Tratamento da Tuberculose

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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 
INTRODUÇÃO: 
Para o sucesso do tratamento da tuberculose é funda-
mental que o profissional de saúde acolha o usuário no 
serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. 
• O paciente deve ser orientado quanto: 
− Características clinicas da tuberculose 
− Duração do tratamento 
− Medicamento 
− Consequências do uso irregular da medicação 
− Eventos adversos 
− Controle de contatos 
OBJETIVOS DO ESQUEMA TERAPÊUTICO: 
1. Ter atividade bactericida precoce: 
• Capacidade de matar a maior quantidade de bacilos 
• Medicamentos com maior atividade bactericida pre-
coce: 
− Isoniazida 
− Estreptomicina 
− Rifampicina 
• Características desejáveis 
− Rápida melhora clínica 
− Reduz rapidamente a capacidade infectante 
− Reduz a possibilidade de selecionar bacilos resis-
tentes 
2. Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos re-
sistentes 
• É necessária a utilização de esquemas terapêuticos 
com associação de diferentes medicamentos, que 
agirão sobre os bacilos sensíveis e nas diversas po-
pulações de bacilos naturalmente resistentes 
3. Ter atividade esterilizante 
• É a capacidade de eliminar todos os bacilos presen-
tes no indivíduo. 
• Os medicamentos com maior poder esterilizante são 
− Rifampicina 
− Pirazinamida 
• Características desejáveis: 
− Evita a possibilidade de recidivas 
 
ESQUEMAS DE TRATAMENTO: 
Intensiva ou de ataque Manutenção 
Objetivo: reduzir rapida-
mente a população de 
bacilos e a eliminação 
dos bacilos com resistên-
cia natural a algum medi-
camento 
Objetivo: eliminar os ba-
cilos latentes ou persis-
tentes e a redução da 
possibilidade de recidiva 
da doença. 
Esquemas padronizados: 
• Esquema básico para tratamento de adultos/adoles-
centes (≥10 anos de idade) 
2 meses 4 meses 
(RHZE) (RH) 
− Rifampicina (R) 
− Isoniazida (H) 
− Pirazinamida (Z) 
− Etambutol (E) 
− Rifampicina 
− Isoniazida 
 
• Esquema básico para tratamento da TB meningoen-
cefefálica e osteoarticular em adultos/adolescentes 
(≥10 anos de idade): 
2 meses 10 meses 
(RHZE) (RH) 
− Rifampicina (R) 
− Isoniazida (H) 
− Pirazinamida (Z) 
− Etambutol (E) 
− Rifampicina 
− Isoniazida 
 
• Esquema básico para crianças (< 10 anos) 
2 meses 4 meses 
(RHZ) (RH) 
− Rifampicina (R) 
− Isoniazida (H) 
− Pirazinamida (Z) 
− Rifampicina 
− Isoniazida 
 
• Esquema básico para tratamento da TB meningoen-
cefefálica e osteoarticular em adultos/adolescentes (< 
10 anos de idade): 
2 meses 10 meses 
(RHZ) (RH) 
− Rifampicina (R) 
− Isoniazida (H) 
− Pirazinamida (Z) 
− Rifampicina 
− Isoniazida 
 
