DISFAGIA-3

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DISFAGIA 
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SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 2 
Panorama atual, epidemiologia, opções terapêuticas e perspectivas futuras sobre a Disfagia 
orofaríngea .......................................................................................................................................... 3 
Disfagia Esofágica .................................................................................................................................... 6 
2. A importância da atuação fonoaudiológica nas disfagias em pacientes adultos nas unidades de 
terapia intensiva e leito hospitalar ....................................................................................................... 10 
3. Intervenção fonoaudiológica em pacientes com disfagia, pós intubados e sem morbidades 
neurológicas .......................................................................................................................................... 15 
4. DEGLUTIÇÃO .................................................................................................................................. 16 
5.1 A Dificuldade na Deglutição é Chamada de Disfagia ............................................................. 18 
5. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) E DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) .......................................... 20 
6. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) ......................................... 21 
7. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA CLINICA .................................................................................... 22 
8. EXAMES INSTRUMENTAIS ............................................................................................................. 23 
9. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) .................................... 24 
10. ESTUDOS SOBRE FONOTERAPIA EM PACIENTES PÓS INTUBADOS COM DOF .............................. 27 
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................................... 35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUÇÃO 
 
Atuar na área da reabilitação é deparar-se diariamente com questionamentos 
sobre a eficiência e a eficácia dos procedimentos que norteiam esta prática. 
Como nesta área a intervenção não tem a pretensão de alcançar a 
normalidade, é natural que pacientes e familiares não compreendam, inicialmente, os 
reais objetivos desse processo: a melhoria da qualidade de vida do indivíduo por meio 
da maximização do potencial funcional ou compensatório (Karhilas et al., 1992). 
No decorrer de sua evolução enquanto instrumento da Ciência, a reabilitação 
vem discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Não tem sido 
diferente na reabilitação das disfagias orofaríngeas. 
Para compreendermos melhor os reais objetivos do processo de reabilitação 
em disfagia orofaríngea, e consequentemente o que deve ser considerado eficaz, é 
fundamental a diferenciação entre os seguintes conceitos: reabilitação, tratamento, 
eficiência e eficácia (Silva, 1998a; Silva, 1998b; Silva, 2000). 
Reabilitar o quadro disfágico significa trabalhar para a conquista de uma 
deglutição sem riscos de complicações. 
Segundo DePippo et al. (1994) o objetivo da reabilitação em disfagia 
orofaríngea é estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de aspiração 
laringotraqueal e consequentes complicações associadas. Por outro lado, quando nos 
propomos ao tratamento, segundo o Dicionário de Língua Portuguesa, estamos 
objetivando a "cura". 
A transposição deste conceito genérico para a atuação com disfagia 
orofaríngea, faz com que pacientes e familiares queiram que a reabilitação conquiste 
a deglutição normal. 
A utilização do conceito de eficiência em disfagia orofaríngea deve ser 
compreendida como a capacidade que um procedimento terapêutico possui para 
produzir efeitos benéficos na dinâmica da deglutição (Lazzarus et al., 1993a; Lazzarus 
et al., 1993b). 
A eficácia, no entanto, está relacionada às melhoras no quadro geral do 
indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos 
garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de 
comprometimentos pulmonares (Langmore, 1994; Langmore, 1995; Silva, 1999; 
Prosiegel et al., 2005). 
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Atualmente as pesquisas sobre a reabilitação em disfagia orofaríngea dividem-
se em dois distintos blocos: o paciente se alimentar eficientemente por via oral ou 
ganhar peso, ou com a redução na ocorrência de pneumonia aspirativa a análise 
crítica sobre a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea. 
Em suma, as pesquisas em disfagia orofaríngea concentram-se na avaliação e 
somente a partir da década de 90 é que a eficiência e mais recentemente a eficácia 
da reabilitação vem sendo discutida. 
 
Panorama atual, epidemiologia, opções terapêuticas e perspectivas futuras 
sobre a Disfagia orofaríngea 
 
 Manifestando-se clinicamente por emagrecimento, desnutrição, desidratação e 
broncopneumonia aspirativa, a disfagia orofaríngea é assunto de grande importância 
na prática médica e na fonoaudiológica, entre outras áreas envolvidas. De grande 
impacto na saúde pública já que afeta um número significativo de indivíduos, o que 
aumenta a morbidade e a mortalidade de pacientes com qualquer condição clínica de 
base. 
 Com os avanços nas pesquisas relacionadas ao entendimento fisiopatológico 
da disfagia e quanto aos métodos de avaliação existentes têm proporcionado seu 
diagnóstico precoce, permitindo a escolha de melhores opções terapêuticas, clínicas 
e/ou cirúrgicas frente ao paciente disfágico. Atualmente são discutidas questões 
relacionadas à melhora de sua qualidade de vida e à redução de potenciais 
complicações, por meio de programas de promoção de educação e saúde. 
 Contudo, observa-se que estudos sobre a epidemiologia da disfagia na nossa 
população são ainda escassos e pouco explorados. Epidemiologia é uma ferramenta 
muito poderosa e se utilizada adequadamente, permite dados imprescindíveis à 
avaliação criteriosa e metodológica do processo fisiopatológico fundamental da 
disfagia, aumentando a velocidade, a eficiência e eficácia da investigação científica e, 
consequentemente, embasando propostas terapêuticas. 
 Conceitos epidemiológicos de prevalência, incidência, fatores de risco, fatores 
de proteção, odds ratio e risco relativo garantem que a intuição se torne ciência. 
Estudos de prevalência e incidência auxiliam o sensato planejamento estratégico de 
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alocação de recursos designados à pesquisa na área da saúde, mais especificamente 
à disfagia orofaríngea. Já o conhecimento de fatores de risco e de proteção melhora 
o tratamento e diagnóstico das afecções relacionadas à disfagia, incentivando 
medidas preventivas. 
 Frequentemente a disfagia associa-se a doenças sistêmicas ou neurológicas, 
como o acidente vascular cerebral (AVC), o câncer em território de cabeça e pescoço, 
os efeitos colaterais de medicamentos ou quadro degenerativo próprio do 
envelhecimento. Acomete 16% a 22% da população acima de 50 anos, alcançando 
índices de 70% a 90% de distúrbios de deglutição nas populações mais idosas. E 
estima-se que 20% a 40% dos pacientes após AVC apresentam disfagia, sendo 
identificada aspiração em até 55% destes. Acomete mais de 95% dos pacientes com 
Doença de Parkinson, sendo que apenas 15% a 20% percebem sua limitação 
funcional, queixando-se espontaneamente. Vale ressaltar que a broncopneumonia 
aspirativa é a principal causa de mortalidade na população parkinsoniana. 
 Observa-se que existe uma gama enorme de condições clínicas associadas à 
presença da disfagia. Para se ter o completo conhecimento da epidemiologia da 
disfagia, seria necessário conhecer dados de prevalência,incidência, fatores de risco 
e proteção da disfagia para cada condição clínica que cursa com a mesma. Entretanto, 
estes dados não são muito fáceis de serem obtidos, alguns deles são por 
responsabilidade do paciente, quando acontece o preenchimento de dados 
hospitalares e prontuários médicos, comprometendo a confecção de um completo e 
atualizado banco de dados. Outros dados se perdem quando muitos dos nossos 
pacientes são avaliados em esquema de Home Care ou em Casas de Repouso, e 
acabam não contabilizados. 
 Um fato relevância é o aumento da incidência da disfagia como diagnóstico 
principal ou secundário nos prontuários de pacientes hospitalizados. Contudo não 
sabe-se se este achado se dá por um real aumento do número de pacientes 
disfágicos, ou à maior atenção destinada à presença do sintoma e sua documentação 
nos prontuários médicos. É provável que a resposta correta seja atribuída à somatória 
das duas hipóteses, uma vez que efetivamente os profissionais de todas as áreas da 
saúde, compondo as equipes multidisciplinares dentro dos hospitais, estão cada vez 
mais coesos frente à importância das ações preventivas, do diagnóstico precoce e da 
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terapêutica adequada. Além disso, o número de indivíduos disfágicos aumenta como 
consequência ao aumento da expectativa de vida da população e aumento de 
afecções clínicas que cursam com disfunções da deglutição; além do aumento de 
sobrevida de indivíduos, em especial prematuros e idosos, frente a dramáticas 
condições, graças ao avanço tecnológico de medicações e equipamentos em 
unidades de terapia intensiva e ao aprimoramento técnico das equipes que atuam 
junto a estes pacientes. 
 Quanto ao tratamento existem muitas possibilidades frente ao paciente 
diagnosticado disfásico, como as questões relacionadas à via alternativa de 
alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), a reabilitação fonoterápica e todo o 
universo de atuações: alterações dietéticas, manobras de proteção, terapias 
sensoriais, utilização de válvula de fala, entre outras. Até condutas clínicas, 
medicações xerostômicas, tratamento clínico da doença do refluxo gastroesofágico, 
aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares e músculo cricofaríngeo. Além 
de uma gama de condutas cirúrgicas, propostas em uma minoria de casos em que o 
tratamento de reabilitação fonoterápica e condutas conservadoras falham no controle 
da aspiração, podendo-se citar: miotomia do m. cricofaríngeo, tireoplastia, 
aproximação tireo-hióidea, submandibulectomia e ligadura dos ductos parotídeos, 
separação laringo-traqueal, até a laringectomia total. 
 Vale ressaltar que se trata de um campo novo de atuação, onde a literatura 
ainda é relativamente escassa, a indicação cirúrgica é rara, os resultados ainda são 
mais qualitativos do que quantitativos, sendo necessários mais estudos de análise de 
segmento, eficácia e custo X benefício de tais propostas cirúrgicas. Tudo isso sem 
levar em conta o respeito à vontade dos pacientes e/ou familiares. Apesar de todas 
estas opções terapêuticas, ainda não há um controle ideal do problema. 
 Casualmente no Brasil, o envolvimento de pesquisadores com a disfagia 
orofaríngea, passou a ocorrer com maior ênfase a partir da década de 90, atingindo 
placares expressivos recentemente. Existe uma crescente atenção para questões que 
envolvem a disfagia, sendo que a literatura em meio suporta esta impressão. 
 Consultando a base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe 
em Ciências de Saúde) foram encontrados 31 artigos com o descritor "disfagia 
orofaríngea", sendo que 23 deles são de autoria brasileira. Na base de dados Scielo 
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(Scientific Eletronic Library Online) encontram-se 15 artigos, sendo 13 desenvolvidos 
no Brasil. Já no Medline (PubMed) forma encontrados 31.840 artigos, totalizando 228 
quando associamos os descritores "oropharyngeal dysphagia and Brazil". 
 Embora com uma produção científica robusta, ainda há necessidade de muito 
investimento, estudo e dedicação à temática. 
 Diante desta evidência, espera-se que os conhecimentos alcançados hoje, 
referentes aos estudos de neuroplasticidade, ressonância funcional, biologia 
molecular e células tronco, permitam atingir um patamar de controle da disfagia, 
possibilitando oferecer a população acometida alternativas arrojadas e eficazes de 
reabilitação e uma qualidade de vida digna. 
 
