01-Política Nacional de Saúde Mental

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Daniel V. Rodrigues-M33
1- Conceituar sofrimento mental 
O sofrimento mental comum ou psíquico, em seu conceito, retirado do Ministério da Saúde, na edição de Saúde Mental dos cadernos da Atenção Básica, condiz com aquela sensação de ansiedade, depressão ou a presença de somatização que não chega a corresponder à um transtorno mental. 
A somatização refere a expressão de problemas psicológicos ou emocionais como sintomas (somáticos) físicos.
Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Transtornos mentais estão frequentemente associados a sofrimento ou incapacidade significativos que afetam atividades sociais, profissionais ou outras atividades importantes. Uma resposta esperada ou aprovada culturalmente a um estressor ou perda comum, como a morte de um ente querido, não constitui transtorno mental. Desvios sociais de comportamento (p. ex., de natureza política, religiosa ou sexual) e conflitos que são basicamente referentes ao indivíduo e à sociedade não são transtornos mentais a menos que o desvio ou conflito seja o resultado de uma disfunção no indivíduo, conforme descrito.
A maioria dos usuários que apresenta uma dessas três síndromes também apresenta uma ou mesmo duas das outras síndromes. Ou seja, existem mais quadros mistos do que puros. Mas ainda, os pesquisadores observaram que essas três síndromes também compartilham fatores de risco e tem um curso clínico semelhante. Por causa da intersecção dessas três síndromes e de sua evolução flutuante, podemos pensar nelas como dimensões diferentes do sofrimento mental comum, ao invés de considerar cada síndrome como um diagnóstico ou categoria em separado. Isso evita que se sobreponham comorbidades ou que se sucedam diagnósticos no tempo que nada mais são do que intensidades diferentes da mesma combinação de sintomas. Portanto, há razões suficientes para defender que as manifestações mais comuns do sofrimento mental na AB fazem parte de uma única síndrome clínica com três grupos ou dimensões de sintomas que se combinam: tristeza/desânimo, ansiedade e sintomas físicos (somatização).
2- Conhecer a Política Nacional de Saúde Mental 
A Política Nacional de Saúde Mental é uma ação do Governo Federal, coordenada pelo Ministério da Saúde, que compreende as estratégias e diretrizes adotadas pelo país para organizar a assistência às pessoas com necessidades de tratamento e cuidados específicos em saúde mental. Abrange a atenção a pessoas com necessidades relacionadas a transtornos mentais como depressão, ansiedade, esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e pessoas com quadro de uso nocivo e dependência de substâncias psicoativas, como álcool, cocaína, crack e outras drogas.
O acolhimento dessas pessoas e seus familiares é uma estratégia de atenção fundamental para a identificação das necessidades assistenciais, alívio do sofrimento e planejamento de intervenções medicamentosas e terapêuticas, se e quando necessárias, conforme cada caso. Os indivíduos em situações de crise podem ser atendidos em qualquer serviço da Rede de Atenção Psicossocial, formada por várias unidades com finalidades distintas, de forma integral e gratuita, pela rede pública de saúde.
Além das ações assistenciais, o Ministério da Saúde também atua ativamente na prevenção de problemas relacionados a saúde mental e dependência química, implementando, por exemplo, iniciativas para prevenção do suicídio, por meio de convênio firmado com o Centro de Valorização da Vida (CVV), que permitiu a ligação gratuita em todo o país.
A lei que rege a Política Nacional de Saúde Mental, é a 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001, que em seu artigo 1º, relata que “Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra”. E em seu artigo 2º e seus incisos, mencionam os direitos da pessoa portadora de saúde mental 
· Parágrafo único - São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: 
· I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Em seu artigo. 3º, realça o papel do Estado, no tratamento de pessoas portadores de transtornos mentais, estabelecendo que “É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais”.
3- Identificar recursos de cuidado de saúde mental na Atenção Primária à Saúde (APS)
Rede de cuidados compartilhados: De início, é importante definir que a ideia de uma rede de cuidados no âmbito da micropolítica se forma por fluxos entre os próprios trabalhadores, que no ambiente de trabalho estabelecem conexões entre si. Estas redes são ativadas e se mantêm funcionando pelos trabalhadores, e seu funcionamento acontece mediante um determinado projeto terapêutico. 
Em outras palavras, compartilhar o cuidado pressupõe compreender que a complexidade de determinadas situações de saúde demanda intervenções conjuntas para alcançar soluções possíveis. Para isto, é importante dividir e construir junto diagnósticos e terapêuticas, incluindo equipes de saúde, o olhar intersetorial e do usuário e sua família, em sua comunidade.
Seguinte esse raciocínio, A Política Nacional de Saúde Mental busca consolidar um modelo de atenção aberto e de base comunitária. 
A proposta é garantir a livre circulação das pessoas com problemas mentais pelos serviços, pela comunidade e pela cidade. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) estabelece os pontos de atenção para o atendimento de pessoas com problemas mentais, incluindo os efeitos nocivos do uso de crack, álcool e outras drogas. A Rede integra o Sistema Único de Saúde (SUS). 
