Pbl Sindrome Gripal E COVID

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pbl – interação clínica – síndrome gripal: COVID-19 e influenza
Influenza
1.1 Virologia/etiologia
● Os vírus influenza pertencem à família Orthomyxoviridae, sendo divididos em quatro tipos (A, B, C e D),
dependendo das suas diferenças genéticas e antigênicas.
● Os vírus A e B são os principais responsáveis pelas infecções em humanos. Infecções pelo vírus C são
raras, e, em geral, de leve intensidade. Os vírus D são os mais recente- mente descobertos e infectam
animais (principalmente o gado), ainda sem evidências conclusivas de infecção em humanos.
● O genoma dos vírus influenza pode codificar até 16 proteínas incluindo: HA, NA, proteína da matriz (M1),
proteína do canal iônico (M2), nucleoproteína (NP), proteínas do complexo RNA polimerase (PB1, PB2 e
PA) e proteínas não estruturais (NS1 e NS2). As duas proteínas de superfície desempenham papel
importante no processo de infecção e replicação do vírus, sendo grandes responsáveis por sua virulência.
A HA é composta por um dímero HA1-HA2, sendo a porção HA1 fundamental para a adesão do vírus aos
receptores de ácido siálico presentes nas células do trato respiratório humano, enquanto a porção HA2
desencadeia o processo de fusão entre o envelope viral e a membrana celular. A NA possui atividade
enzimática que possibilita a saída do vírus da célula infectada pela clivagem do ácido siálico. A replicação
viral leva à morte da célula infectada.
1.2 Manifestações clínicas
Síndrome gripal:
● Entende-se por síndrome gripal o comprometimento de vias aéreas superiores (estruturas
compreendidas da cavidade nasal até a epiglote) associado a pelo menos um sinal de comprometimento
sistêmico.
● A febre (temperatura acima de 37,8°C) é o sinal mais proeminente em crianças com gripe; caracteriza-se,
geralmente, por início súbito, com declínio por volta do terceiro dia e normalização em até 6 dias. Nas
crianças, especialmente nas menores de três anos, a febre pode apresentar-se mais alta e prolongada.
● Os sintomas respiratórios mais comuns são: coriza (rinorreia), tosse não produtiva, disfonia (rouquidão) e
dor de garganta (odinofagia). Além da febre, os demais sintomas sistêmicos frequentes são: mialgia,
calafrios, mal estar geral, apatia, fadiga e cefaleia. Na criança, diferente do adulto, a rouquidão e a
linfonodomegalia cervical são achados comuns.
● · Os sintomas gastrointestinais são menos comumente associados à gripe, mas ocorrem em torno de 10 a
30% das crianças
● A síndrome gripal, usualmente, é um quadro autolimitado e a maioria das pessoas afetadas recupera-se
em 3 a 5 dias, embora a tosse e mal estar possam persistir por até duas semanas. Complicações podem
ocorrer particularmente em indivíduos mais vulneráveis, como os portadores de doenças crônicas,
imunocomprometidos ou portadores de outras condições subjacentes.
Síndrome respiratória aguda grave:
● Considera-se SRAG quando, além dos sinais da síndrome gripal, o paciente apresente
○ dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
■ saturação de SpO2 <95% em ar ambiente;
■ sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória
avaliada de acordo com a idade;
■ piora nas condições clínicas de doença de base; hipotensão em relação à
pressão arterial habitual do paciente;
■ iIndivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda,
durante período sazonal.
Yasmin Miralles 
prof Bernardo 
c
● A infecção por influenza pode predispor a infecções bacterianas secundárias das vias aéreas superiores. Cerca
de 20% das crianças e adolescentes podem apresentar otite média aguda e esta frequência pode chegar a de
39,7%, nos menores de três anos de idade.
● Já rinossinusite aguda pode acometer 3,5% das crianças e também adultos jovens ou adolescentes. Menos
comumente temos as laringotraqueítes e as faringotonsilites por Streptococcus pyogenes, complicações mais
comumente vista em adultos jovens e adolescentes.
1.3 Diagnóstico
● O diagnóstico clínico da influenza, baseado apenas em sinais e sintomas, é dificultado pela similaridade
do quadro com outras infecções respiratórias virais, especialmente em crianças.
● Desta forma, a possibilidade da confirmação do diagnóstico de influenza por testes laboratoriais tem
importância não apenas para fins de vigilância epidemiológica como também para auxílio em situações
individuais, para orientar a decisão de introduzir antivirais ou antimicrobianos em pacientes de risco,
assim como nas medidas de controle de infecção associadas aos cuidados à saúde em ambiente
hospitalar
● Entre os testes diagnósticos disponíveis destacamos a cultura do vírus, sorologia, imunofluorescência,
testes rápidos antigênicos e moleculares, além das técnicas de biologia molecular que incluem a reação
em cadeia de polimerase (PCR).
● As amostras devem idealmente ser colhidas nas primeiras 72 horas de sintomas. A sorologia serve mais
para um diagnóstico retrospectivo, não sendo usada na prática diária, pois necessita de duas amostras de
sangue coletadas com intervalo de 14 dias.
● A cultura é um método caro, disponível em poucos laboratórios e demora cerca de 2 a 6 dias para seu
resultado final.
