Osteoporose: Causas e Tratamentos

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Osteoporose 
 Doença osteometabólica mais comum na 
prática clínica, caracterizada pela diminuição da massa 
óssea e pela deterioração. 
 Fraturas do quadril são mais graves. 
 Mulheres na pós-menopausa são grupo mais 
afetado; 39% das fraturas osteoporóticas 
anuais ocorrem em homens. 
 Taxa de mortalidade é maior nos homens do 
que nas mulheres. 
ETIOPATOGENIA 
 Primária – associada à menopausa ou ao 
envelhecimento 
 Secundária – fator causal bem estabelecido, 
como medicações (principalmente os 
glicocorticoides) ou doenças. 
 Remodelação: osso velho é reabisorvida por 
osteoclasto e osteoblasto produz novo 
 A osteoporose se dá por um desequilíbrio do 
processo de remodelação 
 
VIA RANK - reabsorção óssea 
 
1. Ocorre ativação do osteoclasto pelo estimulo do 
receptor ativador do fator nuclear kappa B (RANK) 
pelo seu ligante RANKL – RANKL é produzido pelo 
osteoblasto. 
2. O mesmo osteoblasto regula a reabsorção 
liberando a osteoprotegerina (OPG) que compete com 
o RANK pelo RANKL e bloqueia ação dos osteoclastos. 
3. A expressão do RANKL é estimulada por VITD, PTH, 
CITOCINAS. 
4. Interferon gama bloqueia esse processo por efeito 
direto no osteoclasto 
 
VIA WNT – formação óssea 
 Desempenha papel importante na formação 
óssea por estimular a atividade osteoblástica. 
 Age em conjunto com a proteína-5 que se 
ligam ao LRP5 e proteínas Frizzled ativando a 
família WNT de ligandinas, que ativam a b-
catenina e regulam a expressão gênica dos 
osteoblastos – formando matriz óssea 
 Via regulada pela esclerostina – proteína 
produzida por osteócito – antagoniza WNT, 
impedindo formação do complexo WNT-LPR5-
proteínas frizzled. 
Resumo: 
LPR5(ligada a prot5) + prot Frizzled Ativa WNT 
(família de ligandinas) Ativam b-catenina regulam 
expressão genica dos osteoblastos  formação da 
matriz óssea. 
 
QUANTIDA DE MASSA ÓSSEA 
 É determinada cerca com cerca de 30 anos 
 Influenciada pela hereditariedade, fatores 
ambientais (nutrição, exercícios, tabagismo, 
consumo de álcool e outras drogas ilícitas) e 
hormonais. 
 Homens tendem a ter maior massa óssea que 
as mulheres devido ação da testosterona e do 
IGF1. 
Possuem resistência óssea maior, com 
menor taxa de reabsorção, maior qualidade e 
mineralização do colágeno, melhor 
macroestrutura e microestrutura. 
Perda ossea mais lenta, uma vez que não 
existe déficit estrogênico devido a 
menopausa. 
Mulheres sofrem grande influencia dos 
níveis de estrógeno. 
 
 Estrogenio inibe a esclerotina, suprime RANKL 
e regula a produção de citocinas 
inflamatórias, levando a um estimulo 
osteoblástico, além de aumentar a produção 
de IGF-1 e fator transformador TGF-b e 
síntese do pró-colágeno 
 PTH: No envelhecimento ocorre elevação do 
PTH por diferentes mecanismos – menor 
produção cutânea de vitd D, deficiência na 
síntese de vit D, déficit alimentar e diminuição 
na absorção intestinal de cálcio. 
PTH sobre para tentar compensar os 
déficits de cálcio e VIT D e leva a uma ativação 
de remodelação. 
 O envelhecimento provoca maior quantidade 
de espécies reativas de oxigênio, aumento da 
glicação proteica  propensão a fratura 
Além disso o envelhecimento aumenta a 
produção por osteófitos senescentes, 
apoptóticos ou disfuncionais, de citocinas que 
atuam estimulando a osteoclastogeneses, 
degração da matriz, reabsorção óssea focal e 
a porosidade cortical. 
 Glicocorticoide – semelhante ao processo de 
envelhecimento. 
estimula forte e rapidamente a apoptose de 
osteoblastos e osteócitos 
Prolonga vida útil dos osteoclastos. 
Efeito deletério sobre a formação óssea 
Efeito de perda de massa óssea maior no 
primeiro ano. 
Alterações na formação de fatores de 
crescimentos locais (via WNT) podem 
contribuir. 
Reduz absorção intestinal e reabsorção 
renal de cálcio - pode levar a 
hiperparatireoidismo secundário. 
 
