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Quais situações hospitalares geravam falha na segurança? Quais as vantagens da lista de verificação? Qual melhor abordagem abrangendo todos os sistemas para melhora da segurança cirúrgica? As mudanças devem ser: Simples Aplicáveis Mensuradas Cirurgia Segura Cirurgia Ferramenta prática que pode ser usada em qualquer hospital do mundo. Assegurar que as etapas pré, trans (durante a cirurgia) e pós-operatórias sejam cumpridas Cite 5 dados sobre segurança cirúrgica? Complicações pós-operatórios em pacientes internados ocorrem em até 25% dos pacientes. A taxa de mortalidade relatada após cirurgia mais extensa é de 0.5-5%. Em países desenvolvidos cerca de metade de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica. Nos casos onde o processo cirúrgico levou a prejuízos, ao menos metade deles era evitável. Princípios conhecidos de segurança cirúrgica são aplicados de maneira inconsistente mesmo nos cenários mais sofisticados 1. 2. 3. 4. 5. Não há somente uma única solução que promoverá a melhora da segurança cirúrgica. Requere-se a conclusão de uma sequência de etapas necessárias na assistência, não apenas pelo cirurgião, mas pela equipe de profissionais de assistência à saúde, trabalhando juntos em um sistema de saúde que os apóie para benefício do paciente Quais critérios para mudanças no âmbito cirúrgico a fim de garantir a cirurgia segura? Trocas de plantão Excesso de pacientes Jornadas prolongadas Transferência do paciente para outros setores etc. Prevenção infecção de sítio cirúrgico Anestesia segura Equipes cirúrgicas eficientes Mensuração da assistência cirúrgica Qual problema acontece na prevenção de infecção do sítio cirúrgico? Quais vantagens em se ter uma equipe cirúrgica eficiente? O problema é ela não esta sendo aplicada pelos profissionais Infelizmente, a taxa de mortalidade associada à anestesia nos países em desenvolvimento parece ser 100-1.000 vezes mais alta, indicando uma falta séria e contínua de anestesia segura para cirurgias nesses cenários. Os antibióticos são administrados no período perioperatório tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, mas são administrados cedo demais, tarde demais ou simplesmente de maneira irregular, tornando-os ineficientes na redução do dano ao paciente. A vigilância de rotina para avaliar e mensurar os serviços cirúrgicos deve ser estabelecida se os sistemas de saúde pública pretendem assegurar o progresso da segurança da assistência cirúrgica. fornecendo informação sobre a função e os padrões da segurança cirúrgica na saúde pública para médicos, administradores de hospitais e funcionários da saúde pública; definindo um conjunto mínimo de indicadores cirúrgicos, para a vigilância nacional e internacional da assistência cirúrgica; identificando um conjunto simples de padrões de segurança cirúrgica que seja aplicável em todos os países e cenários e que esteja compilado em uma lista de verificação para uso nas salas de operações; avaliando e difundindo a Lista de Verificação e as medidas de vigilância em locais piloto em todas as regiões da OMS inicialmente e depois em hospitais pelo mundo 1. 2. 3. 4. A melhora das características da equipe deve ajudar a comunicação e reduzir os danos ao paciente. A qualidade da equipe de trabalho depende de sua cultura e de seus padrões de comunicação, bem como das habilidades médicas e da consciência dos membros da equipe sobre os riscos envolvidos. Quais são as 4 áreas nas quais progressos dramáticos foram feitos na segurança da assistência cirúrgica? Quais são as 4 maneiras de promover a melhoria da segurança cirúrgica e reduzir as mortes e complicações durante a cirurgia? Qual problema acontece na anestesiologia segura? Quais vantagens em se ter uma mensuração da assistência cirúrgica? A equipe operará o paciente certo e o sítio cirúrgico certo. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico. A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas. A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação. Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. O que deve ser visto no pré operatório? A obtenção do consentimento informado A confirmação da identidade do paciente, do sítio a ser operado, da demarcação do local a ser operado e do procedimento a ser realizado A verificação da segurança dos equipamentos de anestesia e dos medicamentos Existência e disponibilidade de exames diagnósticos bem como prontuário completo do paciente (anamnese e exame físico, avaliação pré-anestésica, etc.) Preparo adequado para ocorrências trans-operatórias são todas etapas suscetíveis à intervenção. Assegurar que elementos-chave de segurança sejam incorporados dentro da rotina da sala de operações. Isso maximizará a chance de melhores resultados para os pacientes sem que ocorra ônus indevido no sistema e nos prestadores. O primeiro foi simplicidade: Medidas simples serão as mais fáceis de instituir e podem ter profundos efeitos em vários cenários. O segundo princípio foi a ampla aplicabilidade: O segundo princípio foi a ampla aplicabilidade desde os mais ricos em recursos aos mais pobres. O terceiro foi a possibilidade de mensuração: Medidas significativas devem ser identificadas mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos. Devem ser também razoáveis e quantificáveis pelos praticantes em todos os contextos 1. 