● A imunofluorescência e os testes rápidos antigênicos são usados mais amplamente, sendo importante
salientar que a sensibilidade (45% a 90%) e especificidade (60% a 95%) dos testes rápidos antigênicos
variam de acordo com o tipo de teste disponível, assim como a capacidade de distinguir influenza A de B,
sendo os seus valores preditivos positivo e negativo influenciados ainda pela prevalência da circulação do
vírus influenza na população.
● A sensibilidade destes testes, de maneira geral, é melhor em crianças que em adultos. As técnicas de
biologia molecular, por sua vez, apresentam elevada sensibilidade e especificidade, fornecendo ainda
informações sobre a caracterização antigênica dos subtipos do vírus.
Pacientes ambulatoriais devem ser testados nos seguintes casos:
● Durante a atividade da influenza: pacientes de alto risco, pacientes com doenças
neurológicas que se apresentam com doença semelhante à influenza, pneumonia ou doença
respiratória inespecífica, pacientes que se apresentam com início agudo de sintomas
respiratórios com ou sem febre e exacerbação de condições médicas crônicas (ex:
asma),entre outros.
● Durante a estação de baixa atividade de influenza: pacientes com aparecimento de sintomas
respiratórios com ou sem febre
● As amostras nasofaríngeas devem ser coletadas do trato respiratório superior para aumentar
a chance de detecção de vírus influenza. Se não houver amostras nasofaríngeas disponíveis,
as amostras de swab da garganta devem ser coletadas.
1.4 Tratamento
O tratamento da infecção pelo vírus influenza, além das medidas de suporte, hidratação, repouso e
sintomáticos – analgésicos e antitérmicos (com exceção do ácido acetilsalicílico pelo risco de eventos adversos
em especial da síndrome de Reye), baseia-se no uso de antivirais específicos.
No Brasil, os antivirais disponíveis e recomendados para o tratamento das infecções pelo vírus influenza são
o oseltamivir e o zanamivir (inibidores da neuroaminidase).
oseltamivir
● é um pró-farmaco, hidrolisado no fígado em carboxilato de oseltamivir, seu metabólito ativo.
A neuraminidase tem como principal função libertar os vírus recém-formados da superfície
das células infectadas, favorecendo a disseminação do vírus da gripe para o restante do trato
respiratório.
● O oseltamivir age como um inibidor competitivo da ligação do ácido siálico à neuraminidase,
prevenindo a disseminação do vírus influenza para o trato respiratório. As mais frequentes
reações adversas descritas para o oseltamivir são náuseas, vômitos, efeitos psiquiátricos e
eventos renais e hepáticos.
zanamivir
● é um análogo do ácido siálico e tem o seu mecanismo de ação semelhante ao oseltamivir,
agindo como um inibidor seletivo da ligação do ácido siálico à neuraminidase. A baixa
biodisponibilidade do zanamivir pode explicar a menor toxicidade desse medicamento em
comparação com o oseltamivir. Sua indicaçãoestá autorizada em casos de intolerância
gastrointestinal grave, alergia e resistência ao oseltamivir.
1.5 Prevenção
● Diversas medidas podem ser tomadas para tentar evitar ou minimizar os riscos de infecção
pelo vírus influenza. Evitar contato próximo com pessoas já infectadas e lavar as mãos
frequentemente, são algumas delas. Hábitos individuais de quem já está doente, como cobrir
o rosto ao tossir e se possível não sair de casa durante o período de quadro respiratório,
ajuda a evitar a propagação do vírus.
● O uso de álcool em gel é uma opção, desde que não haja sujidade ou secreções nas mãos,
e colabora com a proteção individual contra a gripe. A vacinação para influenza durante a
gestação, o aleitamento materno e a não exposição da criança a fumaça do cigarro são for-
mas importantes de prevenção da doença em lactentes jovens.
● A melhor forma de se proteger contra o influenza é pela vacinação.
● A vacina influenza está disponível, pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) para
indivíduos com maior risco de complicações: extremos de idade (crianças de seis meses até
menores de seis anos e adultos maiores de 55 anos), gestantes e puérperas, além de
portadores de doenças crônicas.
● Além desses, profissionais da saúde e educação, militares e indivíduos privados de liberdade
recebem a vacina anualmente. Na rede privada está disponível para toda população acima
de seis meses de idade.
O esquema de vacinação é anual e a vacina deve ser administrada o mais precoce possível, a cada ano,
logo antes da estação do inverno ou da estação chuvosa. Está indicada a partir de seis meses de idade.
Crianças menores de nove anos, devem receber duas doses com intervalo de quatro a seis semanas, por
ocasião da primovacinação. Nos anos subsequentes, a dose anual deve ser única.
1.6 Isolamento e medidas de controle
COVID-19
2.1 Características gerais sobre a COVID-19
O SARS-CoV-2 é um betacoronavírus descoberto em amostras de lavado broncoalveolar obtidas de
pacientes com pneumonia de causa desconhecida na cidade de Wuhan, província de Hubei, China, em
dezembro de 2019. Os coronavírus são uma grande família de vírus comuns em muitas espécies diferentes de
animais, incluindo o homem, camelos, gado, gatos e morcegos. Raramente os coronavírus de animais podem
infectar pessoas e depois se espalhar entre seres humanos como já ocorreu com o Mers-CoV e o SARS-CoV-2.
