Glaucoma e outras causas de Olho Vermelho

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Júlia Figueirêdo – HM VI 
CAUSAS PARA O OLHO VERMELHO: 
SÍNDROME DO OLHO VERMELHO: 
A presença de olhos vermelhos é uma 
queixa comum em oftalmologia, sendo que 
a maior parte dos casos pode ser tratada 
pelo médico generalista. 
ETIOLOGIAS: 
As etiologias por trás da síndrome do olho 
vermelho podem ser diversas, ainda que 
algumas, como a conjuntivite, sejam mais 
frequentes que outras. 
Nesse contexto, as causas mais relevantes 
para esse quadro são: 
 Olho seco: 
É um distúrbio multifatorial que afeta a 
lágrima e a superfície ocular, manifesta por 
meio de instabilidade do filme lacrimal, que 
pode levar a desconforto e lesões 
oculares. 
 
Representação esquemática do filme lacrimal 
instável 
A inflamação do olho não é incomum, 
podendo ocorrer evolução para ceratite. 
O manejo desse quadro normalmente 
requer somente o uso de lágrimas 
artificiais, sendo que procedimentos 
invasivos, como a tarsorrafia (fusão 
cirúrgica das pálpebras) pode ser indicada 
em casos graves. 
 Conjuntivite: 
Esse é um termo guarda-chuva que abrange 
várias etiologias e apresentações da 
inflamação da conjuntiva, que pode ser 
classificada quanto a cronologia dos 
sintomas, ao agente etiológico, e a 
lateralidade. 
Normalmente é uma condição 
autolimitada e que não gera sequelas, 
exceto em casos com comprometimento 
da córnea (pode causar ceratocone). 
São comuns a presença de secreção 
(aquosa a purulenta), prurido ocular, 
queimação, sensação de corpo estranho, e 
hiperemia/edema na conjuntiva. 
Nesses pacientes, o incômodo é 
superior à dor. 
 
Características das principais manifestações de 
conjuntivite 
No geral, é indicado o uso de compressas 
frias imersas em soro fisiológico 0,9% ou 
água mineral, colírios lubrificantes e, 
somente em caso de conjuntivite bacteriana, 
colírio com antibiótico. 
 Pterígio: 
Corresponde ao crescimento de tecido 
fibrovascular subepitelial em direção à 
córnea, provocado pela exposição crônica 
ao sol. 
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O formato do pterígio é tipicamente triangular 
Essa alteração da superfície ocular pode 
alterar a distribuição do filme lacrimal, 
vem como promover hiperemia local. 
Com o avanço do quadro, é possível o 
desenvolvimento de astigmatismo, 
reversível pela remoção cirúrgica do 
excesso de tecido. 
 Blefarite: 
Essa denominação abrange inflamações da 
margem das pálpebras, sejam elas de 
origem infecciosa ou não. Quando crônica, 
pode implicar em alterações na conjuntiva 
ou na córnea. 
É marcada por hiperemia palpebral e 
conjuntival, sensação de corpo estranho, 
crostas aderidas aos cílios, fotofobia, 
lacrimejamento (com filme lacrimal 
esponjoso) e ardência bilateral. 
 
Comparativo da aparência entre um olho saudável e 
outro afetado por blefarite 
 Ceratites: 
Representam as diversas apresentações da 
inflamação da córnea, que pode ser 
secundária a múltiplas patologias, bem como 
trauma, uso prolongado de lente de 
contato, queimaduras ou pelo contato com 
substâncias tóxicas. 
Os sintomas clássicos são dor, 
lacrimejamento, hiperemia conjuntival, 
fotofobia, diminuição da acuidade visual 
e edema palpebral, podendo ser 
acompanhados por lesões perfurantes 
corneanas, favorecendo novas infecções. 
 
Ceratite de origem bacteriana, com formação de 
úlceras na córnea 
 Glaucoma agudo primário: 
Representa uma das emergências 
oftalmológicas de maior relevância, 
marcada pela presença de semimidríase 
pupilar, hiperemia, dor intensa 
(normalmente unilateral), lacrimejamento, 
fotofobia importante e redução da 
capacidade visual. 
A análise da córnea revela perda de 
transparência, ao passo que a pupila 
se mantém em tamanho fixo. 
 
