Abordagem do Paciente com COVID na Atenção Primária

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Manejo da Covid-19 na APS
Contextualização
 Os coronavírus (CoV) compõem uma grande
família de vírus
 Conhecidos desde meados dos anos 1960
 Causam infecções respiratórias em seres
humanos e em animais
 Quadro clínico: doenças respiratórias leves a
moderada, semelhantes a um resfriado comum,
até quadros respiratórios graves
 A maioria das pessoas se infecta com os
coronavírus comuns ao longo da vida, sendo as
crianças pequenas mais propensas a se
infectarem
 Os tipos de coronavírus conhecidos até o
momento são:
 Alpha coronavírus 229E e NL63
 Beta coronavírus OC43 e HKU1
 SARS-CoV (causador da Síndrome
Respiratória Agura Grave ou SARS)
 MERS-CoV (causador da Síndrome
Respiratória do Oriente Médio ou MERS)
 COVID-19: novo tipo de vírus do agente
coronavírus, chamado de novo coronavírus,
que surgia na China em 31/12/2019
 É um vírus zoonótico
 A OMS reconheceu em 11/03/2020 a covid-19
como pandemia
 O Ministério da Saúde (MS) reconheceu a
existência de transmissão comunitária em
20/03/2020
 Estratégia “O Brasil conta comigo”: a instituição
de ensino superior juntamente com a secretaria
de saúde tinham que aderir para que os alunos
de medicina do 5º e 6º se inscrevesse através de
um formulário para ajudar no enfrentamento da
covid como se fosse o internato, mas ganhavam
uma bolsa e as horas eram validadas nos
módulos de clínica médica, pediatria e saúde
coletiva -> terminou em 2020.
 A infecção humana pelo 2019-nCov é uma
emergência de saúde pública de importância
internacional - evento de notificação imediata
em até 24 horas.
Definições de Caso Suspeito
 Síndrome Gripal (SG): indivíduo com quadro
respiratório agudo, caracterizado por pelo
menos 2 dos seguintes sinais e sintomas: febre
(mesmo que referida), calafrios, dor de garganta,
dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos
ou gustativos. Perda de olfato e paladar quando
não há relatos anteriores, já pode ser
considerado mesmo que não haja demais
sintomas associados.
 Em crianças, além dos itens anteriores
considera-se também a obstrução nasal, na
ausência de outro diagnóstico específico
 Em idosos, deve-se considerar também
critérios específicos de agravamento como
síncope, confusão mental, sonolência
excessiva, irritabilidade e inapetência
 Na suspeita de COVID, a febre pode estar
ausente e sintomas gastrintestinais
(diarreia) podem estar presentes
 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG):
indivíduos com SG que apresente
dispneia/desconforto respiratório ou pressão
persistente no tórax ou saturação de O2 menor
que 95% em ar ambiente ou coloração azulada
dos lábios ou rosto
 Em crianças, além dos itens anteriores,
observar os batimentos da aleta nasal,
tiragem intercostal, desidratação e
inapatência
Como referenciar
 Sintomas leves e sem fator de risco - orientação:
ficar em casa
 Sintomas leves, com fator de risco ou sintomas
moderados: procurar UBS de referência ou
centro de referência da COVID-19
 Sintomas graves: acionar transporte sanitário
(ambulância/SAMU) e encaminhar para UPA
Notificação compulsória
 Como notificar?
 Casos de SG, de SRAG hospitalizado e óbito
por SRAG, independente da hospitalização
que atendam à definição de caso
 Indivíduos assintomáticos com confirmação
laboratorial por biologia molecular ou
imunológico de infecção recente por COVID-
19
 Quemdeve notificar?
 Profissionais e instituições de saúde do
setor público ou privado, em todo o
território nacional, segundo legislação
nacional vigente
 Quando notificar?
 Devem ser notificados dentro do prazo de
24 horas a partir da suspeita inicial do caso
ou óbito
 Após a notificação, deve ser preenchido o termo
de isolamento e declaração de familiares - se
alguém se recusar a assinar, pode ser feito um
boletim de ocorrência porque é um
comprometimento da coletividade
 Unidades públicas e privadas devem notificar os
casos de SG por meio do sistema e-SUS Notifica.