2. 3. Claro plano de assistência A compreensão a respeito de ocorrências transoperatórias Comprometimento com a melhoria da qualidade Podem fomentar a assistência cirúrgica, aumentando desta forma a segurança do paciente e melhorando os resultados. Quais são os dez objetivos essenciais para a segurança cirúrgica? O desenvolvimento da Lista de Verificação foi guiado por três princípios. Cite-os: Qual o objetivo da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS O que deve ser visto durante a fase operatória? Uso adequado e sensato de antimicrobianos, a disponibilidade de imagens essenciais Monitorização adequada do paciente Um trabalho de equipe eficiente Relatórios competentes da anestesia e da cirurgia Técnica cirúrgica meticulosa Comunicação eficiente entre os membros das equipes de várias áreas (cirurgia, anestesia e enfermagem) O que deve ser visto na fase pós operatória? Identificação: Período anterior à indução anestésica Confirmação: Período após a indução e antes da incisão cirúrgica Registro: Período durante ou imediatamente após o fechamento da ferida 1. 2. 3. O que é feito na identificação? O coordenador da Lista de Verificação confirmará verbalmente com o paciente (quando possível) sua identidade, o sítio da cirurgia e o procedimento e que o consentimento para a cirurgia foi obtido. O coordenador confirmará visualmente que o sítio operatório foi marcado e revisará verbalmente com o profissional de anestesia o risco de perda sanguínea do paciente, dificuldades com as vias aéreas e alergias e também se uma verificação de segurança dos equipamentos anestésicos e medicamentos foi concluída. Idealmente, o cirurgião estará presente na “Identificação”, entretanto, a presença do cirurgião não é essencial para completar esta parte da Lista de Verificação.Equipe de Enfermagem se identifica para o paciente e checa sua pulseira de identificação contendo nome completo e data de nascimento junto ao prontuário Checagem a demarcação de LATERALIDADE e faz a monitorização do paciente Centro cirúrgico (CC) liga para a unidade em que o paciente se encontra Checagem da identificação do paciente, de sua pulseira, de seu prontuário e de seus exames pré- operatórios Checagem de TCLE (cirurgia e anestesia), de Avaliação pré-anestésica e demarcação de LATERALIDADE Preenchimento de ficha de movimentação 5. Solicitação de transporte do paciente No “Registro”, a equipe revisará em conjunto a operação que foi realizada, a conclusão das contagens de compressas e instrumentos e a etiquetagem de qualquer amostra cirúrgica obtida. Revisará qualquer mau funcionamento de equipamentos ou questões que necessitem ser resolvidas. A equipe revisará planos-chave e preocupações a respeito da abordagem e recuperação pós-operatórias antes de retirar o paciente da sala de operações. Quais são as 3 fases da lista de verificação? O que o centro cirúrgico deve fazer antes de buscar o paciente? O que a equipe de enfermagem deve fazer na chegada do paciente ao centro cirúrgico? Em cada fase, o coordenador da Lista de Verificação deve ter permissão para confirmar com o cirurgião e demais membros da equipe se as tarefas foram completadas antes de seguir adiante O que é feito na confirmação? Na “Confirmação”, a equipe fará uma pausa imediatamente antes da incisão cutânea para confirmar em voz alta que a operação correta no paciente e o local correto estão sendo realizados; Todos os membros da equipe revisarão verbalmente uns com os outros os elementos críticos de seu plano para a operação, usando as questões da Lista de Verificação como guia. Confirmarão que antibióticos profiláticos foram administrados nos últimos 60 minutos e que as imagens essenciais estão expostas adequadamente. Nesta fase, a presença do cirurgião é fundamental. O que é feito no registro? Idade avançada Hospitalização ou enfermagem domiciliar (com ou sem operação) Cuidados venosos de longa permanência Doença neurológica (plegia e paresia) Cardiomiopatia, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca secundária a doença valvar Trauma pulmonar agudo (síndrome da angústia respiratória do adulto e pneumonia) Doença pulmonar obstrutiva crônica Veias varicosas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deficiência de proteína C e S Deficiência de antitrombina III Disfibrinogenemia Mutação do fator V