Ruptura prematura de membranas-Louise Candiotto

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
REZENDE + MEDCURSO + SANARFLIX 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)/ 
AMNIORREXE PREMATURA  Rotura espontânea das 
membranas amnióticas após 20 semanas de gravidez e 
antes do início do trabalho de parto. 
OBS: Considera apenas depois das 20 semanas pois antes 
se ocorrer o rompimento ela é classificada como uma etapa 
do abortamento inevitável. 
No termo, 8% das gestantes apresentam RPM 
Incide em 3% das gestações pré termo. 
Responsável por 25% dos partos pré-termos. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 RM pré-termo (RPMP)  Amniorrexe ocorrida 
antes de 37 semanas 
 RM precoce  Ocorre no início do trabalho de 
parto 
 RM oportuna  Ocorre no final da dilatação 
 RM tardia  Concomitante a expulsão fetal 
A RPM é caracterizada, em geral, por um breve período de 
latência tempo transcorrido entre a ruptura e o início do 
parto. 
Possui impacto significativo na morbidade e mortalidade 
materna e fetal: 
 Morbidade materna: 
 Infecção intrauterina (corioamnionite) 
 Principal consequência 
 Aumenta com a duração entre o 
tempo de ruptura e o início do 
parto (>18 h) 
 Descolamento prematuro de placenta 
 Morbidade perinatal: 
 Infecção (sepse neonatal) 
 Sofrimento fetal 
OBS: Uma precisa determinação da idade gestacional e 
conhecimento dos riscos materno, fetal e neonatal são 
essenciais para a apropriada avaliação, aconselhamento e 
cuidados em pacientes com RPMP. 
ETIOLOGIA 
Raramente a causa da RPM é conhecida. 
Tradicionalmente atribuída ao estresse físico que produz 
estiramento das membranas: 
 Polidrâmnio 
 Gravidez gemelar 
 Contrações uterina sintomáticas 
As principais causas de rotura prematura das membranas 
são a INFLAMAÇÃO E A INFECÇÃO: 
 Corioamnionite  Papel relevante em cerca de 
50 dos casos de RPMP/parto prematuro, 
especialmente em idade gestacional precoce 
 Mecanismos: 
 Produção de enzimas proteolíticas  
Infecção 
 Citocinas pró inflamatórias 
 Interleucina-1, interleucina-6, 
fator de necrose tumoral 
 Metaloproteinases da matriz 
 Produção de prostaglandinas 
PROCESSOS BIOQUÍMICOS: 
 Disrupção do colágeno  Leva ao 
amadurecimento das membranas 
 Síndrome de Ehlers-Danlos 
FATORES DE RISCO 
Semelhantes aos fatores de risco da prematuridade. 
 Ruptura em gravidez anterior 
 Mais importante 
 Taxa de recorrência de 
aproximadamente 15-30% 
 Sangramento vaginal do 2º e 3º trimestre 
 Tabagismo 
 Uso de drogas ilícitas 
 Baixo nível socioeconômico 
 Conização ou cerclagem cervical 
 Colo curto (<25mm) no 2º trimestre 
 Amniocenteses 
 Incompetência istmocervical 
 Inserção baixa de placenta 
 Macrossomia 
 Polidramnia 
 Trabalho de parto prematuro 
 Infecções genitais 
 Sangramento genital 
 Gestação múltipla 
 Doenças maternas 
 Ehlers-Danlos 
 Doença falciforme 
 
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 Atividade sexual 
 Traumatismo 
 Deficiência nutricional 
 Vaginose bacteriana 
DIAGNÓSTICO 
Em quase 90% dos casos, o diagnóstico de RPM pode ser 
facilmente confirmado pela história clínica e exame físico. 
QUADRO CLÍNICO 
QUESTIONAMENTOS NA ANAMNESE: 
 Tempo de bolsa rota 
 Idade gestacional 
 Queixas que podem ser encontradas na presença 
de infecção materna e/ou fetal 
QUEIXA PRINCIPAL: 
 História de deflúvio abundante de líquido claro 
ou amarelado pela vagina que escorre 
subitamente pelas pernas 
EXAME ESPECULAR: 
 Confirma o diagnostico 
 Visualiza líquido escorrendo pelo orifício cervical 
 Maneira contínua ou em jorro 
 Manobra de Tranier: 
 Pode auxiliar na visualização do liquido 
saindo pelo orifício cervical 
 Faz-se a elevação da apresentação fetal 
mediante palpação abdominal e 
compressão do fundo uterino, provocando 
saída de líquido pelo orifício cervical 
 Manobra de Valsalva: 
 Observar o escoamento do líquido pelo 
colo 
 Avalia a presença de prolapso de cordão e 
membros fetais, ausência de membranas 
recobrindo a apresentação, dilatação e 
apagamento do colo 
TOQUE VAGINAL: 
 Deve ser evitado 
 Aumenta o risco de infecção 
 Não acrescenta no diagnóstico 
 Só faz se a paciente estiver em pleno trabalho de 
parto 
PALPAÇÃO ABDOMINAL: 
 Pode identificar um tamanho reduzido do útero 
 Caso a perda de líquido seja intensa e rápida 
pode-se observar a diminuição do abdome 
materno, facilitando a palpação de partes fetais 
OBS: Deve-se estar atento para diagnósticos diferenciais. 
Exemplo: Fissura alta de membranas (figura B)  
Escoamento é habitualmente escasso e persistente. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
TESTE DO PAPEL DE NITRAZINA: 
 Determinar o pH 
 Secreção vaginal é ácido  4,5-6 
 Líquido amniótico é alcalino  7,1-7,3 
 Fica azul 
 De preferência coleta de líquido no fundo do saco 
posterior 
 Lembrar que o pH vaginal também pode ser 
alterado por outros fatore 
 
