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A pele é facilmente acessível e é um dos melhores indicadores da saúde geral; por isso, é importante observá-la com atenção durante o exame físico. É incluída no diagnóstico diferencial de quase todas as doenças. A pele propicia: • Proteção do corpo contra os efeitos ambientais, como escoriações, perda de líquido, substâncias prejudiciais, radiação ultravioleta e microrganismos invasores • Contenção das estruturas do corpo (p. ex., tecidos e órgãos) e de substâncias vitais (principalmente líquidos extracelulares), evitando a desidratação, que pode ser grave em caso de lesões cutâneas extensas (p. ex., queimaduras) • Regulação do calor mediante a evaporação do suor e/ou a dilatação ou constrição dos vasos sanguíneos superficiais • Sensibilidade (p. ex., dor) por meio de nervos superficiais e suas terminações sensitivas • Síntese e armazenamento de vitamina D. A pele, o maior órgão do corpo, é formada pela epiderme, uma camada celular superficial, e pela derme, uma camada profunda de tecido conjuntivo. A epiderme é um epitélio queratinizado – isto é, tem uma camada superficial córnea e resistente, que forma uma superfície externa protetora sobre a camada basal ou profunda, regenerativa e pigmentada. A epiderme não tem vasos sanguíneos nem linfáticos. A epiderme avascular é nutrida pela derme subjacente, vascularizada. A derme é irrigada por artérias que entram em sua superfície profunda para formar um plexo cutâneo de artérias que se anastomosam. A pele também tem terminações nervosas aferentes sensíveis ao tato, à irritação (dor) e à temperatura. A maioria das terminações nervosas está situada na derme, mas algumas penetram a epiderme. A derme é uma camada densa de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas. Essas fibras proporcionam o tônus cutâneo e são responsáveis pela resistência e firmeza da pele. A derme dos animais é retirada e curtida para produzir o couro. Embora os feixes de fibras colágenas na derme sigam em todas as direções para formar um tecido firme, semelhante ao feltro, em um local específico a maioria das fibras segue na mesma direção. O padrão predominante de fibras colágenas determina a tensão característica e as rugas na pele. S I S T E M A As linhas de clivagem (também chamadas de linhas de tensão ou linhas de Langer) tendem a ser longitudinalmente espirais nos membros e transversais no pescoço e no tronco. As linhas de clivagem nos cotovelos, joelhos, tornozelos e punhos são paralelas às pregas transversais que surgem quando os membros são fletidos. As fibras elásticas da derme sofrem deterioração com a idade e não são substituídas; consequentemente, a pele das pessoas idosas apresenta rugas e flacidez à medida que perde a elasticidade. A pele também contém muitas estruturas especializadas. A camada profunda da derme contém folículos pilosos, associados a músculos lisos eretores e glândulas sebáceas. A contração dos músculos eretores dos pelos causa ereção dos pelos, deixando a pele arrepiada. Em geral, os folículos pilosos são inclinados para um lado, e há várias glândulas sebáceas no lado para o qual o pelo “aponta” ao emergir da pele. Assim, a contração dos músculos eretores deixa os pelos mais retos, comprimindo as glândulas sebáceas e facilitando a liberação de sua secreção oleosa na superfície cutânea. A evaporação da secreção aquosa (suor) das glândulas sudoríferas da pele é um mecanismo termorregulador para perda de calor (resfriamento). As pequenas artérias (arteríolas) da derme também participam da perda ou retenção do calor corporal. Elas se dilatam para encher os leitos capilares superficiais e irradiar calor (a pele fica vermelha) ou contraem- se para minimizar a perda de calor na superfície (a pele fica azulada, principalmente nos lábios e nas pontas dos dedos das mãos). Outras estruturas ou derivados da pele incluem os pelos, as unhas (dos pés e das mãos), as glândulas mamárias e o esmalte dos dentes. Situada entre a pele sobrejacente (derme) e a fáscia muscular subjacente, a tela subcutânea é formada principalmente por tecido conjuntivo frouxo e depósito de gordura, contém glândulas sudoríferas, vasos sanguíneos superficiais, vasos linfáticos e nervos cutâneos. As estruturas neurovasculares da pele (nervos cutâneos, vasos superficiais) seguem na tela subcutânea, distribuindo apenas seus ramos terminais para