 
CAUSAS SECUNDÁRIAS 
Inflamatórias: 
 Artrite reumatoide 
 Doença inflamatória intestinal 
 Fibrose cística 
 Espondilite anquilosante 
 Lupus 
 
Doenças da medula óssea: 
 
 Mieloma múltiplo 
 Mastocitose 
 Leucemia 
Síntese defeituosa do tecido conjuntivo 
 Osteogene imperfeita 
 Sindrome de Marfan 
 Homocistinúria 
Hipogonadismo 
 Amenorreia atlética 
 Hemocromatose 
 S. Turner, Sd. Klinefelter 
 Pós quimioterapia 
 Hipopituitarismo 
Má absorção 
 Doença celíaca 
 Gastrectomia 
 Cirurgia bariátrica 
 Nutrição parenteral total prolongada 
 Doença hepática crônica 
Imobilização 
 Parkinson 
 Poliomielite 
 Pare´legia 
 Paralisia cerebla 
Endocrinopatias 
 DM 
 Hiperparatireoidismo 
 Tireotoxicose 
 Sd. Cushing 
 Hiperprolactinemia 
 Hipovitaminose D 
 Acromegalia 
Medicações 
 Glicocorticoides 
 Omeprazol 
 Anticonvulsivantes 
 Litio 
 Heparia 
 Inibidor da aromatase 
 Terapia de privação androgênica 
 Terapia antirretroviral 
 Ciclosporina 
 Metotrexato 
 Pioglitazona 
 Cafeína 
 Levotiroxina (excesso) 
Baixo peso corporal 
 Anorexia nervosa 
 Infecção pelo HIV 
Hábitos 
 Ingestão excessiva de bebidas alcoolicas 
 Tabagismo 
Diversas 
 Gravidez, lactação 
 Nefrolitíase hipercalciúrica 
 Depressão 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica 
 Insuficiencia cardíaca congestiva 
 Insuficiencia renal crônica 
 Sd da apneia do sono 
 Transplante de órgãos. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Manifestações clínicas: 
 Assintomática até a ocorrência de fratura 
 Fratura ocorre com ou com mínimo trauma 
ou após queda da própria altura ou altura 
menor. 
Trauma de alto impacto não envolvido. 
 Ocorre em maior frequência nas vértebras, 
quadril e rádio distal (fratura de Colles). 
 Quadril é a fratura de maior 
morbimortalidade, levando a um maior grau 
de limitação física. 
 Fraturas vertebrais causam dor e limitação, 
mas a maioria é assintomática. 
 Cifose ou perda de altura podem ser 
consequências. (geralmente cifose é um dos 
sinais de osteoporose grave por 
glicocorticoides) 
 
Avaliação radiográfica 
 Cunha (perda da altura anterior) 
 Bicôncava (perda da altura média – codfish) 
 Compressiva (perda das três alturas) 
 
 
 
 
 
Investigação 
1. Procurar causas secundárias, principalmente: 
hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, 
hipertireoidismo, mieloma múltiplo e doença celíaca. 
EM homens, deve-se pesquisar queixas relacionadas 
com hipogonadismo. 
 Densitometria óssea (DXA) 
 É o teste padrão para diagnóstico 
O aparelho mede o conteúdo mineral ósseo (em 
gramas) e a área óssea (em cm2) Densidade areal. 
Não leva em consideração o volume ósseo e por 
isso acaba subestimando o volume de pessoas baixas 
(<1,5m) e superestimando nos mais altos (>1,90) 
Fornece escore T: reflete o desvio padrão da DMO 
em relação à média de indivíduos jovens (durante pico 
de massa óssea) – usado para dx de osteoporese e 
osteopenia em mulher pós menopausa e homens 
acima de 50 anos de idade 
 
 Escore Z: comparação da DMO com a média 
da população da mesma faixa etária. 
Utilizado no dx de baixa massa óssea em 
mulheres na pré-menopausa e nos homens 
abaixo de 50 anos de idaide, quando menor 
ou igual a -2. 
Nesse grupo só deve ser usado termo 
osteoporose na vigência de fratura por 
fragilidade, fora isso, chama-se de 
osteopenia. 
Mulheres na pós-menopausa e homens 
acimade 50 anos com Z menor igual a -2 
podem ser por causa secundária, indicando 
necessidade de investigação mais detalhada. 
Único utilizado na faixa etária <20 anos 
 
 Há controvérsia quanto a que banco de dados 
utilizar para o escore T de homens, OMS e 
ISCD recomenda o feminino e a Endocrine 
Society o masculino. 
 