A Rede é composta por serviços e equipamentos variados, tais como: 
· os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); 
· os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT); 
· os Centros de Convivência e Cultura, as Unidade de Acolhimento (UAs), 
· e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III). 
Os objetivos definidos da Rede de Apoio Psicossocial são: 
· Ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral; 
· Promover o cuidado das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias nos pontos de atenção; 
· Garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências. 
Projeto terapêuticos singulares: 
O PTS envolve um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, direcionadas a um indivíduo, família ou coletividade.Tem como objetivo traçar uma estratégia de intervenção para o usuário, contando com os recursos da equipe, do território, da família e do próprio sujeito e envolve uma pactuação entre esses mesmos atores. O trabalho em equipe, elemento essencial para a elaboração pactuada e compartilhada do projeto terapêutico, implica em compartilhamento de percepções e reflexões entre profissionais de diferentes áreas do conhecimento na busca pela compreensão da situação ou problema em questão.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo que resulta da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com Apoio Matricial, se esse for necessário. 
 A construção de um PTS exige a presença e colaboração de sujeitos comprometidos com propostas e condutas terapêuticas articuladas, envolvendo quatro pilares: hipótese diagnóstica, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação. A elaboração do PTS ocorre em momentos de encontro dos sujeitos, e, na organização dos processos de trabalho do NASF (Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica), um desses momentos é o apoio matricial. 
Apoio matricial é definido como um modelo de organização em que as equipes que atuam junto à população recebem apoio técnico em áreas específicas, sendo um espaço de construção compartilhada para o suporte técnico-pedagógico e assistencial às equipes das unidades de saúde, e o aumento de seu poder resolutivo. O apoiador matricial deve ser um especialista diferenciado das equipes de SF (Saúde da Família), em termos de conhecimento e de perfil, contribuindo com saberes e intervenções que aumentem a capacidade resolutiva da equipe de saúde
Embora o PTS possa ser utilizado como analisador qualitativo e apregoado para todos os usuários dos serviços estratégicos de Saúde Mental, como os Caps, na Atenção Básica é importante estabelecer critérios de seleção dos casos que exigirão a construção de um PTS. Não é viável nem necessário elaborar um PTS para todas as pessoas atendidas em um serviço de Atenção Básica. Casos mais difíceis com maior gravidade e complexidade devem ser priorizados. Para isto devem considerar-se a extensão e/ou intensidade de problemas apresentados por uma pessoa, família, grupo ou coletivo, bem como avaliar quão diversas dimensões estão afetadas (biológica, psicológica e social). Além disso, o PTS também pode ser sugerido nos casos que exigirem maior articulação da equipe e nas situações em que há necessidade de ativação de outras instâncias como os recursos comunitários e outros serviços de Saúde e instituições intersetoriais.
A utilização de um roteiro norteador pode ajudar na organização de um PTS, estabelecendo momentos sobrepostos, são eles: o diagnóstico situacional; a definição de objetivos e metas; a divisão de tarefas e responsabilidades e a reavaliação do PTS
· O diagnóstico situacional pressupõe o contato com uma pessoa, família, grupo ou coletivo em que o acolhimento empático e a escuta cuidadosa e sensível favorecem o vínculo. O acolhimento representa a disponibilidade de receber e ofertar em qualquer momento ao longo do processo de cuidado. Uma escuta cuidadosa e sensível pressupõe dar a voz à pessoa, à família, ao grupo ou ao coletivo para que falem sobre seus problemas, suas expectativas, suas explicações e suas tentativas de intervenção.
· A definição de objetivos e metas envolve definir as questões sobre as quais se pretende intervir. Aspectos oriundos do ideário ético-político psicossocial visando a uma maior inserção social, a ampliação de autonomia e a ativação da rede de suporte social da pessoa, família, grupo ou coletivo são balizas norteadoras das ações.
· A divisão de tarefas e responsabilidades envolve a definição clara e a atuação do técnico de referência por meio do esclarecimento do que vai ser feito, por quem e em que prazos. O dispositivo do técnico de referência é fundamental na organização do cuidado de casos complexos em saúde mental. Esta posição geralmente é assumida pelo trabalhador que estabelece maior vínculo com a pessoa em sofrimento. O técnico de referência tem a responsabilidade de coordenar o PTS, suas tarefas, metas e prazos por meio do acompanhamento, articulação, negociação pactuada e reavaliação do processo com a pessoa, seus familiares, a equipe de Saúde e outras instâncias que sejam necessárias.
