TUBERCULOSE - Diagnóstico e Tratamento

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TUBERCULOSE – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
O diagnóstico e tratamento da tuberculose possui 3 pilares: 
• Busca ativa dos sintomáticos respiratórios: São aqueles com tosse por mais de 3 semanas e os 
imunocomprometidos com tosse em qualquer momento 
• Buscar confirmação microbiológica: Associado a clínica e radiológica 
• Cuidado centralizado na atenção 1ª: Pelo tratamento da tuberculose ser longo, estratégias voltadas para 
adesão e conclusão do tratamento devem ser tomadas na atenção básica 
 
BACILOSCOPIA 
• A baciloscopia é um método diagnóstico através da microscopia direta pela técnica de Ziehl-Nielsen 
• A baciloscopia pode ser realizada em escarro, tecidos e outras amostras biológicas possivelmente 
contaminadas pelo bacilo 
• A baciloscopia possui sensibilidade de 60-80% e não é específico, isto pois ele pode ser falseado pela 
presença do mycobacterium não-tuberculosis 
• A baciloscopia serve para acompanhar o tratamento e avaliar a infectividade, pois ela dá o resultado em 
cruzes, indo de 0 até +++ 
• A baciloscopia é preconizada mensalmente para pacientes com tuberculose e queixa de tosse e/ou 
secreção 
OBS: A baciloscopia também é chamada de BAAR.
 
GENEXPERT 
• É o teste rápido molecular(TRM) com alta sensibilidade e especificidade, não pegando o m. não-tuberculosis 
• Atualmente o genexpert é o método de escolha em casos novos de tuberculose 
• O genexpert também é capaz de detectar resistência a rifampicina, que é a principal droga empregada no 
tratamento da tuberculose 
• Entretanto, o genexpert não serve para acompanhamento, podendo permanecer positivo até 4 anos após o 
paciente curado 
 
CULTURA 
• A cultura é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose, entretanto, demora cerca de 2 
meses para ficar pronto 
• A cultura pode ser realizada em escarro, tecidos e outros matérias biológicos, assim como a baciloscopia 
• Além disso, outra vantagem da cultura é permitir a realização de teste de sensibilidade a várias drogas 
usadas no tratamento da tuberculose, devendo a cultura ser feita para todo paciente com genexpert 
positivo ou BAAR positivo para talvez ajustar o tratamento no futuro, caso não esteja ocorrendo melhora 
com as drogas inicialmente preconizadas no tratamento 
PATOLÓGICO 
• O diagnóstico patológico é realizado sobretudo na tuberculose pleural e 
ganglionar. 
• Na patologia da tuberculose pode-se ver: Nódulos, lesões exsudativas, lesões 
produtivas, necrose caseosa, retrações e calcificação 
• O marco patológico da tuberculose é o granuloma com necrose de caseificação 
• Entretanto, pacientes imunocomprometidos podem não produzir granulomas 
• O tecido visto na patologia deve ser enviado para culturas, mas o tratamento pode 
ser iniciado em diagnóstico de alta probabilidade na patologia, mesmo sem o 
resultado da cultura 
 
RADIOGRAFIA 
O exame radiográfico não é capaz de dar o diagnóstico de tuberculose, apenas complementar a clínica para motivar 
a solicitação de um dos testes mencionados anteriormente, um paciente com tuberculose pode possuir os seguintes 
achados: 
• Cavidades: Sobretudo nos segmentos superiores do lobo inferior, ou no 
terço superior dos pulmões(imagem ao lado) 
• Nódulos ou massas: Deve ser realizado diagnóstico diferencial com câncer 
de pulmão 
• Consolidações: Muito típico da tuberculose 1ª (crianças e PVHIV) 
• Padrão miliar: Na forma grave da tuberculose, que pode ocorrer após a TB 
1ª ou 2ª 
• Derrame pleural 
 
TOMOGRAFIA 
• A tomografia pode possuir sinais sugestivos de tuberculose ativa ou de sequelas de tuberculose, como visto 
no quadro abaixo: 
 
