INFECÇÃO DE SÍTIO OPERATÓRIO

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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
● As ISC são aquelas que ocorrem como complicação de uma cirurgia, comprometendo a incisão, tecidos, órgãos ou cavidades manipuladas, podendo ser diagnosticadas entre 30 dias após a realização do procedimento até três meses, dependendo do procedimento e da presença ou não de prótese. Para procedimento comum (30 dias) e para implantação de corpo estranho, como próteses e telas (90 dias). OBS: enxerto não é considerado prótese!
●Infecções presentes em qualquer localização ao longo do trajeto cirúrgico após realização de um procedimento.
CLASSIFICAÇÃO
● Em órgão-espaço podemos ter ainda: (1) abscessos intra-abdominais, (2) empiemae (3) mediastinite. São aquelas infecções que acontecem dentro de uma cavidade orgânica.
QUAIS SÃO OS AGENTES MAIS COMUNS?
● As principais fontes de microrganismos que podem contaminar os tecidos manipulados durante a cirurgia e favorecer o desenvolvimento da ISC são endógenas, isto é, são provenientes do próprio paciente. Estes patógenos na maioria dos casos pertencem à própria microbiota do paciente. Menos frequentemente, estes microrganismos atingem o sítio operatório a partir de alguma infecção que o paciente esteja apresentando durante a cirurgia. Os microrganismos mais frequentemente isolados nas ISC são os que compõem a microbiota do paciente, principalmente aqueles que compõem a microbiota da pele e do sítio manipulado.
● OS PRINCIPAIS SÃO: (1) STAPHYLOCOCCUS AUREUS, (2) STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVOS, (3) ENTEROCOCOS e (4) ESCHERICHIA COLI. 
● Para a CIRURGIA LIMPA o patógeno mais comum é o staphylococcus aureus e para LIMPO-CONTAMINADOS / CONTAMINADOS são os enterococos e escherichia coli. 
QUESTÃO DE PROVA
Um paciente de 55 anos. Operado de hérnia inguinal direita, iniciou, no sétimo dia de pós-operatório, quadro de febre associado a drenagem de secreção purulenta pela ferida operatória. Após abertura dos pontos e coleta de material para cultura, o cirurgião iniciou tratamento antibiótico, visando principalmente a cobertura de:
A- E. COLI
X- STAPHYLOCOCCUS
C- STREPTOCCOCUS
D- ENTEROCOCCUS
E- PULGAS E CARRAPATOS
FATORES DE RISCO PARA ISC
● (1) BACTERIANOS, (2) LOCAL DA FERIDA e (3) PACIENTE.
● A partir de 10 a 5 unidade formadora de colônia por grama de tecido tem uma infecção, menos que isso só tem uma colonização do tecido, ou seja, não precisa tratar.
POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO DA CIRURGIA
● INFECTADAS: quando ocorre lesão traumática antiga e com presença de tecido desvitalizado, são aquelas lesões com perda de substâncias que estão expostas a mais de 6 horas (EX., fratura exposta com mais de 6 hora de evolução – aí já tem indicação até deantibioticoterapia), quando tem corpo estranho na ferida.
LOCAL DA FERIDA
● O SEROMA é uma complicação que pode surgir após qualquer cirurgia, sendo caracterizada pelo acúmulo de líquido abaixo da pele, próximo à cicatriz cirúrgica.
● O HEMATOMAé acúmulo de sangue em um órgão ou tecido após uma hemorragia.
● NECROSE é o estado de morte de um grupo de células, tecido ou órgão, geralmente devido à ausência de suprimento sanguíneo.
O dreno é um tubo cirúrgico, acoplado a um recipiente, utilizado para remover o pus, sangue ou outros fluidos de uma incisão. 