a pele. A tela subcutânea é responsável pela maior parte do reservatório de gordura do corpo, assim sua espessura varia muito, dependendo do estado nutricional da pessoa. Além disso, a distribuição da tela subcutânea é muito variável em diferentes locais no mesmo indivíduo. Compare, por exemplo, a relativa abundância da tela subcutânea evidente pela espessura da prega cutânea que pode ser pinçada na cintura ou nas coxas com a parte anteromedial da perna (a margem anterior da tíbia) ou o dorso da mão; essas duas regiões quase não têm tela subcutânea. Considere também a distribuição de tecido subcutâneo e gordura nos sexos masculino e feminino: em mulheres adultas, tende a se acumular nas mamas e coxas, enquanto nos homens, a gordura subcutânea se acumula principalmente na parede abdominal inferior. A tela subcutânea participa da termorregulação, funcionando como isolamento e retendo calor no centro do corpo. Também oferece acolchoamento que protege a pele da compressão pelas proeminências ósseas, como nas nádegas. CAMADAS DA PELE é um tecido composto que consiste principalmente em epitélio escamoso estratificado, ceratinizado, que se renova continuamente: as células principais são chamadas queratinócitos. Os não queratinócitos dentro da epiderme madura incluem melanócitos (células formadoras de pigmento originárias da crista neural embrionária), células de Langerhans (células dendríticas apresentadoras de antígeno imaturas derivadas da medula óssea) e linfócitos. As células de Merkel, que podem funcionar como mecanorreceptores ou possivelmente como parte do sistema neuroendócrino disperso, são associadas com terminações nervosas. Terminações nervosas sensitivas livres estão esparsamente presentes dentro da epiderme. Em preparações histológicas de rotina, os não queratinócitos e as células de Merkel são quase indistinguíveis e aparecem como células claras rodeadas por um espaço claro produzido pela retração durante o processamento. Seu citoplasma não possui feixes de filamentos proeminentes. A epiderme pode ser dividida em várias camadas da profundidade para a superfície do seguinte modo: camada basal (stratum basale), camada espinhosa ou de células espinhosas (stratum spinosum), camada granulosa (stratum granulosum), camada clara (stratum lucidum) e camada cornificada (stratum corneum). As três primeiras dessas camadas são compartimentos metabolicamente ativos através dos quais as células passam e mudam sua forma à medida que progressivamente se diferenciam. As camadas mais superficiais de células sofrem ceratinização (ou cornificação) terminal que envolve não apenas alterações estruturais nos ceratinócitos, mas também alterações nas suas relações umas com as outras e com os não ceratinócitos, e transformações moleculares dentro do espaço intercelular. A camada basal ou mais profunda de células, adjacente à derme, é a camada onde tem lugar a proliferação celular na epiderme. Essa camada faz contato com uma lâmina basal, que é uma camada fina de matriz extracelular, usualmente não visível por microscopia óptica. Por microscopia eletrônica de rotina, a lâmina basal aparece como uma lâmina lúcida clara (adjacente à membrana plasmática das células basais) e uma lâmina densa mais escura. A membrana plasmática basal dos queratinócitos basais, juntamente com a lâmina basal extracelular (lâmina lúcida e lâmina densa) e fibrilas de ancoragem dentro da matriz dérmica subjacente (a lâmina fibroreticularis), que se inserem na lâmina densa e fazem alça em torno de feixes de colágeno, formamcoletivamente a zona de membrana basal (ZMB), que constitui a junção dermoepidérmica. A maioria das células da camada basal são colunares a cuboides em forma, com grandes núcleos (em relação ao seu volume citoplasmático) predominantemente eucromáticos e nucléolos proeminentes. O citoplasma contém número variável de melanossomos e, caracteristicamente, feixes de filamentos de ceratina correspondendo aos tonofilamentos da microscopia eletrônica clássica. A camada de células espinhosas consiste em várias camadas de ceratinócitos estreitamente agregados que interdigitam uns com os outros por meio de numerosas projeções da superfície celular. As células são ancoradas umas nas outras por desmossomos que fornecem resistência à tração e coesão à camada. Essas células suprabasais são comprometidas com diferenciação terminal e gradualmente se