Disfagia Esofágica 
 
 Disfagia é o principal sintoma das doenças do esôfago sendo a sua 
caracterização muito importante para o manejo destes pacientes. Ela é representada 
pela dificuldade em deglutir o alimento ingerido no trajeto da orofaringe até o 
estômago, podendo estar associada a outros sintomas como: regurgitação, aspiração 
traqueobrônquica, dor retroesternal independente do esforço físico (relacionada ou 
não à alimentação), pirose, rouquidão, soluço e odinofagia. Esta entidade é queixa 
comum na prática clínica diária envolvendo várias especialidades na sua investigação, 
conforme apontado por Liańo (2001) e McKeown (2002). 
 As causas de disfagia dividem-se em dois grandes grupos: 
1) as originadas de anormalidades do funcionamento da musculatura do esôfago, que 
é chamada de disfagia neuromuscular, e 
2) as de causa mecânica com comprometimento da luz do órgão por lesões da sua 
própria parede ou por compressão extrínseca. 
 Na disfagia neuromuscular podem ser encontradas alterações anatômicas ou 
funcionais das próprias fibras musculares lisas ou esqueléticas, do sistema nervoso 
central ou periférico, e do sistema nervoso entérico, responsável pelos movimentos 
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de todo o sistema digestório. Estas alterações neuromusculares podem ocorrer por 
doenças primárias do esôfago ou secundárias a distúrbios sistêmicos. 
 As alterações neuromusculares podem estar presentes em qualquer segmento 
anatômico do corpo do esôfago e seus esfíncteres, podendo envolver um ou mais 
segmentos ao mesmo tempo (DOMINGUES, 2000). Podem aparecer em qualquer 
idade, não sendo muito frequentes em jovens e, quando da presença nessa faixa, sua 
causa na maioria das vezes é inespecífica (DANTAS, 2000). 
 A disfagia mecânica surge quando a elasticidade ou o diâmetro do esôfago é 
reduzido a menos de 50% da sua luz, sendo queixa frequente para alimentos sólidos. 
Exemplo dela é o câncer do esôfago (HOMS, 2003). 
 Quando a disfagia ocorre no pós-operatório da doença do refluxo 
gastroesofágico, a principal causa é neuromuscular quer resultante da manipulação 
técnica do esôfago para expô-lo durante a confecção da fundoplicatura, quer pré-
existente no pré-operatório e não diagnosticada quando, então, ocorre piora com a 
manipulação cirúrgica. Alguns autores recomendam o estudo manométrico dos 
pacientes que serão submetidos ao tratamento cirúrgico para escolha da melhor 
opção técnica para evitar o agravamento de disfagia eventualmente pré-existente. 
 A presença da disfagia em diferentes faixas etárias sugere etiologias diferentes. 
Nas pessoas com menos de 50 anos, as causas mais frequentes são em ordem de 
probabilidade: esofagite de refluxo, acalásia, tumores benignos, carcinomas, 
compressão extrínseca e esclerodermia. Nas pessoas com mais de 50 anos, são: 
carcinoma (principal causa), esofagite de refluxo, anel esofágico, acalásia e espasmo 
esofágico difuso. 
 Durante a realização da anamnese deve-se caracterizar cada um dos sintomas 
de maneira criteriosa para que se possa formular boa hipótese diagnóstica e decidir 
pelo melhor exame complementar. O tipo do alimento associado à disfagia deve ser 
bem explorado durante a história clínica, porque quando a disfagia é para líquidos, na 
fase inicial, a causa deve ter origem neuromuscular e quando para sólidos com 
progressão para líquidos as causas mais prováveis são de origem mecânica. 
Disfagias tanto para sólidos como para líquidos desde o início, sugerem doenças 
neuromusculares degenerativas como miastenia gravee síndrome de Parkinson por 
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interferirem na função propulsora da junção neuromuscular e 20% de seus portadores 
apresentam-na como primeiro sintoma (CABRERA, 2000). 
 Outra informação importante é o tempo de duração e a evolução da disfagia. A 
sintomatologia da síndrome disfágica de origem neuromuscular tem caráter crônico e 
intermitente; a evolução é longa e progressiva para alimentos sólidos e tem suas 
principais causas nas doenças benignas. 
 A localização da disfagia também é útil e pode ajudar na definição da sua 
causa. Quando as queixas estão localizadas ao nível do apêndice xifóide, pode-se 
estar frente à acalásia, ou doenças do esôfago distal. Nas queixas localizadas nos 
segmentos mais altos do tórax, além das doenças esofágicas, deve-se pensar em 
doenças dos órgãos extra-esofágicos vizinhos ao esôfago como traquéia, tireóide e 
tumores cervicais não-esofágicos. 
 Informações sobre manipulação cirúrgica prévia na transição esôfago-gástrica 
é de fundamental importância devido à alta incidência de disfagia no pós-operatório 
das fundoplicaturas17. 
 A dor retroesternal associada à disfagia para alimentos sólidos desde o início 
dos sintomas, é forte indício de doenças motoras como espasmo esofágico difuso. 
 A associação da disfagia com rouquidão pode indicar tumores esofágicos com 
invasão secundária da laringe ou do nervo laríngeo recorrente, e nos casos em que a 
rouquidão precede a disfagia pode ser tumores primários da laringe. 
 Quando no início da história clínica, os pacientes referem azia e queimação 
retroesternal antes da disfagia, então, estenose péptica e dismotilidades esofágicas 
por refluxo podem ser pensadas. 
 Durante a realização do exame físico devem-se procurar alterações 
músculoesqueléticas sistêmicas, neurológicas, pulmonares, tireoidianas e cutâneas. 
 