QUESTÃO
Todos os fatores abaixo são protetores contra infecção do sítio cirúrgico, exceto:
A- Glicemia de jejum abaixo de 200 mg/dl
B- Boas técnicas de antissepsia e assepsia
C- Evitar uso de corticóides e imunossupressores
D- Fazer uso de uma garrafada após diagnóstico pré-operatório comprovado de espinhela caída por benzedeira sacramentada e juramentada de serrinha
E- Tricotomia 
X - Letras D e E estão corretas
ESCORE NNIS E RISCO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRURGICO
● TEMPO DO PROCEDIMENTO> 75% DO NORMAL. Ex., uma hérnia inguinal, um cirurgião faz em 30 minutos, se passou de uma hora e meia, aumentou o risco de infecção.
● CIRURGIA CONTAMINADA OU INFECTADA
● ASA (American Society ofAnesthesiology – avalia risco cirúrgico) III, IV ou V
COMO SE MANIFESTAM O ISC DEPENDE DO SÍTIO AFETADO
· PARA: (1) PELE, (2) SUBCUTÂNEO, (3) PAREDE ABDOMINAL E (4) FÁSCIAS. 
· PARA: ABCESSOS INTRA-ABDOMINAIS 
● Esse abcesso não tratado o paciente evolui para óbito, então suspeitou já faz toda a propedêutica e inicia o tratamento até que se confirme. ISC DE ÓRGÃOS E CAVIDADES.
PREVENÇÃO DA ISC
· PRÉ-OPERATÓRIO 
● Reduzir tempo de internação antes da cirurgia
● Tratar infecções remotas
● ATB profilático quando indicado (em cirurgias contaminadas ou potencialmente contaminadas – na infectada éantibioticoterapia).
● Nutrição do paciente
● Controle de temperatura
● CONTROLAR GLICEMIA
➝BANHO – CONCLUSÃO 
● Ausência de evidências quanto ao beneficio do banho pré-operatório ou banho com clorexidina sobre os outros produtos na redução de ISC. 
● Ausência de evidência que o banho pré-operatório com clorexidina reduz a incidência de ISC.
➝TRICOTOMIA – CONCLUSÃO 
● Não é indicada como prática rotineira e sua realização não reduz índices de ISC, independente da cirurgia que será realizada.
● Quando realizada, utilizar preferencialmente barbeadores elétricos (não usar lâminas de barbear ou lâminas de bisturi).
➝CURATIVO – CONCLUSÃO 
● Sem diferenças significativamente estatísticas entre os diferentes curativos com finalidade prevenir ISC. 
● Sugere-se lavar com SF 0,9% e cobrir com gaze estéril em período intra-hospitalar e deixar sem cobertura após a alta. 
· INTRA-OPERATÓRIO 
● Assepsia e antissepsia corretas
● Evitar extravasamento de conteúdo gastrointestinal
● Realizar técnica cirúrgica adequada
● Suplementar oxigênio
● Controle de temperatura
● Reposição volêmica adequada
● CONTROLAR GLICEMIA
· PÓS-OPERATÓRIO 
● Proteger incisão por 48-72 horas
● Remover drenos precocemente
● Dieta enteral precoce
● Suplementar oxigênio
● CONTROLAR GLICEMIA
ACONTECEU A INFECÇÃO, E AGORA?
● Depende do sítio, se é superficial ou profunda, se for superficial e superficial profunda deve-se abrir o ferimento, limpeza, desbridamento se houver tecido desvitalizado e drenagem da secreção purulenta se houver, só faz antibiótico se tiver sinal de celulite ou de infecção sistêmica (leucocitose ou leucopenia, febre, taquicardia, taquipneia, hemocultura positiva ou cultura de tecidos com mais de 105, urocultura positiva ou cultura da ferida positiva). Feridas superficiais é somente abrir, lavar e deixar aberta.
● ATENÇÃO: Utilizar-se de ATB só se houver sinal de celulite! 
QUESTÃO DE PROVA
Paciente do sexo masculino, 26 anos, 76kg, previamente hígido foi submetido a apendicectomia no tratamento de apendicite inicial não complicada. Recebe alta hospitalar em boas condições após ter recebido três doses pós-operatórias de 1 g de cefazolina IV a cada 8h. A partir do quarto dia de pós-operatório evolui com episódios de febre baixa sem outros sintomas. No 7º dia de pós-operatório retorna para controle ambulatorial, quando se observa abaulamento, hiperemia, edema, hipersensibilidade e calor na ferida operatória.
