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Terapia Cognitivo Comportamental para Crianças e Adolescentes Vanuza Francischetto Mestre em Psicologia Terapeuta Cognitivo-Comportamental Especialista Neuropsicologia Especialista Psicopedagogia Conselheira em Dependência Química Especialista em Transtornos Alimentares pela UFRJ Supervisora de casos clinicos – Clínica em Copacabana vanuzafr@yahoo.com.br 21 998139233 mailto:vanuzafr@yahoo.com.br Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) Módulo: Disciplina: TCC para Crianças e Adolescentes Graduada em Pedagogia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Colatina - ES e em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá, formação em Conselheira Química pela Clínica e Consultoria em Dependência Química Contexto – RJ, formação em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Centro de Psicologia Aplicada e Formação - CPAF e especialista em neuropsicologia pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, mestre em Psicologia Social pela Universidade Salgado de Oliveira, Niterói – RJ. Psicóloga clínica em Terapia Cognitivo-Comportamental, professora do Instituto Brasileiro de Hipnose Aplicada – IBHA. CONHECIMENTO – Ao final desse programa você deverá conhecer O modelo Cognitivo Comportamental para Crianças e Adolescentes. COMPETÊNCIAS – Ao final desse programa você deverá ser capaz de Diagnosticar, aplicar o modelo e tratamento para crianças e adolescentes através dos conceitos da Terapia Cognitivo Comportamental. ATITUDE – Ao final desse programa você deverá ter mudado sua atitude para: Ser capaz de observar o paciente com uma visão cognitiva e comportamental, aprimorando a capacidade de planejar e realizar intervenções clínicas. Terapia Cognitiva-Comportamental para • Crianças e Adolescentes Vanuza Francischetto Mestre em Psicologia Terapeuta Cognitivo-Comportamental Especialista Neuropsicologia Especialista Psicopedagogia Conselheira em Dependência Química Especialista em Transtornos Alimentares pela UFRJ Supervisora do Grupo de Estudo – Clínica em Copacabana vanuzafr@yahoo.com.br 21 998139233 mailto:vanuzafr@yahoo.com.br Características essenciais da TCC Crianças e Adolescentes • A TCC é determinada teoricamente; • É breve e de duração limitada; • É objetiva e estruturada; • Enfoca problemas atuais; • Encoraja a autodescoberta e a experimentação; • Fornece uma estrutura para avaliar a mudança. As primeiras tentativas de aplicação da TCC Crianças e Adolescentes • Impulsividade Sala de aula • Problemas Comporta-mento • Transtorno TDAH Transtornos internalizados Depressão Ansiedade Conceitos da TCC utilizados na prática clínica adultos Crianças Idade; Capacidade funcional; Habilidades sociocognitivas. Estado do desenvolvimento Grau de limitação Assimilação das intervenções Intervenção com os pais Pré-operacional Alto Comportamentais Indispensável Operatório concreto Moderado Comportamentais Cognitivas simples Considerável Operatório formal Baixo Comportamentais e cognitivas Varia com o caso Fases de desenvolvimento Principais dificuldades da TCC para crianças • Limitações relacionadas à escassa motivação para realizar o tratamento; • O desenvolvimento intelectual; • A capacidade de comunicação. Pode ser problemático considerar como distorções cognitivas as modalidades de processamento que são normais para determinado nível do desenvolvimento evolutivo Adulto Diferencia racional do irracional Entende as suas inconsistências Identifica os pensamentos irracionais Pensamento disfuncional Criança (pequena) Tende a não diferenciar pensamento lógico e ilógico Dificuldade de identificá-los Não são capazes de diferenciar pensamento das emoções Pensamento mal-adaptativo Infância Comportamento é Multideterminado •Elementos cognitivo- comportamentais • Influências interpessoais • Influências ambientais • Biológico Na gênese e no tratamento de transtornos psiquiátricos Patologias usuais – Kendall (200) Transtornos internalizantes Prepondera as distorções no