 
 
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Exames complementares 
 A endoscopia digestiva alta está indicada em todos os casos de síndrome 
disfágica, tanto para o diagnóstico como para a realização da biópsia de lesões 
existentes. Nas causas mecânicas, ela quase sempre faz diagnóstico e também pode 
ajudar no tratamento curativo ou paliativo. 
 Os exames radiológicos que podem ajudar no diagnóstico da síndrome 
disfágica são: seriografia esofagogastroduodenal, videofluoroscopia da deglutição e 
videodeglutograma. Eles definem a forma do esôfago e a alteração da motilidade 
existente e o comprometimento da luz do esôfago. Dos exames radiológicos, a 
videofluoroscopia da deglutição é importante para elucidação de doenças motoras e 
deve ser o primeiro exame a ser solicitado quando da suspeita de disfagia de origem 
neuromuscular, sendo sensível e específico para quantificar a severidade da disfagia. 
Na suspeita da disfagia orofaríngea a videofluoroscopia da deglutição ou 
deglutograma é o primeiro exame a ser solicitado. Também o é na investigação da 
disfagia na pediatria, que nestes casos é considerado padrão-ouro da investigação15. 
 O estudo manométrico do esôfago permite o registro das pressões na luz do 
órgão. As medidas de pressões são obtidas através de sondas colocadas em 
diferentes pontos, para que se possam obter informações do corpo esofágico e dos 
esfíncteres. Ele é muito importante para diagnóstico dos casos de disfagia 
neuromuscular. 
 A pHmetria esofágica de 24 horas é exame de eleição para os casos onde a 
endoscopia não registra anormalidade da mucosa e o paciente tem manifestações 
extra-esofágicas de doenças do refluxo gastroesofágico, como tosse, rouquidão, dor 
de garganta e bronco-aspirações noturnas. Através dela pode-se verificar a presença 
de refluxo, que é representado por aumento de acidez em nível cervical. Ele é 
realizado com a colocação de sonda especial para dosagem do pH que possui 
aberturas em determinados pontos, permitindo medir a acidez desta luz gástrica, até 
o esôfago cervical, passando por pontos intermediários no corpo do esôfago. Os 
achados são armazenados em um aparelho especial que fica fixado na cintura do 
paciente, com ele permanecendo nas 24 horas realizando todas suas atividades 
habituais do dia. 
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 A utilização da ecoendoscopia ou ultra-sonografia endoscópica pode ser útil 
nos casos de lesões com comprometimento da parede esofágica sem lesão da 
mucosa do órgão. Através dela, é possível definir se a lesão é extrínseca ao esôfago 
ou se tem origem nas próprias camadas da parede do esôfago. 
2. A importância da atuação fonoaudiológica nas disfagias em pacientes 
adultos nas unidades de terapia intensiva e leito hospitalar 
 
A Fonoaudiologia Hospitalar vem ampliando, difundindo e diversificando 
progressivamente seu campo de estudos e práticas com o passar do tempo. 
A atuação fonoaudiológica com disfagia destacou-se no Brasil no início da 
década de 1990, contribuindo para que equipes interdisciplinares de diagnóstico e 
reabilitação pudessem propor e validar protocolos de rastreios, avaliação e controle 
de eficácia terapêutica. 
Em ambiente hospitalar, pode ser planejada em setores distintos do hospital e, 
assim, organizadas com procedimentos específicos para o perfil da população 
atendida nesses setores. 
Aproximadamente 12 a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam disfagia, 
que resulta em aspiração de conteúdo oral. 
A disfagia não é uma doença, mas sim um sintoma de uma doença que pode 
ser congênita ou adquirida, permanente ou transitória, resultante de causas diversas 
(neurogênica ou mecânica), decorrente da idade, psicogênica ou iatrogênica, podendo 
comprometer uma ou mais fases da deglutição e as condições nutricionais e 
pulmonares do indivíduo levando este a uma limitação de sua qualidade de vida ou 
até mesmo colocando-o em risco. 
A identificação precoce da disfagia e seu respectivo tratamento, devem ser 
iniciados ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com objetivo de minimizar os 
impactos de broncoaspiração. 
Pacientes internados na UTI apresentam riscos de aspirações frequentes 
devido a uma variedade de fatores. Esses fatores incluem o rebaixamento do nível de 
consciência (muitas vezes causadas por excesso de analgesia e sedação), a posição 
supina, a presença de traqueostomia, sonda nasogástrica e/ou tubos endotraqueais. 
O atendimento à beira do leito visa principalmente à reabilitação dos pacientes 
com distúrbios de deglutição, e a intervenção precoce, ainda na fase aguda da 
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doença, proporciona uma melhora no quadro do paciente além de fazer a integração 
entre os profissionais. 
A disfagia em leito hospitalar, acompanha também outros fatores clínicos que 
levam a um comprometimento maior de risco para os pacientes. 
Portanto, é de suma importância o conhecimento do fonoaudiólogo que atua ou 
pretende atuar nesse campo, para assim, desenvolver um trabalho com respeito e 
competência, com apoio da equipe multidisciplinar. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
avaliação da deglutição. É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em 
algumas ocasiões, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de 
deglutição. 
É uma avaliação não invasiva, rápida, tem baixo-custo e consome poucos 
recursos. 
A avaliação e a terapia fonoaudiológica fazem-se necessárias não somente 
para o diagnóstico da aspiração, avaliando as possibilidades de reintrodução de dieta 
por via oral, assim como o retorno do prazer em alimentar-se concomitantemente ou 
não ao uso da sonda de alimentação. 
Assim, no período de transição da alimentação via sonda nasoenteral para via 
oral, o paciente recebe estimulação da deglutição em sessões diárias, onde realiza-
se o trabalho oromiofuncional. 
São utilizadas das técnicas passivas e/ou ativas para restabelecer o 
funcionamento das estruturas envolvidas no processo de deglutição até a auto 
alimentação se possível. 
A fonoaudiologia hospitalar é uma ciência, que vem crescendo a cada dia, 
ampliandoo campo de atuação do fonoaudiólogo, levando-o a atuar em diversas 
áreas dentro de um hospital, juntamente com profissionais de outras especialidades. 
O fonoaudiólogo que trabalha no hospital, participa na orientação, triagem, 
avaliação e reabilitação dos pacientes com diversas patologias e identificação precoce 
do paciente com alteração da deglutição. 
A fonoaudiologia hospitalar é a área da fonoaudiologia que atua com o paciente 
ainda no leito de forma precoce, preventiva, intensiva, pré e pós-cirúrgica, dando 
inclusive respaldo técnico e prático à equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo 
que o objetivo maior é impedir ou diminuir as sequelas nas formas de comunicação, 
que a patologia base possa deixar, Pelegrini (1999), define fonoaudiologia hospitalar 
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com base nas funções do profissional fonoaudiólogo que atua nessa área: atuando 
em berçário de risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem 
como principais objetivos: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de 
dieta, orientação pré-cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário, 
adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de 
bronco aspiração e aceleração no processo da alta . 
A participação da fonoaudiologia na UTI no atendimento do adulto, recém-
nascido ou pediátrico, é pertinente para restauração do paciente, diminuindo seu 
tempo de internação e reestabelecendo as funções estomatognáticas. 
Atualmente a atuação fonoaudiológica na unidade de terapia intensiva (UTI) 
tem recebido grande atenção. As gravidades das condições clinicas dos pacientes na 
UTI suscita questões sobre o momento para a realização de tal intervenção. 
Dentro de uma UTI é de competência do fonoaudiólogo enquanto membro da 
equipe avaliar a disfagia orofaríngea de forma criteriosa e cautelosa deve ser iniciada 
tão logo a condição do paciente permita, e é uma parte do tratamento. Como seu início 
depende das condições do paciente, somente deve ser feita quando não há perigo de 
piorar o estado neurológico ou clínico. 
A intervenção fonoaudiológica à beira do leito, é umas das formas mais eficazes 
no diagnóstico da disfagia. 
A mesma, além de diagnosticar precocemente a alteração da deglutição, ainda 
na fase aguda da doença, integra a equipe multiprofissional e auxiliando na 
reabilitação do paciente. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
avaliação da deglutição. É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em 
algumas ocasiões, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de 
deglutição. 
É uma avaliação não invasiva, rápida, tem baixo-custo e consome poucos 
recursos. Um dos procedimentos da avaliação a beira do leito é o screening (triagem), 
caracterizado como passa ou falha, com objetivo de identificar os pacientes que 
precisam de uma avaliação completa da deglutição (SWIGERT et al., 2007). 
É um procedimento de identificação das características relacionadas ao risco 
de desnutrição e disfagia orofaríngea, na qual se diferenciam os indivíduos em risco 
daqueles com comprometimento estabelecido. Desse modo, segundo Barrocas 2001, 
ela determina as prioridades de assistência. 
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Geralmente inclui a coleta de informações relacionados acerca da dificuldade 
de deglutição, revisão da história médica, observação do estado clinico atual, 
avaliação da fala, voz e estruturas orofaciais e observação do paciente durante os 
testes de deglutição com diferentes consistências de alimentos. 
Na presença de rastreamento positivo, é necessário confirmar o diagnóstico, 
por meio de uma avaliação mais abrangente da deglutição, realizada por profissional 
habilitado. 
A aplicação dos protocolos PAP, PARD e PITA incorpora medidas comumente 
observadas na prática clínica dos fonoaudiólogos que atuam com disfagia e sua 
utilização baseia-se no princípio da fundamentação metodológica da avaliação clínica 
completa da deglutição. 
Os exames ou avaliações instrumentais são considerados complementares a 
avaliação clínica da deglutição, os mais utilizados são a videofluoroscopia da 
deglutição e a nasoendoscopia da deglutição. 
Diante desses exames o fonoaudiólogo poderá traçar um diagnóstico e assim 
planejar o tratamento e o controle da dieta dos pacientes. 
A avaliação proporciona critérios para a condução da reabilitação e para a 
introdução e/ou manutenção da oferta de alimentos por via oral de modo seguro. A 
reabilitação fonoaudiológica trata-se de uma reeducação funcional, visa o 
restabelecimento da função normal, ou compensatória. 
O objetivo da reabilitação em disfagia orofaríngea é estabilizar o aspecto 
nutricional e eliminar os riscos de aspiração laringotraqueal e consequentes 
complicações associadas. 
A reabilitação propriamente dita pode ser feita utilizando técnicas passivas para 
pacientes com rebaixamento cognitivo ou não colaborativos: evitando o 
desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reações patológicas (reflexos 
patológicos), e ainda estimulando os reflexos de proteção (tosse e vômito) e 
deglutição, evitando a aspiração de saliva e preparando para o retorno da alimentação 
por via oral. 
As técnicas ativas são aquelas para o treino da deglutição com saliva e 
alimentos em diferentes consistências, volumes, temperaturas e sabores. Trabalha-
se ainda com posturas compensatórias naqueles pacientes com perdas estruturais ou 
funcionais importantes (glossectomizados, paralisia de língua e de véu palatino, entre 
outros). 
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Para pacientes que apresentam risco iminente de comprometimento pulmonar, 
devido a aspiração de alimentos, inicialmente se utilizam as técnicas da terapia 
indireta, que compreendem a execução de exercícios que promovam a adequação de 
força e mobilidade muscular das estruturas orofaciais, visando a reorganização 
muscular e a estimulação sensorial para a promoção de deglutição de saliva e 
reorganização neural. 
A terapia direta compreende o uso de alimentos durante o treino de deglutição, 
justapondo-se a utilização de técnicas compensatórias (manobras e posturas 
facilitadoras da deglutição) e das orientações especificas durante a alimentação. 
A estimulação da deglutição pode ser propiciada pelo uso dos estímulos 
gustativos, táteis e térmicos. Além dos exercícios e estimulação tátil, térmica, inicia-
se o treino de manobras e posturas para a deglutição, pois quando o indivíduo estiver 
apto para a reintrodução de dieta por via oral, isso será feita com maior segurança e 
eficácia. 
A eficácia da fonoterapia também foi estudada em pacientes com morbidades 
neurológicas em ambiente hospitalar, através da escala de FOIS (Escala Funcional 
de Ingestão por Via Oral). 
Houve a melhora da ingestão alimentar por via oral, salvo intercorrências 
clinicas e rebaixamento do nível de consciência durante tratamento fonoaudiológico. 
Furkim e Sacco (2008), evidenciou-se que com a fonoterapia no ambiente 
hospitalar os pacientes com disfagia conseguiram progredir, de maneira segura, para 
a ingestão por via oral, sendo que tal fato impactou diretamente nos custos 
hospitalares e diminuição do tempo de internação dos pacientes com quadros 
disfágico. 
Na pesquisa de Saconato, Andrade, Ferraz, Sugueno (2008), a qual teve por 
objetivo levantar dados do processo de reabilitação de pacientes tratados por 
laringectomia supracricóide, os autores verificaram que a amostra submetida ao 
tratamento evoluiu com retirada de sonda e traqueostomia. 
A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando 
o paciente se alimentar eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a redução 
na ocorrência de pneumonia aspirativa. 
Para Zaffari (2003, p.201), a eficácia da reabilitação dependerá do estado 
clínico, exames complementares e do estado nutricional e funcional do paciente. A 
família tem participação importantepara a conquista diária do trabalho terapêutico. 
15 
 