A- Abertura da ferida operatória e drenagem de provável abscesso de parede abdominal
B- Calor local, ATB oral e retorno ambulatorial
C- Internação para ATB venosa e, se necessário, reoperação
D- Solicitação de ultrassonografia para diagnóstico de possível abscesso intraperitoneal
E- Colocação de emplastro sabiá e encaminhamento para clínica escola da FTC
INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS
● (1) Abcesso e (2) peritonite!
● Se for intra-abdominal, o paciente evolui com abcesso ou peritonite, a evolução de um abcesso não tratado culmina com o óbito, então tem que ter um alto grau de suspeição, abcessos são coleções purulentas separadas do resto da cavidade por aderências inflamatórias, pode ser único ou múltiplo e isso vai determinar o tratamento. As bactérias prevalentes são E. coli, bactérias anaeróbias (bacteroides fragilis) e enterocos. São lesões bem graves e precisam ser tratadas adequadamente senão o paciente morre.
● OBS: A evolução de um abscesso intra-abdominal não tratado culmina com o óbito na quase totalidade dos pacientes!!!
ABCESSO
● Mortalidade 20%.
● Coleções purulentas separadasdo resto da cavidade peritonial por aderencias inflamatorias da parede e das visceras abdominais.
● Únicos ou múltiplos.
● ATENÇÃO: abscesso em vísceras maciças (ex., os rins, os ovários, o fígado e o pâncreas são, em geral, oriundos de disseminação hematogênica de um foco séptico a distância!!
· BACTÉRIAS 
● Gram negativas (e. Coli)
● Anaeróbicas (bacteroides fragilis)
● Enteroccocos
· DIAGNÓTICO 
● História clínica e suspeição
● Febre
● Leucocitose importante com desvio para esquerda
● Ultrassom 
● Tomografia padrão ouro
· TRATAMENTO 
● Diagnóstico precoce
● Drenagem
● Punção guiada 
● Laparotomia
QUESTÃO DE PROVA
Homem de 20 anos sore acidente automobilístico com lesão do baço, que requer esplenectomia total. No quinto dia de pós-operatório desenvolve febre, hipotensão, dor abdominal. Ao exame físico, observa-se saída de secreção purulenta pelo dreno de cavidade. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A- Pneumonia por germes encapsulados
B- Doença do vento associada a queda da dona do corpo
C- Atelectasia de base pulmonar esquerda
D- Estado asplênico
X - Abscesso subfrênico a esquerda
PERITONITE BACTERIANA
● (1) primária, (2) secundária e (3) terciária!
● PERITONITE BACTERIANA: quando não existe a formação de abcesso ocorre a peritonite bacteriana, é um caso grave e o paciente geralmente cursa com febre alta acima de 39, hipotensão refrataria a reposição volêmica.
ANOTAÇÕES DURANTE A AULA
- Incisionais superficiais: plano superficial até a fáscia.
- Incisionais profundas: mais profunda a fáscia.
- Relacionadas ao espaço orgânico: em algum local intracavitário. 
- Sitio cirúrgico (30 dias) e 90 dias (próteses, corpos estranhos). 
- Cirurgia limpa – ex., cirurgia de hérnia sem ter acessado a cavidade (staphylococcus aureus – flora da nossa pele).
- Limpo-contaminados –(E.coli e enterococos).
· FATORES DE RISCO PARA ISC 
- 105 unidade de formação de colônia – para ser considerado sitio de infecção. 
· TIPOS 
- Apendicectomia é potencialmente contaminada, em que se houver extravasamento do conteúdo para a cavidade abdominal (quebra de técnica e grosseira), então passa a ser contamina. 
- Contaminada não tem conteúdo purulento, ao contrario da infectada. 
· OUTROS 
- Cirurgia limpa não precisa de antibióticos. 
- Tricotomia com barbeador aumente o risco de infecção. 
ISC: MEDCURSO – COMPLEMENTO