Aparência de um olho acometido por glaucoma 
primário 
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 Uveíte: 
É a inflamação do trato uveal (íris, corpos 
ciliares e membrana coroide), tendo como 
quadro clínico mais comum a fotofobia, dor, 
hiperemia, lacrimejamento e diminuição 
da acuidade visual. 
Essa manifestação se assemelha ao 
glaucoma, porém não implica em 
ausência de reatividade pupilar. 
 
Apresentação clínica da uveíte 
 Episclerite: 
Tipo mais comum de inflamação 
autolimitada na esclera, com apresentação 
circunscrita e segmentar, seja em um ou 
ambos os olhos. 
Na maior parte das vezes esse é um 
quadro idiopático, podendo estar 
relacionado a doenças sistêmicas 
como sífilis, dermatomiosite ou atrite 
reumatoide. 
Ocorre dilatação radial de veias 
episclerais (não respondendo a colírios de 
fenilefrina) da região acometida, implicando 
em hiperemia conjuntival focal. 
 
Dilatação venosa focal em paciente com episclerite 
ABORDAGEM INICIAL E SINAIS DE URGÊNCIA: 
Na avaliação inicial de um paciente com 
olho, o exame físico (avaliação da acuidade 
visual e análise com lanterna), bem como a 
anamnese, são cruciais para determinar a 
melhor conduta. 
Assim, alguns “pontos-chave” do histórico 
individual devem ser abordados, como: 
 Alterações na visão: a presença de 
nova dificuldade para enxergar com o 
olho afetado pode sugerir necessidade 
de encaminhamento ao especialista; 
 Sensação de corpo estranho: a 
dificuldade de manter os olhos abertos 
é um grande indicativo de agressões 
ativas da córnea, que necessitam de 
atenção especializada; 
 
 
 
 Fotofobia: leva obrigatoriamente à 
realização do exame físico, que revela 
sinais objetivos em afecções da córnea 
(acompanhados pela percepção de corpo 
estranho) e na irite (não apresenta esse 
sinal); 
 História de trauma facial ou ocular; 
 Uso de lentes de contato: o desgaste 
desses acessórios, somado ao olho 
vermelho, sugere ceratite; 
Atenção: o relato subjetivo de ardor ou “ter 
areia nos olhos” normalmente é associado a 
quadros não urgentes (ex.: alergia ou 
conjuntivite viral). 
 
O encaminhamento para o oftalmologista 
deve ser feito de forma imediata, de forma a 
garantir o tratamento necessário sem que 
haja comprometimento isquêmico 
significativo 
 
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 Presença de secreções contínuas não 
lacrimais: vários quadros autolimitados 
(olhos secos, conjuntivite alérgica e viral) 
cursam com crosta matinal e secreção 
aquosa, ao passo que a conjuntivite e 
ceratite bacterianas se manifestam com 
eliminação de conteúdo opaco; 
 Estado geral durante a avaliação. 
Além desses tópicos, que devem ser 
avaliados em toda consulta pediátrica 
necessitam de análise. Destacam-se ainda, 
como indicativos de urgência, os seguintes 
preditores de complicações: 
 Dor severa ocular; 
 Perda súbita da visão; 
 Exposição química; 
 Trauma ocular; 
 Presença de corpo estranho; 
 Anormalidades nas córnea ou pupilas; 
 Cirurgia recente; 
 Olho vermelho de forma crônica. 
GLAUCOMA: 
O glaucoma pode ser definido como um 
processo de neuropatia axonal 
potencialmente progressiva decorrente da 
compressão do nervo óptico, culminando 
em diminuição do campo visual. 
Ainda que não seja um “critério” para 
configurar essa condição, a pressão 
intraocular (PiO) elevada é um importante 
fator de risco. 
Os valores de referência gerais para 
a aferição desse dado são de 11 a 21 
mmHg, porém ressalta-se que a 
presença de alterações nem sempre 
gera lesões. 
 
 
 
 
Essa doença apresenta duas 
manifestações distintas, o glaucoma de 
ângulo fechado (GAF, mais frequente e 
agudo), e o glaucoma primário de ângulo 
aberto (GAAP), de evolução crônica. 
No que se refere à epidemiologia, nota-se 
que o GAF apresenta maior prevalência em 
asiáticos e hipermetropes, ao passo que a 
forma de GAAP acomete principalmente 
negros e míopes. A idade > 40 anos é um 
fator de risco geral. 
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO: 
O GAF representa a oclusão da malha 
trabecular pela margem da íris, resultando 
assim na obstrução da drenagem do 
humor aquoso. Esse quadro pode ser 
primário (predisposição anatômica)ou 
secundário a outras patologias 
oftalmológicas. 
Sua progressão é acelerada, com 
maior incidência de morbidade 
visual, quando comparado ao 
glaucoma primário de ângulo aberto. 
O ângulo, junção da íris com a córnea na 
periferia da câmara anterior, tende a se 
estreitar com o envelhecimento facilitando a 
alteração da drenagem humoral durante a 
dilatação da pupila, consolidando o 
bloqueio pupilar. 
Com a produção constante de humor 
aquoso, o corpo ciliar “empurra” a 
íris para a frente, criando um 
abaulamento (íris bojuda ou em 
platô) que também favorece o 
fechamento angular. 
 
