GIARDÍASE - Parasitologia Médica

Prévia do material em texto

PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
GIARDÍASE   
Giardia lamblia  
  
Giardíase é uma doença intestinal produzida por um                
protozoário chamado Giardia lamblia , um          
protozoário de intestino delgado de seres humanos e                
que já foi registrado parasitando outros animais,              
como por exemplo cães e gatos, mais uma vez os                    
animais pets podendo estar envolvidos no ciclo de                
um parasito.   
  
Esse protozoário é altamente prevalente no mundo,              
no Brasil as taxas de prevalência variam entre 4 e                    
30% dependendo da região, das condições            
socioeconômicas.   
  
É um protozoário que abrange a população de uma                  
forma geral, pode afetar a população de uma forma                  
geral, mas as faixas etárias mais afetadas vão entre 8                    
meses de idade até 12 anos de idade, então são os                      
indivíduos que mais vão sofrer com essa parasitose                
em geral.   
  
Nas dependências das situações socioeconômicas e            
da facilidade que o indivíduo tem para ingerir água                  
contaminada ou alimentos contaminados com as            
formas de resistência desse protozoário todo e              
qualquer um poderá desenvolver o quadro clínico de                
uma forma mais grave ou menos grave.   
  
  
➔ Reino : Protozoa   
➔ Filo : Sarcomastigophora (presença de        
flagelos ou pseudópodes) - No caso da Giardia                
lamblia é um protozoário flagelado  
➔ Subfilo : Mastigophora - que dirige para os              
protozoários flagelados  
➔ Ordem : Diplomonadida  
➔ Família : Hemitidae  
➔ Espécie : Giardia lamblia (= Giardia intestinalis ;            
Giardia duodenalis ) - esses nomes caem como              
sinonímia com Giardia lamblia ;   
➔ Doença : Giardíase - doença relacionada ao            
intestino delgado humano, afetando        
principalmente o duodeno.   
  
  
Em relação a morfologia, é importante comentarmos              
para entender a patogênia, ou seja, a ação desse                  
parasito sobre o hospedeiro. Existem 2 formas              
básicas do protozoário:   
1. Trofozoíto que vai apresentar 8 flagelos            
(ocotea flagelado); vai ser dotado de um disco                
suctorial na sua região ventral, esse disco              
tem uma grande importância para o            
protozoário, porque é a partir desse disco é                
que ele vai aderir às células do intestino                
delgado do indivíduo; formato desse          
protozoário é um formato piriforme, um            
formato de pêra e é binucleado, é um                
protozoário que apresenta dois núcleos.          
Mede entre 9 a 20 micra de comprimento por                  
5 a 15 micra de largura.   
  
2. O Cisto , por outro lado, é a forma de                  
resistência do protozoário e se origina a              
partir do trofozoíto quando esse trofozoíto se              
encontrar em condições fisiológicas        
inadequadas para a sua sobrevivência. Isso            
vai acontecer, em geral, nas porções finais do                
intestino delgado.   
  
Então quando esse trofozoíto , essa forma móvel, essa                
forma ativa, essa forma que se alimenta, que se                  
reproduz do protozoário se aproxima do intestino              
grosso, ele muda de forma, vai variar para uma                  
forma chamada de cística e essa forma vai resistir ao                    
ambiente, essa é a forma infectante do protozoário.                
Essa que vai ser ingerida por seres humanos                
misturadas a água ou alimentos contaminados por              
material fecal humano e vão determinar a infecção.   
  
Esse cisto é oval ou elipsóide e inicialmente tem 2                    
núcleos e posteriormente havendo uma nucleotomia            
passa a ter 4 núcleos. As medidas são de 8 a 12 micra                          
de comprimento por 7 a 9 micra de largura.                  
Obviamente um ser vivo unicelular só pode ser                
enxergado ao microscópio  
  
  
  
  
1  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
  
Aqui nesta imagem temos a estrutura cística              
tipicamente com parede dupla, rígida que vai              
garantir uma sobrevida de até 2 meses no ambiente,                  
um período muito longo, em que essa estrutura, esse                  
cisto poderá ser infectante para seres humanos e                
outros animais; existem flagelos (estrutura flagelar),            
essas duas estruturas são chamadas de corpos              
parabasais, não tem a função dele ainda              
determinadas, mas estão presentes tanto no cisto              
quanto no trofozoíto e os 4 núcleos.   
  