OBSERVAÇÃO: 
Em todos os esquemas de tratamentos, os medicamen-
tos deverão ser ingeridos diariamente de uma única vez.
Esquema básico para tratamento de adultos/adolescentes (≥10 anos de idade) 
Duração Esquema Faixa de peso Unidade/dose 
RHZE 
2 meses 
(fase 
intensiva) 
RHZE 
150/75/400/275 mg 
(comprimidos em doses 
fixas combinadas) 
20 a 35 2 comprimidos 
36 a 50 3 comprimidos 
51 a 70 4 comprimidos 
Acima de 70 5 comprimidos 
RH 
4 meses 
Fase de 
manutenção 
RH 
300/150 mg* ou 150/75 
mg 
(Comprimidos em doses 
fixas combinadas) 
20 a 35 1 cp 300/150 mg ou 2 cp 150/75 mg 
36 a 50 1 cp 300/150 mg + 1 cp de 150/75 mg ou 3 cp 150/75 mg 
51 a 70 2 cp 300/150 mg ou 4 cp 150/75 mg 
Acima de 70 2 cp 300/150 mg + 1 cp de 150/75 mg ou 5 cp 150/75 mg 
* A apresentação 300/150 mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível 
Esquema básico para tratamento da TB meningoencefefálica e osteoarticular 
em adultos/adolescentes (≥10 anos de idade): 
Duração Esquema Faixa de peso Unidade/dose 
RHZE 
2 meses 
(fase 
intensiva) 
RHZE 
150/75/400/275 mg 
(comprimidos em doses 
fixas combinadas) 
20 a 35 2 comprimidos 
36 a 50 3 comprimidos 
51 a 70 4 comprimidos 
Acima de 70 5 comprimidos 
RH 
10 meses 
Fase de 
manutenção 
RH 
300/150 mg* ou 150/75 
mg 
(Comprimidos em doses 
fixas combinadas) 
20 a 35 1 cp 300/150 mg ou 2 cp 150/75 mg 
36 a 50 1 cp 300/150 mg + 1 cp de 150/75 mg ou 3 cp 150/75 mg 
51 a 70 2 cp 300/150 mg ou 4 cp 150/75 mg 
Acima de 70 2 cp 300/150 mg + 1 cp de 150/75 mg ou 5 cp 150/75 mg 
 
Esquema básico para tratamento da TB pulmonar em crianças < 10 anos de idade e com peso inferior a 25 kg (recomen-
dado uso das doses fixas pediátricas em comprimidos dispersíveis) 
Duração Esquema Faixa de peso Unidade/dose 
RHZ* 
2 meses 
(fase intensiva) 
RHZ (3x1) 
75/50/150 mg 
(comprimidos dispersíveis) 
4 a 7 kg 1 comprimidos 
8 a 11 kg 2 comprimidos 
12 a 15 kg 3 comprimidos 
16 a 24 kg 4 comprimidos 
RH** 
4 meses 
Fase de manutenção 
RH (2x1) 
75/50 mg ou 150/75 mg 
(Comprimidos dispersíveis) 
4 a 7 kg 1 comprimidos 
8 a 11 kg 2 comprimidos 
12 a 15 kg 3 comprimidos 
16 a 24 kg 4 comprimidos 
 