4- Entender a estrutura da avaliação clínica na psiquiatria 
Anamnese 
Os itens da anamnese psiquiátrica são: identificação, queixa principal, motivo do atendimento, história da doença atual, história patológica pregressa, história fisiológica, história pessoal, história social e história familiar. A identificação é composta pelos seguintes itens: nome, data de nascimento, sexo, estado civil, naturalidade, nível de instrução, profissão, etnia, religião, residência, procedência, filiação. A identificação pode ser de grande auxílio para a formulação do diagnóstico. Por exemplo, o alcoolismo é mais comum em homens; esquizofrênicos em geral não são casados; pacientes com retardo mental costumam apresentar um baixo nível educacional etc. A queixa principal (QP), que constitui o foco da história da doença atual, deve ser sucinta. Convém relacionar no máximo três queixas, de preferência apenas uma. O item motivo do atendimento só é necessário quando não há consciência de morbidade por parte do paciente. O seu conteúdo é fornecido por outra pessoa: um familiar, vizinho, bombeiro, policial, outro profissional de saúde etc. São reproduzidas literalmente as palavras do informante.
A história da doença atual (HDA) consta de um relato sobre a época e modo de início da doença, a presença de fatores desencadeantes, tratamentos efetuados e o modo de evolução, o impacto sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais. São ainda incluídas na HDA informações (sobre alterações psíquicas e físicas) pesquisadas ativamente pelo entrevistador, mesmo que não tenham sido trazidas espontaneamente pelo paciente ou informante. Fazem parte também da HDA os negativos pertinentes, ou seja, certos sintomas cuja ausência pode ser significativa para a identificação da doença ou da fase evolutiva em que esta se encontra. Episódios psiquiátricos anteriores devem ser relatados também aqui, já que estes devem estar relacionados ao atual, visto que os transtornos mentais são, em geral, crônicos. Em casos de transtorno da personalidade ou de retardo mental, será impossível separar HDA e história pessoal, que podem ser fundidas. 
A história patológica pregressa (HPP) refere-se a estados mórbidos passados, em geral não psiquiátricos, que não mostrem possuir relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual. Se existir essa relação, eles são incluídos na HDA. São investigadas principalmente as seguintes ocorrências: enurese, sonilóquio, pesadelos frequentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar, na infância; convulsões ou desmaios; doenças venéreas; outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas; traumatismos cranianos; alergia; intervenções cirúrgicas; hábitos tóxicos (álcool, tabaco, drogas ilícitas); uso de medicamentos. Faz parte também da HPP a revisão de sistemas, isto é, o questionamento junto ao paciente relativo a cada aparelho de seu organismo (cardiovascular, respiratório etc.).
São investigados os seguintes elementos relativos à história fisiológica: gestação (da mãe), nascimento, aleitamento, desenvolvimento psicomotor (andar, falar, controle esfincteriano), menarca, catamênios, atividade sexual, gestações, partos, abortamentos, menopausa, padrões de sono e de alimentação. Pode-se optar por fundir a HPP, a história fisiológica, a história pessoal e a história social, sob a denominação de história pessoal (infância; adolescência; sexualidade; vida profissional; personalidade pré-mórbida). Fazem parte da história social informações relativas à moradia – condições sanitárias, pessoas com quem convive, número de cômodos,privacidade, características sociodemográficas da região–; situação socioeconômica; características socioculturais; atividade ocupacional atual; situação previdenciária; vínculo com o sistema de saúde; atividades religiosas e políticas; antecedentes criminais. A história familiar abrange dados relacionados a: doenças psiquiátricas e não psiquiátricas; ter sido a gravidez desejada ou não pelos pais do paciente, separação dos pais, quem criou o paciente; ordem de nascimento entre os irmãos, diferenças de idade; características de personalidade dos familiares, o relacionamento entre estes e destes com o paciente; atitude da família diante da doença do paciente; relacionamento com o cônjuge e filhos.
Exame psíquico 
O exame psíquico também é chamado de exame do estado mental, exame mental, exame psicopatológico, exame psiquiátrico. O exame psíquico é comparável ao exame físico na medicina geral. Assim, na avaliação psiquiátrica, o que é relatado pelo paciente deve ser incluído na anamnese, enquanto o que é observado pelo examinador representa o exame psíquico. Os itens que compõem a súmula psicopatológica e o exame psíquico são: aparência, atitude, consciência, atenção, sensopercepção, memória, fala e linguagem, pensamento, inteligência, imaginação, psicomotricidade, pragmatismo, humor e afetividade, orientação, consciência do eu, prospecção, consciência de morbidade.
Esses mesmos elementos são examinados no exame psíquico. A súmula psicopatológica e o exame psíquico possuem o mesmo conteúdo, sendo a súmula um resumo do exame psíquico: a partir de um exame psíquico bem feito, qualquer outra pessoa terá que formular a mesma súmula psicopatológica. Além disso, na súmula torna-se explícita a subdivisão das funções mentais e são utilizados termos técnicos.
Exame físico geral e neurológico 
Existe uma falsa crença de que o doente mental sofre menos frequentemente de doenças físicas, que são por isso subdiagnosticadas. Muitos transtornos mentais possuem etiologia orgânica – como a depressão no hipotireoidismo –, ou levam a complicações físicas – por exemplo, um quadro de desnutrição em função de perda do apetite na depressão. 