TESTE DA CRISTALIZAÇÃO DA SECREÇÃO 
VAGINAL: 
 Coleta o liquido vaginal no fundo de saco e coloca 
em uma lamina deixando secar  Após 10 minutos 
observa 
 Arborização (cristalização) define amniorrexe  
Típica aparência em folha de samambaia 
 Durante a gestação não é esperada a 
cristalização do muco cervical devido aos altos 
teores de progesterona 
 
 
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AMNISURE: 
 Teste rápido 
 Detecta a proteína alfa microglobulina placentária 
no fluido vaginal (PAMG-1) 
 Não é afetado por infecção vaginal, urina, sêmen 
ou pequena quantidade de sangue 
 Apresenta maior precisão quando realizado o 
mais rapidamente possível 
 Sensibilidade 95-100% 
 Especificidade 93-98% 
 Valor preditivo 98% 
 
 
TESTE DO FENOL VERMELHO: 
 Posiciona-se um tampão vaginal na vagina da 
paciente 
 Após um tempo, adiciona-se algumas gotas do 
reagente, quando observa-se a alteração da 
coloração  Laranja para vermelho 
TESTE DE LANETTA: 
 Mudança de coloração (incolor  marrom) da 
amostra da secreção vaginal em uma lamina após 
aquecida durante 1 minuto 
 
 
PRESENÇA DE ELEMENTOS FETAIS EM SECREÇÃO 
VAGINAL: 
 Lanugem e células da epiderme fetal (poligonais) 
 As células fetais assumem coloração alaranjada 
após coloração com sulfato azul do Nilo 1%  
Orangirófilas 
ULTRASSONOGRAFIA 
Exame útil para diagnosticar oligodramnia: 
 Diminuição do líquido amniótico 
 Maior bolsão de líquido ≤2cm 
 Índice de líquido amniótico (ILA) <5cm 
NÃO consegue diagnosticar a ruptura: 
 Cerca de 50% das amniorrexes ocorrem sem 
oligodramnia 
PROGNÓSTICO 
Aproximadamente 1/3 das mulheres com RPM desenvolvem 
sérias infecções como coriomnionite, endometrite e sepse. 
O feto e o neonato estão sob elevado risco de complicações 
 Vulneráveis a diversos problemas. 
A maior parte das gestações evoluem para o parto 
prematuro e em menos de 1 semana de rotura. 
A gravidade da complicação fetal depende: 
 Volume de líquido perdido 
 Duração entre a rotura e o parto 
 Idade gestacional 
COMPLICAÇÕES 
INFECÇÃO: 
 Pode ser causa ou consequência da RPM 
 Quanto maior o período de bolsa rota, maior o 
risco de ocorrer 
 Pode ocorrer corioamnionite e parto prematuro 
PREMATURIDADE: 
 Poucas gestações com RPMP atingem o termo, 
 50% entrem em trabalho de parto dentro 
de 1 semana 
ACIDENTES DE PARTO: 
 Maior frequência de apresentações distócicas 
COMPRESSÃO DE CORDÃO: 
 Pela oligodramnia 
SOFRIMENTO FETAL: 
 Anormalidades da frequência cardíaca fetal 
 Provável compressão do cordão em 
situações de oligodramnia, corioamnionite 
ou descolamento placentário 
 
 
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MALFORMAÇÕES: 
 Síndrome de Potter 
 Oligoidramnia prolongada 
 Fáceis de Potter (implantação baixa das 
orelhas), contratura dos membros e 
hipoplasia pulmonar 
 
