Principais Doenças Dispépticas

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Problema 01 - MT2 - P5
Título do Problema: “Como Queima”
Tema Central: Doenças Dispépticas
01) Conhecer as principais doenças dispépticas do tubo digestivo e suas diferenças
De acordo com a Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN)
a dispepsia é um distúrbio da digestão que tem como características sintomas relacionados ao
TGI superior como: dor, queimação, desconforto na região superior do abdômen (popularmente
dita como “boca do estômago”) e que podem estar associados a saciedade precoce,
“empachamento” pós-prandial, náuseas, vômitos, sensação de distensão abdominal … dentre
outros sintomas que podem ou não estar relacionados à alimentação e/ou estresse.
Dentre as principais doenças dispépticas, temos como exemplo:
Úlcera:
Erosão de um segmento de mucosa gástrica (normalmente no estômago — úlcera gástrica; nos
primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal). Quase todas são causadas por Helicobacter
pylori ou uso de AINE.
- Sintomas: dor epigástrica em queimação (em geral aliviada com alimentação) -
Diagnóstico: através da endoscopia e biópsia para H pylori + abstenção do AINE
Refluxo:
Retorno involuntário e repetitivo do conteúdo do estômago para o esôfago, ou seja, a
incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago
causando dor em queimação (assim como na úlcera). Caso seja um refluxo prolongado, pode
ocorrer esofagite e estenose.
- Sintomas: relatados como azia, regurgitação, tosse, pigarro, dor torácica etc podem estar
relacionados ao refluxo ácido .
- Diagnostico: é clínico, algumas vezes por endoscopia com pHmetria (que é um tipo de exame
que monitoriza o pcte por 24h através de uma sonda fininha colocada em uma das narinas e
conectada a um “computador”/gravador. Isso permite diferenciar o refluxo ácido fisiológico
(normal) do patológico(alterado) e correlaciona se eventos do cotidiano como sono, posturas (pé
ou deitado). DRGE
Gastrite: Mencionada a seguir (próximo objetivo)
Neo do TGI:
De acordo com o American Cancer Society, existem alguns tipos de neoplasias, como
Adenocarcinomas, Carcinomas e tumor carcinóide, por exemplo.
Em caso de Adenocarcinomas, o início vai ser em cél glandulares que revestem boa parte do TGI
incluindo CA de esôfago, estômago, cólon e reto.
Caso seja na parte superior do esôfago e final do anus, as células são escamosas e os tumores
são conhecidos como carcinomas de cél. escamosas.
Também existem as cél neuroendócrinos que possuem características em comum com as cél.
nervosas e produtoras de hormônio (endócrinas). Com isso, existe o tumor carcinoide que é um
exemplo de CA neuroendócrino encontrado no TGI, mas que é raro.
Doença do Trato Biliar:
Tem como exemplo a colecistite (inflamação da vesícula biliar), o cálculo biliar (colelitíase) e a
doença da vesícula biliar de cálculos crônicos.
Dispepsia Funcional:
Conhecida também como não ulcerosa ou síndrome dispéptica, é uma desordem que tem como
característica a piora e melhora.
- Diagnostico: é empregado quando em uma avaliação completa do pcte que apresenta dispepsia,
não se consegue identificar a causa para os sintomas. O mecanismo fisiopatologico ainda é
desconhecido e o tto não é totalmente estabelecido. Esse tipo de dispepsia pode estar
relacionado ao uso de vários medicamentos.
02) Compreender a Gastrite:
Aguda:
Normalmente causada pelo H. pylori.
- Sintomas: dor, náusea, vomito de inicio repetido e mal estar, pirose
- Tratamento: é feito com medicamento antiácido, antibiótico s/n além de mudança no hábito
alimentar e pratica de atividade física
Nervosa:
- Sintomas: são semelhantes aos da gastrite aguda como azia, sensação de estômago cheio,
arroto frequente e vômito.
- Tratamento: é feito com antiácido, calmantes, alteração na dieta e prática de atividade física
Crônica:
Duração prolongada dos sintomas da gastrite.