No exame físico deve ser dada ênfase ao exame neurológico e ao do sistema endócrino.
Como exemplo, aqueles com transtornos mentais graves (TMGs) apresentam doenças físicas bem mais frequentemente do que a população em geral. Isso ocorre em associação ao enfrentamento de múltiplas barreiras para o acesso ao cuidado apropriado em saúde física. As condições, os riscos e as doenças físicas mais frequentes em pessoas com TMG são: diabetes tipo II e resistência à insulina, dislipidemia, doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, arritmias cardíacas), neoplasias malignas, HIV/aids, hepatite C, osteoporose, hiperprolactinemia, obesidade, tabagismo, uso de álcool e de outras substâncias e efeitos colaterais dos psicofármacos. Portanto, o exame físico do paciente com transtorno mental é muito importante. Ele não difere, em essência, daquele que deve ser feito em indivíduos sem patologias mentais.
O examinador deve ter bom-senso com relação a abordagem física do paciente: pacientes somatizadores e ansiosos se sentem seguros e mais valorizados durante exames mais detalhados; em contrapartida, pacientes psicóticos e/ou paranoides podem interpretar esta conduta como uma ameaça, sendo impossível a realização de uma abordagem mais detalhada. Desta forma, preza-se pela realização de um exame físico mais sumário e direcionado, com o objetivo de coletar dados mais genéricos.
Os seguintes dados são considerados relevantes para a entrevista psiquiátrica:
· Identificar se possível biotipo segundo classificação de Kretschemer (leptossômico, pícnico, atlético, displásico)
· Registrar dados ectoscópicos como estado geral, modo de vestir e higiene do paciente, grau de nutrição, hidratação, mucosas, pele, musculatura, panículo adiposo, temperatura, gânglios, edemas, deformidades.
Se possível, proceder um exame sumários dos seguintes aparelhos:
· Aparelho cardiocirculatório: ritmo cardíaco, presença de sopros.
· Aparelho respiratório: presença de murmúrios vesiculares e distribuição nos hemitóraces; presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos, etc.) e localização
· Aparelho digestório: inspeção (plano, globoso, escavado, presença de cicatrizes, abaulamentos), presença de dor à palpação, ausculta.
· Aparelho geniturinário: presença de queixas urinárias ou genitais.
· Sistema osteomuscular: presença de deformidades ósseas ou dificuldades na marcha.
· Endócrino: glicemia (diagnosticar diabetes), doenças da tireoide (doença de Graves, por exemplo), doenças da adrenal (feocromocitoma, por exemplo), etc.
Em relação ao exame neurológico do paciente com transtorno mental é, de modo geral, semelhante à da clientela em geral. Alguns pontos, entretanto, devem ser aqui lembrados:
1. A avaliação neurológica depende de anamnese bem colhida e de exame neurológico objetivo, que, bem realizado, visa identificar topograficamente uma possível lesão ou disfunção no sistema nervoso central e/ou periférico. Deve-se lembrar, entretanto, de que muitas afecções neuronais, responsáveis por quadros neuropsiquiátricos, embora presentes e clinicamente significativas, não produzem sintomas localizatórios.
2. A avaliação neurológica baseia-se sobremodo no exame neurológico. Neste, a presença de sinais neurológicos claramente patológicos (como o sinal de Babinski na síndrome piramidal) e as assimetrias são aspectos muito relevantes. O médico sempre deve estar atento à assimetria da força muscular nos membros, dos reflexos miotáticos profundos e musculocutâneos superficiais. Igualmente, deve pesquisar, de forma cuidadosa, as diversas alterações sensitivas (tátil, dolorosa, vibratória, térmica, etc.).
3. De particular importância em neuropsiquiatria são alguns sinais e reflexos neurológicos, ditos primitivos, indicadores de lesão cerebral cortical difusa, encefalopatia ou lesões corticais frontais difusas sem que haja, necessariamente, outros sinais localizatórios. São os seguintes os reflexos primitivos: Reflexo da preensão; reflexo de sucção; reflexo orbicular dos lábios; reflexo palmomentual
Exames complementares laboratoriais e de neuro imagem 
Os exames laboratoriais de sangue, urina e fezes, assim como as biópsias e as diferentes avaliações da patologia clínica, devem ser sempre utilizados de acordo com a boa prática médica geral. São de particular importância na prática clínica diária, pela frequência com que as alterações correspondentes são encontradas: hemograma completo, glicemia, hormônio tireoestimulante (TSH), creatinina, dosagem de vitamina B12 e vitamina D e sorologias para lues, hepatites e HIV/aids.
Hemograma, bioquímica sanguínea, sorologia para lues, exame do liquor, neuroimagem cerebral, eletroencefalografia, estudos genéticos, dosagens hormonais, testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico estão entre os principais exames complementares que podem ajudar na formulação do diagnóstico psiquiátrico. Todavia, em geral é desnecessária e onerosa a solicitação de um grande número de exames. Os mais importantes para cada caso em particular vão ser indicados pelos dados da anamnese e pelos achados dos exames psíquico e físico.