Quando o indivíduo ingere um cisto desses, esse                
cisto vai haver a ruptura da parede cística e o                    
desencistamento lá no intestino delgado do            
indivíduo, liberando dois trofozoítos que tem o              
formato piriforme, então lembra um pêra, são              
binucleados, dotados de 8 flagelos ( 1º par de flagelos                    
- superior; 2º e 3º par são intermediários e o 4º par                        
na região posterior do corpo celular).   
  
Quando a gente observa esses núcleos, par de                
núcleos, percebemos a sua volta existe uma grande                
estrutura mais clara que é o disco suctorial e                  
estamos observando o trofozoíto por sua região              
ventral é por aqui que o protozoário vai aderir às                    
células intestinais para realizar as suas funções              
vitais, como se alimentar, por exemplo e também se                  
multiplicar.   
  
  
Giardia lamblia (= Giardia intestinalis, Giardia            
duodenalis ou Lamblia intestinalis ), é um flagelado que                
mede 10 a 20 µm de comprimento por 5 a 15 µm de                          
largura.   
  
Possui um corpo piriforme (1), mas bastante              
deformável (2), simetria bilateral e achatamento            
dorsoventral.   
  
Na face ventral há um disco suctorial ou citóstoma (                    
C), que lhe permite aderir ao epitélio intestinal, e 3                    
pares de flagelos (D a F), além de um par caudal que                        
sai do extremo posterior (G).   
  
Internamente possui, ainda, 2 núcleos iguais e              
simétricos (A, A’) e o aparelho de Golgi ou corpo                    
parabasal (H).   
  
Ao longo do eixo celular há um feixe longitudinal de                    
microtúbulos - o axóstilo - junto ao qual (Ax)nascem                    
os flagelos.   
  
Não possui mitocôndrias.   
  
Nutre-se por pinocitose ou por transporte através da                
membrana celular.   
  
A reprodução é assexuada por divisão binária              
longitudinal.   
  
  
  
  
A gente observa a vista lateral do protozoário e                  
observa que a região dorsal é convexa e a região                    
ventral é côncava, justamente para que ele possa                
aderir às células intestinais.  
  
Na imagem temos todos os detalhes da estrutura                
anatômica, inclusive um detalhes dos flagelos: um              
parte de um lado para o outro e vice-versa, os                    
flagelos da porção superior e o protozoário lembra                
uma mascára, em que aqueles corpos parabasais tem                
essa característica, lembrando a boca; lembrando            
realmente um rosto, é um protozoário bem              
característico.   
  
Essa forma trofozoítica vai ser encontrada em fezes                
diarréicas do indivíduo. Nas fezes formadas            
encontramos as formas císticas.   
  
  
2  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
  
Aqui observamos cistos no        
exame parasitológico de      
fezes, a determinação se dá          
pelo formato, pela presença        
do flagelo e pela presença          
dos 4 núcleos .   
  
  
Aqui mais uma imagem de cisto            
destacando a sua parede dupla   
  
  
  
  
  
Temos aqui a forma trofozoítica          
vista em microscópio em fezes          
diarréicas, aparecem em grandes        
quantidades.   
  
  
Nesta imagem uma lâmina corada          
pelo lugol mostrando o parasito          
em sua forma trofozoítica,        
piriforme.   
  
Nesta imagem temos a        
forma trofozoítica bem      
característica, lembrando    
esse rosto/uma face.  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Aqui a divisão binária que é a forma reprodutiva                  
encontrada por esse protozoário. Então ele se              
reproduz por divisão binária, ocorre nucleotomia, os              
dois núcleos se multiplicam passando a ser quatro                
núcleos e cada um recebe uma porção citoplasmática                
e vai se liberar um do outro formando dois novos                    
trofozoítos.   
  
A gente observa que a face dorsal desse parasito tem                    
reentrâncias na membrana que servem para            
favorecer a absorção de nutrientes. Então esses              
protozoários vão se nutrir a base dos nutrientes que                  
estão presentes no lúmen do intestino delgado do                
hospedeiro.   
  
Aqui mais um detalhe        
em microscopia    
eletrônica bastante    
peculiar onde vemos os        
flagelos, a região      
convexa (dorsal), a      
região côncava (ventral)      
e percebemos essas      
reentrâncias na membrana que são especializações            
da membrana para absorção de nutrientes.   
  
Aqui um preparado      
especial com corantes      
para observarmos    
como aparecem os      
trofozoítos em grandes      
quantidades nas fezes      
diarréicas de um      
indivíduo.   
  