Até o momento, não foi identificado o reservatório do SARS-CoV-2.
De acordo com as evidências mais atuais, o SARS-CoV-2, da mesma forma que outros vírus respiratórios, é
transmitido principalmente por três modos: contato, gotículas, ou por partículas ou aerossóis.
● A transmissão por contato é a transmissão da infecção por meio do contato direto com uma
pessoa infectada (por exemplo, durante um aperto de mão seguido do toque nos olhos, no
nariz ou na boca), ou com objetos e superfícies contaminadas (fômites).
● A transmissão por gotículas é a transmissão da infecção por meio da exposição a gotículas
respiratórias expelidas, contendo vírus, por uma pessoa infectada quando ela tosse ou
espirra, principalmente quando ela se encontra a menos de 1 metro de distância de outra.
● A transmissão por via aérea é a transmissão da infecção por meio de gotículas respiratórias
contendo vírus, composta por gotículas e partículas menores (aerossóis) que podem
permanecer suspensas no ar, por distâncias maiores que 1 metro e por períodos mais longos
(geralmente hora
● Dessa forma, a infecção ocorre por meio da exposição a fluídos respiratórios de três
maneiras: inalação de gotículas muito finas ou partículas de aerossol, deposição de gotículas
respiratórias e partículas nas membranas mucosas expostas na boca, no nariz ou nos olhos,
seja por respingos diretos e sprays, e tocar diretamente membranas mucosas com as mãos
sujas por fluídos respiratórios contendo vírus ou indiretamente por tocar superfície
● A transmissão por via aérea do SARS-CoV-2 pode ocorrer em circunstâncias especiais
quando uma pessoa infectada produz gotículas respiratórias por um período prolongado
(mais de 15 minutos a várias horas) em um espaço fechado. Nessas situações, uma
quantidade suficiente de vírus pode permanecer presente no espaço de forma a causar
infecções em pessoas que estiverem a mais de 1 metro de distância ou que passem por
aquele espaço logo após a saída da pessoa infectada.
O período de incubação é estimado entre 1 e 14 dias, com mediana de 5 a 6 dias.
● A transmissão da doença pode ocorrer diretamente, pelo contato com pessoas infectadas, ou
indiretamente, pelo contato com superfícies ou objetos utilizados pela pessoa infectada. Evidências
atuais sugerem que a maioria das transmissões ocorre de pessoas sintomáticas para outras. Também
já é conhecido que muitos pacientes podem transmitir a doença durante o período de incubação,
geralmente 48 horas antes do início dos sintomas. Essas pessoas estão infectadas e eliminando vírus,
mas ainda não desenvolveram sintomas (transmissão pré-sintomática).
● A infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos assintomáticos e manifestações clínicas leves até
quadros moderados, graves e críticos, sendo necessária atenção especial aos sinais e sintomas que
indicam piora do quadro clínico que exijam a hospitalização do paciente.
De forma geral, os casos podem ser classificados em:
● Caso assintomático: caracterizado por teste laboratorial positivo para covid-19 e ausência de sintomas.
● Caso leve: caracterizado a partir da presença de sintomas não específicos, como tosse, dor de garganta
ou coriza, seguido ou não de anosmia, ageusia, diarreia, dor abdominal, febre, calafrios, mialgia, fadiga
e/ou cefaleia
● Caso moderado: os sintomas mais frequentes podem incluir desde sinais leves da doença, como tosse
persistente e febre persistente diária, até sinais de piora progressiva de outro sintoma relacionado à
covid-19 (adinamia, prostração, hiporexia, diarreia), além da presença de pneumonia sem sinais ou
sintomas de gravidade.
● Caso grave: considera-se a síndrome respiratória aguda grave (síndrome gripal que apresente
dispneia/desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em
ar ambiente ou coloração azulada de lábios ou rosto).
o Para crianças, os principais sintomas incluem taquipnéia (maior ou igual a 70 irpm para menores de 1 ano
e maior ou igual a 50 irpm para crianças maiores de 1 ano), hipoxemia, desconforto respiratório, alteração da
consciência, desidratação, dificuldade para se alimentar, lesão miocárdica, elevação de enzimas hepáticas,
disfunção da coagulação, rabdomiólise, cianose central ou SpO2 < 90-92% em repouso e ar ambiente, letargia,
convulsões, dificuldade de alimentação/recusa alimentar.
· Caso crítico: as principais manifestações são sepse, choque séptico, síndrome do desconforto
respiratório agudo, insuficiência respiratória grave, disfunção de múltiplos órgãos, pneumonia grave,
necessidade de suporte respiratório e internações em unidades de terapia intensiva.
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como síndrome gripal (SG). O diagnóstico pode ser feito
por investigação clínico-epidemiológica, anamnese e exame físico adequado do paciente, caso este apresente
sinais e sintomas característicos da covid-19. Deve-se considerar o histórico de contato próximo ou domiciliar
nos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais e sintomas com pessoas já confirmadas para covid-19.