A avaliação do líquido cerebrospinal é um exame relativamente barato e que fornece muitas vezes informações valiosas ao profissional (em encefalites, doenças inflamatórias, neoplasias, infecções do sistema nervoso central [SNC], etc.), mas que, infelizmente, é com frequência negligenciado na psiquiatria. 
O eletrencefalograma (EEG), por sua vez, é bastante útil no diagnóstico diferencial dos quadros confusionais agudos (delirium), na classificação das diferentes formas de epilepsia e como parte da avaliação dos transtornos do sono (polissonografia).
Já os exames de neuroimagem estrutural e funcional (tomografia computadorizada, ressonância magnética estrutural e funcional e perfusão sanguínea cerebral por meio de tomografia computadorizada por emissão de fóton único [SPECT]) são instrumentos sofisticadosde grande auxílio para o diagnóstico diferencial em psicopatologia tendo sido incorporados à prática psiquiátrica diária. 
5- Compreender as funções psíquicas elementares e suas alterações 
Chama-se consciência a capacidade de estar acordado, desperto e vigil, entrar em contato com a realidade e seus objetos. Estar vígil é estar desperto, lúcido, ter a consciência clara
Alterações: 
· Turvação da consciência. Ocorre quando, além da diminuição do nível de consciência, aparecem alucinações e ilusões. Provoca no paciente um estado parecido com o sonho, no qual se misturam percepções reais com produções fantásticas, constituindo a síndrome denominada confusão mental, estado confusional, ou delirium
· Estados crepusculares. Consistem em um tipo de alteração da consciência em que há um “estreitamento” do campo da consciência, no qual a atividade da consciência permanece focada em um objeto ou grupo de objetos e tudo o mais fica esmaecido e sem relevo. O paciente atua como um autômato, com olhar vago, respondendo com pouca coerência e, em geral, com esquecimento quase total do que realizou nesse período.
· Delirium. Diz respeito, portanto, aos vários quadros com rebaixamento leve a moderado do nível de consciência, acompanhados de desorientação temporoespacial, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus variáveis, agitação ou lentificação psicomotora, discurso ilógico e confuso e ilusões e/ou alucinações, quase sempre visuais. Não se deve confundir delirium (quadro sindrômico causado por alteração do nível de consciência, em pacientes com distúrbios cerebrais agudos) com o termo “delírio” (ideia delirante; alteração do juízo de realidade encontrada principalmente em psicóticos esquizofrênicos ou em outras psicoses).
Atenção é a capacidade de concentrar a atividade psíquica em um determinado setor do campo da consciência. Descrevem-se dois aspectos da atenção: a tenacidade e a vigilância. A tenacidade, ou capacidade de concentração, é a capacidade de manter a atenção em um determinado objeto por um certo tempo. A vigilância é a capacidade de a qualquer momento desviar a atenção de um objeto para um outro
Alterações: 
· O paciente tende a se voltar para a sua vida interior de maneira que atenda com dificuldade (ou não atenda) aos estímulos exteriores. Ele pode desviar sua atenção de um ponto para outro, sem conseguir fixar-se em nenhum; ou, ainda, concentrar-se em determinado ponto, mas por apenas poucos minutos. Em todos esses casos, diz-que que há diminuição da atenção.
· Nos estados maníacos, tudo desperta a atenção do paciente, mas sua capacidade de concentração encontrasse bastante diminuída.
· Com o paciente deprimido, ocorre o contrário: apresentasse pouco vigilante (os estímulos externos não lhe despertam a atenção), permanecendo voltado para suas ideias depressivas.
· O paciente com diminuição da consciência apresenta dificuldade de concentração e de atender aos estímulos externos.
Orientação é a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação autopsíquica) e de localizar-se no tempo e no espaço (orientação alopsíquica).
Alterações: 
Fala-se em orientação autopsíquica e alopsíquica. A orientação autopsíquica refere-se à própria pessoa, e consiste num dos elementos da consciência do eu. A orientação alopsíquica refere-se ao mundo externo e pode ser subdividida em: orientação temporal, orientação espacial, orientação quanto às outras pessoas e orientação situacional.
O primeiro estado de orientação que usualmente se perde é o tempo e, posteriormente, o espaço. Quando o paciente está desorientado com relação a ele mesmo, indica um comprometimento mais grave.
Desorientação por redução do nível de consciência. Também denominada desorientação torporosa ou confusa, é aquela na qual o indivíduo está desorientado por rebaixamento ou turvação da consciência. Tais turvação e rebaixamento do nível de consciência produzem alteração da atenção, da concentração, da memória recente e de trabalho e, consequentemente, da capacidade de percepção e retenção dos estímulos ambientais. Isso impede que o indivíduo apreenda a realidade de forma clara e precisa e integre, assim, a cronologia dos fatos. Portanto, nesse caso, a alteração do nível de consciência é a causa da desorientação. Essa é a forma mais comum de desorientação.