processamento da informação Depressão e T. ansiosos Pode ocorrer uma mudança cognitiva e o questionamento das interpretações disfuncionais com as experiências no consultório Transtornos externalizantes Déficit cognitivo Agressividade, comportamento disruptivo Trabalhos de autocontrole, parar e pensar alternativas e treinamento em resolução de problemas Déficit cognitivo = falta de um processamento cognitivo efetivo (criança desatenta, impulsiva e que age de modo irreflexível) Provérbio chinês: “Quando escuto esqueço. Quando vejo lembro. Quando faço entendo.” Como trabalhar com as crianças? Brincadeiras, desenhos etc. Atividade Motiva e estimula a comunicação Permite mudar crenças e circuitos de interação Atividade multisensorial Uso simultâneo de duas ou mais modalidades sensoriais Para receber ou expressar informação O que passa pela sua cabeça ao ver esta imagem? - Se estes processos forem alterados poderão ocorrer mudanças no comportamento. A Terapia Cognitiva baseia-se no pressuposto racional teórico de que o afeto e o comportamento do indivíduo são determinados e motivados em grande parte pelos acontecimentos e processos cognitivos (Beck ). Modelo Cognitivo Princípios centrais TCC Nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos O modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções Comportamentos Cognições Princípios centrais TCC Avaliação cognitiva (“Não vou saber o que dizer e vou travar) Emoção (ansiedade, tensão) Comportamento (fica lanchando e se isola) Evento (escola – conversar com os colegas) Princípios da TCC Passos para se estabelecer um plano de tratamento • Formulação do problema; • Desenvolvimento de uma relação colaboradora; • Motivação para tratamento; • Estabelecimento de metas; • Educação dos pacientes sobre o modelo cognitivo; • Intervenções cognitivo-comportamentais; • Prevenção de recaída. file:///D:/Aulas/CURSO TCC CRIAN%C3%87AS 2/Principios B%C3%A1sicos/Fases da motiva%C3%A7%C3%A3o.pptx#2. Slide 2 • As tarefas de casa não são essenciais durante o estágio de avaliação, mas são importantes para facilitar o uso e a transferência de habilidades para o ambiente cotidiano da criança Princípios da TCC Tarefas para fazer em casa Adaptação da TCC Crianças e Adolescentes Técnicas Não-verbais Verbais Demanda Clínica Família Educadores Contato primário: com os pais; Terapeuta: colhe dados relacionados à queixa dos pais, da escola ou de ambos . Tratamento Criança e Adolescente Terapeuta Papel do terapeuta • Diagnosticar: avaliar múltiplas fontes de informação (pais, irmãos, docentes, médicos e o paciente) para poder realizar uma síntese própria da situação; • Consultor: trabalhar de forma colaborativa com o paciente na busca de soluções; • Treinador: disponibilizar estratégias para que o paciente possa desenvolver habilidades cognitivas e comportamentais para enfrentar as situações de conflito por si mesmo. Não tenha interesse pelos gostos da criança; Seja entediante e estruturado. Não se divirta com ele; Obrigue-o a vir; Não o faça participar; Não defina ou esqueça os objetivos com a criança; Trabalhe somente com a criança; Dedique-se somente a brincar com ele; Exclua o contexto da criança (pai, irmãos e escola); Responsabilize os pais, mas não lhes dê soluções; Repita o que não funcionou; Ignore alternativas médicas e os guias de prática clínica; Faça com que a criança se adapte ao tratamento, no lugar de adaptar o tratamento a ela; Concentre-se em marcar somente os erros. O processo terapêutico da TCC focada na criança P R E C I S E Baseado em Adequado ao Promove É Encoraja a Facilita a É (Partnership) Parceria no trabalho (Right) Nível desenvolvimental correto (Empathy) Empatia (Creative) Criativo (Investigation) Investigação e experimentação(Self-discovery) Autodescoberta e auto-eficácia (Enjoyable) Divertido e prazeroso (Paul Stallard) Como informar a criança sobre a terapia? (aos pais) • Oriente a criança; • Inclua toda a família no problema; • Pergunte se a criança concorda em buscar ajuda; • Não