  
  
O ciclo biológico é bastante simples. Os cistos são                  
eliminados juntamente com as fezes humanas e de                
outros animais que podem ser hospedeiros, como              
3  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
cães e gatos, por exemplo. Esses cistos vão chegar                  
até o ambiente e vão contaminar frutas, legumes e                  
verduras, vão contaminar a água, vão durar nesse                
substrato por até 2 meses. A ingestão desses cistos                  
ocorre a liberação desses trofozoítos lá no intestino                
delgado, principalmente no duodeno do indivíduo.   
  
Liberação do cisto liberando dois trofozoítos que vão                
se fixar nas células intestinais vão iniciar o processo                  
de nutrição e daí a pouco começam a multiplicação                  
desses trofozoítos. Para que tenhamos uma ideia em                
um indivíduo que ingere entre 10 e 100 cistos de                    
Giardia lamblia dependendo da faixa etária, do              
sistema imunológico e outros fatores, como a              
presença de bactérias e eventualmente de fungos na                
flora intestinal, esse indivíduo vai ter em cerca de 72                    
a 96 horas 500 mil giárdias no seu intestino e isso                      
pode provocar um quadro clínico de diarréia aguda.   
  
Esse trofozoíto vai se nutrir, vai se multiplicar e                  
atingindo as porções finais do intestino delgado por                
arrastamento, por exemplo, quando começam a            
ocorrer as crises diarréicas vários desses indivíduos              
se dirigem para a região posterior do intestino                
delgado. Atingindo a região posterior do intestino              
delgado, o íleo, começam a sofrer transformações              
para a fase cística e esses cistos serão eliminados                  
juntamente com as fezes.   
  
Há, também, o potencial de vários trofozoítos de                
mudarem para fase cística para dispersarem o              
problema no ambiente, independentemente de          
chegarem às porções finais do intestino delgado.  
  
  
  
*o encistamento vai gerar uma duplicação dos              
núcleos (nucleotomia), então o trofozoíto vai mudar              
para cisto; havendo uma nucleotomia o cisto que                
antes teria 2 núcleos passa ter 4 núcleos e esse cisto                      
é o cisto infectante que vai ser eliminado nas fezes                    
que vai contaminar a água, alimentos etc.   
  
A ingestão dos cisto se dá em águas superficiais sem                    
tratamento ou deficientemente tratadas, em          
alimentos: frutas, verduras e legumes crus ou mal                
cozidos, mal lavados, mal higienizados, veiculação            
por insetos como moscas e baratas e a transmissão                  
do homem para o animal e do animal para o homem                      
ainda é discutível por alguns autores, mas a OMS                  
considera a giardíase como uma zoonose por conta                
dela ocorrer em vários animais domésticos, inclusive              
em animais silvestres.   
  
  
● Imunidade   
Sabe-se que o sistema imunológico que tem a                
deficiência de IgA e IgG, se o indivíduo apresenta                  
essa deficiência, tem a tendência a ter um aumento                  
da carga parasitária por giárdia e quadros clínicos                
mais graves pelos protozoários.  
  
● Sintomatologia   
Entretanto existem graus diferentes de parasitismopor esse parasito. Então existem indivíduos, por              
exemplo, que são absolutamente assintomáticos , vão            
ter o protozoário no seu intestino, mas não                
manifestar nenhum quadro clínico. Esses indivíduos            
devem ser identificados e devem ser tratados porque                
eles são capazes de eliminar cistos por até 6 meses,                    
trazendo um componente importante para a            
contaminação do ambiente na medida que esse              
indivíduo defeque diretamente no solo ou defeque              
em valas negras ou que não haja tratamento do                  
esgoto a partir do momento em que esse indivíduo                  
elimine suas fezes contaminadas com os cistos.   
  
Então é importante que mesmo assintomáticos            
sejam diagnosticados e tratados, isso se faz através                
do exame parasitológico de fezes com demonstração              
de cistos nas fezes.   
  
Os indivíduos que apresentam quadros agudos e que                
podem se cronificar, a doença pode se manter no                  
organismo por muito tempo, é bom destacar que a                  
Giardia lamblia é um protozoário monoxênico , então              
não depende de hospedeiros intermediários e a              
própria multiplicação do protozoário no intestino            
delgado do indivíduo determina que esse quadro              
4  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
clínico se estenda por muito e muito tempo e não                    
havendo o tratamento.   
  
