2 - Infeccoes Cirurgicas e Escolha de Antibioticos

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Infecções Cirúrgicas e Escolha de 
Antibióticos 
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Definições 
- Infecção Cirúrgica:
• Infecção decorrente de um procedimento cirúrgico (complicação)
• Infecção que necessita procedimento cirúrgico como parte do seu tratamento (ex: 
apendicite, abscessos cutâneos, diverticulite) 
• Patógenos geralmente mistos, envolvendo aeróbios e anaeróbios
• Originários da própria flora endógena do paciente 
• Ex: Abscessos de pele, Celulites 
- Infecção Clínica:
• Patógenos geralmente únicos e aeróbios
• Ex: Streptococos B hemolíticos, S pneumoniae, Shigella, Salmonella
• Fontes exógenas
• Ex: Pneumonia, ITU, Gastroenterocolite Aguda (GECA) 
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Infecções Não Necrotizante de Partes Moles 
ABSCESSOS SUBCUTÂNEOS 
- Caracterizado por um centro necrótico sem suprimento sanguíneo 
- Edema localizado, com sinais de inflamação e dor local
- Porção central semilíquida circundada por uma zona vascularizada de 
tecido inflamado
- Ponto de flutuação é a característica principal 
- Composto por pus formado por restos de tecidos locais, leucócitos 
mortos e componentes do sangue e do plasma e bactérias 
- Tratamento:
• Como a área não recebe fluxo sanguíneo não adianta apenas prescrever ATB; por isso, é 
necessário drenar e retirar a área desvitalizada 
• O tratamento sempre envolve a drenagem cirúrgica. A dor é causada pela compressão que 
o pus causa nos tecidos subjacentes (por isso a drenagem é fundamental)
• A anestesia diretamente no local não funciona, uma vez que é um tecido sem 
suprimento sanguíneo e o volume do anestésico aumenta a compressão dos tecidos, 
causando mais dor 
• Pode-se realizar bloqueio troncular das áreas adjacentes
• Antibioticoterapia apenas quando há celulite (inflamação do tecido ao redor) 
associada 
- Qual ATB usar?
• Cefalexina 500mg 6/6h 
• Unasyn 375mg 12/12h (disponível apenas EV)
ABSCESSO PERIANAL 
- Abscessos perianais são muitas vezes subdiagnosticados, podendo evoluir para Síndrome de 
Fournier 
• Síndrome de Fournier = infecção necrotizante perineal que acomete os planos profundos do 
escroto, pênis, períneo e que pode se estender à raiz da coxa e abdome inferior
Abscesso com celulite 
associada
Abscesso sem celulite 
associada
Abscesso perianal Síndrome de Fournier
ONICOCRIPTOSE (UNHA ENCRAVADA) 
- Ocorrem devido ao encaixe anormal da lâmina ungueal na prega lateral (muitas vezes 
causada pelo próprio paciente ao cortar a unha de forma inadequada) 
- Faz reação ao corpo estranho
- Causa edema, infecção e tecido de granulação 
- Tratamento:
• Cantoplastia (retirada do canto da unha que está invadindo o leito ungueal) — também 
chamado de Matricectomia ungueal lateral 
• É realizado bloqueio troncular digital bilateral: anestésico nas faces mediais e laterais 
• Usar anestésico local sem vasoconstritor 
- Técnica:
1. Utilizar tesoura curva ou reta e introduzir uma das lâminas da tesoura por baixo da unha e 
cortar reto até a prega ungueal
2. Com uma hemostática curva ou reta introduzir uma das lâminas da hemostática por baixo 
da unha e liberar a lâmina ungueal da prega ungueal que a recobre
- Contuda pós procedimento:
• Repouso e elevação do pé por 24h
• Analgesia leve (paracetamol ou dipirona)
• Curativo a cada 24h
• Orientar não cortar mais a unha de forma angulada 
- Antibioticoterapia: 
• Somente se celulite associada ou sinais sistêmicos 
• Cefalexina 500mg 6/6h 
• Unasyn 375mg 12/12h (disponível apenas EV)
CELULITES 
- Infecção de partes moles, com suprimento sanguíneo e tecidos intactos 
- Caracterizado por dor, calor, hiperemia e edema 
- Não apresenta ponto de flutuação
- Ocorre estase, edema intersticial e infiltração de PMN 
- A celulite pode evoluir para abscesso 
- Tratamento:
• Como na celulite há suprimento sanguíneo, o tratamento é com ATB 
• Como a maior parte é causada por Gram-positivo é utilizado cefalexina e Unasyn 
• Normalmente a porta de entrada é micose interdigital (“friera”). Por isso, é importante 
também tratar a porta de entrada 
• Realizar elevação do membro (para melhorar retorno venoso e facilitar a chegada do ATB) 
