, mas não na vagina de mulheres grávidas em condições normais. Sua identificação 
na secreção vaginal é indicativa de perda líquido. 
o AmniSure: Teste rápido que detecta a proteína alfa microglobulina placentária no fluído vaginal 
(PAMG-1). PAMG-1 apresenta nível reduzido no sangue e nível basal extremamente reduzido (50-
220 picogramas/ml) nas secreções cervicovaginais quando as membranas fetais estão intactas. 
Concentração no liquido amniótico 2.000-25.000 ng/ml e o teste é capaz de detectar a PAMG-1 a 
partir de 5-7 ng/ml. Sua presença na secreção vaginal em altas concentrações é indicativa RPMO. 
Swab estéril inserido na vagina por 1 min e transferido a seguir para um frasco contendo um 
solvente. Após 1 min introduz uma fita de teste (Amnisure) no frasco e o resultado é revelado pela 
presença de 1 ou 2 linhas após 5 a 10 min. 1 linha: negativo para fluido amniótico; 2 linhas: positivo; 
0 linhas: inválido. Sensibilidade 99%; especificidade 100%; VPP 100%; VPN 99%. Devido ao alto 
custo, uso somente em casos que não puderam ser DX pelo exame físico, USS, Teste da cristalização 
arboriforme e teste da nitrazina. 
Complicações maternas: Infecção → corioamnioite materna, aumento de cesáreas e distocias. 
Complicações fetais: morbidade perinatal. Consequências: deformidades fetais, hipoplasia pulmonar, hipóxia fetal, 
hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, sepse neonatal, síndrome do desconforto respiratório e 
compressão do cordão umbilical. 
Manejo: 
• Para o manejo, considerar: IG e presença de fatores complicadores. Também, realizar rastreamento de 
infecção e avaliação do bem-estar fetal. Conduta expectante (rastreamento de estreptococo do grupo B – 
EGB). 
• Ruptura próxima ou a termo: manejo expetante resulta em infecções maternas maiores. Parto deve ser 
induzido no momento do diagnóstico p/ que seja reduzido o risco de complicações maternas e neonatais. 
Internação hospitalar e início da indução do parto com ocitocina. Parto cesáreo em casos de 
contraindicações para trabalho de parto ou parto via vagina. OBS: misoprostol têm eficácia equivalente à 
ocitocina. 
o Antibioticoterapia profilática: controversa. Profilaxia p/ estreptococo do grupo B (EGB) deve ser 
realizada nas pacientes com cultura positiva (entre 35-37s) ou naquelas sem cultura p/ EGB com 
ruptura de membranas há mais de 18h. 
• Ruptura prematura pré-termo de membrana (RPPM): aproximadamente 1/3 das pacientes com RPPM 
desenvolve infecções potencialmente graves, como infecção intra-amniótica, endometrite ou septicemia. 
A ocorrência de RPPM associa-se também com um risco aumentado de descolamento prematuro de 
placenta e de prolapso do cordão umbilical. Após a confirmação de RPPM a paciente deverá ser 
hospitalizada. Se idade gestacional ≥ 34 semanas e maturidade pulmonar fetal documentada, realizar 
indução do parto. 
o Idade gestacional <34 semanas na ausência de complicações → Manejo expectante: 
▪ Idade gestacional < 32 semanas (corticoterapia com betametasona 12 mg, intramuscular, 2 
doses com intervalo de 24 horas ou dexametasona 6 mg, intramuscular, a cada 12horas, 4 
doses). Idade gestacional entre 32 e 34 semanas (imaturidade fetal e ausência de 
corioamnionite). 
▪ Antibioticoprofilaxia: reduzir a frequência de infecções maternas e fetais e retardar o início 
do trabalho de parto prematuro. Esquema preconizado: azitromicina 1g via oral em dose 
única, associada à ampicilina 2g via endovenosa a cada 6 horas durante 48 horas seguida 
de amoxicilina 500mg via oral, três vezes ao dia durante um período de cinco dias. 
▪ Antibioticoprofilaxia para EGB: presença de cultura positiva para EGB ou quando 
desconhecida e o parto é iminente. Tratamento intraparto recomendado: penicilina G 
cristalina 5.000.000 de unidades via endovenosa seguida por 2,5 milhões de unidades a 
cada 4 horas até o parto. 
▪ Tocolíticos: retardar o parto em 48 horas para que seja realizada a corticoterapia. Não 
devem ser administrados por um período superior a 48 horas. Contraindicação: presença 
de trabalho de parto avançado (> 4 cm de dilatação) ou de achados compatíveis ou 
sugestivos de corioamnionite. 
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▪ Manejo expectante: neuroproteção com sulfato de magnésio: está indicado em todos os 
casos em que há iminência de nascimento entre 23 ou 24 e 32 semanas de gestação com 
redução significativa do risco de paralisia cerebral. 
o Idade gestacional <25 semanas →manejo individualizado: 
▪ Manejo expectante está associado a risco elevado de infecção materna, hipoplasia 
pulmonar, morte neonatal e lesão neurológica grave. 
▪ Tocolíticos: não há indicação do uso uma vez que é pouco provável que seu uso possa 
prolongar a gestação além de poder mascarar evidências precoces de infecção. 
▪ Corticoterapia: não está indicado, visto que não possui efeitos benéficos nesta idade 
gestacional e pode aumentar o risco de infecções intrauterinas. 
▪ Antibioticoprofilaxia: uso de antibióticos por 7 dias pode prolongar a gestação e diminuir 
as complicações, assim como nas gestações com RPPM de 25 a 32 semanas. Após um 
período de hospitalização, em pacientes selecionadas e sem complicações, o manejo 
domiciliar pode ser considerado, desde que as mesmas estejam adequadamente 
informadas sobre os riscos. 
o Rupreme que ocorre entre 23 ou 24 e 34 semanas deve ser manejada de maneira conservadora 
caso não haja complicações, em regime de internação hospitalar. Antes de 23 ou 24 semanas de 
gestação (antes da viabilidade fetal), a conduta deve ser individualizada. A partir de 34 semanas, a 
indução do parto é a conduta mais indicada (ou realização de cesariana caso haja indicação 
obstétrica).