Os quadros agudos se caracterizam por diarréia,              
dor abdominal (epigástrica ou periumbilical - isso é                
típico de parasitismo de intestino delgado ), vômitos,              
a má absorção intestinal, deficiência de lactase,              
ferro e zinco, desnutrição (essa desnutrição pode              
conduzir a um quadro anêmico, não é tão raro a                    
anemia relacionada a giardíase, mas não porque a                
giárdia se nutre de sangue, ela vai se nutrir de                    
carboidratos, proteínas, lipídios, compostos        
vitamínicos, sais minerais do intestino delgado do              
indivíduo parasitado) , distensão abdominal (que está            
relacionada com a ação inflamatória que esse              
protozoário exerce sobre o intestino que vai              
determinar essa distensão abdominal, esse aumento            
do volume abdominal e as cólicas intestinais são                
bastante intensas à essa altura).   
  
Os quadros clínicos agudos se caracterizam por              
uma diarréia aguda e persistente , então dura por                
várias semanas, vários dias e dependendo das              
condições do indivíduo vão se prolongar mais ainda;                
há sinais que são muito característicos das crianças                
que são as principais vítimas da giardiase, são eles:                  
má absorção intestinal (sobretudo de vitaminas A, D,                
E e K e gorduras - se ele não absorve bem os                        
lipídios/gorduras é incapaz de fazer a absorção deste                
complexo vitamínicos porque elas são lipossolúveis,            
uma coisa leva a outra), como consequência dessa má                  
absorção das gorduras as crianças costumam sofrer              
de esteatorreia , uma auto eliminação de gorduras              
pelas fezes (fezes muito gordurosas em crises              
diarreicas podem ser uma forma de diagnóstico para                
a presença de Giardia lamblia no organismo do                
indivíduo). Além disso, as crianças e também adultos                
podem ter perda de peso , irritabilidade - por conta                  
das cólicas, perda de apetite e emagrecimento ser                  
exacerbado por conta das crises diarreicas.   
  
Obs.: Sintoma de dor abdominal epigástrica ou              
periumbilical pode ser confundida com úlcera            
péptica.  
● Diarréia aguda e persistente.        
Frequentemente elas contêm muco, mas          
raras vezes sangue ou pus.  
  
  
  
  
Nos casos sintomáticos o período de incubação é, em                  
geral, de 1 a 3 semanas.   
  
Mais de 90% dos casos acompanham-se de diarréia,                
com grande número de evacuações líquidas ou              
pastosas, com muco nas fezes, flatulência e cólicas                
intestinais.   
Ela pode ser autolimitada ou recorrente. Em surtos                
epidêmicos, a duração varia de 1 a 30 semanas (6                    
semanas, em média), podendo se prolongar caso o                
indivíduo não se trate.   
  
Há formas subagudas e outras envolvendo            
eventualmente para a cronicidade, com diarréias            
intermitentes e perda de peso.   
  
Em imunodeprimidos, a infecção chega a ser grave.   
Aqui observamos a ação        
mecânica e inflamatória da        
giárdia sobre o intestino        
delgado de um indivíduo, na          
imagem estamos vendo os        
microvilos das células      
intestinais e o que        
percebemos são falhas nesses microvilos, justamente            
esses pontos que estamos vendo sem microvilos              
estão relacionados com aqueles discos suctorial da              
giárdia quando ela se apoia para se fixar nessas                  
células intestinais.   
  
Então essa redução da taxa de microvilos e inclusive                  
a atrofia pode acontecer das microvilosidades            
intestinais, isso tudo vai conduzir a um processo                
inflamatório e também uma síndrome de má              
absorção intestinal. Esse processo inflamatório          
fatalmente vai levar a crises diarreicas e a má                  
absorção intestinal. Também, por conta de uma              
carga parasitária excessiva de giárdia há relatos que                
podem haver sangramentos, não por ação            
traumática, mas por conta do processo inflamatório              
e ruptura dos tecidos que revestem esse intestino, do                  
epitélio intestinal, extravasamento de sangue, isso é              
raro, não acontece com frequência.   
  
5  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
Então a ação do parasito sobre o hospedeiro é                  
basicamente mecânica-obstrutiva porque ela        
impede a absorção de nutrientes pelos microvilos              
das células intestinais, ação inflamatória e ação              
espoliativa , porque ele se apropria dos nutrientes do                
hospedeiro.    
  
Temos abaixo uma imagem de microscopia óptica              
mostrando o epitélio intestinal:   
  
  
Vemos grandes quantidades de trofozoítos que            
estavam antes atapetando esse epitélio intestinal einterrompendo a absorção.   
  
A presença deles vai estimular a resposta              
imunológica e vai determinar processos          
inflamatórios que vão levar a um edema intestinal e                  
aumentar essa má absorção, também pelo aumento              
de prostaglandinas poderão acontecer os quadros            
diarréicos.   
  