Desorientação por déficit de memória imediata e recente. Também denominada desorientação amnéstica. Aqui, o indivíduo não consegue reter as informações ambientais básicas em sua memória recente. Não conseguindo fixar as informações, perde a noção do fluir do tempo, do deslocamento no espaço, passando a ficar desorientado temporoespacialmente. A desorientação amnéstica é típica da síndrome de Korsakoff. Já a desorientação demencial é muito próxima à amnéstica. Ocorre não apenas por perda da memória de fixação, mas por déficit de reconhecimento ambiental (agnosias) e por perda e desorganização global das funções cognitivas. Ocorre nos diversos quadros demenciais (doença de Alzheimer, demências vasculares, etc.).
Desorientação apática ou abúlica. Ocorre por apatia marcante e/ou desinteresse profundos. Aqui, o indivíduo torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e da volição, comumente em quadro depressivo grave. Por falta de motivação e interesse, o paciente, geralmente muito deprimido, não investe sua energia no mundo, não se atém aos estímulos ambientais e, portanto, torna-se desorientado.
Desorientação delirante. Ocorre em indivíduos que se encontram imersos em profundo estado delirante, vivenciando ideias delirantes muito intensas, crendo com convicção plena que estão “habitando” o lugar (e/ou o tempo) de seus delírios. Nesses casos, pode-se, eventualmente, observar a chamada dupla orientação, na qual a orientação falsa, delirante, coexiste com a correta. O paciente afirma que está no inferno, cercado por demônios, mas também pode reconhecer que está em uma enfermaria do hospital ou em um CAPS. Pode, ainda, ocorrer de o indivíduo dizer, em um momento, que está na cadeia e que as enfermeiras são carcereiros, e afirmar, logo em seguida, que são enfermeiras do hospital (alternando sequencialmente os dois tipos de orientação).
Desorientação por déficit intelectual. Ocorre em pessoas com deficiência intelectual (DI) grave ou moderada (eventualmente em DI leve). Nesse caso, a desorientação ocorre pela incapacidade ou dificuldade em compreender aspectos complexos do ambiente e de reconhecer e interpretar as convenções sociais (horários, calendário, etc.) que padronizam a orientação do indivíduo no mundo.
Desorientação por dissociação, ou desorientação histérica. Ocorre em geral em quadros dissociativos graves, normalmente acompanhada de alterações da identidade pessoal (fenômeno do desdobramento da personalidade) e de alterações da consciência secundárias à dissociação associada ou não com personalidade histriônica (antigamente chamada de “estado crepuscular histérico” e, na atualidade, de “quadros dissociativos”).
Desorientação por desagregação. Ocorre em pacientes com psicose, geralmente com esquizofrenia, em estado crônico e avançado da doença, quando o indivíduo, por desagregação profunda do pensamento, apresenta toda a sua atividade mental gravemente desorganizada, o que o impede de se orientar de forma adequada quanto ao ambiente e quanto a si mesmo.
Desorientação quanto à própria idade. É definida como uma discrepância de cinco anos ou mais entre a idade real e aquela que o indivíduo diz ter. Tem sido descrita em alguns pacientes com esquizofrenia crônica e parece ser um fiel indicativo clínico de déficit cognitivo na esquizofrenia. 
Pensamento é um conjunto de funções integradas, capazes de associar conhecimentos novos e antigos, estímulos internos e externos, analisar, abstrair, julgar, sintetizar, bem como criar. Processo de representação mental, raciocínio e formulação de juízo sobre a realidade. 
Alterações: 
O curso do pensamento é o ritmo em que ele é expresso, a sua velocidade. Pode ser acelerado ou retardado e pode transpassar outras alteraçõescomo a fuga de ideias (o paciente muda de objeto de pensamento constantemente sem concluí-los), prolixidade (um discurso detalhista e repetitivo) e perseveração (um discurso sempre com o mesmo conteúdo). A forma do pensamento é a maneira que o pensamento é anunciado, é a capacidade de manter uma coerência no que está dizendo. Na forma inclui-se o pensamento concreto que é a incompetência em interpretar conceitos abstratos. No conteúdo é avaliado o objeto de pensamento do paciente. Pode se alterar na forma de delírio, que é uma ideia falsa incapaz de sofrer influência de terceiros, que o paciente tem convicção plena da sua veracidade e possui conteúdo impossível, não podendo ser explicado logicamente. 
Delírio é a principal alteração patológica: Alteração do Juízo de Realidade, com status de verdade inabalável mesmo em confrontação com evidências concretas em contrário.
O pensamento mágico (PM) pressupõe que a uma relação puramente subjetiva de ideias corresponda uma associação objetiva de fatos. As associações fortuitas, ocasionais, entre ideias seriam equivalentes a relações realmente causais entre os fenômenos. Por exemplo, porque vi um carro batido hoje cedo, concluo que meu pai irá morrer atropelado nos próximos dias.