movem para cima na direção da camada cornificada à medida que mais células são produzidas na camada basal. Quando a pele é processada para microscopia óptica de rotina, as células tendem a se retrair umas das outras exceto onde são unidas por desmossomos, o que lhes dá a aparência espinhosa característica. Camadas superficiais da pele grossa humana com grande aumento, mostrando as células intensamente coradas contendo grânulos de ceratoialina da camada granulosa (G) entre a camada de células espinhosas ou camada espinhosa (S) e as camadas clara (ou lúcida, L) e cornificada (C) acima. Observar que a camada clara só é transparente em preparações não coradas, e aparece eosinofílica, como aqui, depois da coloração. Transformações extensas ocorrem na estrutura dos ceratinócitos nas três a quatro camadas de células achatadas na camada granulosa. Os núcleos se tornam picnóticos e começam a se desintegrar; organelas, como ribossomos e mitocôndrias, e corpos de Golgi limitados por membrana degeneram; e feixes de filamentos de ceratina se tornam mais compactos e associados com grânulos de ceratoialina irregulares que se coram densamente. A camada clara é encontrada apenas na pele grossa palmar ou plantar. Ela representa um estádio pouco compreendido na diferenciação dos ceratinócitos. Ela se cora mais fortemente que a camada cornificada com corantes ácidos, é mais refrátil opticamente e muitas vezes contém detritos nucleares. A camada cornificada é o produto final da diferenciação epidérmica, ou cornificação. Ela consiste em camadas estreitamente agregadas de escamas poliédricas achatadas, variando em área de superfície de 800 a 1.100 μm2. Essas células se superpõem nas suas margens laterais e se integram com as células das camadas apostas por meio de cristas, sulcos e microvilos. Na pele fina essa camada pode ter apenas algumas células de profundidade, mas na pele grossa pode ter mais de 50 células de profundidade. A membrana plasmática da escama parece mais espessa que a dos outros ceratinócitos, em parte devido à ligação cruzada de um precursor solúvel, involucrina, na face citoplasmática da membrana plasmática, no invólucro cornificado insolúvel complexo. A superfície externa é também coberta por uma monocamada de lipídio ligada. A região intercelular contém folhas lamelares extensas de glicolipídio derivado dos grânulos lamelares da camada granulosa. Sob condições normais, a produção de ceratinócitos epidérmicos na camada basal é equilibrada pela perda de células da camada cornificada. A descamação dessas células externas normalmente é imperceptível. Quando excessiva, aparece nas regiões pilosas sob a forma de caspa, mais extensamente em certas doenças e, em menor extensão, após queimadura solar, sob a forma de descascamento, descamação e esfoliação. A espessura da camada cornificada pode ser influenciada por fatores ambientais locais, particularmente abrasão, os quais podem levar a um considerável espessamento da epiderme inteira, inclusive a camada cornificada. A epiderme serve como uma importante barreira à perda de água e outras substâncias através da superfície corporal (à parte na sudorese e secreção sebácea). Uma variedade de lipídios está presente e é sintetizada na epiderme, incluindo triglicerídeos e ácidos graxos, fosfolipídios, colesterol, ésteres de colesterol, glicoesfingolipídios e ceramídeos. Um intermediário na síntese do colesterol, 7-desidrocolesterol, é o precursor da vitamina D, que também é sintetizada na pele. O conteúdo e a composição dos lipídios epidérmicos mudam com a diferenciação. Fosfolipídios e glicolipídios a princípio acumulam-se dentro dos queratinócitos acima da camada basal, porém mais acima eles são decompostos e praticamente ausentes da camada cornificada. Colesterol e seus ésteres, ácidos graxos e ceramidas acumulam-se na direção da superfície e são abundantes na camada cornificada. Os melanócitos são células derivadas da crista neural formadoras de pigmento melanina. Eles estão presentes na epiderme e seus apêndices, no epitélio oral, algumas membranas mucosas, trato uveal (capa corioide) do globo ocular, partes da orelha média e interna e nas meninges pia-máter e aracnoide-máter na base do cérebro. As células do epitélio pigmentar da retina, desenvolvidas da parede externa da escavação óptica, também produzem melanina, e neurônios, em diferentes localizações dentro do tronco