de Leiden Mutação do gene da protrombina Hiper-homocisteinemia Anticorpo anticardiolipina Hemoglobinemia paroxística noturna Redução do tempo de jejum DM1: insulina em jejum → evitar cetoacidose DM2: evitar estado hiperosmolar hiperglicêmico (natural do pós operatório) ↓Tempo de jejum HGT entre 108 e 180mg/dl - na admissão do CC, antes da indução anestésica e cada hora durante o procedimento (para saber se há necessidade de administração de insulina ou glicose) Manter a rotina do paciente (alimentação equilibrada) Cirurgia no 1° horário Suspender Metformina no dia da cirurgia em portadores de disfunção renal (pode causar alcalose metabólica na indução anestésica); reiniciar após 24-48h. Metformina e GLP(Glucagon Like Peptide)previnem níveis altos de glicose: não precisam ser suspensos Sempre solicitar avaliação e orientação do Endócrino sobre os hipoglicemiantes orais e Insulina DM descompensado → ↑infecções, ↓Cicatrização, ↑ Internamento, ↑Custos Hiperglicemia vs. Hipoglicemia Não pode ser indicada uma cirurgia para um paciente descompensado Avaliação pré operatória: níveis de HbA1c→ forte valor preditivo para complicações decorrentes do DM. Se o valor tiver elevado deveremos, antes, equilibrar o paciente Quais os fatores gerais de risco de tromboembolia venosa? Como é o planejamento cirúrgico no paciente diabético? Malignidade Doença intestinal inflamatória Trombocitopenia induzida por heparina Trauma Operação grande Gravidez/Pós-parto Síndrome nefrótica Síndrome de behçet Lúpus eritematoso sistêmico História de tromboembolia venosa O que deve ser feito na prevenção de hipoglicemia e cuidados perioperatórios em pacientes diabéticos? Quais as trombofilias hereditárias que são fatores de risco de tromboembolia venosa? Quais as trombofilias adquiridas que são fatores de risco de tromboembolia venosa? Quais metas de prevenção em pacientes diabéticos? Questões Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação. Revisar verbalmente com a anestesiologista o histórico de reação alérgica. Confirmar a assinatura do consentimento para cirurgia. Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas. Verificar se os exames de imagem foram necessários para a cirurgia. 1.Segundo o Protocolo para Cirurgia Segura, após o término da cirurgia e antes do paciente deixar a sala de cirurgia deve-se: a. b. c. d. e. F – F – F. V – F – V. F – F – V. V – V – V. F – V – F. 2. Com base nos cuidados de enfermagem durante o ato cirúrgico, analise as afirmativas a seguir e assinale (V) para a verdadeira e (F) para a falsa. ( ) Dados, como identidade e procedimento, devem ser confirmados, antes da indução anestésica, pelo próprio paciente. ( ) A placa dispersiva do bisturi elétrico, para evitar queimaduras no paciente, deve ser posicionada o mais distante possível do sítio cirúrgico. ( ) Antes da incisão cirúrgica, a equipe de enfermagem deve fazer a revisão de todos os materiais necessários para a cirurgia. As afirmativas são, na ordem apresentada, respectivamente,: a. b. c. d. e. Identificação do paciente, uso de profilaxia antimicrobiana e confirmação dos indicadores de esterilização. Confirmação do local da cirurgia, risco de complicações nas vias aéreas e contagem de compressas. Demarcação do sítio cirúrgico, identificação de alergias e risco de perda sanguínea. Termo de consentimento assinado, equipe cirúrgica completa e reserva de sangue. 3. Como forma de garantir a segurança do paciente no ambiente cirúrgico, a Organização Mundial da Saúde recomenda o uso de uma lista de verificação para ser aplicada em três momentos cirúrgicos: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de operação. Quais cuidados devem ser checados no momento "antes da incisão cirúrgica"? a. b. c. d. Manejo da incisão no pós-operatório e antibioticoterapia. Tempo de duração da operação e técnica cirúrgica asséptica. Manuseio asséptico da ferida operatória e tipo de curativo utilizado. Antibioticoterapia e técnica cirúrgica asséptica. Técnica cirúrgica asséptica e manejo da incisão no pós-operatório. 4. Conforme as orientações para cirurgia segura da Organização Mundial da Saúde são os princípios mais importantes da prevenção da infecção: a. b. c. d. e. encaminhamento ao centro cirúrgico administração de antibioticoterapia indução anestésica incisão cirúrgica 5. De acordo com o Protocolo de Cirurgia Segura (2013) do Ministério da Saúde, a confirmação da lateralidade em uma cirurgia deve ser realizada antes do(a): a. b. c. d. o local da cirurgia está marcado, quando se aplica a contagem de instrumentos, compressas e agulhas está correta. o paciente possui alergia conhecida. o paciente está fazendo uso do oxímetro de pulso em funcionamento. o cirurgião, anestesista e enfermeiro confirmaram verbalmente: paciente, local e procedimento. 