prometa recompensas por sua ida ao terapeuta; • Fazer um balanço das vantagens de se solucionar o problema – sem chantagens emocionais; • Limite temporalmente a ida da criança ao terapeuta. A TCC considera e incorpora o ambiente interno e o: Ambiente Ambiente externo A família pode colaborar em: • Resolução de conflito; • Na origem e manutenção do problema. Família Umas das influências mais importantes na TCC focada na criança, é a dos pais Família Importante ficar atento Crenças Estrutura sistêmica O contexto em que os problemas aparecem Os comportamentos parentais que estimulam e reforçam as dificuldades da criança Expectativas e crenças distorcidas em relação à criança ou na sua capacidade de efetuar mudanças positivas Identificação de habilidades deficientes no comportamento dos pais em relação à criança ou na resolução de conflitos Pais Papel dos pais Facilitadores Co-terapeutas co-clientes clientes Facilitadores O papel mais limitado dos pais é o de facilitadores O principal foco da intervenção é o trabalho direto com a criança Os pais participam de sessões educacionais para: - aprender sobre o modelo de TCC e - aprender sobre as habilidades que a criança estará adquirindo Co-terapeuta O co-terapeuta participa de algumas das sessões do tratamento O co-terapeuta tem um papel ativo, de incentivar e supervisionar o uso de habilidades por parte da criança fora das sessões A criança continua sendo o alvo da intervenção Co-clientes A criança e os pais são alvo de intervenções específicas São tratados diretamente problemas/familiares importantes que contribuem para as dificuldades da criança Clientes Os pais são o alvo da intervenção e a criança não participa das sessões de tratamento A intervenção tem como foco: - ensinar novas habilidades para tratar comportamentos parentais deficientes ou - desafiar cognições tendenciosas sobre a eficácia parental ou a natureza dos problemas da criança Apoio a criança Informações de como os pais podem ajudar a criança S U P P O R T Show Understand Patient Prompt Observe Reward Talk Mostre ao seu filho como ser bem-sucedido Compreenda que ele tem um problema e precisa da sua ajuda Seja paciente Estimule-o a tentar Oberve o que ele faz Recompense e elogie seus esforços Converse sobre o que ele faz (Paul Stallard) A sala de atendimento Organizada, traduzindo concretamente a estrutura do tratamento Ter condições de ser rapidamente limpa Mesa adequada para o paciente e o terapeuta Gavetas ou pastas individuais para guardar os materiais produzidos indicando privacidade Brinquedos interessantes de dispor na sala: Legos, fantoches para role-play Família com bichos, casinhas de bonecas, kits de construção, instrumentos musicais (teclado, gravador com microfone externo, carrinhos, animais selvagens, tecidos e materiais para costurar, bolas de material flexível Quadro negro para psicoeducação Importante: verificar as preferências e necessidades das crianças Brinquedos específicos: Crianças que passaram ou passarão por eventos hospitalares Kits com estetoscópio, seringa, termômetro, etc Serve para: mediar o acesso ao conteúdo das vivências Possibilidade de viver ativamente uma situação que foi vivida passivamente para ressignificá-la Brinquedos específicos: Para a reestruturação cognitiva Lentes de aumento, óculos escuros e etc. Serve para: acessar diferentes formas de ver o mundo e a si mesmo Jogos Não estruturados • Permitem a criança manifestar temas de conflito; • O terapeuta pode utilizar personagens para proporcionar explicações, confrontação ou elementos racionais que permitam a reestruturação cognitiva Estruturados • Úteis com crianças sem limites, o controle da raiva, a tolerância à frustração. A v a l i a ç ã o • Formulação inicial: • objetivo é um entendimento claro e compartilhado do início e/ou manutenção do problema; (Cristiano Nabuco, 2006) A v a l i a ç ã o • Formulação: • pode ser incompleta, • dinâmica e se desenvolve ao longo do tempo, • deve ser simples e útil. • Porém, o que estamos buscando