Apresenta aumento progressivo da inflamação da parede do estômago. Na fase inicial, é chamada
de gastrite superficial ou leve quando atinge a parte mais externa da parede do estômago,
enquanto que a fase final é chamada de atrofia gástrica quando a parede do estômago se
apresenta quase que destruída, podendo evoluir para o CA.
- Sintomas: pirose, mal estar, indigestão, gases, inchaço abdominal, vômitos, úlceras dolorosas.
- Tratamento: é feito com antiácido e protetor gástrico (IBP), dieta adequada, atb em caso de H.
pylori e suplementação de B12 porque a Gastrite crônica pode causar anemia devido a deficiência
por essa vitamina
Enantematosa:
Inflamação em uma camada mais profunda da parede do estômago podendo surgir devido
infecção por bactérias, doença auto imune, alcoolismo, uso frequente de aspirina ou AINE
- Sintomas: indigestão, gases, mal estar, vômitos
- Tratamento é com antiácido, dieta pobre em gorduras, doces, cafeína…
Eosinofílica:
Aumento de células imunes no estômago, causando inflamação e alguns sintomas.
- Sintomas: azia, náusea, vômitos… comum em pessoas com histórico de alergia. -
Tratamento: normalmente é feito com uso de corticoide, como por exemplo a Prednisolona.
A) Epidemiologia:
A predominância dela é associada à colonização pela bactéria Helicobacter pylori (H. Pylori) que
chega a infectar cerca de metade da população mundial. Sua prevalência de infecção aumenta
com a idade e é praticamente similar entre homens e mulheres. Há uma prevalência maior em
países em desenvolvimento se comparada à uma diminuição dela em países já desenvolvidos.
OBS: H. pylori é uma bactéria que se aloja no estômago ou intestino e que pode ou não causar
sintomas, mas que prejudica a barreira protetora, estimulando inflamação e normalmente provoca
sintomas como dor e queimação abdominal, além de aumentar o risco para desenvolvimento de
úlceras e CA.
B) Etiologia:
Estresse em excesso, consumo de alimentos contaminados, determinadas medicações, consumo
de álcool e cigarro, doença de Crohn (incurável, é uma doença inflamatória do TGI que afeta
predominantemente o íleo e cólon.
C) Fisiopatologia:
Cerca de 95% dos casos de gastrite crônica são causados pela infecção por H. pylori, sendo uma
das infecções mais comuns em seres humanos.
A evolução clínica depende de aspectos do hospedeiro e da própria bactéria, em interação.
A lesão do epitélio pode ocorrer diretamente, através da liberação de enzimas e toxinas, ou por
meio da indução de resposta inflamatória do hospedeiro. Apesar da indução dessa resposta imune
local, uma vez adquirida, a infecção persiste para sempre e raramente regride naturalmente.
Depois da fase aguda, o padrão da gastrite vai depender do curso da infecção. A região de antro é
frequentemente a primeira a ser acometida e esses indivíduos mantém a produção de secreção
gástrica ácida normal, visto que a mucosa oxíntica é preservada.
Entretanto, esses pacientes têm mais chances de desenvolver úlcera péptica.
O acometimento da região de corpo gástrico indica comprometimento de secreção e a inflamação
pode resultar no desenvolvimento de atrofia da mucosa, que predispõe ao câncer gástrico.
Assim, é possível estabelecer a sequência:
infecção pelo H. pylori → gastrite crônica → atrofia glandular → metaplasia intestinal.
A possibilidade de a gastrite crônica evoluir para atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia e
neoplasia dá suporte para a classificação do H. pylori como carcinógeno tipo I, segundo a
Associação Internacional para Pesquisa contra o Câncer, da OMS.
D) Fatores de risco:
Existem hábitos que favorecem o desenvolvimento da doença, como dieta rica em gordura,
alimentação condimentada, consumo em excesso de café, tabagismo, alcoolismo, uso de
aspirinas e AINE a longo prazo, consumo de cocaína, rotina estressante, H. Pylori.