O pensamento dereístico (PD), conceito em parte sobreposto ao de PM, é a descrição do tipo de pensamento que se opõe marcadamente ao pensamento crítico e realista, o qual se submete à lógica e à realidade. Entretanto, pode não haver aqui a dimensão mágica no pensamento. O PD só obedece à lógica e à realidade naquilo que interessa ao desejo do indivíduo, distorcendo a realidade para que esta se adapte aos seus anseios. Aqui o pensar volta-se muito mais para o mundo interno do sujeito, suas fantasias e seus sonhos, manifestando-se como um devaneio, no qual tudo é possível e favorável ao indivíduo.
Pensamento inibido: Aqui, ocorre a inibição do raciocínio, com diminuição da velocidade e do número de conceitos, juízos e representações utilizados no processo de pensar; o pensamento torna-se lento, difícil, rarefeito, pouco produtivo à medida que o tempo flui. Ocorre em quadros demenciais e em quadros depressivos graves.
Pensamento vago: As relações conceituais, a formação dos juízos e a concatenação destes em raciocínios são caracterizadas pela imprecisão. O paciente expõe um pensamento muito ambíguo, podendo mesmo parecer obscuro. Não há propriamente o empobrecimento do pensamento, mas, antes, a marcante falta de clareza e precisão no raciocínio. O pensamento vago pode ocorrer em pessoas sem transtorno mental, mas também pode ser um sinal inicial de esquizofrenia ou ocorrer em quadros demenciais iniciais e em TPs (p. ex., esquizotípica).
Pensamento prolixo: Aqui, o indivíduo não consegue chegar a qualquer conclusão sobre o tema de que está tratando, a não ser após muito tempo e esforço. O paciente dá longas voltas ao redor do tema e mescla, de forma imprecisa, o essencial com o supérfluo. Há dificuldade em obter construção direta, clara e acabada, além de notável falta de capacidade de síntese.
Memória é a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de consciência anteriores, reconhecê-los como tais e localizá-los no tempo e no espaço. Pode ser retrógrada (memória anterior a determinado evento) ou anterógrada (posterior a um evento). Também pode ser classificada em imediata, com duração de segundos; recente com duração de minutos ou; remota, com permanência de minutos a décadas. 
Alterações: Hipermnésia (Grau exagerado de retenção e recordação); Amnésias ou hipomnésias (a perda da memória, seja da capacidade de fixar, seja da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos); Paramnésia (Distúrbio da memória no qual realidade e fantasia são confundidas); 
Afetividade que é de difícil conceituação, compreende um conjunto de vivências que abrange desde as mais simples sensações de prazer e desprazer (como, por exemplo, a dor) até sentimentos complexos, como os religiosos e os estéticos. 
Alterações: Os distúrbios da afetividade são investigados por meio do humor e das manifestações afetivas do paciente. Considera-se uma pessoa com humor normal quando não apresenta variações afetivas persistentes e polarizadas. Nos estados patológicos, o humor pode estar alterado em duas direções opostas – em um polo estão a tristeza, o tédio e a inibição; no outro, a alegria, o entusiasmo e a exaltação.
Sensopercepção é a capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais, dando-lhes um significado. Capacidade de receber e discernir estímulos externos dentro da Realidade –Sensação é o estímulo físico, percepção a tomada de consciência. Essa apreensão depende do tipo do estímulo, da higidez dos órgãos sensoriais e da integridade do sistema nervoso central, sendo também influenciada por várias funções psíquicas, como a vontade, a afetividade e a inteligência. 
Alterações: Os principais transtornos da sensopercepção são as ilusões e as alucinações. Ilusões são percepções deformadas. Aos aspectos reais de um objeto percebido acrescentam-se outros imaginários. Elas, em geral, ocorrem em situações normais. Por exemplo, uma pessoa, a partir de um som, tem a impressão de ter sido chamada, ou ver, momentaneamente, uma pessoa conhecida na figura de um desconhecido. Alucinações são a percepção sem objeto, ou seja, ouvir vozes que ninguém em volta está ouvindo, ver objetos que não estão presentes. Alucinação é a principal alteração patológica
Vontade é a disposição que uma pessoa tem para a ação, a partir de uma escolha ou decisão sua.
Alterações: principais conceitos envolvidos-pragmatismo, vontade, hipobulia, hiperbulia, abulia, hipopragmatismo, apragmatismo.
O paciente pode se apresentar normobulimíco, hiperbulímico ou hipobulímico, quando tem volição normal, aumentada ou diminuída, respectivamente. Pode apresentar também alterações qualitativas como a obediência automática (resposta a solicitações exageradas), sugestionabilidade patológica (concorda com tudo, mesmo que tenha opinião divergente), compulsão (comete atos que não gostaria) e negativismo (mostra-se contrário a tudo que lhe é proposto). 
Na diminuição da vontade, o paciente deprimido relata, em geral, perda da vontade. Nada lhe interessa, sente-se, às vezes, incapaz de realizar as mais simples tarefas (tomar banho, trocar de roupa). Por mais que seja estimulado, permanece sem disposição para qualquer ação. Em pacientes esquizofrênicos, a vontade pode estar comprometida em nível da iniciativa (pragmatismo).