Também se deve suspeitar de casos clínicos típicos sem vínculo epidemiológico claramente identificável. Essas
informações devem ser registradas no prontuário do paciente para eventual investigação epidemiológica.
As características clínicas não são específicas e podem ser similares àquelas causadas por outros vírus
respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais
como influenza, parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, outros coronavírus, entre outros.
As condições e fatores de risco a serem consideradospara possíveis complicações da COVID-19 incluem
idade > 60 anos, tabagismo, obesidade, miocardiopatias, hipertensão arterial, doença cerebrovascular,
pneumopatias graves ou descompensadas, entre outros.
2.2 Definições operacionais
Casos suspeitos de COVID-19:
Síndrome gripal (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos
seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse,
coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.
o Em crianças: além dos itens anteriores, considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro
diagnóstico específico.
o Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como a síncope, confusão
mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.
o Na suspeita da covid-19, a febre pode estar ausente, e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar
presentes.
Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): indivíduo com SG que apresente: dispneia/desconforto
respiratório ou pressão ou dor persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente ou
coloração azulada (cianose) dos lábios ou rosto.
o Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos das asas nasais, cianose, tiragem
intercostal, desidratação e inapetência.
Casos confirmados de COVID-19:
· Por critério clínico: caso de SG ou SRAG associado à anosmia (disfunção olfativa) ou ageusia
(disfunção gustatória) aguda sem outra causa pregressa.
· Por critério clínico-epidemiológico: caso de SG ou SRAG com histórico de contato próximo ou
domiciliar, nos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais e sintomas com caso confirmado para covid-19.
· Por critério de imagem: caso de SG ou SRAG ou óbito por SRAG que não foi possível confirmar por
critério laboratorial e que apresente pelo menos 1 (uma) das seguintes alterações tomográficas: opacidade em
vidro fosco bilateral, periférico com ou sem consolidação; ou opacidade em vidro fosco multifocal, com ou sem
consolidação; ou sinal de halo reverso ou outros achados de pneumonia em organização.
· Por critério laboratorial em indivíduo não vacinado contra a COVID-19 em casos de SG ou SRAG:
biologia molecular com resultado detectável para SARS-CoV-2; exame imunobiológico com resultado reagente
para IgM, IgA e/ou IgG; pesquisa de antígeno com resultado reagente para SARS-CoV-2.
· Por critério laboratorial em indivíduo vacinado contra a COVID-19 em casos de SG ou SRAG: biologia
molecular com resultado detectável para SARS-CoV-2; pesquisa de antígeno com resultado reagente para
SARS-CoV-2.
· Por critério laboratorial em indivíduo assintomático: biologia molecular com resultado detectável para
SARS-CoV-2; pesquisa de antígeno com resultado reagente para SARS-CoV-2.
Caso de SG descartado para COVID-19:
· Caso de SG para o qual houve identificação de outro agente etiológico confirmado por método
laboratorial específico, excluindo-se a possibilidade de uma coinfecção, ou confirmação por causa não
infecciosa, atestada pelo médico responsável.
· Ressalta-se que um exame negativo para covid-19 isoladamente não é suficiente para descartar um
caso para covid-19.
2.3 Notificação e registro
Devem ser notificado casos que atendam a definição de SG, SRAG hospitalizado, óbito por SRAG e
indivíduos assintomáticos com confirmação laboratorial de infecção recente por COVID-19.
Um resultado IgG reagente só deve ser considerado para fins de notificação e registro de caso em indivíduos
não vacinados, sem diagnóstico laboratorial anterior para covid-19 e que tenham apresentado sinais e sintomas
compatíveis, com o mínimo de 8 dias antes da realização desse exame.
Devem ser notificados dentro do prazo de 24 horas a partir da suspeita inicial do caso ou óbito.
2.4 Medidas de prevenção e controle
Distanciamento físico: limitar o contato próximo entre pessoas infectadas e outras pessoas é importante para
reduzir as chances de transmissão do SARS-CoV-2, sobretudo durante a pandemia, em que devem ser
adotados procedimentos que permitam reduzir a interação entre as pessoas com objetivo de diminuir a
velocidade de transmissão do vírus. Recomenda-se a manutenção de uma distância física mínima de pelo
menos 1 metro de outras pessoas em locais públicos, reduzindo a chance da infecção por gotículas de pessoas
infectadas. Alguns ambientes e processos de trabalho apresentam fatores de risco que podem favorecer a
transmissão da covid-19 entre os trabalhadores e o público em geral, especialmente os locais fechados, sem
ventilação adequada, com proximidade física, uso de áreas e transporte coletivos, contato frequente com casos
de covid-19, escassez ou uso inadequado de equipamentos de proteção individual (EPI), longas jornadas de
trabalho, compartilhamento de instrumentos e ferramentas e interação entre funcionários e clientes, entre outros.
Higienização das mãos: é a medida isolada mais efetiva na redução da disseminação de doenças de
transmissão respiratória. As evidências atuais indicam que o vírus causador da covid-19 é transmitido por meio
de gotículas respiratórias ou por contato. A transmissão por contato ocorre quando as mãos contaminadas
tocam a mucosa da boca, do nariz ou dos olhos. O vírus também pode ser transferido de uma superfície para
outra por meio das mãos contaminadas, o que facilita a transmissão por contato indireto. Consequentemente, a
higienização das mãos é extremamente importante para evitar a disseminação do vírus causador da covid-19.