E) Quadro clínico:
Em geral, a gastrite é descrita como assintomática e silenciosa. Entretanto, podem surgir alguns
sintomas inespecíficos, como dor em epigástrio que pode irradiar para tórax ou outras regiões
abdominais, pirose, náuseas e vômitos. Dessa forma, o maior significado clínico da gastrite
crônica porH. pylori é o risco de aparecimento de úlcera péptica e carcinoma gástrico.
F) Diagnóstico (clínico e diferencial):
Normalmente, o diagnóstico se baseia história clínica do paciente e exame físico.
Uma boa anamnese e exame físico são importantes no diagnóstico de gastrites, bem como o
exame histológico da mucosa, que é mandatório, nesse caso.
Assim, é importante a realização de endoscopia com biópsia para a diferenciação de outras
afecções gástricas. Além disso, pode ser realizado teste para presença de Helicobacter pylori com
anticorpos no soro, teste de antígeno nas fezes e teste respiratório com ureia marcada com
carbono-13.
G) Tratamento:
Não há consenso em relação ao tratamento da gastrite crônica induzida por H. pylori. A
erradicação da bactéria promove resolução do processo inflamatório, ou seja, da gastrite ativa e
reduz a incidência/recorrência da doença ulcerosa. Além disso, parece ser capaz de impedir o
progresso de complicações como atrofia e metaplasia intestinal.
Entretanto, a melhora da sintomatologia foi observada em menos de 10% dos casos. Como existe
um maior risco de câncer a longo prazo, pacientes com histórico familiar positivo de câncer
gástrico devem ser tratados. Ainda são necessários mais estudos e associações para estabelecer
o valor da erradicação do H. pylori.
Já é um consenso que a erradicação do H. pylori deve ser feita com esquema tríplice, sendo os
esquemas monoterápicos ou duplos de pouco valor.
H) Segmento:
??
03) Entender o mecanismo de ação dos IBP, agentes pró-cinéticos e anti-ácidos bem como
suas reações adversas
IBP:
Sabe-se que a bomba de prótons ligada à membrana é a etapa final da secreção de ácido
gástrico.
Os inibidores de bomba de prótons (IBP) se ligam à enzima H+/K+-ATPase e suprimem a
secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico.
Existem seis tipos de IBP para uso clínico, são eles: omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol,
esomeprazol, rabeprazol e pantoprazol, todos disponíveis em formulações orais.
Apresentações intravenosas são encontradas tanto para o esomeprazol, quanto para o
pantoprazol.
Mecanismo de ação:
No lúmen estomacal, a liberação de ácido clorídrico é feita através da enzima H+/K+-ATPase
(bomba de prótons), que fica localizada nos canalículos das células parietais.
Para que essa enzima seja ativada, depende de três estímulos principais: histamina, gastrina e
acetilcolina.
O mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons acontece por meio da inibição da
enzima H+/K+-ATPase, fazendo com que ocorra o bloqueio da secreção ácida do estômago,
impedindo a troca de H+ e K+, já que a produção ácida ocorre por meio dessa troca.
Assim, aumentam o pH do suco gástrico, sendo assim se diferenciam no tratamento de doenças
gástricas justamente por inibir o último passo da produção de ácido clorídrico.
No entanto, para que ocorra a inibição da enzima H+/K+-ATPase, esse fármaco vai se fundir com
o receptor da enzima por meio de uma ligação covalente com os resíduos de cisteína, fazendo
com que a bomba de prótons não se regenere, assim a produção de ácido será garantida
somente após a síntese de uma nova enzima. Por cerca de 24 a 48 horas essa inibição
irreversível atua com ação localizada.
Farmacocinética: Todos esses fármacos são eficazes por via oral. Para que se tenha um efeito
máximo, devem ser ingeridos entre 30 e 60 antes do dejejum ou da refeição principal do dia
(maior). Alguns são disponibilizados em formulações Intravenosas, como o Esomeprazol,
lansoprazol e pantoprazol. Apesar de terem meia-vida de poucas horas no plasma. Eles têm
duração mais longa de ação em razão da fixação covalente à enzima H+/K+-ATPase.
