Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide – Dra. Joara Martins 
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Artrite reumatoide 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica crônica, que desencadeia uma inflamação da 
membrana sinovial com espessamento da sinóvia e aumento do tamanho das articulações. É caracterizada 
por uma poliartrite erosiva periférica de etiologia desconhecida e multifatorial que pode gerar destruição 
articular com dor e sequelas, além de envolver a produção de autoanticorpos na maioria dos casos. 
É uma doença com prevalência de 0,5 a 1% nos adultos, tendo maioria em mulheres na proporção de 3:1, 
em que a incidência aumenta a partir dos 40 anos – em homens o início antes do 45 anos é incomum. É 
uma condição que diminui a sobrevida pelo aumento do risco cardiovascular e pode ter impacto direto em 
fatores como qualidade de vida e na economia. A prevalência da enfermidade é de 2 a 10 vezes maior entre 
parentes de primeiro grau de pacientes com AR. 
Fatores de risco: presença do HLA DRB1, doença periodontal (Porphyromonas gingivalis que expressa 
enzima para citrulinização), infecções por parvovírus, Epstein-Baar, Mycobaterium, estrógeno, entre outros. 
Fisiopatologia: a patogênese é complexa e multifatorial, tendo participação de fatores genéticos, hormonais 
e ambientais. Desde a fase pré-articular tem-se perda da autotolerância e autoimunidade induzida por 
ativação linfocitária inadequada e produção de autoanticorpos. Na fase articular tem-se desequilíbrio entre 
citocinas pró e anti-inflamatórias e recrutamento articular de macrófagos, neutrófilos, linfócitos, fibroblastos 
sinoviócitos e condrócitos. A presença de inflamação sinovial e a associação com outros fatores, como 
tabagismo, infecções e periodontite, promovem a citrulinização de resíduos de arginina em citrulina, esses 
que poderão ser apresentados para os linfócitos, exacerbando a condição. 
O principal predisponente genético é o antígeno leucocitário humano (HLA) DRB1 com a região do epítopo 
compartilhado, essa que é uma sequência de aminoácidos nas APCs que promovem a apresentação dos 
peptídeos citrulinados para os linfócitos T, esses que serão estimulados após coestimulação pela ligação do 
CD80/86 com o CD28. Assim, o linfócito será polarizado para Th1 que estimula os linfócitos B a se 
transformarem em plasmócitos, esses que produzem autoanticorpos e fator reumatoide (IgM contra a fração 
Fc do IgG), podendo ter a formação de imunocomplexos. 
Além disso, a polarização para Th17 promove ativação 
de macrófagos que produzem IL-1 e TNF, esses que 
inibem os linfócitos Treg e amplificam a inflamação. A 
prevalência de dois alelos suscetíveis aumentam a 
suscetibilidade à doença, principalmente na forma 
grave. Desse modo, tem-se uma inflamação sinovial 
crônica mediada por IL-17 e TNF-, assim como 
prostaglandinas e metaloproteínas, em que a sinóvia 
sofrerá hiperplasia, granulação e destruição (pannus), 
sendo que o líquido sinovial é predominantemente de 
neutrófilos. Por fim, pode-se ter destruição da 
cartilagem e erosão óssea que geram deformidades e 
incapacidade funcional – isso ocorre já que o TNF 
estimula os fibroblastos para síntese de colagenases 
e estimula a reabsorção óssea por elevar a 
osteoclastogênese . 
Quadro clínico: dor inflamatória que piora no repouso e apresenta rigidez matinal prolongada (pelo menos 
meia hora e que melhora ao longo do dia), edema, sensibilidade e tumefação das articulações diartrodiais, 
simetria no acometimento articular, evolução > 6 semanas, envolvimento preferencial das articulações 
metacarpofalangianas e interfalangeanas proximais – geralmente poupando as interfalangeanas distais – 
podendo também acometer as metatarsofalangianas proximais. Na doença tardia geralmente tem-se desvio 
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ulnar dos dedos, desvio radial do punho e hipertextensão das interfalangeanas proximais (pescoço de 
ganso), associada a perda de extensão de punho e pés. 
