Artrite e febre reumática

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Rafaela Gontijo Lima - @rafaela_gontijo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Artrite reumatoide 
 
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória, tendo como base um 
processo inflamatório crônico que acomete as articulações. É uma doença 
imunomediada. 
O diagnóstico é clínico, através de sinais e sintomas. 
É uma doença sistêmica inflamatória crônica e progressiva, sendo 
erosiva, acometendo a membrana sinovial de várias articulações e gerando a 
destruição óssea e cartilaginosa. 
A origem dessa doença é desconhecida, mas multifatorial. Associada 
principalmente com fatores genéticos, hormonais, ambientais e imunológicos. 
Acomete mais as mulheres e sua incidência aumenta com a idade. 
Hormônios sexuais femininos possuem um papel protetor; anticoncepcionais e 
gestação diminuem o risco. 
Existe uma predisposição genética, com prevalência de até 70% dos 
genótipos HLA-DR4, responsável pelo reconhecimento do antígeno que inicia a 
doença. 
Os fatores imunológicos ocorrem por mimetismo molecular pelo 
organismo de fatores de estresse que ativa a resposta imune. 
Assim, um estímulo desconhecido ativa as células TCD4, ampliando e 
perpetuando a inflamação. Isso estimula as células B policlonais, alterando a 
funcionalidade dos fibroblastos sinoviais (induzindo características destrutivas), 
isso gerando uma sinovite proliferativa e invasiva, gerando a erosão. Um dos 
anticorpos positivos em grande parte dos pacientes com artrite reumatoide é o 
fator reumatoide. 
Assim, a erosão da cartilagem e do osso é mediada por macrófagos, 
fibroblastos, células T e células B na membrana sinovial. Essas células são 
estimuladas por citocinas dos linfócitos T ativados e por imunocomplexos. 
O fator reumatoide é um auto anticorpo, na maioria das vezes IgG. Ele 
possui especificidade para moléculas de IgG. Quando esse IgG se liga no outro 
IgG, gera o imunocomplexo. 
 
Evidências do envolvimento da IL-1 e do TNF-alfa como mediadores da 
lesão do tecido articular na artrite reumatoide foram encontradas. Altos níveis 
destas citocinas ou de seu RNAm na sinóvia reumatoide foram encontrados em 
locais de ativa destruição tecidual. 
Quadro clínico na artrite reumatoide 
Dor, edema, calor e vermelhidão em qualquer articulação do corpo, 
principalmente em mãos e punhos. 
Febre, astenia, fadiga, mialgia e perda ponderal podem preceder ou 
acompanhar o início das manifestações articulares. 
As articulações inflamadas provocam rigidez matinal, com duração de 
aproximadamente uma hora. Com a progressão da doença, há destruição da 
cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver deformidades e 
incapacidade para realização de suas atividades, tanto de vida diária como 
profissional. 
Pode-se ter a presença de nódulos subcutâneos por penetração das 
células do sistema imune. 
O comprometimento da coluna lombar e dorsal é raro, mas a coluna 
cervical é frequentemente envolvida. 
O dano articular é irreversível. 
As deformidades mais comuns ocorrem em articulações periféricas como 
os dedos. 
Critérios diagnósticos 
 Rigidez articular matinal, com mínimo de uma hora; 
 Artrite de três ou mais articulações; 
 Artrite das articulações das mãos, interfalangeanas e/ou punho, 
metacarpo falangeanas; 
 Artrite simétrica, com envolvimento bilateral; 
 Presença de nódulos subcutâneos; 
 Níveis anormais de fator reumatoide sérico; 
 Alterações radiológicas. 
Devem ter ocorrência por mais de seis semanas de um a quatro dos 
critérios. 
Diagnóstico 
É estabelecido considerando-se achados clínicos e exames 
complementares. Nenhum teste isolado, seja laboratorial, de imagem ou 
histopatológico, confirma o diagnóstico. 
A dosagem da proteína C reativa (PCR) é importante, por ser um 
marcador inflamatório, tanto para exame complementar tanto para 
acompanhamento, para observar se a inflamação está regredindo. 
O diagnóstico laboratorial inclui o fator reumatoide, com sensibilidade de 
75% e especificidade de 85%. Pode ser detectado por teste de aglutinação, 
nefelometria ou turbidimetria. 
Outro anticorpo que pode ser medido é o anti-CCP (antiproteínas 
citrulinados). É presente em 2/3 dos pacientes com artrite reumatoide, tendo 
elevada especificidade (98%), mas baixa sensibilidade (50%). 
Outros marcadores seriam anticorpo anti-MVC (vimentina citrulinada 
mutada); fator antiperinuclear (APF); fator antiqueratina (AKA); anticorpo anti-
RA33; anticorpo anti-produtos finais de glicação avançada; anticorpos anti-As; 
anticorpos anti-Bip. 
O diagnóstico da artrite reumatoide deve ser feito considerando-se 
achados clínicos e exames complementares. Dentre estes, devemos considerar 
o tempo de evolução da artrite, a presença de auto anticorpos (quando 
disponível), a elevação de provas inflamatórias e as alterações compatíveis em 
exames de imagem. Nenhum teste isolado confirma o diagnóstico. 
Tratamento 
O período inicial da doença, sendo os doze primeiros meses de sintomas 
da doença, são uma janela de oportunidade terapêutica, período de tempo 
no qual a instituição de terapia adequada para a doença determinaria 
melhora clínica. 
Febre reumática 
A antiestreptolisina O é um anticorpo relacionado com a febre 
reumática. Febre reumática é uma complicação tardia de uma infecção por 
estreptococos, sendo a mais comum a amigdalite estreptocócica. 
É uma complicação inflamatória, sistêmica, não supurativa, 
frequentemente recidivante, decorrente de resposta imune tardia a uma 
infecção precedente de estreptococos beta hemolíticos do grupo A em 
populações geneticamente pré dispostas. 
Estão frequentemente associadas à pobreza e às más condições de vida. 
Afeta principalmente crianças e adultos jovens. 
A associação entre a febre reumática com os antígenos de classe II e 
que cada população tem seu próprio marcador (HLA-DR) para suscetibilidade 
à febre reumatoide. O alelo encontrado com mais frequência, 
independentemente da origem étnica, é o HLA-DR7. 
Manifestações clínicas 
O estreptococo é a causa de aproximadamente 20% das faringites 
infantis. Somente 1 a 3% dos casos de infecção por estreptococos desenvolvem 
febre reumática. 
Lesiona o tecido conjuntivo, mais frequentemente coração, articulações, 
SNC e pele. 
Pode-se ter febre reumática aguda (FRA); cardiopatia reumática crônica 
(CRC) e glomerulonefrite difusa e aguda (GNDA). 
 
Coreia é o acometimento do SNC. 
Eritema marginado é a lesão de pele dos pacientes acometidos por febre 
reumática. 
 
A cardite reumática é uma resposta imune de anticorpos 
antiestreptococos reativos ao tecido cardíaco (miosina), por reação cruzada 
com antígenos do estreptococo. Esses anticorpos se fixam à parede do 
endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I. 
Esses anticorpos atraem determinadas quimiocinas e favorecem a 
infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, 
gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose. 
Assim, cardite reumática é uma reação autoimune com inflamação não 
supurativa do tecido conjuntivo. A cada nova infecção estreptocócica, pode-
se ter outra exacerbação da reação imunológica. 
A cardite reumática pode comprometer os 3 folhetos cardíacos, 
endocárdio, miocárdio e pericárdio. A duração é de até 2 meses de atividade 
inflamatória aguda. No endocárdio, pode gerar sopro cardíaco no foco mitral 
e regurgitação mitral aguda. 
A miocardite reumática apresenta nódulos de Aschoff, um 
patognomônico (diagnóstico D). A insuficiência cardíaca fulminante com 
choque cardiogênico e alta intensidade gera incapacidade do coração em 
manter o fluxo sanguíneo adequado aos tecidos, resultando em deficiência 
metabólica, mesmo em repouso, com consequente hipóxia tissular na presença 
de adequado volume intravascular. 
São fatores de risco de cardite reumática: história prévia de febre 
reumática, principalmente cardite reumática (até 50%). Magnitude da resposta 
imunológica(risco até 5x maior com altos títulos de AEO). 
A recidiva ocorre em torno de 20% dos casos, nos primeiros 2 a 5 anos 
após o primeiro episódio. A penicilina G benzatina reduz a recidiva de 20% para 
2% dos casos. 
50% dos pacientes com cardiopatia reumática negam ter sofrido 
ataques anteriores, pois é uma cardite silenciosa. É a única que pode causar a 
morte durante o ataque agudo ou produzir anormalidades estruturais que 
podem levar a uma incapacidade residual e finalmente a morte. 
A inflamação do endocárdio com acometimento das valvas é 
responsável pela cardiopatia adquirida mais frequente em nosso meio. 
A resposta imune ocorre pela proteína M, responsável pela virulência do 
estreptococo. O pico de anticorpos se dá por volta da 2ª ou 3ª semana após a 
infecção aguda. Permanece num patamar por volta de 3 a 6 meses. 
As lesões da FRA são estéreis. Não há liberação de toxinas. É um 
mecanismo autoimune baseado em reações cruzadas entre antígenos 
cardíacos e anticorpos induzidos por um dos vários antígenos estreptocócicos, 
pela proteína M. 
A histopatologia do tecido cardíaco infiltrado é predominantemente 
linfomonocitário, formado principalmente por linfócitos CD4+, gerando 
atividade imunológica celular. 
 
As lesões inflamatórias exsudativas e proliferativas nos tecidos conjuntivos, 
principalmente coração, articulações e tecidos cutâneos, inicia com edema, 
fragmentação de fibras colágenas e infiltração celular e degeneração 
fibrinoide. 
No coração tem-se degeneração difusa e até necrose das células 
musculares. 
Mais tardiamente, tem-se lesões inflamatórias perivalvulares focais, os 
nódulos de Aschoff, patognomônicos de febre reumática. 
 
O aumento da relação CD4+/CD8+ gera aparente redução da 
população de linfócitos supressores (CD8), com aumento de CD4. Tem-se 
aumento das populações de linfócitos CD16+, que são células NK, e CD25+, que 
são linfócitos B ativados. 
Pacientes apresentam uma resposta celular exacerbada em 
comparação à de controles. Persiste por aproximadamente 2 anos após o 
ataque inicial. Não é observado em pacientes com glomerulonefrites. 
Os linfócitos T encontrados em lesões cardíacas e no sangue periférico 
de pacientes reconhecem antígenos da proteína M; proteínas de tecidos 
cardíacos de forma cruzada; e expansão celular do tipo oligoclonal. 
Vai-se ter síntese de citocinas pela febre reumática, responsáveis por 
intensificar o processo de inflamação. 
As células TH se dividem em TH1, TH2, TH17 e T Regs. Dependendo do tipo 
das características do antígeno, as células TCD4 serão ativadas e irão se dividir 
em subpopulações, que terão predomínios de acordo com o estímulo de 
citocinas. 
Pacientes que manifestam artrite, coreia e cardite leve possuem mais a 
subpopulação TH2 e a principal citocina é a IL-4. 
Pacientes que manifestam cardite grave e sequelas valvar possuem mais 
a subpopulação TH1, com auto nível de IL-1, IL-2 e TNF-alfa e INF-gama. 
Assim, a contagem de TH pode indicar o prognóstico do paciente. 
Diagnóstico 
A cultura do swab de orofaringe em ágar sangue é positiva em apenas 
10-20% dos pacientes que se apresentam com febre reumática. É influenciada 
pelo uso de antibióticos. 
Assim, o diagnóstico de febre reumática é a clínica, mas testes 
sorológicos podem ser complementares. A sorologia pode fazer a 
determinação da anti estreptolisina O (AEO). A reação é com látex e faz-se 
detecção de AEO por nefelometria. Não indica definitivamente febre 
reumática, mas a infecção por estreptococos. 
Pode-se solicitar, também, detecção de estreptozima; anti-DNAse B; anti-
hialuronidase por turbidimetria ou nefelometria; reação imunoenzimática 
(ELISA). 
Anti estreptolisina O (AEO) tem 80% de positividade. 
A evidência de inflamação se dá por PCR, VHS e mucoproteínas. 
O envolvimento cardíaco se apresenta em ECO, ECG e raio X de tórax. 
A AEO está presente em 80% dos pacientes com febre reumática, com 
títulos acima de 300. Persistem num patamar de meses. A primeira dosagem 
pode ser negativa, devendo repetir a dosagem após 30 dias (sorologia 
pareada). 
A elevação em pelo menos dois títulos indica infecção prévia. 
Dosagem pareada/paralela gera elevação da sensibilidade para 95%. 
Profilaxia 
A profilaxia primária é tratamento de qualquer faringoamigdalite 
estreptocócica, antes do primeiro episódio de febre reumática e pela cultura 
de swab de orofaringe dos contatos próximos. 
A profilaxia secundária se dá após erradicação do patógeno, iniciando 
um esquema de antibioticoterapia. A duração da profilaxia secundária é de no 
mínimo 5 anos após o primeiro episódio de febre reumática, podendo até 
mesmo perdurar pela vida toda. 
Tratamento 
Deve ter controle da atividade inflamatória e erradicação do patógeno 
com penicilina e eritromicina. Deve-se tratar poliartrite, febre e sintomas gerais. 
O tratamento da cardite reumática é com corticosteroides. O tratamento da 
coreia é com aloperidol e ácido valpróico.