Esquema básico para tratamento da TB pulmonar em crianças < 10 anos de idade e com peso igual ou superior a 25 kg 
(recomendado manter doses individualizadas) 
Duração Fármacos 
Faixa de peso 
≥ 25 a 30 kg ≥ 31 a 35 kg ≥ 36 a 40 kg ≥40 a 45 kg ≥ 45 kg 
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 
RHZ* 
2 meses 
(fase intensiva) 
Rifampicina 450 500 600 600 600 
Isoniazida 300 300 300 300 300 
Pirazinamida* 900 a 1000 1500 1500 1500 
RH** 
10 meses 
Fase de manutenção 
Rifampicina 450 500 600 600 600 
Isoniazida 300 300 300 300 300 
* A faixa de peso de 25 a 35 kg usar os comprimidos disponíveis de pirazinamida 150 mg; crianças com peso superior a 35 
kg, recomenda-se utilizar a apresentação de pirazinamida 500 mg comprimido 
Observações: 
• Quando existir concomitância entre a forma meningo-
encefálica ou osteoarticular e qualquer outras apre-
sentações clinicas, utilizar o esquema para TB menin-
goencefálica ou osteoarticular 
• Associar corticosteroide: 
− Predinosona – 1 a 2 mg/kg/dia – por 4 semanas 
− Dexametasona injetável – 0,3 a 0,4 mg/kg/dia, nos 
casos graves de tuberculose meningoencefálica – 
por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose 
nas quatro semanas subsequentes. 
• Para evitar sequelas, recomenda-se que a fisioterapia na 
tuberculose meningoencefálica seja iniciada o mais 
cedo possível 
• No tratamento da tuberculose em crianças menores de 
10 anos de idade e com peso igual ou superior a 25KG: 
− Por falta de estudos para esse grupo, a Organização 
Mundial da Saúde não recomenda dose fixa pediátrica 
dispersível
Algumas considerações sobre o tratamento da tuberculose: 
• O tratamento das formas extrapulmonares tem duração 
de 6 meses, exceto as formas meningoencefálica e os-
teoarticular 
• O tratamento da TB em PVHIV tem duração de 6 meses, 
independentemente da fase de evolução da infecção vi-
ral 
• Em casos individualizados, independentemente da pre-
sença de outras morbidades, quando a TB apresentar 
evolução clínica não satisfatória, o tratamento poderá 
ser prolongado na sua segunda fase, de quatro para sete 
meses 
• Em casos de tuberculose definidos por critérios clínicos 
deverão seguir as mesmas recomendações com relação 
aos esquemas terapêuticos e ao tempo de tratamento 
• Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser inter-
rompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e labo-
ratorial que determine mudança de diagnóstico 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM CONDIÇÕES ESPECIAIS: 
Gestante 
• O esquema básico pode ser administrado nas doses ha-
bituais para gestantes e, dado risco de toxicidade neu-
rológica ao feto atribuído a isoniazida, se recomenda o 
uso de Piridoxina (50mg/dia) 
• Não há contra indicações à amamentação, desde que a 
mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. 
• É recomendável que se faça o uso de máscara cirúrgica 
ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baci-
loscopia do escarro se mantiver positiva. 
Nefropatas 
• Nos pacientes com nefropatia é necessário conhecer a 
taxa de depuração de creatinina (clearance) antes de ini-
ciar o esquema terapêutico, para que sejam ajustadas as 
doses dos medicamentos que apresentam eliminação 
renal• Fórmula para o cálculo clearance de creatinina (unidade: 
ml/min) 
• Para homens: 
140 − 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒) 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔) 
72 𝑥 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 (𝑚𝑔)
 
• Para mulheres: 
140 − 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒) 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔) 
72 𝑥 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 (𝑚𝑔)𝑥 0,85
 
OBSERVAÇÃO: 
• Para pacientes nefropatas (clearence de creatinina < 30 
ml/min) que usarão somente medicamentos do Esquema 
Básico no tratamento da TB, considerando a utilização 
de dose fixa combinada o esquema preconizado con-
siste em: 
 RHZE RH 
2 meses 
Fase intensiva 
Segunda 
Quarta 
Sexta 
Terça 
Quinta 
Sábado 
Domingo 
4 meses 
Fase de 
manutenção 
 
Diariamente 
(Considerar o 
peso para avaliar 
a quantidade de 
comprimidos) 
Diabetes: 
• Nos pacientes com diabetes e tuberculose, deve-se ficar 
atento às complicações referentes ao tratamento de 
ambas as doenças 
• É de fundamental importância o tratamento diretamente 
observado, o adequado controle glicêmico e o controle 
do tratamento da TB por meio das baciloscopias mensais 
• Devido à complexidade das interações medicamentosas, 
caso o controle glicêmico não seja atingido durante o 
tratamento da tuberculose, a insulinoterapia deverá ser 
instituída 
• Recomenda-se, também, que os pacientes devam rece-
ber piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia, durante o trata-
mento com isoniazida devido ao risco aumentado de 
neuropatia periférica 
Infecção pelo HIV 
• Frente ao diagnóstico de TV ativa em PVHIV há necessi-
dade do imediato início do tratamento para tuberculose 
e todas as PVHIV com TB ativa devem receber TARV, 
oportunamente, independentemente da contagem de 
LT-CD4+ 
• O prolongamento da fase de manutenção poderá ser 
considerado dependendo da evolução clínica e/ou bac-
teriológica 
• A rifabutina está recomendada em substituição à rifam-
picina, nos esquemas terapêuticos de TB, quando for ne-
cessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) 
ou dolutegravir no esquema antirretroviral 
EFEITOS ADVERSOS: 
Menores 
• Que podem ser manejados na Atenção Básica e normal-
mente não determinam a suspensão do medicamento 
antituberculose 
• Não há necessidade de alteração da composição do es-
quema nas reações adversas menores 
Maiores 
• Que normalmente causam a suspensão do tratamento. 
Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em 
unidades de referência secundária/terciária 
 