quando estamos avaliando? Sintomas, Impacto, Riscos, Capacidades, Modelo Explicativo. (Cristiano Nabuco, 2006) A v a l i a ç ã o • Na avalição investiga: • Sintomas, • Impacto, • Riscos, • Capacidades, • Modelo Explicativo. (Cristiano Nabuco, 2006) Caráter Primário Identificar o espectro diagnóstico com maior capacidade de explicar aquele fenômeno. Aplicação do modelo cognitivo- comportamental aos sintomas Diagnóstico Caráter Secundário Manifestações fisiológicas Impacto Quanta angústia, estresse ou prejuízo o problema causa? - Família - Escola - Social Riscos Quais os fatores que desencadearam e mantiveram o problema? - Ganhos da criança de se manter no problema; - Ganhos dos pais. Capacidades Quais os aspectos funcionais da: - Criança e dos - Pais? Modelo Explicativo Ajuda na comunicação entre: - Terapeuta - Família - Paciente Entrevista com os pais e outras pessoas significativas Observação clínica Entrevistas Coletar: desenvolvimento e/ou histórico da queixa. Questionários Instrumentos para a avaliação FUNDAMENTAL Variar as fontes Família Babás Escola Parentes próximos Outros profissionais Entrevista com os pais Observação da criança Desenhos, cartas, argilas, diários etc. Inventários Monitoramento de atividades Variar os métodos Escrever uma carta ao terapeuta Escrever uma Carta ao terapeuta “Quero que escreva uma carta contando o que quiser sobre você. Conte- me sobre as coisas que você faz; sua família, seus sentimentos de tristeza, de raiva ou de preocupação, as coisas de que gosta, as que lhe trazem problemas, sua escola e seus amigos. Pode escrever qualquer coisa que queira que eu saiba sobre você. Escreva aquilo que o deixa feliz e aquilo que o perturba. O que lhe parece?” A Identificação de Problemas com Adolescentes Lista de Problemas O terapeuta operacionaliza os componentes: Cognitivos Emocionais Fisiológicos Comportamentais Interpessoais do problema Psicoeducação Crianças e Adolescentes •Ensinar os conceitos de maneira gradual às crianças e seus familiares. • Independente da faixa etária do paciente, busca-se educar quanto: Transtorno; Modelo de tratamento da TCC principalmente mostrando a ligação entre 3 modos: como pensamos, sentimos e fazemos. Terapia Cognitivo-Comportamental “Componentes centrais das intervenções cognitivo-comportamentais” O que você pensa Como se senteO que você faz Paul Stallard O que penso, o que faço, como me sinto Vou fazer isto errado Raiva Tristeza Ir para a escola Brincar com os amigos Sou bom em fazer as pessoas rirem Contrariado Ficar sozinho As pessoas não gostam de mim Tomar um banho Feliz Tomar sorvete Ninguém jamais vai querer ser meu amigo Estressado Amedrontado Nunca vou passar nos exames Fazer compras Situação Situação Liste algumas situações __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ -Na escola - Em casa - Conversando com um amigo - Jogando bola - Semana de prova - Na internet Comportamentos Comportamentos Liste alguns comportamentos ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Briguei com um amigo - Menti para o meu pai - Mandei uma mensagem para um garoto - Não saí de casa - Fiquei quieta, não respondi Sentimentos Sentimentos Alegre Triste Com medo Nervoso Orientação: Desenhe a expressão que melhor descreva o seu sentimento Rostos de sentimento Objetivo: iniciar a escala da intensidade de sentimentos. Sentimento ___________ Nenhum Um pouco Muito Sentimentos Liste alguns sentimentos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pensamentos Pensamentos Pensamentos Pensamentos O que está acontecendo nesta cena? Me dê outra alternativa? Porque dou ouvido aos meus Pensamentos Negativos Automáticos: eles acontecem simplesmente. Surgem sem que você tenha pensado neles. Distorcidos: quando você para e confere, descobre que eles não se ajustam realmente aos fatos. Contínuos: você não escolhe tê-los e eles não podem ser desligados. Porque dou ouvido aos meus Pensamentos Negativos Parecem verdadeiros: parecem fazer sentido, então você os aceita como verdadeiros