Testes para COVID-19
 RT-PCR: detecta partículas virais
 Teste de coleta do swab nasal e de
orofaringe
 Do 3º ao 7º dia de sintomas
 Pré-requisito: notificação de SG + pedido
médico em 2 vias
 Teste rápido de antígeno: a partir do 1º ao 3º
dia de sintomas
 Onde fazer: centro de atendimento para o
enfrentamento da COVID
Descrição epidemiológica de caso
 Infecção respiratória aguda causada pelo
coronavírus SARS-CoV-2, potencialmente grave,
de elevada transmissibilidade e de distribuição
global
 Agente etiológico: o SARS-Cov-2 é um
betacoronavírus descoberto em amostras de
lavado broncoalveolar obtidas nos núcleos de
pacientes com pneumonia de causa
desconhecida na cidade de Wuhan, província de
Hubei, China, em dezembro de 2019. Pertence ao
subgênero Sarbecovírus da família
Coronaviridae e é o sétimo coronavírus a
infectar seres humanos.
Reservatórios
 Os coronavírus são uma grande família de vírus
comuns em muitas espécies diferentes de
animais, incluindo o homem, camelos, gado,
gatos e morcegos. Raramente os coronavírus de
animais podem infectar pessoas e depois se
espalhar entre seres humanos como ocorre com
o MERS-CoV e o SARS-CoV.
Modo de transmissão
 De acordo com as evidências atuais, a
transmissibilidade do SARS-CoV-2 ocorre
principalmente entre pessoas por meio de
gotículas respiratórias ou contato com objetos e
superfícies contaminados
 A transmissão por meio de gotículas ocorre
quando uma pessoa permanece em contato (a
menos de 1 metro de distância) com uma pessoa
infectada quando ela tosse, espirra ou mantém
contato direto como, por exemplo, aperto de
mãos, seguido do toque nos olhos, nariz ou boca.
Período de incubação
 O período de incubação é estimado entre 1 a 14
dias, commediana de 5 a 6 dias
Período de transmissibilidade
 Evidências atuais sugerem que a maioria das
transmissões ocorre de pessoas sintomáticas
para outras, quando os EPIs não são utilizados
adequadamente.
 Também já é conhecido que alguns pacientes
podem transmitir a doença durante o período de
incubação, geralmente de 1 a 3 dias antes do
início dos sintomas e existe a possibilidade de
transmissão por pessoas que estão infectadas e
eliminando vírus, mas que ainda não
desenvolveram sintomas (transmissão pré-
sintomática)
Susceptibilidade e imunidade
 A susceptibilidade é geral por ser um vírus novo
 Sobre imunidade, ainda não se sabe se a infecção
em humanos irá gerar imunidade contra novas
infecções e se essa imunidade é duradoura por
toda a vida
Manifestações clínicas
 A infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos
assintomáticos e manifestações clínicas leves,
até quadros de insuficiência respiratória, choque
e disfunção de múltiplos órgãos, sendo
necessária atenção especial aos sinais e sintomas
que indicam piora do quadro clínico que exijam
a hospitalização do paciente.
Complicações
 Embora a maioria das pessoas com COVID-19
desenvolvem sintomas leves ou moderados,
aproximadamente 15% podem desenvolver
sintomas graves que requerem suporte de
oxigênio, e cerca de 5% podem apresentar a
forma grave com complicações como falência
respiratória, sepse e choque séptico,
tromboembolismo e/ou falência múltipla de
órgãos, incluindo lesão hepática ou cardíaca
aguda.