cerebral (p. ex., o locus coeruleus e a substância negra) sintetizam uma variedade de melanina chamada neuromelanina. As melaninas verdadeiras são heteropolímeros de alto peso molecular ligados a proteínas estruturais. Em humanos há duas classes, a eumelanina castanho-negra e a feomelanina amarelo- avermelhada, ambas derivadas do substrato tirosina. A maioria das melaninas naturais são misturas de eumelanina e feomelanina, e pigmentos feomelânicos, tricocromos, ocorrem no cabelo vermelho. Os melanócitos são células dendríticas, e não possuem contatos desmossômicos com ceratinócitos apostos, embora contatos hemidesmossômicos com a lâmina basal estejam presentes. Estima-se que um único melanócito possa estar em contato funcional por meios dos seus processos dendríticos com até 30 ceratinócitos. O núcleo é grande, redondo e eucromático, e o citoplasma contém filamentos intermediários, um complexo e vesículas de Golgi proeminentes e retículo endoplasmático rugoso associado, mitocôndrias e vesículas revestidas, juntamente com uma organela característica, o melanossomo. O melanossomo é uma estrutura limitada por membrana que sofre uma sequência de estádios de desenvolvimento durante os quais a melanina é sintetizada e depositada dentro dele por uma reação tirosina–tirosinase. Os melanossomos maduros movem-se para os dendritos ao longo das superfícies de microtúbulos e são transferidos aos ceratinócitos através da sua atividade fagocítica. Os queratinócitos engolfam e internalizam a extremidade do dendrito com o subsequente pinçamento e separação dos melanossomos para dentro do citoplasma do queratinócito. Aqui, eles podem existir como grânulos individuais na pele pesadamente pigmentada ou ser empacotados dentro de lisossomos secundários como complexos de melanossomos na pele palidamente pigmentada. A melanina tem propriedades biofísicas e bioquímicas relacionadas às suas funções na pele. Ela protege contra os efeitos lesivos da radiação UV sobre o DNA e é também um removedor eficiente de radicais livres danosos. Entretanto, alta concentração de melanina pode afetar adversamente a síntese de vitamina D nos indivíduos de pele mais escura vivendo em latitudes nórdicas. A pigmentação de melanina é tanto constitutiva quanto facultativa. A pigmentação constitutiva é o nível intrínseco de pigmentação e é determinada geneticamente, enquanto a pigmentação facultativa representa alterações reversíveis induzidas por agentes ambientais, por exemplo, radiação UV e X, substâncias químicas e hormônios. As variações raciais na pigmentação são devidas a diferenças na morfologia e atividade dos melanócitos, emvez de diferenças em frequência ou distribuição. Em peles natural e densamente pigmentadas, as células tendem a ser maiores, mais dendríticas e a conter mais melanossomos grandes em estádio avançado do que os melanócitos das peles mais claras. Os queratinócitos, por sua vez, contêm mais melanossomos, dispersos individualmente, enquanto nas peles claras a maioria está contida dentro de lisossomos secundários para formar complexos de melanossomos. A resposta à luz UV inclui bronzeamento imediato, escurecimento pigmentar que pode ocorrer em questão de minutos, provavelmente devido à fotoxidação de melanina preexistente. Bronzeamento retardado ocorre após cerca de 48 horas, e envolve a estimulação da melanogênese dentro dos melanócitos e transferência de melanossomos adicionais para os queratinócitos. Pode haver também algum aumento em tamanho dos melanócitos ativos, e no seu número aparente, principalmente através da ativação de células adormecidas. Sardas na pele dos indivíduos de cabelo vermelho são usualmente consideradas induzidas por UV, embora elas possam não aparecer até vários anos após o nascimento, apesar de exposição. Admite-se que a adrenocorticotropina (ACTH) afete a atividade dos melanócitos e provavelmente seja responsável pela hiperpigmentação associada com transtornos hipofisários e suprarrenais. Na gravidez, níveis mais altos de estrogênios e progesterona circulantes são responsáveis pela melanização aumentada da face, pele abdominal e genital, mamilo e aréola, grande parte da qual pode permanecer permanentemente. As células de Langerhans são células apresentadoras de antígeno dendríticas imaturas (pág. 79) regularmente distribuídas por toda a camada basal e células espinhosas da epiderme e seus apêndices, à parte