A segunda imagem é após correção cirúrgica 
RETENÇÃO PLACENTÁRIA: 
 Gestações mito prematuras 
 Necessitando de extração manual ou curetagem 
RISCO DE CESARIANA: 
 Devido as alterações na FC fetalTRATAMENTO 
A definição da conduta depende de algumas variáveis: 
 Idade gestacional 
 Presença ou não de infecção 
 Avaliação da vitalidade fetal 
 Presença ou não de trabalho de parto 
OBS: Em qualquer idade gestacional, a evidência de 
trabalho de parto, infecção intrauterina ou de 
comprometimento da viabilidade fetal é indicação para 
pronta interrupção da gravidez. 
MEDIDAS GERAIS 
HOSPITALIZAÇÃO: 
 Deixar a paciente em casa é desaconselhado 
devido as complicações que podem ocorrer 
 Recomenda-se a hospitalização das mulheres 
grávidas com RPMP uma vez alcançada a 
viabilidade fetal (24 semanas) 
MONITORAMENTO ELETRÔNICO: 
 Avaliação do bem-estar fetal e a contratilidade 
uterina 
 Especialmente as desacelerações 
CULTURA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 
(GBS): 
 Indicada se o tratamento for expectante 
 O uso do antibiótico profilático na conduta 
expectante não exclui a profilaxia antibiótica 
intraparto para GBS, porventura indicada 
 No termo (≥ 37 semanas), se o intervalo entre a 
amniorrexe e o parto é prolongado (≥ 18 h) está 
também aumentado o risco de sepse neonatal 
precoce por GBS e indicada a profilaxia 
antibiótica intraparto 
 
 
MONITORAMENTO DA INFECÇÃO: 
 Na paciente com RPMP, a temperatura ≥ 38°C 
pode indicar infecção amniótica (corioamnionite) 
 A dor à palpação uterina e a taquicardia materna 
e fetal possam ser indicadores melhores  
Possibilidade da corioamnionite subclínica 
 A contagem de leucócitos não é específica, assim 
como outros testes de inflamação 
 
 
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 Concentração de proteína C reativa (PCR) ≥ 5 
mg/ℓ (durante a admissão de gestante com RPMP 
após 34 semanas)  Melhor indicador de infecção 
neonatal precoce 
 Apesar de muito inespecífica 
 Elevada na corioamnionite (>2mg/dl) 
CERCLAGEM: 
 A RPM complica cerca de uma em cada quatro 
gestações com cerclagem e metade após a 
cerclagem de emergência 
 Não há recomendação estabelecida sobre a 
permanência ou a retirada da cerclagem 
 Se a opção for pela permanência da cerclagem, 
não há indicação para que se prolongue o 
tratamento antibiótico profilático por mais de 7 
dias 
HERPES VÍRUS SIMPLES (HSV) E HIV: 
 RPMP (antes de 34 semanas) + Infecção ativa 
recorrente pelo HSV  Recomenda-se o 
tratamento expectante 
 Tratamento ideal é incerto 
PARTO: 
 Sofrimento fetal, corioamnionite clínica e DPP 
significante são indicações claras para a 
interrupção da gravidez 
 O parto também é recomendado para todos os 
casos de RPM com 34 ou mais semanas 
PRESENÇA DE INFECÇÃO 
Na presença de infecção materna ou fetal é obrigatória 
interrupção da gestação, independentemente da idade 
gestacional. 
Preferível a via vaginal pois na cesariana pode ocorrer 
infecção intra-abdominal. 
CORIOAMNIONITE (QUADRO CLÁSSICO): 
 Presença de febre materna (≥ 37,8°C) 
 Pelo menos 2 dos seguintes critérios: 
 Leucocitose materna (leucometria > 
15.000 cels/mm3) 
 Taquicardia materna (> 100 bpm) 
 Taquicardia fetal (> 160 bpm) 
 Sensibilidade uterina 
 Líquido amniótico com odor fétido 
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA: 
 Instituída imediatamente 
 Ampicilina (2g IV 6/6 horas) + Gentamicina 
(5mg/Kg por dia ou 1,5 mg/Kg IV 8/8 horas) 
 Regime habitual 
 Mantida até 48 horas após o último 
episódio febril 
 Não é necessária administração de 
manutenção oral 
 Clindamicina (900mg IV 8/8 horas) ou 
Metronidazol (500 mg IV 8/8 horas) podem ser 
adicionados para cobertura anaeróbica 
 Também adicionados (um dos dois) caso a 
febre persista após 24 horas de iniciados 
os antibióticos  Se já não tiverem sido 
adicionados 
AUSÊNCIA DE INFECÇÃO 
Na ausência de processo infeccioso, a conduta irá se basear 
na idade gestacional. 
≥34 SEMANAS (PRÉ-TERMO TARDIO) 
 Melhor tratamento  Parto imediato 
 Escolha da via de parto deve seguir os critérios 
obstetrícios 
 Não está indicado o uso de tocolíticos ou 
corticoides 
ENTRE 24-33 SEMANAS (PRÉ-TERMO) 
 Na ausência de complicações, o melhor tratamento 
é o expectante com a paciente hospitalizada 
 Visa-se a maturação pulmonar fetal 
 Manter repouso no leito 
 Não fazer esforço físico 
 Repouso pélvico 
 Proibido o coito e o toque vaginal 
 A gestante deve ser observada para evidencia de 
infecção, DPP, compressão do cordão umbilical, 
sofrimento fetal e inicio do parto 
 A elevação da temperatura pode indicar infecção 
intrauterina 
 Avaliação fetal feita pelo monitoramento de seus 
batimentos, perfil biofísico fetal e cardiotocografia 
 Frequência pode ser diária ou 2 vezes 
por semana a depender dos resultados 
 Recomendada a indução do parto quando a 
gravidez alcançar 33 semanas 
CORTICOTERAPIA: 
 Diminui o risco de angustia respiratória, 
hemorragia intraventricular e mortalidade em 
fetos prematuros 
 Um único curso é recomendado 
 Acredita-se que os benefícios do corticoide sejam 
maiores 24h após o início do tratamento, no 
entanto, alguns autores dizem que mesmo 
tratamentos com menos de 24h também melhoram 
os resultados 
 