sem parar para desafiá-los e questioná-los. Porque os pensamentos automáticos parecem muito razoáveis, damos ouvidos a eles. Ficamos muito familiarizados com eles porque lhes damos ouvidos com muita frequência Quanto mais os ouvimos, mais acreditamos e os aceitamos como verdadeiros. Todos os meus amigos implicam comigo Alternativas Pensamentos bons sobre mim Pensamentos desagradáveis sobre mim Pensamento Equilibrado Pensamento equilibrado NÃO é racionalizar seus pensamentos NÃO é ver tudo positivamente Pensamento equilibrado é procurar informações novas que você poderia negligenciar Rastreando os Pensamentos Que evidências há para sustentar esses pensamentos? O que diria a sua melhor amiga? O que diria o seu professor de matemática? Que erros de pensamento estava cometendo? Registro de Pensamento Data Situação Sentimento Pensamento Formulação Entendimento compartilhado Desenvolvida em parceria com a criança É um veículo pelo qual ela compreende e percebe suas dificuldades Formulação Informações São estruturadas organizadas Da criança e dos pais Para explorar as possíveis relações entre cognições, sentimentos e comportamentos terapeuta Formulação Miniformulações simples Modelos cognitivos gerais que fornecem uma formulação cognitivo do início ou da manutenção dos problemas Formulações específicas de um problema Formulação Simples Onde Na escola O que eu penso Meus colegas são indiferentes comigo Como eu me sinto raiva O que eu faço Me afasto Formulação Manutenção O que Penso: Ela esta me trocando Ela não gosta mais de mim Minha mãe saiu com um “cara” e me deixou só em casa Como eu me sinto Raiva, triste O que eu faço Me cortei Chorei E fui para a internet e me tranquei no quarto Parei de falar com ela Formulação iniciais - Elementos importantes a considerar no desenvolvimento das formulações iniciais incluem: - Experiências e eventos precoces significativos - Crenças centrais/esquemas importantes - Suposições que as crianças utilizam sobre si mesmas, seu desempenho e seu futuro; - Pensamentos automáticos que surgem de eventos desencadeantes; - As respostas emocionais que são geradas; - - Os comportamentos que se seguem Formulação Inicial A minha mãe me chamava de desligada e que eu não iria dá certo na vida Amigos me chamavam de boba na escola Sou incompetente Sou uma idiota Se eu fizer várias coisas, logo irão me achar o máximo Prova na escola e compromisso com os amigos Tenho que dar conta de tudo Tenho que lembrar de tudo que preciso fazer Vou estudar depois, primeiro vou ficar com os amigos Ansiedade Vai ao encontro com os amigos, fica calada, para não dizer bobeiras e se desliga do tempo e ao chegar em casa não consegue estudar tudo que precisava Notas ruins Eventos iniciais importantes Crenças centrais Suposições Eventos desencadeantes Pensamentos automáticos Sentimentos Comportamentos Consequência Formulação iniciais Atividade Tarefa-chave da TCC Facilitar o processo de descoberta orientada pelo qual a criança é ajudada a reavaliar seus pensamentos, crenças e suposições e a desenvolver processos cognitivos alternativos, mais equilibrados, funcionais e úteis. Questionamento Socrático Questionamento socrático Perguntas de memória Visa esclarecer fatos ou detalhes e lembrar de informações relevantes Perguntas de tradução Identificam o significado atribuído a eventos Perguntas de interpretação Exploram a relação entre eventos para a identificação de possíveis padrões semelhantes Perguntas de aplicação Identificam conhecimentos e habilidades úteis a respeito de experiências anteriories Quando isso começou? O que você faz quando se sente assim? Com que frequência isso acontece? Como você entende isso? Por que você acha que tem esses sentimentos um pouco esquisito? Por que você acha que isso lhe acontece? O sentimento que você tem quando entra na escola é o mesmo que tem quando encontra seus amigos em outros lugares? Há momentos em que você nota mais esses pensamentos negativos? O que você fazia no passado quando se sentia assim? Você