Ela também interrompe a transmissão de outros vírus e bactérias que causam resfriado comum, gripe e
pneumonia, reduzindo assim o impacto geral da doença.
Etiqueta respiratória: cobrir nariz e boca com lenço de papel ou com o antebraço ao tossir ou espirrar; evitar
tocar olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas; evitar abraços, beijos e apertos de mão; evitar
aglomerações; entre outros.
Uso de máscara: podem ser usadas para a proteção de pessoas saudáveis (quando em contato com alguém
infectado) ou para controle da fonte (quando usadas por alguém infectado para prevenir transmissão
subsequente). O uso de máscaras deve ser feito, no entanto, de maneira complementar com outras medidas
nos âmbitos individual e comunitário, como a higienização das mãos, distanciamento social, etiqueta respiratória
e outras medidas de prevenção.
Vacinas contra a COVID-19: tem como objetivo principal evitar internações e óbitos pela doença,
principalmente entre os grupos de maior risco para agravamento. Os estudos de fase III das vacinas COVID-19
demonstraram eficácia global satisfatória contra a infecção pelo SARS-CoV-2, revelando mais de 70% de
eficácia para casos graves da doença, evitando assim a necessidade de hospitalização.
2.5 Investigação e isolamento
Os objetivos principais da investigação são: identificar os fatores de riscos associados à gravidade, os grupos
expostos a maior risco, além de confirmar ou descartar o diagnóstico, determinando as características
epidemiológicas dos casos.
O isolamento é a separação de indivíduos infectados dos não infectados durante o período de
transmissibilidade da doença, quando é possível transmitir o patógeno em condições de infectar outra pessoa. A
quarentena é uma medida preventiva recomendada para restringir a circulação de pessoas que foram expostas
a uma doença contagiosa durante o período em que elas podem ficar doentes
Para indivíduos com quadro de síndrome gripal (SG) – leve a moderado – com confirmação para covid-19
por qualquer um dos critérios (clínico, clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico-laboratorial) ou que
ainda não coletaram amostra biológica para investigação etiológica, as medidas de isolamento e precaução
devem iniciar imediatamente e só podem ser suspensas após 10 dias da data de início dos sintomas, desde que
permaneçam afebris sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos 24 horas e com remissão dos
sintomas respiratórios, contudo o período de isolamento respiratório domiciliar pode ser reduzido nas seguintessituações:
· O isolamento respiratório domiciliar poderá ser suspenso no 7º dia completo do início dos sintomas se
estiver afebril sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas
respiratórios, sem a necessidade de realizar teste RT-PCR ou TR-Ag.
· Caso o indivíduo permaneça com sintomas respiratórios ou febre no 7º dia completo após o início dos
sintomas, deve ser mantido o isolamento respiratório domiciliar até o 10o dia completo do início dos sintomas e
só poderá suspendê-lo se estiver afebril, sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos 24 horas e
com remissão dos sintomas respiratórios.
· Caso o indivíduo tenha acesso à testagem, o isolamento respiratório domiciliar poderá ser suspenso
no 5o dia completo do início dos sintomas, desde que permaneça afebril sem o uso de medicamentos
antitérmicos há pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios e com resultado não detectado
para RT-PCR ou não reagente para Teste Rápido de Antígeno (TR-Ag) realizado no 5º dia completo do início
dos sintomas.
· Caso o indivíduo esteja sem sintomas no 5º dia completo do início dos sintomas e apresente resultado
detectado para RT-PCR ou reagente para TR-Ag, deve ser mantido o isolamento respiratório domiciliar até o
10o dia completo do início dos sintomas e só poderá suspendê-lo se estiver afebril sem o uso de medicamentos
antitérmicos há pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios.
· Nos casos em que o indivíduo necessite fazer o isolamento respiratório domiciliar de 10 dias
completos após o início dos sintomas, não é necessário realizar teste de detecção do SARS-CoV-2 para
suspender o isolamento, desde que permaneça afebril sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos
24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios.
Para profissionais de saúde com quadro de síndrome gripal (SG) – leve a moderado – com confirmação para
covid-19 por qualquer um dos critérios (clínico, clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico-laboratorial) ou
que ainda não coletaram amostra biológica para investigação etiológica, as medidas de isolamento e precaução
devem ser iniciadas imediatamente e só podem ser suspensas após 10 dias da data de início dos sintomas,
desde que permaneçam afebris sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos 24 horas e com
remissão dos sintomas respiratórios.
O dia 0 é o dia do início dos sintomas, e o dia 1 é o primeiro dia completo após o início dos sintomas (24
horas), e assim sucessivamente.
Para indivíduos com quadro de síndrome gripal (SG) – leve a moderado – para os quais não foi possível a
confirmação de covid-19 pelos critérios clínico, clínico epidemiológico ou clínico-imagem, e que apresentem
resultado de exame laboratorial não reagente ou não detectável para covid-19 pelo método molecular (RT-qPCR
ou RT-LAMP) ou teste rápido para detecção de antígeno para SARS-CoV-2, as medidas de isolamento e
precaução podem ser suspensas desde que permaneçam afebris sem o uso de medicamentos antitérmicos há
pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios e cujos exames tenham sido realizados no
período indicado, para evitar resultado falso negativo.