O acometimento de articulações esternoclavicular, temporomandibular, cricoaritenoides e sacroilíacas é 
incomum, podendo ter como manifestações tardias deformidades e atrofia dos músculos interósseos do 
dorso das mãos. O acometimento axial pode acontecer na coluna cervical, especialmente com instabilidade 
articulação atlanto-axial (C1-C2) e compressão medular. Algumas outras deformidades podem ser 
visualizadas, como: 
 Dedos em fuso por tumefação das articulações interfalangeanas proximais; 
 Dedos em pescoço de cisne pela hiperextensão das articulações interfalangeanas proximais e flexão 
das distais; 
 Dedos em botoeira flexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão das distais; 
 Polegares em Z por flexão das metacarpofalangianas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os nódulos reumatoides ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com artrite reumatoide, geralmente em 
superfícies extensoras, áreas de pressão, pulmão, coração, olhos, entre outros. São nódulos de consistência 
borrachosa, indolores e de tamanhos variados que geralmente estão associados com fator reumatoide 
positivo, presou doença severa, podendo também ser secundário à vasculite. É descrito histologicamente 
como um foco de necrose fibrinoide central circundado por fibroblastos, podendo ter vasculite de pequenos 
vasos. 
Inicialmente podem ocorrer outras manifestações sistêmicas pelo quadro inflamatório, como fadiga, mal 
estar, elevação de temperatura, sudorese, perda de peso, depressão, doença do menisco, bursite, síndrome 
do túnel do carpo (por compressão pelo edema em decorrência da sinovite). Além disso, como 
manifestações extrarticulares tem-se: 
Manifestações pulmonares: frequente porém pouco sintomáticas, podendo ter derrame pleural, fibrose 
intersticial em bases pulmonares, nódulos pulmonares reumatoides que podem ser solitários ou múltiplos – 
podendo fistulizar, cavitar e até formar um pneumotórax, bronquite obliterante, síndrome de Caplan com 
associação de pneumoconiose por inalação de poeiras orgânicas e nódulos reumatoides pulmonares, entre 
outras. 
Manifestações cardiovasculares: pericardite, miocardite, endocardite com nódulos reumatoides nas 
valvas, vasculite reumatoide que pode causar lesões isquêmicas e inflamatórias em pele, pulmões, coração, 
intestinos, rins, entre outros. A AR também aumenta o risco cardiovascular por inflamação crônica e pode 
contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose e doença arterial coronariana. 
Mão reumatoide com 3º e 
4º dedos em botoeira e 2º 
e 5º em pescoço de cisne Dedos em pescoço de 
cisne, polegar em Z e 
desvio ulnar dos dedos 
Dedos em fuso, tumefação 
de 2º e 3º MCF e hipotrofia 
de mm. interósseos dorsais 
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Manifestações neurológicas: a reação inflamatória pode 
promover compressão nervosa, alteração da nutrição dos 
nervos e vasculite dos vasa nervorum, essa que se caracterizar 
desde uma forma sensorial discreta até uma mononeurite 
múltipla. As formas no SNC envolvem presença de nódulos, 
mielopatia cervical (C1-C2), além de danos como AVC, 
convulsões, hemorragias, entre outros. 
Manifestações hematológicas: anemia de doença crônica 
(normo-normo), leucopenia por granulocitopenia, 
trombocitopenia e síndrome de Felty com a tríade de 
neutropenia, nódulos reumatoides, linfadenopatia e 
esplenomegalia. 
Manifestações oftalmológicas: ceratoconjuntivite seca, essa que pode ser associada a um quadro de 
xerostomia na síndrome de Sjogren secundária. Além disso, pode ocorrer diminuição da secreção lacrimal, 
alterações corneanas, vasculite retiniana, esclerites, episclerites (camada superficial da esclera), paralisias 
transitórias do oculomotor, uveíte anterior, entre outros. O uso de antimaláricos também pode contribuir para 
depósito na mácula e os corticoides podem provocar o aparecimento de catarata e glaucoma. 
Diagnóstico: o fator reumatoide está presente de 75 a 80% dos 
pacientes com artrite reumatoide, tendoespecificidade de 82%. O anti-
CCP possui especificidade > 90%, sendo raramente encontrado em 
outras doenças. Todavia, existem pacientes com a doença, mas que 
são soronegativos para ambos os testes, sendo que esses 
autoanticorpos estão mais associados com o delineamento de 
prognóstico e a presença de manifestações extrarticulares. Os 
marcadores de fase aguda como PCR, VHS e ferritina podem estar 
elevados, além de ser possível encontrar consumo de frações do 
complemento, anemia normocrômica normocítica (anemia de doença 
crônica), leucocitose, trombocitopenia, entre outros. 
Nos exames de imagem, como a radiografia, 
numa fase inicial tem-se edema de partes moles, 
osteopenia periarticular e redução do espaço 
articular, podendo evoluir para erosões 
justarticulares. Também podem ser encontrados 
cistos ósseos pela invasão óssea pelo pannus, 
deformidades e instabilidades tendinosas. Outros 
métodos como ressonância magnética e 
ultrassonografia são mais sensíveis nas fases 
iniciais da doença. 
De modo geral, o diagnóstico é clínico e pode ser 
estratificado por alguns critérios de classificação 
de acordo com envolvimento articular, resultado 
das sorologias, provas de atividade inflamatória e 
duração dos sintomas, sendo que uma pontuação 
maior ou igual a 6 é necessária para classificação 
definitiva de AR. Durante o exame físico também 
pode-se realizar o squeeze test por compressão 
das articulações metacarpofalangianas, sendo 
positivo quando o paciente sente dor. 
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Na classificação de 1987 do Colégio Americano de 
Reumatologia, os pacientes devem apresentar 4 dos 7 
critérios, sendo que os de 1 a 4 devem estar presentes por um 
período de no mínimo 6 semanas. 
Diagnóstico diferencial: artrite viral, endocardite bacteriana, 
febre reumática, sarcoidose, artrite reativa, artrite psoriásica, 
hipotireoidismo, LES, síndrome de Sjogren primária, gota 
tofácea crônica, doença do pirofosfato de cálcio (pseudogota 
que causa artrite por depósito de cálcio), polimialgia reumática, 
osteoartrite, entre outros. 
Tratamento: em caso de suspeita deve-se encaminhar 
rapidamente para o especialista, devendo iniciar o tratamento 
mais precocemente possível, a fim de evitar danos e evoluir 
com melhor prognóstico. A conduta se baseia na metodologia 
treat to target que busca sempre a remissão da doença ou a 
baixa atividade. 
Inicialmente utiliza-se sintomáticos como AINEs e corticoides, associados a drogas modificadoras do curso 
da doença (DMARDs), em que o metotrexato continua sendo o âncora do tratamento – podendo usar 
sulfassalazina ou leflunomida em caso de contraindicações. O desmame do corticoide deve ser feito assim 
que possível para evitar os efeitos colaterais do fármaco. Se houver melhora em 3 meses e alcance do alvo 
em até seis meses realiza-se redução da dose para manter remissão. 
Se não houver remissão, os pacientes com fatores de pior prognóstico presentes – como fator reumatoide 
e anti-CCP em altos títulos, índice de atividade alto com acometimento de várias articulações e erosão óssea 
inicial – devem receber associação de um DMARD imunobiológico ou de um inibidor da JAK, promovendo 
redução da dose após 6 meses para sustentar a remissão. Se o paciente não tiver fatores de pior 
prognóstico, troca-se o DMARD ou adiciona um sintético convencional. 
Como DMARDs sintéticos cita-se metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina**. O 
metotrexato inibe a síntese do RNA e do DNA por inibir a dihidrofolato redutase, de modo que impedem 
proliferação celular. A leflunomida inibe a diidro-orotato desidrogenase que é importante para síntese de 
piridinas, inibindo a expansão clonal dos linfócitos T. 
 Os DMARDS biológicos são anticorpos monoclonais feitos 
através de engenharia genética por clonagem de linfócitos. 
Assim, possuem alta especificidade e afinidade, apesar do alto 
custo de produção e incapacidade de realização de 
biossimilares integralmente iguais. Como exemplos tem-se 
Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, 
Abatacept, Rituximab e Tocilizumab 
Os anti-TNF se ligam ao TNF e inibem sua ação, impedindo a produção de interleucinas inflamatórias, bem 
como reduzindo a osteoclastogênese e a síntese de colagenases – como Etarnecept, Adalimumab, 
Golimumab, Certolizumab e eles se diferenciam conforme meia vida e modo de administração. O 
Certolizumab é menos imunogênico, podendo ser seguro para gestantes, já que não tem Fc e não passa 
pela placenta. Os anti IL-6, como o Tocilizumab, competem com essa interleucina pelo seu receptor e 
podem inibir a estimulação de linfócitos T e B. Os anti-CD20 vão promover a depleção de células B e reduzir 
a produção de anticorpos, como o Rituximab. Os anti coestimuladores de linfócitos T como o Abatacept, se 
ligam ao CD80/86 e não deixa que o CD28 se ligue ao B7, impedindo a coestimulação. O Tofacitinib é um 
inibidor da JAK que bloqueia a molécula que transmite o sinal de quando uma citocina se liga à superfície 
da célula, inibindo a atividade da citocina e, consequentemente, todas elas. 
Sufixos dos DMARDs 
ximabe Monoclonal quimérico 
zumabe 
Monoclonal com pequena 
parte não humana 
humabe Totalmente humano 
cept Proteína de fusão 
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