Farmacodinâmica: os IBP inibem a secreção tanto em jejum como também estimulada por uma
refeição, já que bloqueiam a bomba de prótons, via comum final de secreção de ácido. os IBP
inibem 90 a 98% da secreção de ácido em 24 horas, quando administrados em doses
convencionais. Quando administrados em doses equivalentes, os diferentes agentes exibem
pouca diferença na sua eficácia clínica.
Efeitos Adversos: Embora os inibidores de bomba de prótons sejam extremamente seguros,
alguns efeitos adversos foram relatados, tais como: diarreia, dor abdominal e cefaleia.
Em tratamentos prolongados, pode haver diminuição dos níveis de vitamina B12, além de
aumentar o risco de fraturas em quadril. Estes tratamentos de longa duração, em pacientes
infectados por H. pylori, provocam aumento da inflamação crônica no corpo gástrico e diminuição
da inflamação no antro.
Foram relatados casos de hipomagnesemia grave, porém desconhece-se o mecanismo de ação.
Há também indícios de que o uso do IBPs aumente o risco para infecções respiratórias e
intestinais.
Interação Medicamentosa: A redução da acidez gástrica pode modificar a absorção de fármacos
como cetoconazol, itraconazol, digoxina e atazanavir. O metabolismo da varfarina, da fenitoína e
do diazepam podem ser inibidos pelo uso do omeprazol. O metabolismo do diazepam também
pode ser diminuído pelo esomeprazol. A depuração da teofilina pode ser intensificada pelo uso do
lansoprazol. Já o rabeprazol e o pantoprazol não demonstram interações medicamentosas
significativas.
Agentes procineticos:
Atuam de modo a facilitar a motilidade gastrintestinal, através do aumento do tônus da
musculatura lisa do trato gastrointestinal (TGI), assim como do peristaltismo e da taxa de
esvaziamento gástrico.
Com isto, alguns desses fármacos possuem também ação antiemética.
O estímulo da motilidade do aparelho digestivo, ocorre através da ação direta sobre o músculo
liso entérico ou através da interação com os neurônios do sistema nervoso entérico.
Benzamidas
São exemplos de fármacos pertencentes a esta classe, a metoclopramida e a bromoprida.
Atuam no esôfago, estômago e intestino delgado proximal. São antagonistas dos receptores D2
da dopamina, bloqueando e tendo efeito procinético secundário. Como resultado, se observa o
aumento da motilidade e esvaziamento gástrico. Também reduzem o relaxamento do estômago,
aumentando as contrações do antro gástrico e a sensibilidade e resposta à ação da acetilcolina.
A metoclopramida deve ser utilizada com cuidado em crianças, pois a dose terapêutica é próxima
à dose em que se observam os efeitos adversos, como a sonolência, irritabilidade e distonias.
A bromoprida é altamente indicada em indivíduos que apresentam alterações gástricas mais
severas, pois age reduzindo as sensações desagradáveis, como as náuseas e a plenitude pós
prandial, que é a sensação desconfortável de persistência prolongada do alimento no estômago.
A cisaprida é um derivado da metoxibenzamida, considerado um agente serotoninérgico. Atua
aumentando e coordenando a motilidade propulsora gastrintestinal, de modo a impedir a estase e
o refluxo. Ao estimular os receptores 5-HT4 da serotonina, aumenta a liberação de acetilcolina no
sistema nervoso entérico, resultando no aumento das contrações antrais, do peristaltismo e
esvaziamento gástrico.
Diferente dos outros fármacos aceleradores da motilidade, a cisaprida não possui propriedade
antidopaminérgica ou estimulante dos receptores colinérgicos, de modo a não causar os efeitos
adversos provocados por esses medicamentos.
Por regulamentação da ANVISA, medicamentos que contenham em sua fórmula a cisaprida têm a
sua produção e venda proibidas no País, devido a relatos de Síndrome do QT longo, que pode
resultar em arritmias e morte.
Benzimidazólicos
Pertence a este grupo a domperidona, um antagonista periférico do receptor D2 da dopamina.
Tem aplicação no controle das regurgitações e vômitos.
Atuam promovendo o aumento da motilidade e esvaziamento gástrico, assim como as contrações
antrais.