Para indivíduos imunocompetentes com quadro de síndrome respiratória aguda Grave (SRAG) –
grave/crítico – com confirmação para covid-19 por qualquer um dos critérios (clínico, clínico-epidemiológico,
clínico-imagem ou clínico-laboratorial), as medidas de isolamento e precaução devem ser iniciadas
imediatamente e só podem ser suspensas após 20 dias do início dos sintomas, desde que permaneçam afebris,
sem o uso de medicamentos antitérmicos há pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios,
mediante avaliação médica.
Para indivíduos gravemente imunossuprimidos com confirmação para covid-19 por qualquer um dos critérios
(clínico, clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico-laboratorial), as medidas de isolamento e precaução
devem ser iniciadas imediatamente e só podem ser suspensas após 20 dias do início dos sintomas, desde que
afebris há 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios. A estratégia baseada em testagem laboratorial
(necessidade de RT-PCR para SARS-CoV-2 negativo) para descontinuidade do isolamento deve ser
considerada nessa população, a critério médico.
Para indivíduos hospitalizados com quadro de SRAG para os quais não foi possível a confirmação pelos
critérios clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem, caso um primeiro teste de RT-PCR apresente
resultado negativo, um segundo teste na mesma metodologia, preferencialmente com material de via aérea
baixa, deve ser realizado 48 horas após o primeiro. Sendo os dois negativos, o paciente poderá ser retirado da
precaução para covid-19 (atentar para o diagnóstico de outros vírus respiratórios, como influenza).
Para indivíduos assintomáticos confirmados laboratorialmente para covid-19 (resultado detectável pelo
método RT-qPCR ou teste rápido para detecção de antígeno para SARS-CoV-2), devem ser mantidos o
isolamento e as medidas adicionais de prevenção e controle:
· O isolamento respiratório domiciliar poderá ser suspenso no 7o dia completo após a data da coleta da
amostra, sem a necessidade de realizar novo teste, desde que permaneçam assintomáticos durante todo o
período.
2.6 Investigação laboratorial do coronavírus
Teste rápido para pesquisa de antígeno viral
· São imunoensaios que detectam a presença de um antígeno do SARS-CoV-2, o que implica infecção
viral atual.
· Recomenda-se o uso de testes rápidos em indivíduos sintomáticos e assintomáticos, no contexto das
estratégias de assistência e vigilância em saúde: diagnóstico assistencial, busca ativa e triagem.
· Os testes para pesquisa de antígeno viral não devem ser utilizados em populações de baixa
prevalência esperada da doença (doação de sangue, cirurgia eletiva), na investigação de óbitos, suspeitas de
reinfecção, ou em amostras destinadas ao sequenciamento genômico.
· De forma resumida, o resultado do teste rápido de antígeno em pessoas com síndrome gripal (SG),
suspeitas de covid-19, quando reagente (positivo), deve ser considerado como caso confirmado para covid-19.
Para os casos sintomáticos em que o resultado do TR-AG for não reagente, preferencialmente deve ser
coletada outra amostra para realização de teste RT-qPCR, para descartar covid-19 e/ou para pesquisa de outros
vírus respiratórios.
RT-PCR em tempo real
· visam a detecção do RNA do SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório por RT-PCR em tempo
real (reação em cadeia da polimerase em tempo real precedida de transcrição reversa – RT-qPCR).
· Até o momento, este permanece sendo o teste laboratorial de escolha para o diagnóstico da covid-19,
técnica considerada padrão ouro.
· Segundo a OMS, a detecção do vírus por RT-qPCR (reação em cadeia da polimerase com transcrição
reversa em tempo real), permanece sendo o teste laboratorial de escolha para o diagnóstico de pacientes
sintomáticos na fase aguda. Esse exame permite identificar a presença do vírus SARS-CoV-2 em amostras
coletadas da nasofaringe até o 8o dia de início dos sintomas. Em casos graves hospitalizados, a amostra pode
ser coletada até o 14o dia do início dos sintomas.
Teste molecular – RT-LAMP
· Identifica a presença do SARS-CoV-2 em amostra de saliva durante o período de infecção ativa do
vírus.
Testes imunológicos – teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos
· Permitem conhecer o perfil sorológico da população, identificando a resposta imunológica (produção
de anticorpos IgA, IgM e/ou IgG) do indivíduo em relação ao vírus SARS-CoV-2, sendo indicado para
investigação de doença pregressa, por isso são indicados a partir do 8º dia do início dos sintomas nos diferentes
contextos para os grupos testados.
Teste para detecção de anticorpos neutralizantes de SARS-CoV-2
· Determinam a capacidade funcional dos anticorpos em prevenir a infecção por SARS-CoV-2 in vitro.
Esses testes monitoram a inibição do crescimento viral em cultura decélulas quando incubadas com soro ou
plasma.