 
 
Efeitos adversos menores 
Efeitos adversos 
Provável 
fármaco 
responsável 
Condutas 
Intolerância digestiva (náusea e vomito) e 
epigastralgia 
Etambutol 
Isoniazida 
Pirazinamida 
Rifampicina 
• Reformular o horário da administração dos medica-
mentos (duas horas após o café da manhã). 
• Considerar o uso de medicação sintomática. 
• Avaliar a função hepática 
Suor ou urina de cor avermelhada Rifampicina • Orientar 
Prurido e exantema leve 
Isoniazida 
Rifampicina • Medicar com anti-histamínico 
Dor articular 
Isonizida 
Piirazinamida 
• Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não 
hormonais 
Neuropatia periférica 
Etambutol (incomum) 
Isonizida (comum) 
• Medicar com piridoxina (vit B6) na dosagem de 
50mg/dia e avaliar a evolução 
Hiperuricemia (com ou sem sintomas) 
Etambutol 
Pirazinamida 
• Orientar dieta hipopurínica 
• Medicar com alopurinol ou colchicina, se necessá-
rio 
Cefaleia e mudança de comportamento 
(euforia, insônia, depressão leve, ansie-
dade e sonolência) 
Isoniazida • Orientar 
Febre 
Isoniazida 
Rifampicina • Orientar e medicar com antitérmico 
 
 
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem 
qualquer reação adversa relevante 
 
Efeitos adversos maiores 
Efeitos adversos 
Provável 
fármaco 
responsável 
Condutas 
Exantema ou hipersensibilidade de mode-
rada a grave 
Etambutol 
Isoniazida 
Rifampicina 
• Suspender o tratamento 
• Nos casos moderados, reintroduzir os medicamentos 
um a um após a resolução do quadro. Substituir o fár-
maco identificado como alérgeno 
• Nos casos graves, após a resolução do quadro, iniciar 
esquema especial alternativo 
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia 
tóxica ou coma 
Isoniazida • Suspender isoniazida e reiniciar esquema especial sem 
a referida medicação 
Neurite óptica Etambutol 
• Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial 
sem a referida medicação 
• A neurite óptica é dose dependente e reversível 
quando detectada precocemente 
• Raramente acontece durante os dois primeiros meses 
com as doses recomendadas 
Hepatotoxicidade 
Isonizida 
Pirazinamida 
Rifampicina 
• Suspender o tratamento até a resolução da alteração 
hepática 
• Reintroduzir os medicamentos um a um após a avalia-
ção da função hepática (RE, seguidos de H e, por ultimo 
Z) 
• Avaliar a possível substituição do medicamento res-
ponsável ou mudança do esquema 
Hipoacusia, vertigem e nistagmo Estreptomicina • Suspender a estreptomicina e reiniciar o esquema es-
pecial sema referida medicação 
Trombocitepenia, leucopenia, eosinofilia, 
anemia hemolítica, agranulocitose, vascu-
lite 
Rifampicina • Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial 
sem a referida medicação 
Neufrite intersticial Rifampicina • Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial 
sem a referida medicação 
Rabdomiólise com mioglobunúria e insufi-
ciência renal 
Pirazinamida • Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial 
sem a referida medicação 
• Avaliar clinicamente a necessidade de internação hospitalar e agendar a consuçta do paciente em uma unidade de refe-
rencia secundária/terciária, para avaliação clínica e do esquema terapêutico mais adequado 
• Como parte importante da farmacovigilância, recomendamos que as reações adversas graves sejam notificadas à Anvisa 
Seguimento do tratamento da TB em adultos: 
Acompanhamento clínico Acompanhamento bacteriológico Acompanhamento radiológico 
• Deve ser realizado mensalmente: 
identificação das queixas, sinais e sin-
tomas de indicam evolução e/ou re-
gressão da doença após o início do 
tratamento 
• Monitoramento do peso 
• Ocorrência de reações adversas, para 
adequado manejo 
• Solicitação de função hepática, fun-
ção renal e glicemia de jejum ao início 
do tratamento 
• O teste de HIV deve ocorrer já no 1° 
mês, quando não for possível, realizar 
durante o tratamento 
• Realização de baciloscopia mensal 
nos casos de TB pulmonar 
• Pacientes com baciloscopia positiva 
ao longo do tratamento ou que posi-
tivam após negativação (avaliar ade-
são, falência e/ou resistência) 
• Pacientes inicialmente com exame 
bacteriológico positivo deverão ter, 
pelo menos, duas baciloscopias nega-
tivas na fase de manutenção para 
comprovar cura, um no decorrer da 
fase de manutenção e outra no afinal 
do tratamento (5° ou 6° mês) 
• Pode ser realizado após o segundo 
mês de tratamento, para acompanhar 
a regressão ou amplificação das le-
sões iniciais, especialmente nos ca-
sos pulmonares com exames bacteri-
ológicos negativos e na ausência de 
expectoração para controle bacterio-
lógico 
• Na vigência de evolução clínica favo-
rável, outro exame radiológico pode 
ser realizado somente ao final do tra-
tamento 
• Também pode ser realizado em qual-
quer momento do tratamento a crité-
rio do clínico 
Prolongamento do tratamento na fase de ataque 
• Quando a baciloscopia for positiva ao final do segundo 
mês do tratamento, deve-se solicitar cultura para mico-
bactéria com teste de sensibilidade, prolongando a fase 
de ataque (RHZE) por mais 30 dia e reavaliar o esquema 
de tratamento com o resultado do teste de sensibilidade 
• Após 30 dias, caso o TS sensível as drogas de primeira 
linha ou ainda sem resultado, especialmente em pacien-
tes com boa evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar 
fase de manutenção (RH) por mais 4 meses. 
• Pacientes com evolução insatisfatória (não melhora clí-
nica e/ou persistência de baciloscopia associada ou não 
com aspecto radiológicoevidenciando atividade de do-
ença) encaminhar para uma referência de tuberculose 
para avaliação. 
Prolongamento do trat. na fase de manutenção 
O prolongamento da fase de manutenção deve ser defi-
nido, idealmente, na referencia secundária da tuberculose. 
Segue abaixo indicações para ampliação do tempo de trat. 
• Pacientes com baciloscopias de acompanhamento ne-
gativas, com evolução clínica e/ou radiológica insatisfa-
tória 
• Pacientes com baciloscopia positiva (poucos bacilos) no 
quinto ou sexto mês de tratamento, isoladamente, com 
boa evolução clínica e radiológica. Investigar a possibili-
dade de TB resistente. 
• Pacientes com apresentação radiológica evidenciando 
múltiplas cavidades, especialmente se exibem bacilos-
copia positiva ao final do segundo mês de tratamento. 
Investigar a possibilidade de TB resistente. 
Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB em adultos: 
Procedimentos 1° mês 2° mês 3° mês 4° mês 5° mês 6° mês Observações 
Consultas X X X X X X Maior frequência a critério cínico 
Oferta de teste para diag-
nostico do HIV 
X 
Caso não seja possível no pri-
meiro mês, realizar durante o 
tratamento 
Avaliação da adesão X X X X X X 
Baciloscopia de controle X X X X X X Recomendação para casos pul-
monares 
Radiografia de tórax X X 
Especialmente nos casos com 
baciloscopia negativa ou na au-
sência de expectoração. Repetir 
a critério clinico 
Glicemia, função hepática 
e renal X 
No início e repetir a critério clí-
nico 
 
Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB em adultos: 
Procedimentos 1° mês 2° mês 3° mês 4° mês 5° mês 6° mês Observações 
Consultas X X X X X X Maior frequência a critério cínico 
Oferta de teste para diag-
nostico do HIV X 
Caso não seja possível no pri-
meiro mês, realizar durante o 
tratamento 
Avaliação da adesão X X X X X X 
Baciloscopia de controle X X X X X X 
Recomendação para casos pul-
monares somente quando hou-
ver facilidade na coleta de es-
carro 
Radiografia de tórax X X 
Especialmente nos casos com 
baciloscopia negativa ou na au-
sência de expectoração. Repetir 
a critério clinico