Motilina e análogos
O principal exemplo desta classe terapêutica é a eritromicina, um antibiótico macrolídeo com
atividade procinética.
A motilina é um hormônio que atua estimulando a motilidade do trato gastrintestinal superior. Tem
ação no antro gástrico e no duodeno.
O mecanismo de ação da eritromicina como um fármaco procinético aindanão está bem
esclarecido, mas atua promovendo estímulos de esvaziamento e contração gástrica pós-prandiais.
Agonistas colinérgicos de ação direta
Ésteres da colina, como o betanecol. O betanecol é um colinomimético muscarínico, atuando de
modo seletivo sobre os receptores colinérgicos presentes nas células efetoras autônomas do
músculo liso da bexiga urinária e do trato gastrintestinal. Assim, estimula a motilidade gástrica e
intestinal, aumentando a pressão no esfíncter esofágico inferior.
Efeitos adversos
Entre os mais comuns, estão a sedação, sensação de boca seca e cefaleia.
Antiácidos:
Os fármacos utilizados para diminuir a acidez aumentando o pH do estômago são chamados de
antiácidos, estes além de diminuir a azia (queimação causada pelo excesso de ácido), também
são indicados para sintomas de má digestão, náusea e dores abdominais.
Estes agem interagindo com o ácido estomacal elevando o pH de (em média) 2,0 para valores
entre 3,5 e 5,0.
A ação é praticamente instantânea podendo chegar até um minuto, e dependendo do nível de
acidez e a patologia apresentada seus efeitos podem chegar a durar até 1 hora.
Apesar de rápidos, apresentam desvantagens, já que possuem capacidade de interagir com
diversos medicamentos causando interações medicamentosas, neste caso deve-se pedir
orientação à um farmacêutico ou um médico para informar o uso correto deste tipo de
medicamento, lembrando que estes também podem causar problemas renais, aumentar o risco de
infarto ou levar o indivíduo à um estado hipertenso.
Os antiácidos são bases fracas e sua maioria possui um dos seguintes componentes; sais de
magnésio, sais de alumínio, bicarbonato de sódio ou carbonato de cálcio. Estes são classificados
como sistêmicos e não sistêmicos, onde os sistêmicos sofrem absorção da parte catiônica da
molécula e os não sistêmicos reagem no local com o HCl e não são absorvidos.
Em geral os sistêmicos possuem uma ação rápida porém breve e contam ainda com um possível
efeito rebote, isso ocorre pois elevam a secreção de gastrina além de poder causar alcalose
sistêmica por serem absorvidos estes não são indicados para tratamentos a longo prazo, em
contrapartida os não sistêmicos possuem ação mais lenta e duradoura sem o efeito rebote.
Sistêmicos: O bicarbonato de sódio é um dos mais acessíveis do mercado por ser de baixo
custo, é muito utilizado em casos agudos de acidez não podendo ser utilizado em tratamentos a
longo prazo por conta de seus efeitos metabólicos, dentre esses a alcalinização sistêmica em
decorrência de sua absorção e o aumento da pressão arterial por conta do sódio.
Não sistêmicos: O magnésio e alumínio são, em alguns casos, até utilizados associados. São
dissolvidos lentamente no estomago atuando gradualmente, causando assim um efeito mais
prolongado em relação ao bicarbonato, além disso não produzem alcalose sistêmica e não
causam diarreia.
Porém a segurança da utilização contínua dos antiácidos a base de alumínio são questionadas
devido a possibilidade desta substância contribuir para o aparecimento de doenças
neurodegenerativas como o Alzheimer, e demência (não resultante da doença de Alzheimer) por
acúmulo de alumínio no fígado.
O carbonato de cálcio, potente antiácido, foi utilizado por muito tempo como o principal fármaco
desta classe. Atua de forma rápida com tempo relativamente prolongado comparado aos outros.
Apesar de ser também uma fonte de cálcio, apresentam riscos por superdosagem causando
danos renais devido ao excesso de cálcio por consequência sua administração diária não deve
exceder 2 gramas diárias.