Para o diagnóstico laboratorial de casos de síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave
(SRAG) suspeitos de covid-19, o padrão ouro é a realização do teste molecular RT-qPCR que detecta o RNA do
vírus SARS-CoV-2, causador da covid-19. Essa coleta deve ser realizada para os seguintes grupos:
· Sintomáticos, na fase aguda da doença, que atendam a definição de caso de síndrome gripal (SG) ou
síndrome respiratória aguda grave (SRAG), com coleta da amostra recomendada entre 1º e o 8° dia de início
dos sintomas (fase aguda da doença), por meio de swab de nasofaringe.
· Caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), pode ter a coleta realizada entre o 1º e o 14º dia
do início dos sintomas através da secreção de nasofaringe. Nos casos graves também podem ser coletadas
amostras do trato respiratório inferior como escarro, aspirado traqueal e lavado broncoalveolar.
2.7 Reinfecção por SARS-CoV-2
Algumas situações devem ser discutidas antes de serem consideradas suspeitas de reinfecção pelo vírus
SARS-CoV-2, tais como: erros na coleta do material para testagem diagnóstica, uso de testes com baixa
sensibilidade e especificidade, diferenças na resposta imunológica dos indivíduos ao vírus e uso de
medicamentos que podem debilitar o sistema imunológico dos pacientes, fazendo com que uma infecção que
aparentemente estivesse curada corresponda à persistência de um mesmo episódio de infecção.
Caso suspeito de reinfecção: indivíduo com dois resultados positivos de RT-PCR em tempo real para o vírus
SARS-CoV-2, com intervalo igual ou superior a 90 dias entre os dois episódios de infecção respiratória,
independente da condição clínica observada nos dois episódios.
Caso confirmado de reinfecção: indivíduo com dois resultados positivos de RT-PCR em tempo real para o
vírus SARS-CoV-2, com intervalo igual ou superior a 90 dias entre os dois episódios de infecção respiratória,
independente da condição clínica observada nos dois episódios, com ambas as amostras encaminhadas aos
laboratórios de referência para as respectivas análises laboratoriais complementares e que ao final tenha laudo
confirmatório para reinfecção.
Discussão covid e influenza
Caso 1
1. Diag sindromico
Síndrome gripal
O que é?
● Resfriado - sintomas respiratórios altos, dor de garganta coriza toss (gotejamento
pós nasal)
● Gripe - achados sistêmicos (principalmente a febre (38)) c sintomas respiratórios
Vírus que causam síndrome gripal tb causam resfriado
Resfriado comum-principal rinovírus (n causa geralmente gripe)
Gripe- vírus influenza, alem de outros que podem causar síndrome gripal
2. Como proceder? Etiologias?
1 coisa é se perguntar quem é o paciente
● Em casos de e-ndemia, epidemia só testa casos graves e c muito fator de risco
● Se desse testava todo mundo
● Testa pra 2 etiologias, se vier negativo repetir
Influenza- normalmente positiva cedo
COVID podem demorar
Pcrl, pcr lamb(teste rápido -pcr)-COVID
Teste antigênico e molecular + confiar
-
● Teste + nao é critério para sair de isolamento
Resumindo diagnostico
Em viroses
● Sorologia nao ajuda(pq é uma foto do passado, a fase agudas ja foi)
● Testes moleculares e antigênico - se equivalem em acurácia
● O que muda é sensibilidade e o tempo
Teste o 1 dia mas sabe vier negativo repete no 3 (maior carga)
3. Paciente tomou 4 doses de COVID mais chance de ser influenza
Rtpcr COVID - e influenza +
Quem deve tomar tamiflu- idoso, criança gestante imunodeprimidas, e comorbidade
(diabetes+ pneumopatias + crônicas)
● Principalmente nas primeiras 48 horas
● Não é o melhor mas é eficaz - quando o paciente é grupo de risco e ate 72 horas
após
4. Indicação de quimioprofilaxia
● Vacinado a menos de 2 semanas - nao deu tempo de resposta
● Se foi identificado o ag etiológico e viu que n tava na vacina vc da profilaxia
● 75mg 1 vez ao dia contacto por contatactantes e dobro de tempo do tratamento 10
dias
Caso 2
1) diag sindromico
Síndrome resp aguda grave
i
SR aguda hove
- é uma complicação de uma síndrome gripal
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG):
○ Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispneia
ou os seguintes sinais de gravidade:
■ Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;
■ Sinais de desconforto respiratório ou aumento da fre quência respiratória avaliada de
acordo com a idade
■ Piora nas condições clínicas de doença de base;
■ Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Ou
■ Indivíduo de qualquer idade com quadro de qualquer idade com quadro de insuficiência
respiratória aguda, durante período sazonal.
■ Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose,
tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
Na covid a saturação <94%
● Na COVID da um valor de fr
● Mais delimitado que de influenza -pq c nao internaria todos
2) Diagnóstico etiológico e as 2 hipóteses
Influenza ou COVID
● COVID-pcr
● Influenza- teste molecular rápido
Se der negativo vc pede de novo e testa dia seguinte
Mas nao espera pra tratar
Ressalta-se que um exame negativo para covid-19 isoladamente não é suficiente para
descartar um caso para covid-19.
3) Indicação e tratamento ??