Aumento da vontade ocorre, sobretudo, na fase maníaca da psicose maníaco-depressiva, ocasião em que o paciente experimenta uma grande disposição para realizar tarefas, mas de maneira desordenada e sem persistência.
Pragmatismo é a capacidade de colocar em prática, de realizar de forma eficaz, aquilo que se deseja ou que foi planejado. O pragmatismo só pode se alterar quantitativamente, e para menos: hipopragmatismo e apragmatismo.
Inteligência é a capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento ou de adquirir novos conhecimentos. Pressupõe três tipos de inteligência: uma abstrata (capacidade de compreender e lidar com ideias abstratas e símbolos) ; uma mecânica (capacidade de compreender, inventar e manipular aparelhos) e uma social (capacidade de atuar adequadamente nas relações humanas e situações sociais). 
Alterações: Um paciente com déficit intelectual pode, na comparação entre uma laranja e uma maçã, comentar apenas que são redondas ou que têm casca, não chegando à ideia de que ambas são frutas. Observando um déficit intelectual, devem-se procurar dados, no sentido de esclarecer se tal deficiência sempre existiu (oligofrenia) ou se surgiu na fase adulta (demência). O nível de escolaridade obtido pelo paciente, suas performances profissional e social anteriores ajudam a esclarecer essa questão.
Na psicomotricidade são avaliadas as alterações de movimentos espontâneos ou induzidos realizados pelos pacientes. É o ato motor componente final da volição. 
Alterações: O aumento da psicomotricidade pode ocorrerem situações normais, como a atividade frenética de uma pessoa dinâmica, passando pela inquietação do ansioso, até as graves agitações dos pacientes psicóticos (síndromes cerebrais orgânicas, esquizofrênicos e maníacos). A diminuição da psicomotricidade oferece um quadro exatamente oposto – em vez de mímica rica, alternante, há uma expressão pobre, parada. A imobilidade contrasta com a mudança constante de posições do inquieto ou com a tempestade de movimentos do agitado.
· A frangofilia representa uma forma especial de comportamento agressivo. Nesse caso, a ação é a de destruir objetos. 
· Estupor representa a abolição da motricidade 
· Catatonia representa uma síndrome que podem incluir imobilidade ou excitação motora, negativismo profundo ou ecolalia (imitação da fala) ou ecopraxia (imitação de movimentos). 
O humor é o estado de ânimo, é definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal e difuso no qual ele se encontra em determinado momento.
Alterações: Principais conceitos envolvidos: eutimia, hipotimia, hipertimia, euforia, disforia, ansiedade. Utiliza-se o termo eutímico para paciente sem alteração de humor; hipertímico para um estado exagerado de humor, uma felicidade patológica e; hipotímico para um rebaixamento de humor, como em quadros depressivos. A euforia seria a alegria marcante e desproporcional aos eventos da vida. Disforia, por sua vez, diz respeito à distimia acompanhada de uma tonalidade afetiva desagradável, humor mal-humorado. A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão ou tensão expectante, que se acompanha de diversas manifestações físicas, tais como dispneia, taquicardia, tensão muscular, sudorese, tremor.
Linguagem é um sistema até certo ponto arbitrário de signos – fonéticos e gráficos (as palavras), que funciona como um processo intermediário entre o pensamento e o mundo externo. Que tem como função a comunicação social, expressão de vivências internas (pensamentos, sentimentos), organização da experiência sensorial e dos processos mentais, tradução dos estímulos externos, indicação e descrição das coisas, transmissão de conhecimentos e regulação da conduta.
Alterações: 
 Ecolalia. Consiste na repetição, como um eco, da última ou últimas palavras faladas pelo entrevistador (ou outra pessoa do ambiente), dirigidas ou não ao paciente.
Logorreia. Refere-se a uma expressão verbal aumentada. O paciente fala o tempo todo e é difícil interrompê-lo. Ela é observada tipicamente nos estados maníacos. 
latência de resposta. Refere-se ao tempo que o paciente demora para responder às perguntas do examinador, podendo estar aumentada ou diminuída.
Bradifasia: uma diminuição da velocidade da expressão verbal. Corresponde às alterações do curso do pensamento.
Referência 
Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018
CHENIAUX JR, ELIE, Manual de Psicopatologia. 5ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 8ª Edição. 2019. Editora Guanabara Koogan.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-mental (Ministério da Saúde- Saúde mental)
https://www.scielo.br/j/reben/a/BCtyHwC4h9TFqfNKVtfTKLw/?lang=pt# (Projeto terapêutico singular na saúde mental: uma revisão integrativa)
https://www.scielo.br/j/csc/a/MJPk7QSnsM9wQ8vfkVYRJTm/?format=pdf&lang=pt (O Projeto Terapêutico Singular e as práticas de saúde mental nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em Guarulhos (SP), Brasil)