Osteoporose

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1 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
 
DEFINIÇÃO 
A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum na 
prática clínica, caracterizada pela diminuição da massa 
óssea e pela deterioração de sua microarquitetura, o que 
leva a um risco aumentado de fragilidade e fratura óssea. 
As fraturas ocasionam dor, incapacidade física, 
deformidades e redução da qualidade e expectativa de 
vida. As fraturas do quadril são as mais graves, com 
aumento de 20% na mortalidade após o primeiro ano. Mais 
de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril são 
incapazes de manter sua independência, e muitos deles 
necessitam viver em ambientes institucionalizados. 
As complicações clínicas da osteoporose incluem não só 
fraturas, mas também dor crônica, depressão, 
deformidade, perda da independência e aumento da 
mortalidade. Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 
20% dos homens com idade igual ou superior a 50 anos 
sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo da vida. 
ETIOLOGIA 
A osteoporose pode ser classificada: 
-> Primária: Mais de 95% da osteoporose em mulheres e, 
provavelmente, cerca de 80% em homens, é primária. 
Quando associada à pós menopausa (também chamada de 
tipo I, existe rápida perda óssea devido à alta reabsorção e 
ocorre na mulher recentemente menopausada, isso porque 
a mulher na menopausa tem níveis baixos de estrogênio 
que é um hormônio importante na estimulação do 
osteoblasto e protetor de osteoclasto. Predominantemente 
atinge o osso trabecular e é associada a fraturas das 
vértebras e do rádio distal) ou ao envelhecimento (também 
chamado de tipo II, aparece tanto em homens como em 
mulheres > 60 anos, e acontece por deficiência crônica de 
cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição 
da formação óssea, ou seja, diminuição da atividade 
osteoblástica) 
OBS.: Nos homens, baixos níveis de hormônios sexuais 
masculinos também contribuem para a osteoporose 
-> Secundária: Menos de 5% dos casos de osteoporose em 
mulheres e cerca de 20% em homens são secundários. 
Exemplos de doenças que podem causar osteoporose 
secundária são a doença renal crônica e distúrbios 
hormonais (especialmente doença de Cushing, 
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo e 
níveis elevados de prolactina). Certos tipos de câncer, como 
mieloma múltiplo, podem causar osteoporose secundária e 
outras doenças, como a artrite reumatoide. Exemplos de 
medicamentos que podem causar osteoporose secundária 
são heparina, corticoides, hormônios da tireoide, certos 
quimioterápicos, anticonvulsivantes e diuréticos. 
OBS.: Pacientes pós-bariátricos, exemplo da cirurgia de Y-
roux, acaba tendo uma deficiência na absorção de 
vitaminas como a vitamina D, influenciando no risco de 
desenvolver osteoporose. 
 
FISIOPATOLOGIA 
LEMBRANDO CONCEITOS: 
- Osteoclasto: célula que destrói a matriz óssea 
- Osteoblasto: célula óssea jovem que produz a matriz 
óssea 
- Osteócito: célula óssea madura responsável pela 
manutenção da matriz óssea 
A patogênese da osteoporose é bastante diversa e 
complexa, refletindo os diversos fatores que podem 
influenciar a resistência óssea ou que podem levar ao 
trauma, elemento crucial gerador da fratura. O tecido 
ósseo é bastante ativo, diferente da noção essencialmente 
estrutural a ele imputada. Ao longo da vida, o osso mais 
velho é reabsorvido periodicamente por osteoclastos em 
pequenos sítios e substituído por um novo osso produzido 
por osteoblastos. Esse processo é conhecido como 
remodelação, que é coordenada e direcionada a um local 
específico que necessita de reparo pelos osteócitos. 
Esse conceito da unidade de remodelação constituída por 
osteócito, osteoblasto e osteoclasto é fundamental no 
 2 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
entendimento da patogênese da osteoporose, que se dá 
por um desequilíbrio desse processo, em geral tendendo a 
um aumento da reabsorção (ação osteoclástica) em 
detrimento da formação (ação osteoblástica). 
O processo se inicia com a ativação dos osteoclastos pelo 
estímulo do receptor ativador do fator nuclear kappa B 
(RANK) pelo seu ligante, o RANKL, que é produzido pelo 
osteoblasto, estimulando a reabsorção óssea. O mesmo 
osteoblasto regula a reabsorção liberando a 
osteoprotegerina (OPG), que compete com o RANK pelo 
RANKL e bloqueia a ativação do osteoclasto. A expressão do 
RANKL é estimulada por vários hormônios, tais como 1,25-
dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D], paratormônio (PTH), 
peptídeo relacionado ao PTH (PTHrp) e citocinas 
(interleucinas 1, 6 e 11), enquanto o interferon gama 
bloqueia esse processo por efeito direto no osteoclasto. 
Essa via é a principal via estimuladora da reabsorção. 
Independentemente de ser osteoporose primária ou 
secundária, a quantidade de massa óssea ganha na 
maturidade esquelética (pico de massa óssea), ao redor da 
3 a década de vida, tem grande influência na sua 
fisiopatologia. A massa óssea é bastante influenciada pela 
hereditariedade, fatores ambientais (nutrição, exercícios, 
tabagismo, consumo de álcool e outras drogas ilícitas) e 
hormonais. A manutenção bem sucedida da massa óssea 
requer atenção aos mesmos fatores que a influenciaram, e 
a deficiência em um desses fatores não é compensada 
pelos outros. 
 Quanto ao gênero: os homens tendem a fazer 
maior pico de massa óssea e têm ossos maiores 
que as mulheres, pela ação da testosterona (e 
conversão a estradiol) e do fator de crescimento 
semelhante à insulina1 (IGF1). Eles também têm 
uma resistência óssea maior, com menor taxa de 
reabsorção, maior qualidade e mineralização do 
colágeno, melhor macroestrutura (ossos grandes e 
com maior diâmetro) e melhor microestrutura 
(maiores trabéculas ósseas). Além disso, há uma 
perda óssea mais lenta, visto que inexiste o déficit 
estrogênico agudo da menopausa. A mulher tem 
massa óssea muito dependente do estrógeno, 
sendo evidenciada uma perda de 20 a 30% do osso 
trabecular e 5 a 10% de osso cortical nos primeiros 
10 anos de menopausa. Após esse período, a 
perda é mais lenta e contínua, similar nos ossos 
trabecular e cortical. 
 
 Quanto aos hormônios que atuam na regulação da 
remodelação e formação óssea, o estrógeno tem 
um papel essencial. Ele inibe a esclerostina, 
suprime o RANKL e regula a produção de citocinas 
inflamatórias, levando a um estímulo 
osteoblástico, além de aumentar a produção de 
IGF1 e fator transformador β (TGFβ) e síntese do 
pró-colágeno – todas ações formadoras de matriz 
óssea. A reposição estrogênica consegue manter a 
massa óssea. A ação estrogênica é importante 
também no homem, sendo clara a menor 
densidade mineral óssea (DMO) nos homens com 
deficiência de aromatase, e a menor relação 
estradiol e testosterona nos homens com 
osteoporose. 
 
 Quanto ao envelhecimento: ocorre elevação do 
PTH por diferentes mecanismos, que incluem 
menor produção cutânea de vitamina D, 
deficiência na síntese de 1,25(OH)2 vitamina D 
(devido à disfunção renal), déficit alimentar e 
diminuição na absorção intestinal de cálcio (por 
diminuição de receptores intestinais da vitamina 
D), entre outros. O aumento do PTH para 
compensar o déficit de cálcio e vitamina D leva a 
uma ativação de novas unidades de remodelação. 
O envelhecimento também provoca maior 
produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) e 
aumento da glicação proteica, comuns em 
pacientes diabéticos, sabidamente mais propensos 
a fraturas. Outra consequência do envelhecimento 
é o aumento da produção por osteócitos 
senescentes, apoptóticos ou disfuncionais, de 
citocinas que atuam estimulando a 
osteoclastogênese, a degradação da matriz, a 
reabsorção óssea focal e a porosidade cortical. 
 
Em resumo, a desregulação do ciclo de remodelação 
fisiológico, com predomínio dos estímulos que aumentam a 
atividade osteoclástica (reabsortiva), em detrimento da 
osteoblástica (formação), leva a um déficit crônico na 
formaçãoóssea, com perda progressiva da massa óssea e 
desestruturação da macro e microestruturas ósseas, 
causando aumento do risco de fraturas. 
 
 3 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
SINAIS E SINTOMAS: 
No início, a osteoporose não causa sintomas, pois a perda 
da densidade óssea ocorre muito gradualmente. Algumas 
pessoas nunca desenvolvem sintomas. Contudo, quando a 
osteoporose causa a quebra de ossos (fraturas), as pessoas 
podem sentir dor dependendo do tipo de fratura. As 
fraturas tendem a consolidar lentamente em pessoas com 
osteoporose e podem resultar em deformidades, como 
uma coluna encurvada. 
Fratura por fragilidade, definida como uma fratura que 
ocorre sem ou com mínimo trauma ou após queda da 
própria altura ou de uma altura menor, desde que um 
trauma de alto impacto (como acidente automobilístico) 
não esteja envolvido. 
Dessa maneira, as fraturas por fragilidade são as principais 
manifestações da osteoporose, ocorrendo, com maior 
frequência, em vértebras, seguidas por quadril e rádio 
distal (fratura de Colles). As fraturas de quadril 
correspondem às de maior morbimortalidade, levando a 
um maior grau de limitação física. Já as fraturas vertebrais 
podem causar dor e limitação (fratura vertebral clínica), 
mas em dois terços dos casos são assintomáticas, sendo 
encontradas muitas vezes de forma incidental ou mediante 
a busca ativa com radiografia simples (fraturas 
morfométricas). Cifose ou perda de altura podem ser 
consequências de fraturas vertebrais. 
 
 Osso normal a esquerda e osso menos denso a direita. 
Em todo paciente com diagnóstico de osteoporose, deve-se 
procurar por manifestações clínicas de causas secundárias 
para a perda de massa óssea, como hipercortisolismo, 
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, mieloma múltiplo e 
doença celíaca. Em homens, deve-se pesquisar queixas 
relacionadas com hipogonadismo. 
FATORES DE RISCO 
 NÃO MODIFICÁVEIS 
- Idade 
- Sexo (feminino) 
- Genética 
- Etnia 
 
 MODIFICÁVEIS 
- Sedentarismo 
- Nutricionais 
- Hábitos de vida (uso de cafeína, uso abusivo do álcool, 
desnutrição, cirurgia bariátrica) 
- Hipogonadismo 
- Imobilização 
- Artrite reumatoide 
- Tabagismo 
DIAGNÓSTICO 
 DENSITOMETRIA ÓSSEA 
O diagnóstico da osteoporose pode ser clínico, nos casos de 
indivíduos com fatores de risco que apresentam fratura 
osteoporótica. Também pode ser estabelecido com base na 
medida de baixa densidade mineral óssea por DMO por 
área (areal) pela técnica de absorciometria por raios-X com 
dupla energia (DXA). A DMO é expressa em termos de 
grama de mineral por centímetro quadrado analisado 
(g/cm2). 
Quando a DMO do indivíduo é comparada à de adultos 
jovens normais do mesmo sexo, obtém-se o escore T.O 
escore T reflete o desvio padrão da DMO em relação à 
média de indivíduos jovens (durante o pico de massa óssea 
– entre 20 e 30 anos de idade) e é utilizado para o 
diagnóstico de osteoporose e osteopenia em mulheres na 
pós menopausa e homens acima de 50 anos de idade; 
Quando comparada com a esperada para pessoas normais 
da mesma idade e sexo, obtém-se o escore Z. Esse escore 
deve ser utilizado para o diagnóstico de baixa massa óssea 
em mulheres na pré menopausa e nos homens abaixo de 
50 anos de idade, quando ≤ – 2,0. Nesse grupo de 
pacientes, o termo osteoporose só deve ser estabelecido na 
vigência de fratura por fragilidade e não se aplica 
“osteopenia” como terminologia. 
Em mulheres na pós menopausa e homens acima dos 50 
anos de idade, um escore Z ≤ –2,0 pode sugerir a presença 
de uma causa secundária para a perda de massa óssea, 
indicando a necessidade de uma investigação mais 
detalhada 
A diferença entre a DMO do indivíduo e o padrão normal é 
expressa por desvios padrão acima ou abaixo do valor 
comparado. Geralmente um desvio padrão equivale a 10%-
15% do valor da DMO em g/cm2. 
 
 4 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
-> Indicações para a solicitação de densitometria óssea, 
segundo a International Society for Clinical Densitometry 
(ISCD) 
* Mulheres ≥ 65 anos de idade e homens ≥ 70 anos de 
idade 
• Mulheres na pós menopausa ou homens < 70 anos de 
idade com qualquer uma das seguintes situações: ∘ Baixo 
peso ∘ Fratura de fragilidade prévia ∘ Uso de medicamentos 
de alto risco para perda de massa óssea ∘ Doença ou 
condição que cause perda de massa óssea 
• Mulheres na transição menopausal com fatores de risco 
para fratura 
• Adulto de quaisquer idade e sexo com: ∘ Fratura de 
fragilidade ∘ Doença ou condição que cause perda de massa 
óssea ∘ Uso de medicamentos associados à perda de massa 
óssea 
• Qualquer indivíduo sendo considerado para iniciar terapia 
farmacológica para osteoporose 
• Qualquer indivíduo em tratamento para osteoporose, 
para monitorar a resposta 
• Mulheres que descontinuam a terapia estrogênica 
 
-> Critérios para o diagnóstico de osteoporose, osteopenia 
e baixa massa óssea para a idade em diferentes faixas 
etárias. 
Fraturas de pés, tornozelos, mãos, crânio e coluna cervical 
não devem ser consideradas fraturas de fragilidade. Em 
crianças e jovens < 20 anos de idade, o escore Z deve ser 
calculado apenas na coluna de L1L4 e no corpo inteiro 
(excluindo-se a cabeça). 
OBS.: FRAX: 
A OMS desenvolveu o Fracture Risk Assessment Tool 
(FRAX), uma ferramenta que tem por objetivo calcular a 
probabilidade de ocorrer, nos próximos 10 anos, uma 
fratura de quadril ou outra fratura osteoporótica relevante 
(definida como uma fratura clínica de vértebra, quadril, 
antebraço ou úmero). 
O FRAX calcula o risco maior de fratura osteoporótica com 
base na validação internacional de fatores individuais de 
risco, incluindo idade, sexo, peso, altura, ocorrência de 
fratura prévia, história de fratura de quadril em mãe ou pai, 
tabagismo atual, uso de glicocorticoides (5 mg de 
prednisona/dia ou equivalente por período igual ou 
superior a 3 meses), artrite reumatoide, outras condições 
clínicas associadas a osteoporose (por exemplo, 
hipogonadismo, doença hepática crônica, menopausa 
precoce), ingesta alcoólica de três ou mais doses/dia e 
DMO do colo femoral. Esse instrumento ainda não está 
validado para uso na população brasileira. 
Entretanto, estudo recente mostrou que a utilização dos 
dados de idade e o escore T são tão efetivos quanto o 
complexo modelo FRAX na identificação de pacientes em 
risco de fraturas. 
 LABORATORIAL 
• Cálcio, magnésio e fósforo séricos 
• Nível de 25-hidroxi-vitamina D 
• Provas da função hepática, para identificar diminuição da 
fosfatase alcalina (hipofosfatasia) 
• Níveis de PTH (hiperparatireoidismo) 
• Níveis séricos de testosterona nos homens 
(hipogonadismo) 
• Dosagem de cálcio e creatinina em urina de 24 h 
(hipercalciúria) 
 
Outros testes como hormônio estimulante da tireoide ou 
toxina livre a fim de verificar os níveis de hipertireoidismo, 
medições de urina livre, cortisol, hemogramas e outros 
testes para descartar câncer, especialmente mieloma (p. 
ex., eletroforese de urina e proteína séricas), devem ser 
considerados com base na apresentação clínica. 
Os pacientes com perda ponderal devem ser testados para 
distúrbios gastrintestinais (p. ex., má absorção, doença 
celíaca e doença intestinal inflamatória), bem como câncer. 
A biópsia óssea é reservada para os casos incomuns (p. ex., 
pacientes jovens com fraturas de fragilidade e sem 
nenhuma causa aparente, pacientes com doença renal 
crônica e que podem ter outros distúrbios ósseos, 
pacientes com níveis persistentemente muito baixos de 
vitamina D com suspeita de osteomalacia). 
Níveis séricos em jejum de ligações cruzadas do 
telopeptídeo-C (CTX) ou níveis urinários de ligações 
cruzadas de telopeptídeo-N (NTX) refletem maior 
reabsorção óssea. Embora a confiabilidade varie para o uso 
clínico de rotina, a densitometria óssea pode ajudar na 
 5 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
previsãodo risco de fraturas, no monitoramento da 
resposta terapêutica ou no tempo de descanso sem usar o 
fármaco. 
TRATAMENTO 
Para indivíduos com risco de desenvolver osteoporose, 
medidas de intervenção devem ser adotadas para 
prevenção; para indivíduos que já apresentam baixa 
densidade mineral óssea ou fraturas, o tratamento deve ser 
realizado a fim de prevenir uma perda óssea adicional e, 
assim, reduzir o risco da primeira ou segunda fratura. 
 PREVENÇÃO 
 Gerenciar os fatores de risco (por exemplo, parar de 
fumar e evitar o consumo exagerado de bebidas 
alcoólicas e cafeína). 
 Consumir quantidades adequadas de cálcio e vitamina 
D 
 Praticar exercícios resistida (como fazer caminhadas, 
atividade de fortalecimento, subir escadas ou 
levantamento de peso) 
 Tomar determinados medicamentos (para certas 
pessoas) 
 Prevenção de quedas e segurança do ambiente 
domiciliar 
 
 SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D 
- CÁLCIO: 
De acordo com o Institute of Medicine (IOM), 15 a 
recomendação diária de cálcio para mulheres na pós 
menopausa é 1.000 a 1.200 mg, preferencialmente obtidos 
a partir da dieta. 
Quando a ingestão dietética for insuficiente, a 
suplementação deve ser realizada com sais de cálcio. O 
carbonato de cálcio apresenta maior porcentagem de cálcio 
disponível (40% de cálcio elementar). 
Exemplos de alimentos que são fontes de cálcio: Leite 
integral, leite desnatado, queijo branco, iogurte, brócolis 
cozidos, damasco, figo, laranja, pão branco, sardinha 
enlatada. 
A suplementação com sais de cálcio pode causar náuseas, 
dispepsia e constipação intestinal em alguns pacientes, e o 
consumo excessivo pode levar ao desenvolvimento de 
urolitíase. 
- VITAMINA D: 
A deficiência de vitamina D é uma das principais causas de 
hiperparatireoidismo secundário, levando ao aumento da 
reabsorção óssea, um importante fator contribuinte para a 
osteoporose. Além disto, a deficiência grave (25 
hidroxivitamina D < 12 ng/mℓ) pode prejudicar a absorção 
intestinal de cálcio e fósforo, e reduzir a mineralização do 
tecido osteoide, caracterizando osteomalacia. A 
hipovitaminose D também está associada a redução da 
força muscular e desequilíbrio, levando ao aumento do 
risco de quedas. 
Uma quantidade muito pequena de vitamina D está 
naturalmente disponível na dieta habitual, em óleos, peixes 
gordurosos (salmão, atum, sardinha), gema de ovo e fígado. 
Por outro lado, a exposição solar é bastante importante 
para a produção de vitamina D e, caso não exista 
contraindicação, deve ser estimulada. 
Concentrações inferiores a 20 ng/m ℓ são consideradas 
deficientes para a população geral. Entretanto, recomenda 
se que essas concentrações sejam mantidas acima de 30 
ng/mℓ para populações mais vulneráveis à deficiência de 
vitamina D. Esses grupos incluem idosos (> 60 anos de 
idade) e pacientes com osteoporose, com 
osteomalacia/raquitismo, hiperparatireoidismo (primário 
ou secundário), doença renal crônica ou má absorção 
intestinal, e também indivíduos em uso de medicações que 
interfiram no metabolismo da vitamina D, submetidos à 
cirurgia bariátrica ou sob tratamento para câncer. 
Para correção rápida nos casos de deficiência de vitamina D 
(25OHD < 20 ng/mℓ), recomenda-se a administração de 
doses elevadas de vitamina D3 ou colecalciferol, ou seja, 
50.000 UI por semana ou 7.000 UI por dia, durante 6 a 8 
semanas. 
Indivíduos com má absorção ou submetidos à cirurgia 
bariátrica, doses muito superiores podem ser necessárias. 
 
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
- Indicações: 
• Presença de fratura por fragilidade, 
independentemente do escore T 
• Escore T < ou = –2,5 em coluna, fêmur total ou colo de 
fêmur 
• Escore T entre – 1,0 e – 2,5, com fatores de risco 
OBS.: Se tiver osteopenia + FRAX aumentado (acima de 3% 
no quadril ou acima de 20% em qualquer sítio) ira tratar. 
 
 6 Gabriela Rodrigues - Osteoporose 
->BIFOSFANATOS (BF) 
Medicamentos de primeira linha para o tratamento da 
osteoporose na pós-menopausa e em homens acima de 50 
anos de idade. 
Em função da sua baixa taxa de absorção intestinal (cerca 
de 1%), os BF orais devem ser ingeridos com um copo de 
água pela manhã, em jejum, recomendando-se que a 
alimentação ocorra após pelo menos 30 minutos. 
Os eventos adversos mais comuns com o uso de BF orais 
estão relacionados com intolerância gastresofágica. 
Náuseas, pirose, desconforto subesternal e dor à deglutição 
podem ocorrer, mas são raros os casos de ulceração ou 
hemorragia. BF de uso semanal, mensal ou aqueles 
administrados por via intravenosa devem ser considerados 
em casos de intolerância gastrintestinal. 
*OBS DO PROFESSOR: A primeira opção para tratamento de 
osteoporose é o Bifosfanato (primeira dose 70mg uma vez 
por semana). Temos outras opções como o Residronato de 
sódio que é mensal e ajuda na adesão, porém é mais caro. 
A Calcitonina está em desuso. SERM usa uma vez por dia, 
que tem aquele efeito estrogênico. 
->TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA 
A terapia estrogênica em mulheres menopausadas está 
disponível em diversas formulações (associadas ou não a 
progestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e 
na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não 
vertebrais e de quadril. 
->CALCITONINA 
A calcitonina é um hormônio produzido nos humanos pelas 
células C da tireoide. 
Observa-se efeito protetor sobre fraturas vertebrais com o 
uso de calcitonina nasal, porém, não há alteração na 
incidência de fraturas não vertebrais ou de quadril. Além 
disso tem um efeito analgésico. 
É um fármaco que está em desuso. 
->DENOSUMABE 
Denosumabe (Prolia ®) é um anticorpo monoclonal humano 
contra o ligante do receptor nuclear fator kappa B (RANKL), 
com efeito antirreabsortivo. 
Denosumabe impede a ligação do RANKL ao respectivo 
receptor (RANK) nos osteoclastos. Como consequência, 
ocorre menor diferenciação de células precursoras em 
osteoclastos maduros e redução de formação, função e 
sobrevida dos osteoclastos ativados, diminuindo a 
reabsorção óssea. 
Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea, a 
cada 6 meses. 
Denosumabe está indicado em alguns pacientes de alto 
risco como, por exemplo, aqueles com dificuldade de 
deglutição ou intolerantes ou não responsivos a outros 
medicamentos (especialmente BF) ou que tenham declínio 
importante da função renal. 
->TERIPARATIDA 
A presença de paratormônio (PTH) em níveis 
persistentemente elevados promove a reabsorção óssea, 
enquanto a administração intermitente de baixas doses do 
hormônio estimula a proliferação e a atividade dos 
osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o esqueleto. 
A dose recomendada é de 20 μg/dia, por via subcutânea, 
durante um período máximo de 24 meses. 
Usado em pacientes com fraturas vertebrais prévias que 
não melhoram mesmo já tendo recebido outros fármacos, 
houve redução no risco de fraturas vertebrais e não 
vertebrais.