Tem indicação de tratamento pois tomou 4 doses de vacina de COVID, tem indícios de
influenza (mesmo se desse -)
Esquema:
● Oseltamivir 75 mg 12/12 5 dias
além das medidas de suporte, hidratação, repouso e sintomáticos – analgésicos e
antitérmicos (com exceção do ácido acetilsalicílico pelo risco de eventos adversos em
especial da síndrome de Reye), baseia-se no uso de antivirais específicos
São considerados pacientes com condições e fatores de risco para complicações:
● Crianças < cinco anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de dois
anos, especial- mente as menores de seis meses que apresentam maiores taxa de
mortalidade);
● Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que ti- veram aborto ou perda fetal);
● Adultos≥60anos;
● População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso
● Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso pro- longado de ácido acetilsalicílico
(risco de Síndrome de Reye);
● Indivíduos que apresentem: pneumopatias, tuberculose de
todas as formas, cardiovasculopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas,
distúrbios metabólicos, transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração, imunossupressão e
obesidade.
Nos casos definidos como SRAG:
● Indicar internação hospitalar.
● O oseltamivir deve ser prescrito a qualquer momento da suspeita, mesmo se iniciado
após 48 horas do início dos sintomas.
● Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar
terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia, e
manter monitoramento clínico.
● A avaliação inicial deve incluir no mínimo aferição dos sinais vitais
● Deve ser estabelecida, em prazo de quatro horas, a necessidade de internação em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
● Iniciar imediatamente o tratamento com o fosfato de oseltamivir após a suspeita clínica,
independentemente da coleta de material para exame laboratorial.
● Coletar amostras de secreções respiratórias para exame laboratorial, preferencialmente
antes do início do tratamento.
4) Precauções internação hosp
Paciente esta bem grave provavelmente será incubada
Doença de transmissão respiratória: gotícula ou aerossol I(covid 19 e influenza tem
recomendação de isolamento -por vias gotícula )
● Aerosol é mais transmissível fica 6 horas suspenso ar
● Ela vai ser internada isolada c precaução para aerossol pq é um quadro grave
e vai ter que ser intubada-procedimnto que aerosoliza as partículas
○ Uti, internação - se fala que doenças respiratorias devem ser isoladas
como aerosol pois a qualquer momento podem aerossolizar e participar
de procedimentos
○ Enfermaria isolamento por gotículas
A mascara cirúrgicas é suficiente pra gotícula mas praaerosol precisa da n95
Precauções padrões + gotícula e aerossóis, higienização
EPI e mascara
Gotícula-máscara cirúrgica 1 metro do paciente
Caso 3
1- diag sindromico
s respiratória aguda grave - taquipneia e dessaturacao
2-como proceder
COVID principalmente- nao se vacinou
● Pcr -COVID
3-tratamento
● COVID
COM SRAG- dessaturando - tratamento especifico
○ utilizar corticoide (mortalidade)
■ Dexametasona 6 mg dia - nao se fazer pulsoterapia
■ Fazer dose anti-inflamatória 2
○ Anticoagulante -pela lesão endotelial
■ casos de trombose na covid
■ Apenas em pacientes internados
Tratamento de suporte
● Além desses dois se usa tudo que tiver pra controlar os distúrbios do paciente -
IMPORTANTE utilizar
○ Antivirais- rendezivir
■ Benefício nos primeiros dias pra evitar a gravidade - n é
recomendacao da oms
○ Antiviral-paxlovid - casos leves a moderados tb
○ monopiravir
● Para graves COVID
○ Anticorpos monoclonais - inib de IL-6 -imunossupressor - nao tem
evidência tão alta
Moderado grave ou critico- é síndrome respiratorio aguda grave- suplementar O2
**Intubação só é feita se medidas iniciais foram dadas e falharam - cateter baixo fluxo o2,
mascaras o2 etc, ventilação não invasiva (em pacientes conscientes apenas)
4-precaucoes
Caso grave - precaução por aerossol (mesma DA INFLEUNZA)
● Há possibilididade de trâns fomite
Precaução de contato e respiratória por:
Gotícula -enfermaria
Aerossol- uti
Caso 4
1- qual recomendação sobre tempo de isolamento
Profissional de saude sem comorbidadeas
Antes era 10 dias após o inicio dos sintomas
Agora 3 estratégias
● 5 dias -do inicio dos sintomas ate 5 dias, se tiver sem febre e sem medicação e um
teste negativo
● 7 dias -igual - no ultimo dia de isolamento sem febre, mas n precisa de teste
negativo
● 10dias- preferive, mas se der, casos de profissionais de saude etc atualmente é
menos dias
2 estratégias pra liberar pessoa do isolamento
1. Tempo do início do sintoma- mais usado
2. Teste
2-quanto tempo após a resolução do covid ele poderá receber a 4 dose
● 4 meses entre a 1 e 2 dose
● Restante é reforço- mutáveis em relação ao tempo
Quando tem a doença espera 30 dias do inicio dos sintomas pra tomar nova dose ou
quando fica bem
3- recomendação terapêutico
Repouso hidratação
Monopiravir e paxlovid -casos leves - são aprovadas pra ser
usadas-recomendadíssimo mas nada acessíveiss
4- profilaxia para profissionais de saúde
Não