Casos confirmados de COVID-19
 Por critério clínico-imagem: caso de SG ou
SRAG ou óbito por SRAG que não foi possível
confirmar por critério laboratorial e que
apresente pelo menos uma das seguintes
alterações tomográficas:
 Opacidade em vidro fosco periférico,
bilateral, com ou sem consolidações ou
linhas intralobulares visíveis
(“pavimentação”)
 Opacidade em vidro fosco multifocal de
morfologia arredondada com ou sem
consolidação ou linhas intralobulares
visíveis (“pavimentação”)
 Sinal de Halo reverso ou outros achados de
pneumonia em organização (observados
posteriomente na doença)
 Por critério laboratorial: caso de SG ou SRAG
com teste de:
 Biologia Molecular: resultado detectável
para SARS-CoV-2 realizados pelos seguintes
métodos:
 RT-PCR em tempo real - padrão ouro
 RT-LAMP - auto coleta da saliva -
resultado de 60 min à 24 horas
Imunológico: resultado reagente para IgM,
IgA e/ou IgG realizados pelos seguintes
métodos
 Ensaio imunoenzimático (Elisa)
 Imunocromatografia (teste rápido)
para detecção de anticorpos
 Imunoensaio por
eletroquimioluminescência (Eclia)
 Imunoensaio por quimioluminescência
(Clia)
 Obs: considerando a história natural da
COVID-19 no Brasil, um resultado
isolado de IgG reagente não deve ser
considerado como teste confirmatório
para efeitos de notificação e
confirmação do caso. Um resultado IgG
reagente deve ser usado como critério
laboratorial confirmatório somente em
indivíduos não vacinados, sem
diagnóstico laboratorial anterior para
COVID e que tenham apresentados
sinais e sintomas compatíveis, no
mínimo 8 dias antes da realização desse
exame. Essa orientação não é válida
para inquérito sorológico.
 Pesquisa de antígeno: resultado reagente
para SARS-CoV-2 pelo método de
imunocromatografia para detecção de
antígeno - a detecção baseada em antígeno
deve ser priorizada para diagnóstico da
infecção pelo vírus da COVID em casos
sintomáticos
 Por critério laboratorial em indivíduo
vacinado contra COVID: indivíduo que recebeu
vacina contra COVID-19 e apresentou quadro
posterior de SG ou SRAG com resultado de
exame:
 Biologia molecular: resultado detectável
para SARS-CoV-2 realizado pelos seguintes
métodos: RT-PCR em tempo real e/ou RT-
LAMP
 Pesquisa de antígeno: resultado reagente
para SARS-CoV-2 pelo método de
imunocromatografia para detecção de
antígeno
 Tendo em vista a resposta vacinal esperada
com produção de anticorpos, os testes
imunológicos não são recomendados para
diagnósticos de COVID em indivíduos
vacinados contra COVID, independente do
número de doses recebidas
 Indivíduo assintomático com resultado de
exame:
 Biologia molecular: resultado detectável
para SARS-CoV-2 realizado pelos seguintes
métodos: RT-PCR em tempo real e/ou RT-
LAMP
 Pesquisa de antígeno: resultado reagente
para SARS-CoV-2 pelo método de
imunocromatografia para detecção de
antígeno
 Caso de SG descartado para COVID-19: caso de
SG para o qual houve identificação de outro
agente etiológico confirmado por método
laboratorial específico, excluindo-se a
possibilidade de uma co-infecção ou
confirmação por causa não infecciosa, atestada
pelo médico responsável
 Ressalta-se que um exame negativo para
COVID isoladamente não é suficiente para
descartar um caso para COVID
 O registro de casos descartados de SG para
COVID deve ser feito no e-SUS notifica
CID-10
 CID-19 para a COVID - 1912
 B34.2 - infecção por coronavírus de
localização não especificada
 U07.1 - COVID-19, vírus identificado, clínico
epidemiológico. É atribuído a um
diagnóstico clínico ou epidemiológico de
COVID-19, em que a confirmação
laboratorial é inconclusiva ou não está
disponível
 Z20.9 - Contato com exposição à doença
transmissível não especificada
Isolamento domiciliar
 Orientações para isolamento:
 SG- recomenda-se o isolamento domiciliar,
supendendo-o após 10 dias do início dos
sintomas,desde que passe 24 horas de
resolução de febre sem uso de
medicamentos antitérmicos e remissão dos
sintomas respiratório
 Para indivíduos assintomáticos confirmados
laboratorialmente para COVD-19, deve-se
manter isolamento, suspendendo-o após 10
dias da data de coleta da amostra
 Os casos encaminhados para isolamento
deverão continuar usando máscara e
manter a etiqueta respiratória, sempre que
for manter contato com outros moradores
da residência, mesmo adotando o
distanciamento social recomendado pelo
menos um metro. Neste período, também é
importante orientar ao caso em isolamento,
a limpeza e desinfecção das superfícies
 Os contatos domiciliares dos casos índices
deveram permanecer em isolamento por 14
dias
 Contato: é qualquer pessoa que esteve em
contato próximo a um caso confirmado de
COVID-19 durante o seu período de
transmissibilidade, ou seja, entre 2 dias antes e
10 dias após a data de início dos sinais e/ou
sintomas do caso confirmado.