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 Betametasona, 2 doses de 12mg IM com intervalo 
de 24h; ou dexametasona, 4 doses de 6mg IM 
com 12h de intervalo 
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA: 
 Visa a postergação do parto e a redução da 
morbidade neonatal 
 Mostrou diminuição do risco de infecção materna e 
aumento do período de latência 
 Ampicilina (2 g IV de 6/6 h) + Eritromicina (250 
mg IV de 6/6 h) 
 Com duração de 48 horas 
 Como no Brasil não tem eritromicina IV, 
recomenda-se o uso de Azitromicina 1g 
VO dose única 
 Ampicilina  Trata estreptococo B, muitos 
bacilos anaeróbios gram-negativos e 
alguns anaeróbios 
 Azitromicina  Trata micoplasma e 
Chlamydia trachomatis, causa de 
corioamnionite e pneumonite, conjuntivite 
neonatal) 
 Segue-se o tratamento VO por mais 5 dias com a 
amoxicilina (250 mg de 8/8 h) associada à 
eritromicina (250 mg de 8/8 h) 
 Adaptação  Amoxicilina 500mg VO 
8/8 horas por 5 dias  Trata bacilos 
gram-positivos e gram-negativos, 
principalmente E. coli 
TOCÓLISE: 
 Tocolíticos possuem boa efetividade em prolongar 
a gestação por 48 horas 
 Não há indicação de tocólise terapêutica no 
tratamento expectante de RPMP 
NEUROPROTEÇÃO FETAL: 
 Mulheres com RPM antes de 32 semanas e risco de 
parto iminente são candidatas ao tratamento com 
sulfato de magnésio para a neuroproteção fetal 
<24 SEMANAS (PERIVIÁVEL) 
 Essas pacientes devem ser aconselhadas em 
relação aos riscos e benefícios do tratamento 
expectante versus o parto imediato 
 A interrupção da gravidez deve ser sugerida a 
paciente 
 A sobrevida é bastante baixa nos fetos que 
nascem nesta fase 
 O tratamento expectante ambulatorial (home care) 
pode ser tentado com monitoramento da infecção, 
DPP e parto 
 A ultrassonografia seriada está indicada para 
avaliar a oligoidramnia 
 A administração antenatal de corticoide é 
apropriada se há risco iminente de parto 
 É razoável oferecer um curso de antibiótico 
profilático para prolongar a gravidez para as 
pacientes que escolheram o tratamento expectante 
 Alcançada a viabilidade fetal, essas pacientes 
devem ser hospitalizadas 
 
 
 
 
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CONDUTA PARA A PRÓXIMA GRAVIDEZ 
Para reduzir o risco de recorrência, a suplementação com 
progesterona vaginal, com início entre 16 e 24 semanas, 
deve ser oferecida a mulheres com história de RPMP. 
Mulheres com história de ruptura na gestação de menos de 
34 semanas e colo curto (< 25 mm) antes de 24 semanas 
são candidatas à cerclagem cervical.