 
Vários estudos têm mostrado que a avaliação e terapia fonoaudiológica em 
pacientes tanto na unidade de Terapia intensiva, quanto no leito hospitalar tem sido 
eficiente e traz bons resultados, melhorando a qualidade de vida de muitos, ainda que 
se fazendo necessário maior estudos e investigações sobre tal. Uma boa avaliação 
por parte da fonoaudióloga, fazendo parte da equipe multiprofissional, juntamente com 
um bom plano terapêutico individual ajuda muito na reabilitação. 
A eficácia da fonoterapia no leito hospitalar, dependerá de vários fatores como, 
estado em que o paciente se encontra, uma boa avaliação e plano terapêutico, e seu 
estado nutricional. 
Além disso, realizar a reintrodução do alimento via oral ao paciente, de forma 
segura e sem risco de bronco aspiração e desnutrição, tendo como suporte o apoio 
da família na recuperação do indivíduo. 
É importante salientar que cada paciente deve ser visto de forma diferenciada. 
São necessários novos estudos e pesquisas para que apontem desfechos e instalem 
de um modo geral a consciência da importância da fonoterapia e intervenção dos 
pacientes em leitos hospitalares e UTI. 
 
3. Intervenção fonoaudiológica em pacientes com disfagia, pós intubados 
e sem morbidades neurológicas 
 
A intubação orotraqueal (IOT) é utilizada nas unidades de tratamento intensivo 
em pacientes graves que precisam de auxílio para manter a respiração. 
Quando o uso é feito por tempo prolongado, período superior a 48 horas, que 
é considerada um dos principais fatores de risco para disfagia orofaríngea (DOF). 
Esse distúrbio acomete as fases oral e faríngea da deglutição. A fase oral é 
responsável pela contenção, preparo e posicionamento do bolo alimentar; a fase 
faríngea pelo seu transporte até o esôfago e pelo fechamento das vias aéreas, 
protegendo-as contra a penetração e aspiração laríngeas. 
As alterações da deglutição em pacientes que necessitam de ajuda respiratória 
geralmente decorrem das lesões laríngeas provocadas pela IOT prolongada, como 
colocação traumática do tubo orotraqueal, agitação do paciente causando atrito do 
tubo contra a mucosa laríngea ou mera presença do tubo. 
16 
 
 
Assim como na laringe, as lesões também podem ocorrer na cavidade oral e 
faríngea, causando diminuição da motricidade e sensibilidade local. 
A prevalência da DOF pós-intubação em pacientes intubados por mais de 48 
horas, tem sido apresentada de 20% a 83%. 
Nesta população de pacientes pós-intubados, foram realizados estudos 
mostrando que, a DOF não é caracterizada por um tipo específico de distúrbio, mas 
por uma variedade de comprometimentos orofaríngeos. 
O tratamento para a DOF visa proteger as vias aéreas e garantir a nutrição. A 
terapia de reabilitação da deglutição, através de técnicas e exercícios orofaciais e 
vocais, parece ser benéfica em pacientes disfágicos, mas são poucos os estudos 
randomizados controlados observados na literatura que atestam essa eficácia. 
A eficácia da fonoterapia é definida como o retorno da via oral com valor 
nutricional e com segurança na deglutição. 
Aqui será avaliado através da mudança de nível na escala FOIS e sendo assim, 
a atuação fonoaudiológica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é indicada, visto que 
esses pacientes apresentam risco considerável de aspiração, desnutrição e 
desidratação. 
 