me disse que na última vez em que isto aconteceu, não foi tão ruim. Houve alguma coisa que você fez de modo diferente que possa ter ajudado? Questionamento socrático Perguntas de análise Promovem avaliação lógica dos problemas, pensamentos e estratégias de enfrentamento Perguntas de avaliação Promovem reavaliação e reflexão dos pensamentos, crenças e suposições Perguntas de síntese Incentivam o pensamento criativo/alternativo – pensar “fora da caixa” para identificar explicações e soluções novas ou alternativas. Quando você pensa deste jeito, quais são as evidências que apoiam os seus pensamentos? Existe alguma evidência que você ignorou? O que o seu melhor amigo diria se ouvisse você pensando desta maneira? Vamos fazer uma lista de todas as maneiras diferentes para lidar com isto. O que você acha que o seu melhor amigo faria? Existem outras maneiras pelas quais nós poderíamos explicar o que aconteceu? Então, como você entende isso agora? Você ainda se vê como um fracasso? Existe outra maneira de pensar sobre isso? Eu não saberei conversar com as pessoas As pessoas irão me achar burra quando eu falar algo Elas irão perceber vários erros e bobeiras que irei falar Ao perceberem essas bobeiras irão me achar super chata Eles irão buscar outras pessoas para conversar Eles irão se afastar de mim e eu ficarei sozinha Vou perder todos os meus amigos A cadeia de eventos Às vezes, nós pensamos que, se não fizermos uma determinada coisa, algo de ruim vai acontecer. Como nós pensamos isso, acreditamos que é verdade sem verificar se é possível. Comece no final, na parte de baixo, e escreva a coisa ruim que você acha que vai acontecer. Volte ao início, ao topo da cadeia, e escreva todos os vínculos que teriam de existir antes que isso pudesse acontecer. Óculos negativo • Sódeixam você enxergar uma parte do que acontece – a parte negativa! Você tem dificuldade para ver as coisas boas ou positivas que acontecem Óculos positivo • Qualquer coisa positiva é descartada, como pouco importante, ou desconsiderada. Explodindo tudo • As pequenas coisas negativas que acontecem se tornam maiores do que realmente são. Prever que coisas ruins acontecerão: Leitor de pensamentos – que acha que sabe o que todos estão pensando. Adivinhador – que acha que sabe o que irá acontecer. Distorções cognitivas Escreva o pensamento negativo que você ouve com maior frequência. Escreva todas as evidências que confirmam esse pensamento. Escreva todas as evidências que contestam esse pensamento. Pergunte-se o que seu melhor amigo/professor/ seus pais diriam se ouvissem você pensando assim. Depois de fazer isso, pense: será que existe uma maneira mais equilibrada de pensar sobre essas coisas? Listas: Crianças que implicam Crianças legais Crianças que não tem afinidade Teste de evidência Crença: “Todas as crianças são implicantes” TCC Criança e adolescente Métodos comportamentais Envolver pais abstrata simples Métodos Não-verbais Métodos cognitivos Só a criança concreta Complexa Métodos verbais Paul Stallard Caballo V.E. Manual de Psicologia Clínica Infantil e do Adolescente. Transtornos Gerais.São Paulo: Editora Snatos, 2007. Caminha, M.R., Caminha, M.G. A Prática Conitiva na Infância.São Paulo: Roca, 2007. Knapp P. e cols. Terapia Cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre:Artmed, 2004. Princípios e Práticas em TDAH Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos e colaboradores Artmed Editora, 2002. Manual de Terapia Cognitivo Comportamental no TDAH Knapp P, Rohde L, Lyszkowski L e Johanpeter J. Porto Alegre: Editora Artmed,2002. McClure, Jessica M.,Friedberg, R.D. A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes. Porto Alegre:Artmed. 2004. Rangé, B. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais. Um diálogo com a Psiquiatria. Porto Alegre. Artmed, 2001. Petersen, C. S. et al. Terapias cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011. Cordioli, A. V. Psicoterapias: Abordagens atuais: Abordagens atuais. Porto Alegre. Artmed, 2008.