a glândula sudorífera. Elas também estão presentes em outros epitélios escamosos estratificados, incluindo os epitélios bucal, tonsilar e esofágico, bem como as mucosas cervical e vaginal, e o epitélio transicional da bexiga. São encontradas na conjuntiva, mas não na córnea. As células de Merkel estão presentes como células ovais claras, isoladamente ou em grupos, na camada basal da epiderme, especialmente da pele grossa. Elas também estão presentes na bainha radicular externa de alguns grandes folículos pilosos. As células de Merkel são derivadas embriologicamente da crista neural e não são relacionadas embriologicamente aos ceratinócitos, como se pensou antes. Elas podem ser distinguidas histologicamente de outras células claras (melanócitos e células de Langerhans) apenas por critérios imunoistoquímicos e ultraestruturais. Considera-se que as células de Merkel funcionem como receptores sensitivos neuroendócrinos e que sejam mecanorreceptores de adaptação lenta que respondem a deformações direcionais da epiderme e à direção do movimento dos pelos, liberando um transmissor dos seus grânulos densos citoplasmáticos. é um tecido conjuntivo irregular moderadamente denso. Ela tem uma matriz composta de rede entrelaçada colagenosa e elástica em uma substância fundamental amorfa de glicosaminoglicanos, glicoproteínas e água ligada, que acomoda nervos, vasos sanguíneos, linfáticos, apêndices epidérmicos e uma população evolutiva de células. Mecanicamente, a derme provê considerável resistência à pele em virtude do número e arranjo das suas fibras colágenas (que dão sua resistência à tração) e suas fibras elásticas (que lhe dão recuo elástico). A densidade da sua malha de fibras, e portanto suas propriedades físicas, varia dentro de uma área, em diferentes partes do corpo, e com a idade e o sexo. A derme é vital para a sobrevida da epiderme, e sinais morfogenéticos importantes são trocados na interface entre as duas, tanto durante o desenvolvimento quanto pós-natalmente. A derme pode ser dividida em duas zonas, uma camada papilar superficial estreita e uma camada reticular mais profunda; o limite entre elas é indistinto. Duas categorias principais de célula estão presentes na derme pós-natal, permanentes e migratórias, como é típico de todos os tecidos conjuntivos gerais. As células residentes permanentes incluem células de estruturas organizadas como nervos, vasos e células dos músculos eretores dos pelos, e os fibroblastos, que sintetizam todos os componentes da matriz extracelular dérmica. As células migratórias se originam na medula óssea e incluem macrófagos, mastócitos, eosinófilos, neutrófilos, células T e B (incluindo células plasmáticas secretoras de anticorpo) e células dendríticas intersticiais dérmicas que são capazes de imunovigilância e apresentação de antígeno. A camada papilar é imediatamente profunda à epiderme (Fig. 7.4) e é especializada para prover ancoragem mecânica, suporte metabólico e manutenção trófica à epiderme sobrejacente, bem como suprir terminações nervosas sensitivas e vasos sanguíneos. A superfície da derme é moldada em numerosas papilas ou cristas dérmicas (rete [rede] de cristas), as quais interdigitam com as cristas epidérmicas na base da epiderme e formam a junção dermoepidérmica na sua interface. As papilas possuem ápices redondos ou rombos que podem ser divididos em várias cúspides. Na pele fina, especialmente em regiões com pouco esforço mecânico e mínima sensibilidade, as papilas são poucas e muito pequenas, enquanto na pele espessa da palma da mão e da planta do pé elas são muito maiores, estreitamente próximas e dispostas em linhas paralelas curvas acompanhando o padrão de cristas e sulcos nessas superfícies. A camada reticular se funde com a face profunda da camada papilar. Seus feixes de fibras colágenas são mais espessos que aqueles na camada papilar e se entrelaçam com eles e uns com os outros para formar uma treliça tridimensional forte, porém deformável, na qual muitas fibras são paralelas umas às outras, e que contém um número variável de fibras elásticas. A orientação predominante das fibras colágenas pode ser relacionada às forças mecânicas locais exercidas sobre a derme e, assim, pode estar envolvida no desenvolvimento das linhas da pele. Também conhecida como fáscia superficial, a hipoderme é uma camada de tecido conjuntivo frouxo de espessura variável que se