4. DEGLUTIÇÃO 
 
A deglutição é uma atividade neuromuscular complexa que inicia 
conscientemente em adultos com o transporte do alimento desde a boca até o 
estômago. 
O ato de engolir tem como finalidade garantir a nutrição e proteger as vias 
aéreas do indivíduo com manutenção do prazer alimentar. 
Para compreender a deglutição, é necessário conhecer a anatomia da cavidade 
oral, faringe, laringe e esôfago. 
A cavidade oral é separada da faringe pelos pilares faciais. 
A faringe tem uma camada de músculos constritores que se originam no crânio 
e osso hióide. 
Os músculos submentuais se originam na mandíbula e estão anexos ao osso 
hióide e língua. 
17 
 
 
A laringe inclui as pregas vocais, cartilagem tireoide, cricóide, epiglote e adito 
laríngeo (extremidade superior da laringe) que se abre para a parte inferior da faringe. 
O esôfago é uma estrutura tubular que vai até o estômago 
 
 
 
A inervação dos maiores músculos relacionados à deglutição compreendem os 
nervos trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X) e hipoglosso (XII). 
O processo fisiológico da deglutição é compreendido didaticamente dividindo-
se em fases: a preparatória oral consiste na mastigação do alimento até formar um 
bolo com a ajuda da saliva, sendo importante a vedação labial e a movimentação da 
mandíbula e da língua, que irão variar conforme a consistência, a quantidade, o sabor, 
a temperatura e a viscosidade do bolo alimentar; a oral inicia com a propulsão 
posterior do bolo pela língua, sendo finalmente ejetado para a faringe; a faríngea 
ocorre quando o bolo alimentar é transportado da faringe até o esôfago e, para tanto, 
é necessário a contração da faringe, fechamento velofaríngeo, elevação e fechamento 
da laringe (assim como fechamento das pregas vocais) para prevenir a aspiração de 
alimentos e proteger a via aérea, finalizando com a abertura do cricofaríngeo; a 
esofágica permite a passagem do bolo alimentar do esôfago ao estômago através de 
ondas peristálticas. 
18 
 
 
 
 
 
5.1 A Dificuldade na Deglutição é Chamada de Disfagia 
 
Ela recebe a denominação de orofaríngea quando existem alterações e 
mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição. 
Quando as alterações ocorrem na fase esofágica, chamamos de disfagia 
esofágica. 
A disfagia orofaríngea (DOF) pode ocorrer por alterações mecânicas, 
neurogênicas, psicogênicas ou então decorrentes da idade, conforme Quadro 1. 
 
19 
 
 
 
Figura 3: Quadro 1 - Tipos e causas de disfagia orofaríngea 
 
 
O conceito de DOF mecânica, a qual será abordada nesta pesquisa, implica na 
perda do controle do bolo alimentar pelas estruturas necessárias para completar uma 
deglutição normal; o controle neurológico central e nervos periféricos estão intactos, 
enquanto as estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição não estão. 
Algumas das causas da DOF mecânica já foram referidas no Quadro 1. 
Podemos exemplificar também: macroglossia; divertículo faringoesofágico (Zenker); 
osteófito vertebral; membrana esofágica; compressão tumoral ou não; exposição à 
radiação; processos infecciosos e/ou inflamatórios dos órgãos localizados nas 
cavidades oral, nasal, faríngea e esofágica; malformações congênitas e alterações do 
aparelho fonador; traumatismos cranionasofaciais. 
Os pacientes com DOF mecânica apresentam: dificuldade em iniciar a 
deglutição, regurgitação nasal, tosse ou asfixia durante refeições, fraqueza muscular 
facial ou labial, disfonia, xerostomia ou sialorreia, desconforto respiratório, 
necessidade de várias deglutições, dispnéia ou estridor. 
20 
 
 
A DOF pode resultar em várias complicações, como desnutrição, desidratação, 
problemas pulmonares, aspiração e até levar ao óbito. 
Aspiração é o termo genérico para indicar quando o paciente aspira material 
orofaríngeo pela laringe atingindo os pulmões. 
 
5. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) E DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) 
 
Pacientes internados na UTI apresentam risco considerável de aspiração. A 
DOF é observada prevalentemente naqueles submetidos à IOT prévia. 
Há estudo que mostra uma prevalência de 34-56% nesta população. Estudo 
feito entre os anos de 1999 e 2000, em pacientes pós-intubados, mostra uma 
incidência de 56% de aspiração, um fator contribuinte de pneumonia, vestígio de maior 
causa de morbidade, mortalidade e custo em indivíduos da UTI. 
A IOT é considerada prolongada quando o período de uso é superior a 48 
horas. 
 Figura 5: Intubação Orotraquial21 
 
 
A presença do tubo orotraqueal pode alterar mecanorreceptores e 
quimiorreceptores da mucosa laríngea e faríngea, causando disfunção no reflexo da 
deglutição. 
Pode-se falar também em atrofia muscular devido ao desuso durante a 
intubação, supressão do reflexo da tosse, disparo inconsistente do reflexo de 
deglutição e propriocepção diminuída. 
A inibição das habilidades sensoriais da laringe, identificada pela ausência de 
tosse ou qualquer outro sinal clínico sugestivo de aspiração, já foi observada em 
pacientes, durante a ingestão de líquido, tanto no período imediatamente após a 
extubação quanto no período de até quatro horas pós-extubação. 
A literatura aponta que esses sinais tendem a ser reduzidos nas primeiras oito 
horas pós-extubação. A maioria das lesões de mucosa causadas pelo tubo 
orotraqueal apresentam melhora espontânea em até três dias após a remoção. 
Entretanto, as alterações de deglutição podem persistir após a retirada do tubo 
orotraqueal e mesmo após o período de melhora espontânea. 
No Brasil, estudo publicado em 2007 sobre disfagia orofaríngea em pacientes 
submetidos à IOT revela alterações como: ausência ou diminuição de vedação labial 
antes ou durante a deglutição ocasionando escape de alimento para fora da cavidade 
oral, incapacidade ou lentidão dos movimentos da língua e da mandíbula durante a 
preparação e posicionamento do bolo em cavidade oral antes de ser deglutido, 
presença de alimentos em cavidade oral após a deglutição, redução da sensibilidade 
oral, escape de alimentos da cavidade oral para a faringe antes do início da fase 
faríngea da deglutição, presença da ejeção do bolo alimentar antes do fechamento 
laríngeo, presença de resíduos alimentares na região da parede posterior da faringe 
após três deglutições, redução de sensibilidade laringo-faríngea, presença de 
resíduos alimentares em valéculas e seios piriformes, penetração e aspiração 
laríngea. 
 
6. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) 
 
Todos esses achados podem ser detectados através de exame clínico e 
instrumentais como a videofluoroscopia da deglutição e a nasolaringofibroscopia 
funcional da alimentação. 
22 
 
 
Entretanto, as avaliações instrumentais podem apresentar dificuldade na sua 
realização por questões financeiras ou estruturais. 
As condições clínicas ou dificuldade de transporte da máquina ou do paciente 
também são fatores que contribuem para a não indicação em pacientes internados na 
unidade de terapia intensiva. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
investigação de disfagia. 
É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em algumas ocasiões, 
o único meio para avaliar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição. Não é 
invasiva, é rápida, tem baixo custo e consome poucos recursos. 
7. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA CLINICA 
 
O exame clínico da DOF compreende informações colhidas na anamnese, 
avaliação indireta (sem introdução de qualquer tipo de dieta por via oral) e avaliação 
direta (introdução de dieta por via oral). 
São utilizados os seguintes materiais: luva, espátula e lanterna oral, 
estetoscópio, consistências líquida, pastosa e sólida, volumes padronizados (1ml, 3ml, 
5ml e 10ml). 
 É muito importante a observação e o raciocínio clínico do avaliador. Na 
avaliação indireta observamos vedamento labial, movimentos de língua, reflexo de 
deglutição, esfíncter velofaríngeo, movimentação faríngea, mecanismo laríngeo, 
esfíncter cricofaríngeo (ANEXO 2– Achados Clínicos). 
A avaliação direta, também chamada de avaliação funcional da alimentação, 
consiste na observação de uma refeição do paciente. 
Se ele ainda não se alimenta por via oral, o fonoaudiólogo escolhe o tipo de 
alimento (consistência, volume) de acordo com os dados da anamnese e da avaliação 
indireta. 
Observa-se o tempo de refeição, a postura ao se alimentar, a capacidade de 
captação do bolo e manuseio intraoral, deglutição e pós-deglutição. 
Fica-se atento aos sinais sugestivos de aspiração, como tosse, engasgo, fadiga 
(ANEXO 2 – Achados Funcionais). Faz-se a ausculta cervical para detectar os sons 
da passagem do ar e da deglutição, e oximetria de pulso para detectar aspiração 
(ocorre dessaturação do oxigênio). 
23 
 
 
Depois do exame clínico, é importante estabelecer critérios. Para a 
classificação do grau de disfagia pode-se utilizar instrumentos que auxiliem o 
fonoaudiólogo a monitorar seus atendimentos, como por exemplo, o Protocolo 
Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). 
A terceira parte deste protocolo é composta por cinco níveis de classificação 
da DOF proposta conforme a gravidade do distúrbio de deglutição (ANEXO 3). A 
literatura tem descrito um instrumento para avaliar a eficácia da fonoterapia na 
reabilitação da via oral: são as escalas funcionais. 
A FOIS - Functional Oral IntakeScale gradua em níveis específicos a 
quantidade de ingestão por via oral e foi validada em 2005. 
Essa gradação pode ser aplicada ao longo de todo o processo de fonoterapia, 
monitorando-o (ANEXO 4). 
 
