DIAGNÓSTICO DE IMAGEM - COVID19

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UNIVERSIDADE FACULDADE DE TECNOLOGIAS E CIÊNCIAS – FTC
TRABALHO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
ALUNOS: 
Aiala Caroline Santos da Silva
Alanna da Silva Amorim
Camila Amaral Pinheiro
Camila Leite Machado
Fábio Antonio Tourinho Oliveira Sampaio
Gabriel Ferraz Amoedo
Luísa Morais Tejerizo
Victor Adorno Iglesias
Victoria Luísa Alencar Rocha de Souza
SALVADOR - BAHIA
2021
Aiala Caroline Santos da Silva
Alanna da Silva Amorim
Camila Amaral Pinheiro
Camila Leite Machado
Fábio Antonio Tourinho Oliveira Sampaio
Gabriel Ferraz Amoedo
Luísa Morais Tejerizo
Victor Adorno Iglesias
Victoria Luísa Alencar Rocha de Souza
TRABALHO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Trabalho apresentado à disciplina diagnóstico por imagem, do sétimo semestre, do curso de graduação em Medicina da Universidade Faculdade de Tecnologia e Ciências – FTC.
Professora: Adriana Matos Ferreira.
SALVADOR – BAHIA
2021
PAPEL DOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ALTERAÇÕES NO RAIO-X, TC, USG E RM EM PACIENTES COM PNEUMONIA POR COVID-19.
INTRODUÇÃO
O coronavírus (COVID-19) é uma doença infecciosa causada pelo vírus SARS-CoV-2. A pandemia COVID19 atingiu, em pouco meses, mais de 200 países ao redor do mundo com cerca 15 milhões de pessoas infectadas e 630.000 mortes. O diagnóstico da COVID19 pode ser confirmado pela positividade da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) de amostras colhidas por swab nasal ou orofaríngeo e por material de escarro ou lavado broncoalveolar.
Além desses exames, que identificam a presença do coronavírus ou de anticorpos, os exames de imagem também podem ser usados. Mas a recomendação não é que sejam feitos em todos os casos: de acordo com manual do Ministério da Saúde, esses exames devem ser realizados em casos mais graves, como acometimento do trato respiratório inferior e suspeita de pneumonia. 
Apesar de ajudarem a identificar a doença, devido à alta sensibilidade, as alterações nesses exames não são o suficiente para fechar o diagnóstico da covid-19. Por isso, é preciso levar em conta as informações clínico-epidemiológicas, como sintomas, contato com algum infectado ou a sazonalidade de outras doenças. 
Além disso, o resultado positivo do RT-PCR ou dos exames sorológicos já dão o primeiro diagnóstico para a doença. Nesses casos, a tomografia computadorizada de alta resolução exerce um papel de confirmação, mas tem uma indicação específica para cada caso. Os exames de imagem que podem ser utilizados nos casos de covid-19 são: a tomografia computadorizada do tórax, o raio-x do tórax, e a ultrassonografia pulmonar.
RAIO-X DE TÓRAX
O raio-X é um exame simples, fácil, prático e barato, habitual na rotina hospitalar e tornou-se o epicentro desta patologia (COVID-19). Embora o RX tenha baixa sensibilidade especialmente nas formas leves e precoces da doença, pode ser útil no diagnóstico diferencial e avaliação inicial em pacientes ambulatoriais ou no serviço de emergência, bem como no acompanhamento evolutivo de pacientes hospitalizados com suspeita de COVID19. 
Além disso, o raio-x móvel permite que a imagem seja levada ao leito do paciente, o que confere enormes vantagens para a detecção COVID-19. Isso mantém os pacientes infectados fora do departamento de radiologia do hospital e evita a necessidade de higienizar as salas de radiologia após o uso.
Os principais achados na radiografia são opacidades em vidro fosco, consolidações e opacidades lineares multifocais e bilaterais, em graus variados de extensão de acometimento do parênquima dependendo da gravidade do paciente e tempo de evolução da doença.
De acordo com guia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, achados radiográficos geralmente não aparecem na fase inicial da Covid-19. Conforme a doença se desenvolve, é possível identificar alterações supracitadas. Mas, por mais que já seja possível identifica-las, isso ainda não foi quantificado. Estudos recentes sobre a Covid-19 relataram uma sensibilidade de 69% para o raios-X de tórax. 
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia pulmonar oferece vantagens em relação a tomografia computadorizada (TC), que requer a transferência de pacientes para fora da unidade de terapia intensiva ou a radiografia de tórax, que apresenta limitações para o diagnóstico e acompanhamento de patologia pulmonar em pacientes críticos. 
Além disso, a ultrassonografia pulmonar é amplamente utilizada em serviços de emergência por ser fácil de usar, portátil, amplamente disponível, de baixo custo e de alta precisão. Dentre as desvantagens no contexto da Covid-19, apresenta-se o risco de maior contaminação para o examinador por ser o método de imagem que está associado a maior interação entre o médico e o paciente. Em detrimento disso, deve ser realizado com todos os cuidados de proteção disponíveis. 