funde com a face profunda da derme. Frequentemente é adiposa, particularmente entre a derme e a musculatura da parede do corpo. Ela medeia a mobilidade aumentada da pele, e o componente adiposo contribui para a isolação térmica, atua como amortecedor de choques e constitui uma reserva de energia metabólica. Nervos, vasos e linfáticos subcutâneos viajam na hipoderme, com seus troncos principais residindo na sua parte mais profunda, onde o tecido adiposo é escasso. A quantidade de tecido adiposo na hipoderme, como nos demais locais, reflete a quantidade de lipídio armazenada nos seus adipócitos, em vez de uma alteração no número de células. Há uma associação com o clima (em vez da raça), e a gordura superficial é mais abundante nas regiões geográficas mais frias. A hipoderme é mais distinta na parede abdominal anterior inferior, onde contém muito tecido elástico e mostra muitas camadas ao passar através das regiões inguinais para as coxas. Ela é semelhante nos membros e períneo, mas é fina onde passa sobre as faces dorsais das mãos e pés, lados do pescoço e face, em torno do ânus e sobre o pênis e o escroto. Ela é quase ausente das orelhas externas mas particularmente densa no couro cabeludo, palmas e plantas, onde é atravessada por numerosas bandas fortes de tecido conjuntivo ligando a hipoderme e pele às estruturas subjacentes: estas são parte da fáscia profunda, mas são conhecidas regionalmente como aponeuroses do couro cabeludo, palma e planta. SENSAÇÕES TÁTEIS As terminações nervosas existentes na pele são especializadas em sensações, tais como táteis, calor, pressão e dor. Essa variabilidade de sensações faz com que o tato seja considerado o mais completo entre os cinco órgãos dos sentidos. As sensações táteissão as que detectam o toque, a pressão e a vibração. São conhecidos cerca de seis tipos diferentes de receptores táteis. CORPÚSCULOS DE MEISSNER São encontrados em regiões não pilosas da pele (pele glabra) sendo abundantes nas pontas dos dedos, nos lábios, nas plantas dos pés e em outras partes da pele capazes de discernir características especiais de sensações de tato. Tais corpúsculos se adaptam rapidamente após o estímulo, sendo, portanto, muito sensíveis ao movimento de objetos leves sobre a superfície da pele e também à vibração de baixa freqüência. DISCOS DE MERKEL São encontrados na ponta dos dedos e em algumas outras áreas. São responsáveis em detectar um toque contínuo de objeto contra a pele, sendo importantes na determinação da textura do que é sentido. ÓRGÃO TERMINAL PILOSO Situado próximo ao pelo, estimula a fibra nervosa basal, de modo a detectar o contato inicial do movimento de objetos sobre a superfície do corpo. ÓRGÇÃOS TERMINAIS DE RUFFINI Estão localizados nas camadas mais profundas da pele e nas cápsulas das articulações. São terminações que se adaptam muito pouco, sendo importantes para a sinalização de estados contínuos de deformação da pele e dos tecidos mais profundos, como sinais pesados e contínuos de tato e sinais de pressão. Nas articulações ajudam a sinalizar o grau de rotação das mesmas. CORPÚSCULOS DE PACINI Situados em camadas mais profundas da pele, são estimulados por movimentos rápidos dos tecidos, vibrações e mudanças de pressão e respondem num intervalo de tempo de poucos centésimos de segundo. São importantes para detectar a vibração dos tecidos ou outras alterações rápidas do estado mecânico dos tecidos. CORPÚSCULOS DE KRAUSE São os receptores térmicos responsáveis pela sensação de frio. Situam-se nas regiões limítrofes da pele com as membranas mucosas, como ao redor dos lábios e dos genitais. Existem também as terminações nervosas livres, encontradas em toda parte da pele e em muitos outros tecidos. Tais sensores são sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e, especialmente, aos dolorosos. São formados por um axônio ramificado envolvido por células de Schwann. Quase todos os receptores sensoriais do tato transmitem seus sinais pelas fibras nervosas de condução rápida. Por outro lado, os tipos mais imprecisos de sinais, como a pressão indistinta, o tato mal localizado e as cócegas, são transmitidos por fibras nervosas muito mais lentas. RECEPTORES DE SUPERFÍCIE SENSAÇÃO PERCEBIDA Pacini Pressão Krause Frio Discos de Merkel Tato e pressão Meissner Tato Ruffini Calor Terminações nervosas livres Dor
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