  
Na primeira vez ( primoinfecção ) que o indivíduo              
tem infecção por Giardia lamblia , em geral ele ingere                  
uma quantidade considerável de cistos , ele vai ter                
uma diarréia aquosa e explosiva de odor fétido                
(diarréia incontrolável). Como consequência desse          
quadro clínico, da presença desse protozoário no              
intestino também haverá aumento da eliminação de              
gases e dores abdominais .  
  
  
Em relação a epidemiologia da doença:   
● água de rede pública maltratada - é um dos                  
principais fatores relacionados ou então          
tratada só com cloro, isso não destrói todos                
os cistos, seriam necessárias todas as etapas              
do tratamento de água.  
● a diarréia dos viajantes que chegam a áreas                
endêmicas - costuma estar relacionada à            
giardíase. Então em áreas que há alta              
endemicidade de giardia, muitos indivíduos          
parasitados por giardia, os indivíduos que            
viajam para essas regiões e passam a entrar                
em contato com a água e alimentos              
contaminados por cistos desenvolvem esse          
quadro clínico que pode ocorrer em até 72 a                  
96 horas após a infecção, por isso a giardíase                  
é conhecida como a diarréia dos visitantes.   
● levar a mão à boca em solos contaminados                
quando há fezes no solo, essa é uma forma                  
muito fácil de garantir a infecção por giardia                
e ter a giardíase. Então é muito importante a                  
higienização das mãos e as crianças por              
terem menores hábitos de higiene em geral,              
principalmente nas áreas em que o índice              
socioeconômico são mais reduzidos, elas          
acabam se infectando com grande          
quantidade de cistos por conta disso.   
● a giardia, também, é bastante transmitida            
em ambientes coletivos - internatos,          
enfermarias, creches (há vários artigos          
científicos que relatam surtos epidêmicos de            
giardíase dentro das creches por conta da              
sobrevivência desses cistos no ambiente -            
crises diarreicas, então as crianças eliminam            
os cistos nas crises diarreicas, as fezes              
ressecadas permitem a dispersão pelo ar            
desses cistos, contaminação de        
objetos/alimentos e as crianças todas acabam            
adquirindo)  
● babás e manipuladores de alimentos crus            
também são bons fomentadores de giardia,            
por conta dos maus tratos, dos cuidados              
ruins de alguns profissionais com crianças            
que podem, por exemplo, deixar a criança              
levar a mão à boca ou levar a chupeta à boca                      
depois de cair no solo; e manipuladores de                
alimentos que tem giardíase e não            
higienizam muito bem as suas mãos depois              
do uso do sanitário, também poderão            
contribuir para a dispersão, porque se são              
manipuladores de alimentos e estão          
trabalhando numa cozinha, por exemplo, os            
cistos presentes nas mãos poderão          
contaminar uma salada e levarão ao            
indivíduo a contrair a giardíase ingerindo os              
cistos.  
  
  
A patogenia está relacionada à atrofia parcial ou                
total das vilosidades intestinais o que leva a um                  
quadro de síndromes de má absorção intestinal              
exacerbado com exagerada perda de peso e aí com a                    
possibilidades de quadros anêmicos.  
  
  
6  
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C   
● Clínico - através da sintomatologia   
● Laboratorial - pelo exame de fezes            
diarreicas onde vamos encontrar trofozoítos          
e cistos e fezes formadas onde vamos              
encontrar os cistos do protozoário.   
  
  
O tratamento é feito com os derivados              
nitroimidazólicos:   
● Metronidazol (Flagil ®)  
● Ornidazol   
● Secnidazol   
● Tinidazol (Fasgyn ® )  
● Nimorazol   
Também com:  
● Furazolidona (Giarlam ® )  
● Quinacrina   
● Nitazoxanida (Annita ® )  
  
Também pode ser indicado o Albendazol -              
antihelmíntico de amplo espectro.   
  
  
Essas são as principais medidas:   
● Diagnosticar e tratar os indivíduos          
parasitados, tratamento com os        
antiprotozoários (acima descritos);  
● Evitar o consumo de água que não seja                
tratada ou fervida e também tratada com              
cloro em mais etapas  
● Lavar bem frutas, legumes e verduras antes              
de ingeri-los   
● Lavar bem as mãos após o uso do sanitário e                    
antes das refeições   
● Não levar objetos que caiam no chão à boca  
● Proteger os alimentos contra insetos como            
moscas e baratas que poderão eventualmente            
veicular os protozoários.   
  
  
7