A PiO é definida como o “saldo” entre a 
taxa de produção e de drenagem do 
humor aquoso, modificado em decorrência 
do aumento de resistência nos corpos 
ciliares ou ao aumento da pressão venosa 
episcleral 
 
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Comparação entre ângulos aberto (A) e fechado (B) 
no processo de circulação do humor aquoso 
As principais manifestações clínicas do 
GAF são: 
 Dor ocular intensa; 
 Diminuição da acuidade visual; 
 Hiperemia conjuntival; 
 Visão com halos coloridos; 
 Cefaleia; 
 Náuseas e vômitos. 
A triagem e investigação do glaucoma 
depende de um exame oftalmológico bem 
estruturado, que deve contar minimamente 
com: 
 Tonometria: promove a aferição da PiO 
a partir de diversos equipamentos, sendo 
os mais comuns de aplanação, que 
identificam a pressão necessária para 
“nivelar” a porção central da córnea. 
 
Tonoscopia por aplainação 
Quando esses equipamentos estão 
indisponíveis, é possível estimar a 
PiO por meio da palpação ocular 
bilateral, avaliando a “maleabilidade” 
dos olhos (idealmente parecidos com 
uvas). 
 Gonioscopia: nesse exame, um 
conjunto de lentes cônicas espelhadas 
e uma lâmpada de fenda é usado para 
observar a câmara anterior do olho e o 
ângulo entre íris e córnea. 
De acordo com a pluralidade de 
estruturas visíveis, é possível 
classificar o ângulo entre 4 (amplo) e 
0 (fechado). 
 
Anatomia ocular na gonioscopia 
 
Classificação do ângulo entre íris e córnea ( se as 
linhas do perfil anterior não se tocam, ainda há 
espaço real entre as estruturas) 
No momento de crise, a pressão intraocular 
normalmente gira entre 40 a 80 mHg, a 
visualização do nervo óptico é dificultada, 
em decorrência do edema de córnea, e o 
campo visual não consegue ser avaliado 
por conta do desconforto. 
Por vezes, o exame do olho 
contralateral ajuda a consolidar o 
diagnóstico. 
O tratamento do glaucoma busca diminuir 
a pressão intraocular, utilizando para isso 
betabloqueadores, inibidores da anidrase 
carbônica, agonistas adrenérgicos, 
agentes colinérgicos e análogos de 
prostaglandinas, em sua maioria 
administrados como colírios. 
Esses medicamentos devem ser 
administrados prontamente, pois a 
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perda visual pode ser rápida e 
irreversível. 
Como escolhas iniciais, destacam-se: 
 Timolol 0,5% (uma gota a cada 30 
minutos); 
 Piolocarpina 2 a 4% (uma gota a cada 
15 minutos); 
Esse agente miótico pode não ser 
eficaz em PiO > 40-50 mmHg. 
 Acetazolamida (500 mg por via oral, 
seguida por 250 mg a cada 6 horas); 
 Manitol (1 a 1,5 mg/kg por via 
intravenosa) ou glicerol oral (1 mL/kg 
diluído na mesma proporção de água 
fria). 
São agentes osmóticos, 
empregados com a finalidade de 
reduzir o volume de humor aquoso 
acumulado. 
 
 
A iridotomia periférica a laser representa o 
tratamento definitivo para o GAF, uma vez 
que abre uma nova passagem entre as 
câmaras oculares, quebrando assim o 
bloqueio pupilar. Sua realização é indicada 
tão logo a córnea retome sua 
transparência e os sinais de inflamação 
regridam. 
Como o olho contralateral 
apresenta grandes chances de 
desenvolver glaucoma agudo, esse 
procedimento é realizado em ambos 
os olhos. 
 
 
Processo de realização da iridotomia 
A verificação da eficácia do tratamento 
pode ser avaliada pela medida da pressão 
intraocular