8. EXAMES INSTRUMENTAIS 
 
Existem muitos métodos disponíveis de avaliação instrumental da deglutição, 
dentre eles os mais usados são a videofluoroscopia e a nasolaringofibroscopia 
funcional da alimentação. 
A avaliação videofluoroscópica é considerada o método goldstandart, pois 
revela muitas informações fisiológicas da deglutição através de imagens. Ela é feita 
por um grupo de profissionais como médico radiologista, técnico de radiologia, 
fonoaudiólogo e médicos das especialidades afins, na unidade de radiologia. 
Deve-se avaliar o paciente em posição lateral e depois frontal. Com a 
introdução do contraste, avaliamos as fases da deglutição. Uma de suas vantagens é 
a observação do relaxamento do músculo cricofaríngeo. A nasolaringofibroscopia é o 
melhor método para avaliar a sensibilidade da mucosa. 
Ela é feita pelo médico otorrinolaringologista através de um nasofibroscópio 
flexível e uma fonte de luz. Inicia pela fossa nasal e pode-se aplicar um anestésico 
topicamente. São utilizados alimentos de qualquer consistência e volume, variando-
se a posição da cabeça do paciente no momento do exame. O momento da deglutição 
não é visualizado. 
 
 
24 
 
 
9. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA 
(DOF) 
 
A intervenção fonoaudiológica na UTI pode contribuir na decanulação de 
indivíduos traqueostomizados, na possibilidade de alimentação via oral, na 
determinação do método mais adequado de alimentação via oral, na seleção das 
consistências da dieta, na especificação dos riscos e precauções durante a 
alimentação, na escolha de técnicas e manobras terapêuticas, na discussão dos 
casos junto à equipe e orientação da equipe e cuidadores. 
Pacientes pós-intubados geralmente apresentam uso de sonda nasoentérica 
(SNE) para nutrir-se. Os problemas associados com a SNE incluem desconforto, 
náusea excessiva; esofagite, extravio, deslocamento, ou entupimento da sonda. 
A liberação da dieta ao paciente e a retirada da sonda de alimentação devem 
ser discutidas com o Fonoaudiólogo, que irá avaliar a funcionalidade das estruturas 
orofaríngeas e do processo da deglutição, a fim de garantir sua funcionalidade e 
segurança. 
A introdução da alimentação por via oral, nos pacientes que fizeram uso de 
IOT, deve ser cuidadosa a fim de garantir a nutrição adequada e evitar complicações 
respiratórias. 
 
Figura 6: Paciente em uso de sonda nasoentérica (SNE) 
 
25 
 
 
 
O objetivo do fonoaudiólogo no tratamento da disfagia é melhorar a deglutição, 
tornando-a eficiente e segura. Para tanto, utiliza mudanças posturais, manobras de 
deglutição e/ou modificações de textura, orientações específicas quanto ao utensílio, 
necessidade de supervisão, velocidade e quantidade de oferta. 
Também são utilizadas técnicas de estimulaçãosensório motora. Os objetivos 
devem estar bem claros para a escolha de determinadas técnicas, considerando as 
possibilidades do paciente. A conduta adequada e a indicação correta de uma ou de 
outra técnica, considerando o quadro clínico e fisiopatologia da deglutição, é que 
garantirão o sucesso da terapia. 
As mudanças posturais podem ter efeitos específicos na deglutição, geralmente 
em termos de como e onde o alimento faz sua passagem. 
A postura “queixo para baixo” favorece o aumento do espaço valecular e auxilia 
na proteção das vias aéreas. 
A “cabeça inclinada para trás” ajuda pacientes que tem dificuldades na fase oral 
e na retropulsão do bolo para a faringe. 
A “cabeça virada para o lado comprometido” é utilizada em casos de 
paralisia/paresia de prega vocal, comprometimento da musculatura ou sensibilidade 
de hemifaringe; essa postura faz o bolo descer preferencialmente pelo lado melhor. 
A “cabeça inclinada para o lado bom” faz com que o bolo desça pelo lado 
melhor em pacientes que tem problemas com trânsito oral e função faríngea no 
mesmo lado. 
A manipulação da consistência e quantidade alimentar é eficiente para o 
controle oral e controle de aspiração. 
Geralmente no início são oferecidos volumes menores de líquidos e pastosos 
homogêneos; para esse controle a escolha do utensílio apresenta grande importância: 
a colher de sobremesa é utilizada para pacientes que podem comer até 3ml por 
bocada, a colher de sopa para até 5ml, a colher de plástico duro para 
hipersensibilidade intraoral. 
O copo de plástico com uma das bordas recortadas é recomendado para 
pacientes com dificuldade de inclinação da cabeça. 
Existem algumas mudanças voluntárias que podem ser feitas para auxiliar o 
paciente disfágico, denominadas manobras de deglutição. A “deglutição múltipla” 
elimina resíduos de alimento da cavidade oral e recessos faríngeos. 
26 
 
 
A “deglutição supra glótica” consiste em prender a respiração antes, durante e 
depois da deglutição, para que as pregas vocais se mantenham fechadas durante 
todo esse momento. 
A “deglutição super-supraglótica” prolonga o tempo de obstrução do ar antes, 
durante e depois da deglutição, exercendo muita força; intensifica a proteção das vias 
aéreas e o fechamento da glote. 
A “deglutição de esforço” consiste na contração dos músculos envolvidos na 
deglutição para aumentar a pressão oral e faríngea na passagem do bolo; intensifica 
a propulsão oral. 
A “manobra de Mendelsohn” é designada como um aumento voluntário do 
movimento da laringe e do hióide (favorece a elevação laríngea) durante a deglutição 
faríngea e prolonga a abertura do esfíncter esofágico superior. A “manobra de 
Masako” consiste em colocar a língua entre os dentes para deglutir, forçando o 
músculo glossofaríngeo que conecta a base da língua às paredes da faringe, 
proporcionando melhora do movimento faringeano. 
Vários exercícios ajudam na força e coordenação muscular para a realização 
da deglutição orofaríngea. Um deles é o “exercício de Shaker”, definido como 
isométrico e isocinético, realizado na posição supino, erguendo a cabeça para frente 
o suficiente a ponto de enxergar os pés, sem elevar os ombros, e com a boca fechada. 
Ele influencia a abertura do esfíncter cricofaríngeo e melhora o movimento 
hiolaríngeo, resultando na eliminação da aspiração. 
A estimulação sensório-motora oral e treino de controle oral facilitam a 
manipulação, controle e propulsão oral. 
As técnicas passivas como massagens, toques, estimulação termo-tátil não 
exigem a colaboração do paciente. São usadas no intuito de reduzir o atraso faríngeo 
aquelas que aumentam o estímulo sensorial, como sabor do bolo (gustação), 
temperatura, volume e viscosidade. 
Para a sensibilidade da região intra-oral realiza-se estimulação digital com luva 
em gengivas e língua, pequenos toques no arco palatoglosso com espelho laríngeo 
00 (estímulo térmico frio) no intuito de eliciar o reflexo de deglutição. 
A fim de melhorar a mobilidade e a precisão de movimentos isolados dos lábios 
e da língua são realizados exercícios de resistência e movimentação. 
 
27 
 
 
10. ESTUDOS SOBRE FONOTERAPIA EM PACIENTES PÓS INTUBADOS 
COM DOF 
 
Na literatura, existem poucos estudos científicos demonstrando a eficácia da 
fonoterapia nos pacientes pós-intubados com disfagia orofaríngea (Quadro 2). 
Há a falta de estudos controlados randomizados sobre este assunto. A busca 
sistematizada desta informação foi realizada através de pesquisa bibliográfica em 
diferentes bases de dados, como PubMed, Periódicos CAPES, Medline, Cochrane 
Library, Scielo Brasil, Espanha e Lilacs. Para tanto, utilizamos os seguintes descritores 
em ciências da saúde: terapia, deglutição, intubação. 
Em pesquisa brasileira, realizada em UTI, 91,3% dos sujeitos que fizeram uso 
de IOT prolongada estiveram aptos a alimentar-se por via oral após intervenção 
fonoaudiológica, demonstrando que estes pacientes beneficiam-se mediante a 
utilização de técnicas terapêuticas que contemplam todos os critérios necessários 
para a alimentação segura; apesar de participarem deste estudo somente pacientes 
sem comorbidades neurológicas, não é um ensaio clínico randomizado. 
Outro estudo brasileiro, retrospectivo, também com pacientes pós intubados, 
fez a comparação entre grupos com e sem dano cerebral através de avaliação 
fonoaudiológica. 
Os pacientes com acometimento neurológico apresentaram piores resultados 
tanto na avaliação da deglutição quanto na possibilidade de alimentação por via oral. 
A conclusão foi de que a IOT isolada não pode ser considerada como fator 
causador da disfagia nos pacientes com danos neurológicos. 
Em estudo controlado randomizado coreano, 35 foi realizada estimulação 
precoce da deglutição, nos pacientes ainda intubados e com diversas comorbidades. 
O grupo tratado apresentou deglutição eficiente mais significativa do que o 
grupo controle. 
 A evolução de pacientes com DOF em ambiente hospitalar foi estudado em 
2009, somente com indivíduos com doença neurológica. 
O atendimento fonoaudiológico beneficiou 95% destes, que obtiveram alta 
hospitalar com alimentação por via oral. 
A eficácia da fonoterapia também foi estudada em pacientes com morbidades 
neurológicas, em ambiente hospitalar, através da escala FOIS. 
28 
 