6. A Lista de Verificação de Segurança da OMS do programa “Cirurgias seguras salvam vidas”, desenvolvida para ajudar as equipes cirúrgicas a reduzir a ocorrência de danos ao paciente, consiste em um checklist de verificações de segurança que deve ser aplicado em três momentos cirúrgicos. No segundo momento, que ocorre imediatamente antes da cirurgia, denominado “tempo de preparo”, entre outros itens, é verificado se: a. b. c. d. e. 7. A finalidade do Protocolo para Cirurgia Segura do Ministério da Saúde é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentese eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos. Sobre esse protocolo, analise as assertivas abaixo: I- A Lista de Verificação divide a cirurgia em 3 fases: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de cirurgia. II- O anestesiologista será sempre o responsável por conduzir a aplicação da Lista de Verificação. III- A identificação do sítio cirúrgico poderá ser feita por qualquer profissional de saúde que esteja participando da cirurgia, com o uso de caneta dermográfica. IV- Antes da indução anestésica é o momento em que será verificada a realização de profilaxia antimicrobiana. I e III, apenas. I e IV, apenas. Todas as assertivas estão corretas Apenas a assertiva I está correta. a. b. c. d. Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia estão corretos e confirmar o consentimento para cirurgia e a anestesia. Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento e confirmar a administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 60 minutos da incisão cirúrgica. Identificar qualquer amostra cirúrgica obtida e confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento. Identificar qualquer amostra cirúrgica obtida e revisar, verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sanguínea do paciente, dificuldades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica e se a verificação completa de segurança anestésica foi concluída. Confirmar se o procedimento e o local da cirurgia estão corretos e revisar o plano de cuidado e as providências quanto à abordagem pós- operatória e à recuperação pós-anestésica antes da remoção do paciente da sala de cirurgia. 8. Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente, entre outros. A Lista de Verificação de Cirurgia Segura foi desenvolvida como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos e se baseia na Lista de Verificação de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde. Quais, dos listados a seguir, são itens da Lista de Verificação a serem checados antes da indução anestésica? a. b. c. d. e. Realizar técnica cirúrgica meticulosa e fazer um planejamento de assistência claro, com compreensão dos eventos que ocorreram no transoperatório. Trabalhar de forma eficiente e em equipe; realizar o curativo da incisão cirúrgica de forma asséptica; verificar sinais flogísticos de infecção na incisão cirúrgica. Confirmar a identificação do paciente; realizar a passagem da sonda vesical de demora; auxiliar o paciente no posicionamento corporal na mesa cirúrgica. Verificar a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico por meio de exame de cultura de secreção; avaliar intercorrências em relação a punção venosa, integridade da pele e fixação de drenos, cateteres e curativos. Obter o termo de consentimento informado do paciente referente ao procedimento anestésico-cirúrgico; confirmar a identificação do paciente, procedimento cirúrgico a ser realizado e o local do sítio cirúrgico; checar o preparo operatório do paciente. 9. Para que a cirurgia ocorra de uma forma segura, são necessárias ações da equipe de saúde que presta assistência ao paciente nos três momentos perioperatórios: pré-operatório, transoperatório e pós-operatório. Assinale a alternativa que apresenta ações que devem ser realizadas durante o período pré- operatório. a. b. c. d. e. Antes / após / após Após / após / antes Após / antes /antes Antes / após / antes Antes / antes / antes 10. O Ministério da Saúde do Brasil adaptou a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica em checklist desenvolvida pela OMS e publicou o Protocolo para Cirurgia Segura. A lista de verificação é aplicada em três etapas do perioperatório: _______________ da indução anestésica, ___________ da incisão cirúrgica e _____________ do paciente sair da sala de operações. Assinale a alternativa que preencha correta e respectivamente as lacunas: a. b. c. d. e. Estimular a comunicação entre a equipe médica. Identificar corretamente o paciente, por meio da pulseira. Orientar o paciente a fazer a marcação do local da intervenção cirúrgica. Verificar se os procedimentos cirúrgicos estão anotados no quadro cirúrgico. Checar a lista de verificação após a incisão cirúrgica e na sala de recuperação anestésica. 