Vários estudos reforçam a importância do score da ultrassonografia pulmonar (LUS) para predizer os desfechos em pacientes com pneumonia por COVID-19. O escore LUS poderia definir alterações que afetam a relação entre o tecido e o ar na superfície pulmonar; na verdade, quanto maior o escore, maior a perda da aeração pulmonar. Entre os achados pulmonares que o LUS pode detectar, se encontram: doença intersticial, consolidações subpleurais e dificuldade respiratória de qualquer etiologia, com sensibilidade e especificidade superiores a radiografia de tórax. 
Comparado a TC, o LUS já foi recomendado em pandemias virais anteriores e evidências crescentes demonstram sua eficácia em pacientes com COVID-19, o que permite identificar o grau de envolvimento pulmonar, seu curso e a possível associação entre o envolvimento pulmonar inicial e seu prognóstico. 
Ademais, para pacientes com suspeita ou em acompanhamento de pneumonia por COVID19 que estejam muito graves, instáveis ou que apresentem piora clínica aguda, a US, ou mais especificamente, point of care ultrasound (POCUS) do tórax é um método que pode ser utilizado que permite a avaliação desses pacientes. Esse método é capaz de avaliar a extensão do acometimento pulmonar, a pré-carga de ventrículo direito, as causas de choque quando presentes e eventuais complicações ventilatórias. Dentre as principais alterações que podem ser observadas, tem-se irregularidades da linha pleural, consolidações subpleurais pequenas, consolidações translobares ou não-translobares. Pacientes que necessitem de passagem de acessos venosos centrais ou que se encontrem em locais onde a TC não está disponível, podem também ser beneficiados por esse método.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM é um método de exceção para o tórax, incluindo para casos de COVID -19. É um método preferencial para definição de processos tumorais. Os estudos apontam a RM como uma opção útil no acompanhamento diagnostico do COVID -19. A RM pode facilmente detectar e diferenciar as diversas características da pneumonia, como nódulos mal definidos, opacidades em vidro fosco e consolidações. 
Como ferramenta de acompanhamento, recomenda-se a RM em vez da TC, a fim de evitar exposição excessiva a radiação ionizante. Os resultados presentes em um estudo indicam que é possível usar sequências de RM para detectar pneumonia causada pela infecção por SARS-Cov-2. 
Em um estudo feito em pacientes com COVID-19, os achados predominantes na RM foram opacidades e consolidações em vidro fosco irregular / segmentar e linear / reticular, com distribuição multilobar, bilateral, na periferia zona dos pulmões. Com relação à distribuição e aparência dos achados pulmonares, bem como alterações brônquicas, pleurais efusões e linfadenopatia torácica, não houve diferença significativa entre a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. 
As opacidades em vidro fosco foram visualizadas com significativamente menos frequência em exames de RM do que em exames de TC. O aparecimento e distribuição de anormalidades pulmonares (ou seja, a predominância de opacidades em vidro fosco periféricas multilobares e consolidações com uma aparência irregular e linear são manifestações típicas de pneumonia COVID-19 descrita na literatura atual que aparecemna RM. 
Todavia, nota-se que não é um exame imprescindível visto que a por intermédio da TC é possível notar alterações, mas a RM se destaca como um método promissor para casos específicos e de acompanhamento.
TOMOGRAFIA
A Tomografia (TC) é o método de escolha na avaliação por imagem de pacientes com suspeita de COVID19, quando está se faz necessária, apresentando sensibilidade elevada (94%) em áreas de alta prevalência da doença, porém baixa especificidade (37%). 
Os achados de imagem na TC variam com a evolução da doença, sendo mais prevalentes em diferentes estágios temporais a partir do início dos sintomas. Os principais achados da tomografia de tórax são as opacidades em vidro fosco (VF) que são os achados mais frequentes e predominam na fase inicial da doença (0 a 4 dias). 
Algumas características próprias da pneumonia por COVID 19 em relação ao VF indicam que o mesmo pode assumir a forma arredondada ou lobular, distribuindo-se quase sempre na periferia e envolvendo vários lobos e segmentos não contíguos. No curso evolutivo da doença, a partir do quinto dia, podemos observar aumento tanto em número quanto em extensão das opacidades em VF, que podem, ainda, associar- -se a espessamento dos septos interlobulares conferindo-lhe o aspecto de “pavimentação em mosaico. A progressão da doença, em geral a partir do décimo dia de evolução, também pode ser inferida pelo aparecimento de focos e áreas de consolidação, que em alguns casos progridem e podem localizar-se em torno de vias aéreas configurando o padrão de “pneumonia em organização”. Tais alterações demonstram gravidade e podem estar associadas a pneumonia bacteriana, sendo o seu reconhecimento útil na mudança de planejamento terapêutico. Opacidades reticulares são achados bastante frequentes, caracterizado por espessamento de septos inter e intralobulares, sendo mais prevalentes em fases avançadas da doença, a partir do décimo dia. 
Além disso, outras alterações consideradas menos frequentes podem ser encontradas pela TC. Entre estas incluem-se sinal do halo invertido, nódulos com sinal do halo, nódulos mal definidos de aspecto irregular e densidade heterogênea, designado de sinal do alvo, dilatação de estruturas vasculares, derrame pleural e pericárdico.