 
Houve a melhora da ingestão alimentar por via oral, salvo intercorrências 
clínicas e rebaixamento do nível de consciência durante tratamento fonoaudiológico. 
No ano de 2011, foi publicado em revista portuguesa um artigo sobre a 
fonoterapia em pacientes com doença neurológica mostrando a progressão da 
ingestão alimentar por via oral em pacientes disfágicos hospitalizados. 
A velocidade com que a fonoaudiologia cresceu e diversificou-se é assustadora 
e surpreendente. 
Em todo o caminho da fonoaudiologia se nota o desempenho de 
fonoaudiólogos começando a ganhar seu espaço junto a equipe hospitalar. 
Segundo Hernandes &Marchesan (2001), o início do trabalho fonoaudiológico 
dentro do hospital teve inicio com atendimentos a pacientes que sofriam de Acidentes 
Vasculares Cerebrais. 
Talvez o marco inicial tenha sido nas equipes de neonatos de risco ou mesmo 
a porta de entrada tenha sido os serviços de Audiometria. 
Hernandez &Marchesan (2001), relatam a dificuldade na formação do 
fonoaudiólogo para a atuação em ambiente hospitalar pelo fato de ser necessário 
amplo conhecimento nesta área. 
Segundo Figueiredo &Benincasa (2003), a atuação Fonoaudiológica junto à 
instituição hospitalar é recente e vem se aprimorando a cada dia. 
Hoje em dia observa-se um número crescente de publicações demonstrando a 
atuação do fonoaudiólogo em ambiente hospitalar. 
Vale ressaltar que está se tornando inegável a necessidade que os 
fonoaudiólogos estão sentindo em buscar formação científica para o embasamento 
de suas atividades práticas. 
Foi na década de 1990,com uma maior conscientização de seu papel que o 
fonoaudiólogo se apropriou mais das questões voltadas a internação de seu paciente 
e percebeu quanto poderia ser útil no ambiente hospitalar, na reabilitação mais rápida, 
e nas complicações minimizadas nos pós cirúrgicos. 
De acordo com Luz (2009), o nome "Fonoaudiologia Hospitalar" que está sendo 
tão falado e discutido, não significa de forma alguma atuação no espaço físico 
chamado "Hospital", mas está sendo usado, exatamente, para determinar onde difere 
na forma de intervenção que são realizados em pacientes internados (ainda no leito). 
A reivindicação feita ao Conselho para regularização desta área da 
Fonoaudiologia baseia-se nas atividades que são desenvolvidas em locais 
29 
 
 
hospitalares específicos beneficiando tanto profissionais quanto pacientes, além do 
aumento do campo de trabalho, clarificando cada vez a necessidade do 
fonoaudiólogo. 
De modo geral ha muitas vantagens nesta atuação podendo o profissional 
realizar uma intervenção precoce e muitas vezes preventiva, facilitando a integração 
entre os profissionais. 
Contudo o trabalho procura levantar informações das áreas de atuação do 
fonoaudiólogo no hospital, considerando os seguintes temas: Câncer de cabeça e 
pescoço, Disfagia, Amamentação e Bebês de risco. 
A atuação fonoaudiológica veio a preencher uma importante lacuna no campo 
hospitalar. 
Especificamente na área de reabilitação oncológica, a necessidade de 
reabilitação das seqüelas vocais vem se mostrando cada vez mais marcante, 
sobretudo quando se leva em conta que, atualmente, o câncer de cabeça e pescoço 
responde por cerca de 10% do total de modalidades de câncer notificadas no mundo 
(Sherman, 1997) e grande parte das técnicas de tratamento nesta região promove 
significativos impedimentos na função fonatória. Hernandes &Marchesan (2001), 
comentam que, tradicionalmente, o extremo da alteração vocal em cabeça e pescoço 
era promovido pela laringectomia total, que passou então a representar a ‘’suprema 
necessidade de reabilitação vocal’’ nessa área, sendo que os demais distúrbios não 
eram enfocados comtanta severidade, nem tidos como passiveis de melhoria ou de 
intervenção em termos da equipe de reabilitação. 
De acordo com Nemr et al (2008), desde a primeira laringectomia total, 
realizada em 1873, várias técnicas de reabilitação têm sido desenvolvidas visando 
suprir a principal seqüela deixada pela retirada cirúrgica da laringe - a perda 
irreversível da voz. 
Diante da impossibilidade de opção pelas próteses traqueosofágica, a voz 
esofágica surge como a melhor alternativa visto ser uma adaptação natural do próprio 
organismo para a emissão dos sons. 
Contudo, um dos aspectos mais limitantes no desenvolvimento desta voz é o 
próprio aprendizado, pois, além da necessidade de um tempo longo, não existe 
garantia de sucesso final. 
Masson et al (2008), acrescenta um possível tratamento não medicamentoso 
disponível para os problemas respiratórias em pacientes laringectomizados totais. 
30 
 
 
É o uso regular do umidificador de traqueostoma. O kit HME consiste em um 
filtro de plástico com espuma aerada em seu interior e um adesivo transparente e de 
material hipoalergênico que deverá ser fixado ao redor do estoma de cada paciente. 
Com relação a voz, um importante fator que a aparentemente influenciou na 
efetividade do HME foi o método da reabilitação vocal. Este umidificador diminui a 
tosse e a expectoração em pacientes laringectomizados totais, não apresentando 
influencia na qualidade vocal esofágica ou traqueosofágico. 
Segundo Costa &Buss (2008), o câncer (neoplasia ou tumor maligno) é uma 
doença que vem crescendo em número de portadores, sendo a terceira maior causa 
de mortalidade no Brasil. 
O CA é caracterizado por um grupo de células que crescem 
descontroladamente, capaz de invadir estruturas próximas e ainda, se espalhar para 
diversas regiões do organismo. 
Dentre as formas de tratamento do CA está a quimioterapia que utiliza 
medicamentos para destruir as células tumorais. 
Em pacientes expostos a drogas ototóxicas, a monitorização auditiva é de 
fundamental importância, visto que resulta em uma detecção precoce das perdas 
auditivas induzidas por essas drogas, possibilitando a revisão do tratamento ou 
mesmo a escolha de procedimentos alternativos, além de identificar à progressão da 
lesão. 
Segundo Juste (2007), a deglutição é uma função neurovegetativa que exige 
um controle neuromotor fino com a participação do córtex central e dos nervos 
encefálicos. 
O paciente que apresenta aumento da pressão intracraniana elevada ou 
danificação dos nervos cranianos pode ter os movimentos da língua enfraquecidos ou 
desordenados dificultando a realização da fase oral durante a deglutição. 
Dentro das alterações hospitalares fonoaudiológicas encontra-se a Disfagia, 
onde o atraso do reflexo da deglutição é considerado um sinal significativo desta 
alteração. 
Na disfagia a deglutição ocorre de forma imprecisa e/ou lenta para líquida, 
pastoso, sólido ou para ambos. 
De acordo com Gonçalves (2007), trabalhar com disfágico significa trabalhar 
para conquistar uma deglutição sem risco de complicações. 
31 
 
 
O objetivo da reabilitação em disfagia é estabilizar os aspectos nutricionais e 
diminuir os riscos de bronco-aspiração. Depende também da elaboração de um 
programa terapêutico, que eleja um grupo de procedimentos capazes de causar 
efeitos benéficos na dinâmica da deglutição, refletindo-se de maneira satisfatória no 
quadro geral do individuo. 
Yamamoto et al (2009) nos diz que, os reflexos de sucção e de deglutição 
podem se apresentar ausentes ou alterados no recém-nascidopré-termo, havendo 
nestes casos, de adequar as funções de alimentação. 
Por estas razões é necessário que os RN pré-termo sejam alimentados por 
sonda até estarem preparados para iniciarem uma alimentação por via oral. 
Ao longo dos últimos dez anos, a atuação clínica e preventiva com os RNs de 
risco, lactantes e crianças com dificuldade de se alimentar por via oral evoluiu 
rapidamente e já não causa espanto a presença do profissional da fonoaudiologia em 
berçário de risco e UTI pediátrica. 
Hernandez et al (2006) relata a importância do leite materno, pois este promove 
o melhor estado nutricional do bebê por suas propriedades únicas onde bebes sem 
condições clinicas e/ou funcionais não permitem sugar o seio em seus primeiros dias 
de vida necessitando assim de cuidados especiais dentre eles a intervenção 
fonoaudiológica. 
As orientações relacionadas à amamentação devem ser iniciadas no pré- natal 
e continuar no pós-natal, principalmente nos primeiros dias do bebê. 
Essas informações podem ser feitas no hospital. Leite et al (2008), comenta 
que além das inúmeras vantagens existentes na amamentação, ainda permite o 
desenvolvimento do sistema estomatognático, onde o RN realiza movimentos na 
musculatura orofacial, estimulando as funções de respiração e deglutição. Ressalta 
também que as funções de respiração e deglutição são muito beneficiadas pela 
amamentação, onde propicia o desenvolvimento o crescimento e desenvolvimento da 
maxila e mandíbula, onde também estimula a respiração nasal. 
A amamentação é de muita valia na comunicação favorecendo uma importante 
interação mãe-bebê, proporcionando uma linguagem satisfatória para criança. 
Algo a ser ressaltado é o conhecimento da mãe em relação à atuação do 
fonoaudiólogo, sabendo que os benefícios da Fonoaudiologia no alojamento conjunto 
não são somente para o bebê, mas também para a mãe, onde detecta e previne 
futuras complicações. 
32 
 
 
Em pesquisa feita em uma maternidade - escola de referência do estado do 
Ceará, foi desenvolvida no período de novembro de 2006 a fevereiro de 2007, 
observou-se que das 38 mães pesquisadas, 25 (66%) apresentaram o bico da mama 
protruso, 12 (32%) tinham obico curto e 1 (12%) tinha o bico plano. 
No que tange às dificuldades durante a amamentação, 23 (60,5%) relataram 
não sentirem dificuldades na primeira mamada, enquanto 15 (39,5%) mães referiram 
sentir ausência de leite, dor na mama, pouco leite e dificuldades na pega. 
O mais assustador foi o fato de nenhuma das entrevistadas terem recebidos 
orientações fonoaudiológicas. Muitas relataram não conhecer o papel do 
fonoaudiólogo. Leite et al (2008) diz, que o fonoaudiólogo pode desenvolver o papel 
de educador, que irá orientar, esclarecer e estimular a continuidade da lactação desde 
a assistência pré-natal, puerpério e puericultura, podendo intervir diretamente na 
função de deglutição com neonatos que apresentam dificuldades.’ 
Os RNPT apresentam dificuldade na sucção devido a imaturidade das funções. 
Promover uma alimentação saudável, segura e eficiente ao RNPT é o principal fator 
de atuação aos RNs e relaciona-se com a capacidade e coordenação da sucção, 
deglutição e respiração. 
Neiva et al (2007) relata que a sucção dos recém-nascidospré-termo tem sido 
muito estudada com relação ao seu funcionamento e elementos, aos efeitos da 
nutrição não nutritiva bem como o inicio da alimentação via oral. 
O atendimento ao RN com anomalia é mais delicado devido a complexidade 
em que se insere o recém-nascido portador de anomalias. 
Contudo se requer de todos tanto do profissional especializado quanto da 
familiar, um conhecimento, assistência, determinação e paciência para que se possa 
alcançar um resultado satisfatório no prognostico da criança. Delgado (2009) nos 
mostra uma síndrome rara que traz repercussão na alimentação do bebe afetado, é a 
Pterígio Poplíteo. 
Sua principal característica é a presença de pterígio que é uma membrana de 
pele que liga articulações, quase sempre bilateral, na altura dos membros inferiores, 
estendendo-se ao calcanhar englobando o nervo ciático. Quando é diagnosticada a 
doença, a equipe multidisciplinar é muito importante nesta alteração devido a sua 
complexidade. 
É importante o conhecimento do fonoaudiólogo na adequação da função 
alimentar, por meio da alimentação, da avaliação e tratamento das estruturas do 
33 
 
 
sistema estomatognático e suas funções, a partir da síndrome Pterígio Poplíteo, 
alimentando por sonda, internado em UTI. 
Sabe-se que o trabalho fonoaudiológico no campo hospitalar foi 
merecidamente conquistada com profissionais que sem medo encararam a realidade 
hospitalar. 
Nesta caminhada o profissional percebeu que era preciso um conhecimento 
amplo das patologias que abrangem o ramo hospitalar. Historicamente foi na década 
de 1980, de forma sutil que o fonoaudiólogo inseriu-se no ambiente hospitalar, onde 
na década de 90 se aprimorou nas questões de internação percebendo sua 
importância ao paciente hospitalizado. 
Conforme os resultados obtidos, nos últimos 10 anos cada vez mais o 
fonoaudiólogo integra equipes multiprofissionais em UTIs neonatais e de adultos, 
ambulatórios especializados em síndromes craniofaciais, fissuras labiopalatinas, 
deformidades maxilo- mandibulares e sequelas oncológicas de cabeça e pescoço. 
Até o presente momento, os maiores casos nas áreas hospitalares são os 
casos de cabeça e pescoço, sendo que os menores casos são os de origem 
neurológica. 
Hernandez &Marchesan (2001) diz: “é possível afirmar que a atuação 
fonoaudiológica na área de cirurgia de cabeça e pescoço é vasta, englobando a 
multiplicidade de seqüelas impostas por tratamentos que envolvem o combate ao 
câncer que acomete o complexo anatomofuncional da cabeça e pescoço, com 
destaque para os procedimentos de cirurgias e radioterapias”. 
Este levantamento bibliográfico nos permitiu observar também os diversos e 
comuns casos de Disfagias que aparecem no hospital necessitando de uma 
reabilitação fonoaudiológica. Hoje a palavra disfagia está sendo muito debatida e as 
instituições estão mais alertas quanto aos seus cuidados ao paciente disfágico, pelo 
risco de bronca aspiração, pneumonias de repetição e internação hospitalar 
prolongada. (OLIVEIRA, 2003) 
Vemos cada vez mais fonoaudiólogos atuando e cooperando com a equipe 
multiprofissional, objetivando melhor reabilitação a esse paciente. 
O trabalho fonoaudiológico apesar de sua comprovada importância, ainda não 
é satisfatoriamente difundido entre a rede hospitalar em geral, principalmente em 
berçários. Sabe-se que uma alimentação adequada tem um papel significativo no 
34 
 
 
desenvolvimento global da criança como: cognição, desenvolvimento motor e 
neurológico e maturação fisiológica do sistema. (SALCEDO, 2003) 
Distúrbios na função motora oral e no comportamento da alimentação do 
recém-nascido também podem alertar quanto ao funcionamento neurológico, no final 
do primeiro ano de vida (CASAER & LAGAE, 1991). 
A alimentação dos recém-nascidos com história de prematuridade e/ou 
intercorrências pré e pós-parto pode ser conturbada por serem imaturos, por 
representares tono muscular diminuído e falta de coordenação entre a respiração, a 
sucção, a deglutição e o padrão postural. 
Em virtudes da imaturidade fisiológica, esses recém-nascidos devem ser 
alimentados por sondas orogástricas. (SALCEDO, 2003) 
O interesse pelo estudo do desenvolvimento do recém-nascido prematuro tem 
crescido nos últimos anos. Neste sentido, o recém-nascido prematuro tem merecido 
enfoque em vários serviços de saúde, com o intuito de se criar condições para que 
estas crianças sigam o seu desenvolvimento da melhor forma possível. 
(PERISSINOTO, 2003) 
Em síntese, toda a gama de cuidados envolvida no seguimento do 
desenvolvimento do recém-nascido prematuro traduz o núcleo da preocupação da 
atuação fonoaudióloga, ou seja, a escolha de um referencial teórico e a conseqüente 
eleição de uma metodologia clara de trabalho. 
A dificuldade do trabalho do fonoaudiólogo no ambiente hospitalar ainda existe, 
mas o resultado de seu trabalho vem comprovando a necessidade e a importância do 
trabalho fonoaudiológico na recuperação de pacientes hospitalizados. 
O trabalho do fonoaudiólogo dentro do hospital faz parte de uma atuação 
preventiva e terapêutica, a fim de interceptar os processos patológicos. Para que o 
fonoaudiólogo atue nesta área é necessário ampliar seus conhecimentos em 
audiologia, linguagem, M.O e voz dentro do ambiente hospitalar adquirindo 
conhecimento sobre atuação de outros profissionais. 
Contudo foi através dessa pesquisa que aprendemos o quão importante é a 
atuação Fonoaudiológica no ambiente hospitalar, onde através das pesquisas 
cientificas publicadas e divulgadas que o profissional da Fonoaudiologia vai ganhando 
seu espaço. 
 
 
35 
 
 
 
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