11. Uma medida corretamente sugerida para a realização de cirurgias seguras é: a. b. c. d. e. Higiene das mãos, administração segura de injetáveis, equipamentos seguros, procedimentos clínicos seguros. Administração segura de imunobiológicos, segurança da água, saneamento básico e manejo de resíduos. Prevenção de infecção de sítio cirúrgico, anestesia segura, equipes cirúrgicas seguras, indicadores da assistência cirúrgica. Medicação segura, higiene das mãos, procedimentos clínicos e cirúrgicos seguros, administração segura de injetáveis e de imunobiológicos. Procedimentos clínicos seguros, administração segura de injetáveis e de imunobiológicos, medicação segura. 12. Em conformidade com a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, foi lançado o Segundo Desafio Global para a Segurança do paciente que dirige a atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica e tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade almejados em serviços de saúde de qualquer lugar do mundo. Assinale a alternativa que apresenta corretamente as ações propostas por esse Segundo Desafio Global – Cirurgias Seguras Salvam Vidas. a. b. c. d. e. Identificação da presença de alergias, do risco de via aérea difícil e do risco de perda sanguínea. Identificação do paciente, confirmação dos membros da equipe cirúrgica e profilaxia antimicrobiana. Confirmação da cirurgia, contagem final de instrumentais e compressas e avaliação do acesso venoso. Identificação do paciente, nome correto do procedimento e confirmação dos indicadores de esterilização. 14. O checklist de Cirurgia Segura da Organização Mundial de Saúde (OMS) apresenta uma lista de condutas para serem aplicadas em três momentos cirúrgicos: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de operação. Indique as ações de segurança do paciente a serem realizadas no primeiro momento: a. b. c. d. é realizada em três fases: antes da indução anestésica, antes da incisão cutânea e antes que o paciente deixa a sala de cirurgia. cada membro da equipe cirúrgica verifica o nome do paciente, procedimento e sitio cirúrgico. a apresentação de todos os membros da equipe é realizada antes da incisão cutânea. a fase antes da indução anestésica também é denominada "pausa cirúrgica11 '' na fase antes da indução anestésica é verificado se a profilaxia antimicrobiana foi realizada nos últimos 30 minutos 13. De acordo com a lista de verificação de segurança cirúrgica é INCORRETO afirmar que: a. b. c. d. e. a duração da cirurgia e a perda de sangue. se o sítio cirúrgico está correto. se as contagens de instrumentais cirúrgicos, compressas e agulhas estão corretas. a identificação do paciente e o procedimento realizado. o risco de aspiração e de hemorragia. 15. A utilização da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde (OMS) tem como propósito reduzir a ocorrência de erros e danos aos pacientes. Deve ser aplicada em todas as cirurgias e em três fases. Antes da saída do paciente da sala cirúrgica, o profissional da equipe de enfermagem ou da equipe médica deve confirmar verbalmente com a equipe: a. b. c. d. e. que a lista de verificação deve ficar sob a responsabilidade de, no mínimo, dois profissionais, sendo um deles obrigatoriamente o enfermeiro. que a revisão da operação realizada, a contagem de compressas e os instrumentos e a etiquetagem da amostra cirúrgica são de responsabilidadedo circulante. que a taxa de cancelamento de procedimentos cirúrgicos, em caso de falha em equipamento cirúrgico da sala operatória, é um indicador obrigatório. que a lista de verificação deve ser aplicada antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes da saída do paciente da sala operatória. . 16. O problema da segurança cirúrgica e reconhecido por todo o mundo. Pensando nisso, a Organização Mundial da Saúde (2009) desenvolveu o guia “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” e estabeleceu como uma recomendação: a. b. c. d. Gabarito: 1.d / 2.b / 3.a / 4.b / 5.c / 6.e / 7.e / 8.a / 9.e / 10.e / 11.b / 12.c / 13.e / 14.a / 15.c / 16.d Somente a afirmativa 1 é verdadeira. Somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras. Somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras. Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras. As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras. 17. :A respeito dos objetivos para segurança do paciente cirúrgico, considere as seguintes afirmativas: 1. A equipe deve marcar o local da cirurgia, sendo também necessário conhecer os métodos anestésicos. 2. A equipe deve prever o risco de grandes perdas sanguíneas e, se isso ocorrer, providenciar a reposição. 3. Os instrumentais ou compressas nas lesões cirúrgicas deverão ser contados e separados, para impedir sua retenção. 4. As instituições de saúde deverão estabelecer medidas de vigilância sobre os procedimentos cirúrgicos. Assinale a alternativa correta. a. b. c. d. e.
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