 Contato próximo: deve-se considerar contato
próximo a pessoa que:
 Esteve a menos de 1m de distância, por um
período mínimo de 15 minutos, com um
caso confirmado
 Teve contato físico direto com um caso
confirmado
 É profissional da saúde que prestou
assistência em saúde ao caso de COVID sem
utilizar EPIs, conforme preconizado, ou com
EPIs danificados
 Seja contato domiciliar ou residente na
mesma casa/ambiente de um caso
confirmado
Medidas de prevenção e controle
 Higienização de mãos
 Etiqueta respiratória
 Uso de máscaras
 Distanciamento social
Medidas farmacológicas
 A suplementação de vitaminas deve ser avaliada
individualmente
 Não é recomendado o uso de corticoide na fase
inicial da doença, o mesmo mostrou-se benéfico
somente em situações especiais (pacientes com
necessidade de suplementação de oxigênio ou
em VM)
 Não recomendamos profilaxia com nenhuma
dessas medicação aos contactantes e nem a
população geral
 A prescrição da medicação é ato médico
 Considerando que a prescrição de todo e
qualquer medicamente é prerrogativa do médico,
e que o tratamento do paciente suspeito ou
portador de COVID deve ser baseado na
autonomia do paciente ou de seu responsável
legal, caso o paciente esteja incapacitado ou seja
menor de idade, por meio do termo de
consentimento livre e esclarecido
Novas variantes do SARS-CoV-2
 O SARS-CoV-2 possui tendência a se transformar
constantemente por meio de mutações, que são
eventos naturais e esperados dentro da evolução
de um vírus e, portanto, novas variantes tendem
a surgir com o passar do tempo
 Embora a maioria das mutações emergentes não
tenha impacto significativo na disseminação do
vírus, algumas mutações ou combinações de
mutação podem fornecer ao vírus uma vantagem
seletiva, como maior transmissibilidade ou a
capacidade de evitar a resposta imune do
hospedeiro
 O recente surgimento de variantes com
múltiplas mutações compartilhadas na proteína
Spike aumenta a preocupação sobre a evolução
convergente para um novo fenótipo,
potencialmente associado a um aumento na
transmissibilidade ou propensão para reinfecção
de indivíduos
 As evidências científicas recentes indicam que
essas novas variantes se espalham mais fácil e
rapidamente do que outras variantes, porém
ainda são necessários mais estudos para
entender o quanto elas são disseminadas no
Brasil e no mundo, as diferenças clínicas, o
potencial de reinfecção e se elas podem afetar o
tratamento dos pacientes, a eficácia das vacinas
e o diagnósticos
Vacinas
 Coronavac (inativada)
 Covishield/Astrazeneca (recombinante)
 Pfizer (RNAm)
 Janssen (recombinante)
Observações gerais
 Pacientes com COVID e sem comorbidades
devem ser monitorados a cada 48 horas →
pergunta-se um checklist de sintomas e se
perceber que tem algum persistente ou se
agravou, deve fazer contato com a equipe de
transporte saniátio para que o paciente seja
levado para um centro de atenção
 Paciente com COVID e com comorbidades devem
ser monitorados a cada 24 horas por
telemonitoramento ou visita domiciliar (nesse
caso é necessário a presença de um profissional
de nível superior comomédico ou enfermeiro)
 Pode notificar SRAG quando o paciente chega
com uma saturação menor que 95%, FR alterada
e ele está clinicamente grave