 LOCAIS: L1-L4, fêmur total, colo do fêmu, 
rádio 33% (do antebraço não dominante) 
Radio 33% só é solicitado em casos de 
hiperparatireoidismo primário, obesidade 
mórbida, quando outro dos demais sítios não 
possa seravaliado. 
Deve se afastar presença de artefatos 
 
CRITÉRIOS 
 
 
Fraturas de pés, tornozelos, mão, crânio e coluna 
cervical não devem ser consideradas fraturas de 
fragilidade. 
 
 
INDICAÇÃO DE DESITOMETRIA ÓSSEA 
 
 
 
CONTRAINDICAÇÃO: 
 Contraindicação: gestação, realização de 
exame contrastado nos últimos 7 dias, peso 
acima do limite permitido para cada 
aparelho. 
 
SEGUIMENTO: 
 Para o seguimento deve ser realizada sempre 
nos mesmo locais e aparelho 
 Melhor local para comparação é a coluna 
lombar e o fêmur total 
 MVS: mínima variação significativa para cada 
sítio, permite que o clínico estabelece maior 
precisão excçuindo a variação inerente ao 
próprio aparelho. 
1. Ganho real de DMO: quando a diferença entre os 
valores absolutos da DMO sobre além da MVS 
2. Perda real de DMO: quando a diferença entre os 
valores absolutos da DMO cai além da MVS 
3. Estabilidade de DMO: quando a diferença entre 
valores absolutos da DMO sobre ou cai dentro da MVS 
 
AVALIAÇÃO DE FRATURA VERTEBRAL (VFA) 
 É utlizaada 3 medidas de cada vértebra – 
método semi qualitativo de Genant. 
Acurácia baixa em fraturas leves 
 
 
 
 
ESCORE DE OSSO TRABECULAR (TBS) 
 Utiliza dados devivados da coluna lombar 
para gerar índice textural formado por pixels 
de vários tons de cinza 
 Mensura indireta da microarquitetura óssea 
 Baixos valores de TBS são inversamente 
proporcionais ao risco de fratura. 
 Maior utulização para a predisção de risco de 
fratura em pct de DM2, uma vez que a DMO 
encontra-se paradoxalmente aumentada 
nesses paciencetes. 
 Há sugestão de um papel importante 
também em hiperparatireoidismo primário e 
uso crônico de glicocorticoides 
A TÉCNICA 
 
 
Contagem deve ser feita de baixo pra cima 
iniciando em L5 
 
 
Deve ser realizada rotação medial – ausência de 
trocanter menor na imagem indica rotação 
inadequada; 
 
OUTROS EXAMES 
 TC quantitativa 
 Mede a densidade volumétrica em coluna e 
quadril 
 Analisa separdaemtnte ossos cortical e 
trabecular 
 Serve para acompanhamento da resposta 
terapeuta 
 Trata-se de um exame caro que expõe a 
índices altos de radiação e não está 
disponível na maioria dos serviços 
 
USG quantitativa do calcâneo 
 
 Util na predisposição do risco de fratura 
 Não há correlação dos seus achados com a 
DXA, nem há critérios bem-definidos para 
diagnóstico de osteoporose a partir dos seus 
resultados. 
 Não serve para acompanhar tratamento. 
 Utilizado apneas se DXA não é possível. 
 
DENSITOMETRIA ÓSSEA PERIFÉRICA 
 Serve para medir a DMO de sítios periféricos, 
como calcâneo, antebraço, e mãos. 
 É realizada com aparelhos portáteis 
 Possuir capacidade menor de predizer risco 
de fratura 
 Não tem utulidade no acompanhamento da 
DMO durante o tratamento 
BIOPSIA ÓSSEA 
 Padrão ouro, porém complexo e invasivo. 
 Reservado para diagnóstico diferencial entre 
osteoporose, osteomalacia ou doença 
mineral óssea do paciente renal crônico. 
FERRAMENTAS PARA ESTIMATIVA DE RISCO DE 
FRATURA 
 FRAX estima risco de fratura em 10 anos, 
para homens e mulheres, com base na 
epidemiologia da população em questão e na 
avaliação de risco integrados ou não à DMO 
de fêmur. 
Idade, sexo, peso, altura, histórico pessoal 
de fratura, histórico famíliar de fratura de 
fêmur, artrite reumatoide, uso de 
glicocorticoides, tabagismo ativo, consumo 
de álcool (>3 unidades ou driques/dia) 
Pode ser usada a DMO de colo de fêmur 
para melhorar acurácia. 
Não leva em consideração a intensidade da 
exposição a cada fator de risco 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 Exames que devem ser solicitados: 
Hemograma 
vitD 
Creatinina 
Calcio 
Albumina 
Fósforo 
Fosfatase alcalina 
Calciúria de 24h 
TSH 
Testosterona em homens 
 Toda mulher na pós menopausa deve realizar 
avaliação para afastar causa de osteoporose 
secundária além de avaliar vit D 
 Em caso de hipercalcemia, deve-se dosar PTH 
 Nos homens a maior causa é o alcoolismo, 
hipogonadismo, glicocorticoides 
 Se ocorrer baixa massa óssea em pessoas 
jovens, deve-se prosseguir investigação para 
doença celíaca, hipercotisolismo e solicitar 
PTH 
PAPEK DOS MARCADORES DE TURNOVER ÓSSEO 
 Não tem papel definido na avaliação 
diagnóstica 
 Util para avaliar aderência ao tratamento 
 