 
DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA 
O diagnóstico de tuberculose na infância possui algumas particularidades, isto pois a obtenção de amostras para 
baciloscopia e cultura e difícil 
Nas crianças deve-se lembrar que o quadro típico é o da tuberculose primária, que consiste numa pneumonia 
insidiosa que não melhora com o uso de antibióticos 
O diagnóstico de tuberculose na infância é dado com um score 
de pontuação que será visto abaixo 
O PPD deve sugerir diagnóstico na presença de sintomas 
No score, a pontuação é dividida da seguinte forma: 
• Score >40 pontos: Diagnóstico de tuberculose muito 
provável, iniciar tratamento 
• Score de 30-35 pontos: Diagnóstico de tuberculose 
possível, indicar o tratamento a critério médico 
• Score <25 pontos: Diagnóstico muito pouco provável, 
prosseguir investigação 
Os critérios e sua respectiva pontuação são vistos na tabela ao 
lado 
 
 
DIAGNÓSTICO – INFECÇÃO LATENTE DE 
TUBERCULOSE (ILTB) 
A ILTB é a infecção sem doença ativa, sendo encontrada naqueles pacientes que desenvolveram uma resposta 
primária, porém o bacilo permaneceu latente no corpo, podendo a pessoa sofrer reinfecção sobretudo em 
episódios de imunossupressão 
A OMS estima que 25% da população mundial tenha ILTB 
O maior risco de adoecimento é sobretudo nos dois primeiros anos após a infecção 
Entretanto, nem todas as pessoas possuem indicação de rastreio e tratamento de ILTB, apenas as abaixo: 
• Contato nos últimos dois anos com adultos e crianças com tuberculose pulmonar e/ou laríngea 
• PVHIV com LT CD4+ > 350céls/mm3 
• Pessoas em uso de inibidores do TNF-Alfa ou corticosteróides em dosagem >15mg/dia 
• Pré-transplante que irão realizar terapia imunossupressora 
• Pessoas com DM ou tabagistas > 1maço/dia 
• Profissionais de saúde, PPL, trabalhadores do sistema prisional ou em instituições de longa permanência 
• Outros vide tabela abaixo 
 
RASTREIO DA ILTB 
• O rastreio da ILTB pode ser feito através do PPD e do IGRA: 
 
PPD 
No PPD existe a injeção de um antígeno do m. tuberculosis no subcutâneo e se avalia se a pessoa apresenta uma 
reação, devendo a área de EDEMA(e não eritema) ser medida em mm e, com base no valor, ver se é positiva ou 
não(positiva quando 10mm ou mais) 
A PPD apresenta as seguintes vantagens e desvantagens: 
• Treinamento difícil 
• Pode ser usada de forma seriada em PVHIV, profissionais de saúde 
• Necessita de retorno para leitura do exame 
• Possibilidade de testar efeito booster: É um efeito de uma 2ª 
aplicação após 3 semanas da 1ª, em busca de uma ativação da 
resposta imune de memória. 
• Não existe resultado indeterminado, como no IGRA que será falado 
a frente 
 
IGRA 
• O IGRA é realizado através da coleta de sangue do paciente e exposição desta coleta a um antígeno do m. 
tuberculosis, avaliando se existe a produção de interferon-gama contra o antígeno, podendo dar um 
resultado positivo, negativo ou inconclusivo 
• Ele apresenta como vantagens frente ao PPD o treinamento simples e apenas uma visita necessária 
• Entretanto, como desvantagens cita-se o maior custo, não possibilidade de testes seriados e resultados 
indeterminados. 
 
CONCEITOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Existem alguns conceitos a respeito de pacientes com tuberculose que devem ser entendidos: 
• Caso novo: É aquele caso de tuberculose em pacientes que nunca trato ou o fez por menos de 30 dias 
• Retratamento: É o paciente que já trato utuberculose por mais de 30 dias e abandonou o tratamento OU 
apresentou recidiva da doença 
• Abandono: Deixou de usar a medicação por mais de 30 dias 
• Recidiva: Tuberculose ativa tratada anteriormente 
 
TRATAMENTO 
• O tratamento da tuberculose deve ser realizado através da ingesta das medicações em jejum, diariamente 
• A atenção primária é essencial no monitoramento da adesão do tratamento, e em determinados pacientes 
como usuários de drogas e etilistas pode-se usar o tratamento diretamente observado, que é quando o 
agente de saúde vai na casa do doente 3x/semana para ver ele tomando o esquema 
 
FASES DO TRATAMENTO 
• O tratamento da tuberculose é dividido em duas fases: 
 
FASE INTENSIVA 
Tem duração de 02 meses e consiste no uso de 4 fármacos, diariamente: 
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (ESQUEMA RIPE) 
OBS: Crianças <10 anos não devem usar etambutol pelo risco deneurite óptica 
 
FASE DE MANUTENÇÃO 
Tem duração de 04 meses e consiste no uso de dois fármacos: 
Rifampicina + Isoniazida 
 
OUTRAS FORMAS DE TUBERCULOSE 
Em algumas formas de tuberculose extrapulmonar a duração do tratamento pode estender: 
• Tuberculose meningoencefálica e osteoarticular: A duração é de 12 meses, sendo 02 meses de fase 
intensiva e 10 meses de fase de manutenção 
• Na tuberculose meningoencefálica pode ser necessário o uso de corticóides, sobretudo nos quadros muito 
exuberantes 
 
HOSPITALIZAÇÃO E REFERÊNCIA SECUNDÁRIA 
• Nem todo caso de tuberculose requer hospitalização ou referência para a atenção secundária, apenas nas 
ocasiões abaixo: 
 
HOSPITALIZAÇÃO 
A hospitalização é preconizada quando o paciente apresenta: 
• TB meningoencefálica 
• Intolerância a medicações incontrolável 
• Estado geral decaído 
• Vulnerabilidade social 
 
REFERÊNCIA SECUNDÁRIA 
É preconizada quando o paciente apresenta: 
• TB meningoencefálica e osteoarticular 
• Toxicidade ou outras intolerâncias ao esquema de tratamento proposto 
• Falência terapêutica 
• Resistência ao esquema básico preconizado(RIPE) 
 
REAÇÕES ADVERSAS 
O tratamento da tuberculose costuma ser bem tolerado pela maioria dos pacientes, sendo os efeitos adversos 
possíveis os abaixo: 
• Urina e secreções alaranjadas: É um efeito adverso provocado pela rifampicina, universal, não grave, 
devendo o paciente ser orientado a respeito dele para não se assustar e interromper o tratamento 
• Intolerância gastrointestinal 
• Danos hepáticos 
Outros com base no fármaco específico, como visto na tabela abaixo: 
 
Em algumas situações o uso da isoniazida deve ser associado ao da piridoxina, sendo as 4 situações abaixo: 
• Gestantes 
• Diabéticos 
• História de etilismo 
• Portados de HIV 
 
 
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 
Existem alguns exames que devem ser solicitados na hora do início do 
tratamento e após alguns meses, sendo os principais: 
• Oferta de teste para diagnóstico de HIV: Pode ser oferecido no 
1º mês 
• Avaliação de adesão: Deve ser realizada mensalmente 
• Baciloscopia de controle: Deve ser realizada mensalmente 
• Radiografia de tórax: Preconizada no 2º e 6º mês 
• Glicemia, função hepática e renal: No início do tratamento, 
repetir a critério clínico 
 
FALÊNCIA DO TRATAMENTO 
A falência do tratamento é dita quando ocorre uma das situações abaixo: 
• Baciloscopia positiva após o 4º mês de tratamento 
• Escarro positivo após o tratamento 
• Positivação após 4º mês apesar de negativação inicial 
 
TRATAMENTO – ILTB 
• A ILTB possui 3 esquemas de tratamento possíveis, sendo eles: 
1º - ISONIAZIDA + RIFAPENTINA 
• É o esquema preferencial de tratamento para ILTB, devendo ser recomendado em TODAS as situações de 
ILTB, com exceção de gestantes em que tal esquema é contraindicado 
• O tempo de tratamento é de 3 meses, com uma dose por semana (12 doses ao total) 
• A dose do tratamento é de 900mg/semana 
• Deve-se ter cuidado redobrado na adesão do tratamento 
 
2º - ISONIAZIDA ISOLADA 
Era o esquema preferencial até pouco tempo atrás, mas é um esquema contraindicado nos grupos abaixo: 
• Hepatopatas 
• Crianças menores de 10 anos 
• Pessoas acima de 50 anos de idade 
O tempo de tratamento aqui é prolongado, de 9-12 meses, com tomadas diárias, até atingir 270 doses 
A dose é de 5/mg/kg/dia até o máximo de 30mg/dia 
 
3º - RIFAMPICINA ISOLADA 
É o esquema preferencial em: 
• Pessoas maiores de 50 anos 
• Hepatopatas 
• Crianças menores de 10 anos 
• Contato de monorresistentes a isoniazida 
O tempo de tratamento é de 04 meses na dose de 10mg/kg/dia 
 
RECÉM NASCIDOS EXPOSTOS A TB 
• Caso o recém nascido seja coabitante de um caso bacilífero, deve-se tomar as seguintes medidas: 
 
1º - CONTRAINDICAR VACINAÇÃO BCG E INICIAR QUIMIOPROFILAXIA COM RIFAMPICINA OU ISONIAZIDA 
 
2º - APÓS 3 MESES REALIZAR PROVA TUBERCULÍNICA(PPD) 
• Agora a conduta varia conforme o resultado do PPD: 
 
PPD > 5mm 
• O RN foi contaminado, deve-se manter o tratamento por mais 3 meses com isoniazida ou por mais 1 mês 
com rifampicina e NÃO VACINAR COM A BCG 
 
PPD <5mm 
• O RN não foi contaminado, deve-se suspender a medicação e INDICAR A VACINAÇÃO COM BCG 
 
 
POPULAÇÕES ESPECIAIS 
• Aqui será abordado pessoas com HIV, gestantes e pessoas com efeitos adversos ou hepatopatas 
 
HIV 
Caso a pessoa descubra o HIV juntamente com a tuberculose, primeiro deve-se tratar a tuberculose, isso pois caso 
haja o tratamento do HIV primeiro o paciente pode desenvolver uma síndrome da reconstituição imune e gerar 
uma inflamação importante 
O início da TARV após o tratamento da tuberculose varia conforme a contagem das células CD4+: 
• Células CD4 <50: Iniciar a TARV em até duas semanas 
• Células CD4 >50: Iniciar a TARV em até oito semanas 
• Meningoencefálica: Iniciar apenas dois meses após 
 
GESTANTES 
• Para gestantes, deve-se indicar o esquema básico normalmente, apenas acrescentando piridoxina 
50mg/dia (RIPE + PIRIDOXINA) 
• A amamentação está contraindicada apenas caso mastite tuberculosa, algo extremamente raro 
• Quanto a ILTB, deve-se optar pelo tratamento isolado com isoniazida 
EFEITOS ADVERSOS OU HEPATOPATAS 
• Aqui varia se os pacientes eram previamente hepatopatas ou não: 
 
PACIENTES COM HEPATOTOXICIDADE AO TRATAMENTO, SEM DOENÇA HEPÁTICA PRÉVIA 
Para os pacientes sem hepatopatia prévia, mas com hepatotoxicidade por conta do uso do tratamento, deve-se 
interromper o tratamento apenas nos seguintes casos: 
• Aumento do TGO/TGP acima de 5 vezes o limite superior da normalidade: Mesmo assintomático 
• Aumento do TGO/TGP acima de 3 vezes o limite superior da normalidade: Apenas caso sintomas, incluindo 
icterícia 
Nestes casos deve-se interromper o tratamento e: 
• Monitorar a função hepática a cada 3-7 dias até a normalização 
• Após a normalização deve-se reintroduzir na seguinte ordem: Rifampicina → Após 7 dias iniciar Isoniazida 
→ Após 7 dias iniciar Pirazinamida 
 
Existem também duas situações que necessitam de mudança de tratamento, sendo as abaixo: 
• Casos graves de TB ou hepatotoxicidade grave: Monitorar função hepática a cada 3-7 dias, até normalização. 
• Pacientes que apresentem níveis de TGO/TGP >3 vezes o limite superior da normalidade e mantenham tais 
níveis após 4 semanas 
Nos pacientes acima, deve-se substituir para Claritromicina + Etambutol + Levofloxacino 
 
PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA PRÉVIA 
Para os pacientes que irão iniciar o tratamento e já são hepatopatas, a conduta varia com base ou não na presença 
de cirrose: 
 
PACIENTES SEM CIRROSE 
Para os pacientes sem cirrose, a conduta varia com base nos níveis de TGO/TGP: 
• TGO/TGP > 5x LSN: Indicar Rifampicina + Etambutol + Levofloxacino 
• TGO/TGP <5x LSN: indicar o esquema básico de tratamento (RIPE) 
 
PACIENTES CIRRÓTICOS 
Para tais pacientes, deve-se indicar o tratamento alternativo, que é: 
Claritromicina + Etambutol + Levofloxacino 
 
FLUXOGRAMA GERAL DE TRATAMENTO PARA EFEITOS ADVERSOS 
 
CONTROLE DE CONTATOS