e compressa quente (vasodilatação também auxilia na chegada do ATB) 
• Se evoluir para abscessos proceder com drenagem 
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Infecções Necrotizante de Partes Moles 
- São mais raras que as infecções não necrotizantes
- No entanto, são muito mais graves 
- Ex: Fasceítes Necrotizantes e Gangrena Gasosa 
- Possuem mortalidade em torno de 16 a 45%
- Acomete o tecido subcutâneo profundo, fáscia superficial ou profunda, músculo ou 
qualquer combinação entre os três
- Difícil diagnóstico (principalmente quando acomete apenas o músculo e a pele está normal)
- Caracterizada por uma camada de tecido desvitalizado e ausência de limites precisos ou 
palpáveis 
- Presença de gás 
- Pode ser causada por qualquer bactéria (não somente clostrídeos)
- São bactérias que possuem metabolismo anaeróbio; e não apenas bactérias propriamente 
anaeróbias 
- Síndrome de Fournier = fasceíte necrotizante secundária a abscesso perianal em homem
Síndrome de FournierFasceíte necrotizante
- Tratamento:
• Desbridamento cirúrgico (até começar a sair sangue)
• Cuidados intensivos:
• Hidratação vigorosa 
• Ventilação mecânica
• ATB
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Infecções Intra-Abdominais e Retroperitoneais 
- Ex: apendicite, colecistite, etc
- A maioria das infecções intra-abdominais graves requerem intervenção cirúrgica
- Sinais e sintomas: dor abdominal, febre, taquicardia e hipotensão
- O tratamento inclui suporte cardiorrespiratório, antibioticoterapia e intervenção cirúrgica com 
controle do foco infeccioso
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Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) 
- Infecção que ocorre em qualquer localização da região operatória em até 30 dias de um 
procedimento cirúrgico ou 1 ano se for utilizado prótese 
- Microbiologia:
• Normalmente causados pela flora bacteriana presente no sítio anatômico 
• MO mais comuns: S aureus, Staphylococcus coagulase negativos, E coli e Enterococcus sp
• Não houve mudança significativa nos MO causadores de ISC nos últimos 30 anos 
- Classificação:
1. Incisional Superficial:
• Atinge pele e tecido subcutâneo 
2. Incisional Profunda: 
• Atinge plano fascial e músculos 
3. Órgão / Cavidade: 
• Mediastinite, empiemas e abscessos intra-
abdominais 
- Apresentação clínica:
• Geralmente no 5º dia de pós-operatório
• >7 dias de ATB
• Apresentação em 24 horas se Streptococcus e Clostridium
INFECÇÃO INCISIONAL SUPERFICIAL 
- 60 a 80% de todas as ISC
- Realizar drenagem de secreção purulenta 
- Normalmente ocasionada por bactéria isolada de material obtido assepticamente 
- Apresenta pelo menos um dos sinais cardinais de infecção (dor, calor, rubor, edema e perda de 
função) 
INFECÇÃO INCISIONAL PROFUNDA 
- Drenagem de secreção purulenta do plano profundo
- Ocorre abertura do plano profundo espontaneamente
- Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo plano profundo da incisão achado:
• Exame direto, reoperação, exame radiológico ou histopatológico
INFECÇÃO VISCERAL OU DE CAVIDADE 
- Corresponde a 93% da mortalidade de todas as ISC 
- Necessita de exame de imagem para avaliação 
- Normalmente causada por MO isolado de secreção ou tecido obtido assepticamente 
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO 
1. Fatores Bacterianos 
• Virulência e carga bacteriana no sítio cirúrgico
• O desenvolvimento da infecção depende das toxinas produzidas, da resistência aos 
fagocitose e da destruição intracelular 
• Infecção da ferida é inevitável se a inoculação bacteriana for suficientemente ampla 
(contaminação bacteriana com mais de 10^5 organismos)
2. Fatores Locais 
• Relacionados com a invasividade da operação e a técnica cirúrgica• Ex: Ferida contaminada, corpo estranho, etc
• Manipulação atraumática dos tecidos
• Ausência de seromas ou hematomas
• Ausência de tecidos desvitalizados (cauterização e ligadura)
3. Fatores Relacionados ao Paciente (ex: idade, tabagismo, doenças associadas) 
• Tabagismo, Diabetes, Neoplasias, Desnutrição, Imunossupressão, Idade (<1 e >50 anos), 
Uso de esteróides, Obesidade, Transfusão perioperatória
• Fatores que diminuem o risco de ISC:
• Controle da glicemia no intra-operatória e nas 48h após o procedimento
• Manter a fração de oxigênio inspirado em 80% ou mais 
• Fatores que aumentam o risco de ISC:
• Período de estadia hospitalar pré-operatória
• Operação de emergência
• Infecção de sítio a distância no momento da cirurgia
• Internamento em UTI
• Uso de antibioticoterapia anterior
• Duração do procedimento
- OBS: A interação entre esses 3 fatores é que determina o risco de ISC como complicação da 
operação 
GRAU DE CONTAMINAÇÃO 
1. Limpa
• Feridas não traumáticas e não infectadas, sem processo inflamatório
• Não houve falha de antissepsia e da técnica cirúrgica
• Trato respiratório, urinário e gastrintestinal não foramlesados
• São fechadas primariamente
• Taxa de infecção: 1 a 5%
• ATBterapia profilática na indução anestésica 
2. Limpa-contaminada 
• Penetração nos tratos respiratórios, urinários ou GI em condições controladas, sem 
contaminação significativa
• Cirurgias em áreas de difícil antissepsia
• Pequena infração das técnicas cirúrgicas
• Taxa de infecção: 3 a 11%
• ATBterapia profilática na indução anestésica ou por 24h
3. Contaminada 
• Feridas traumáticas com menos de 6 horas de evolução
• Contaminação grosseira por extravasamento do trato GI, respiratório ou urinário
• Presença de processo inflamatório, sem pus
• Taxa de infecção: 10 a 17%
• ATBterapia terapêutica 
4. Infectada 
• Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução, com tecido desvitalizado
• Infecções clínicas existentes, com a presença de pus ou vísceras perfuradas
• Taxa de infecção: Acima de 27%
• ATBterapia terapêutica 
FATORES DEPENDENTES DO PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
- Fatores que diminuem a ISC:
• Tricotomia (sem causar lesão na pele) 
• Lavagem da pele do paciente 
• Lavagem cirúrgica das mãos 
- Características arquitetônicas da sala de operação:
• Tamanho e fluxo de pessoas da sala
• Manipulação do ar
• Desinfecção e limpeza dos materiais
- Preparação do sítio cirúrgico:
• Banho com clorexidina na noite anterior
• Degermação da pele antes da cirurgia
• Uso de campos estéreis
- Preparo da equipe cirúrgica:
• Escovação mãos e antebraço
• Aventais e luvas estéreis
• Uso de gorro e máscara
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE 
- A resistência do paciente a infecção esta alterada em uma variedade de condições sistêmicas:
• Diabetes, uremia, neoplasias malignas, desnutrição, obesidade, idade avançada 
(imunossupressão)
- Fatores que diminuem ISC:
• Oxigenação adequada do paciente
• Aporte nutricional pré-operatório
• Hidratação efetiva e adequada
• Prevenção da hipotermia
• Controle rígido da glicemia
• Suspender tabagismo 3 semanas antes da operação 
ANTIOTICOPROFILAXIA 
- Doses profiláticas de agentes antimicrobianos podem prevenir infecções em feridas 
contaminadas por bactérias sensíveis
- Realizada de maneira ordenada baseada em protocolos rígidos e específicos 
- Cada hospital possui um protocolo de ATBprofilaxia 
- Deve ser iniciada no pré-operatório (na indução anestésica) e continuada através do período 
intra-operatório 
- Objetivo de atingir níveis sanguíneos terapêuticos durante todo o procedimento
- ATBs indicados:
• Cefazolina (Kefazol)
• Ceftriaxona (Rocefin)
• Cefoxitina
- Opções em alérgicos:
• Clindamicina
• Fluoroquinolonas
Tratamento das ISC 
- Drenagem da área infectada ou controle do foco de origem 
- Em ISC superficial ou profunda:
• Abertura da pele e do tecido subcutâneo, limpeza da ferida e troca de curativos de 2-3 x/dia
• Desbridamento do tecido desvitalizado
• Antibiótico não esta indicado, a não ser que haja celulite ao redor da ferida
- Em ISC em órgãos e cavidades:
• Drenagem é mandatória (via percutânea ou aberta)
• O uso de antibiótico está indicado
	ABSCESSOS SUBCUTÂNEOS
	ABSCESSO PERIANAL
	ONICOCRIPTOSE (UNHA ENCRAVADA)
	CELULITES
	INFECÇÃO INCISIONAL SUPERFICIAL
	INFECÇÃO INCISIONAL PROFUNDA
	INFECÇÃO VISCERAL OU DE CAVIDADE
	FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
	GRAU DE CONTAMINAÇÃO
	FATORES DEPENDENTES DO PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
	FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE
	ANTIOTICOPROFILAXIA
	Tratamento das ISC