 
TRATAMENTO 
 Exercício físico regular, 
 Cessar tabagismo 
 Evitar consumo excessivo de cafeína e álcool 
 Prevenção de quedas e melhora da segurança 
em casa – calçados adequados, corrimão, 
tapetes antiderrapantes, alças de apoio no 
boxe do banheiro, iluminação adequada. 
 Correção de distúrbios visuais e auditivos. 
SUPLEMENTAÇÃO 
 Quantidade de cálcio para mulheres na pós –
menopausa: 1000-1200mg por dia 
 Deficiencia de vit d é a principal causa de 
hiperparatireoidismo secundário (<20ng/ml) 
Deve ser mantida acima de 30 para 
população vulnerável (idosos, 
osteoporose/osteomalacea, drc, 
hiperparatireoidismo, má absorção intestinal, 
submetidos a bariátrica ou sob tratamento de 
câncer) 
 
FARMACOS 
 CORREÇÃO: Vit D 50.000 UI semana ou 
7000UI por dia durante 6-8 semanas 
 MANUTENÇÃO: 
 
INDICAÇÃO 
 Mulheres na menopausa 
 Homens acima de 50 anos 
 
Segundo a CPGES 
Presença de fratura por fragilidade, independente 
de T socre 
T <2,5, em coluna, fêmur ou colo de fêmur 
Escore T entre -1 e -1,5 quando de acordo com 
FRAX, o risco de fratura em 10 anos encontra-se acima 
de 3% no quadril ou acima de 20% em qql sitio. 
Diretriz brasileira 
Adiciona tratamento para mulheres pós menopausa 
com t<2,5 no rádio 33% 
 
BISFOSFONATOS 
 Inibidor da reabsorção óssea 
 Primeira linha 
 Alendronato, ibandronato, risedronato, acido 
zoledrônico. 
 Baixa taxa de absorção intestinal – deve ser 
ingerido pela manhã com um copo de agua, 
em jejum. Alimentação apenas após 30 
minutos. 
 Paciente deve permanecer sentado ou em pé 
durante esse período para evitar lesões 
esofágicas 
 Deve ser realizada drug Holiday em pacientes 
sem alto risco para fraturas (5 anos) – pausa 
de 1-5 anos 
Mecanismo de ação 
 Análogos do pirofosfato – ligam-se a 
superfície das unidades ósseas de 
remodelação e são incorporados 
atividamente pelos osteoclastos. 
 Alteram via metabólica de ATP e inibem a 
enzima da via do ácido mevalônico 
 Inibiçõa da função e recrutamento dessas 
células e a alterações no citoesqueleto, que 
acabam provocando sua apoptose. 
Efeitos colaterais: 
 Intolerância gastroesofágica – náuseas, 
pirose, desconforto subestrnal, dor a 
deglutição 
 Podem causar redução do calcio sérico – 
modesta e transitória 
 Efeitos colaterais aumentam com o tempo de 
uso 
 
TERAPIA HORMONAL 
 Reduz a perda óssea 
 Mulheres no pós menopausa, com menos de 
10 anos de duração, menores de 60 anos de 
idade. 
 Contraindicado em caso de neoplasia de 
mama ou outro estrogênio-dependente, SUA, 
antecedentes de distúrbios 
tromboembólicos, doença hepática grave e 
porfiria. 
 TIBOLONA: reduz risco mas não deve ser 
utilizado por mulheres com mais de 60 anos 
de idade ou com mais de 10 anos de 
menopausa 
Modulador seletivo do receptor de estrógeno 
 SERM: