Artrite reumatoide

Prévia do material em texto

Artrite reumatoide:
É a principal representante do grande grupo das artropatias inflamatórias crônicas.
É doença inflamatória autoimune sistêmica crônica e progressiva.
Epidemiologia da artrite reumatoide:
Está presente em escala mundial e afeta todas as etnias.
Alguns grupos étnicos e geográficos podem ser mais ou menos afetados pela artrite reumatoide.
Acomete cerca de 0,5 a 1% da população em geral.
No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores de artrite reumatoide.
A prevalência de artrite reumatoide no Brasil gira em torno de 1%.
Curiosamente, pesquisas recentes sugerem que a incidência de artrite reumatoide vem diminuindo nos
últimos anos, mas as razões para tal fato ainda são obscuras. De qualquer forma, a despeito de uma
possível queda na incidência, as taxas de prevalência continuam as mesmas, pois, com os avanços
terapêuticos, esses pacientes têm vivido mais.
Afeta homens e mulheres de todas as idades.
Assim como acontece em outras doenças autoimunes, tem preferência pelo sexo feminino, acometendo 2
a 3 vezes mais mulheres do que homens e indicando uma provável influência hormonal, pois, após a
menopausa, essa diferença reduz e a ocorrência em ambos os sexos praticamente se iguala. Observa-se
também um efeito protetor com o uso de anticoncepcionais orais combinados e uma melhora da doença
durante a gestação.
Alguns estudos realizados na América Latina chegaram a identificar uma razão entre a prevalência em
mulheres e homens de 5:1 a 6:1.
Predomina na faixa etária entre 25 e 55 anos.
Sua incidência aumenta até a quinta década de vida, a partir da qual se estabiliza.
O pico de incidência de artrite reumatoide se dá na sexta década de vida.
Em mulheres, o início da doença ocorre durante a 4ª e a 6ª décadas de vida, com 80% de todas as
pacientes acometidas com idade entre 35 e 50 anos, na fase tardia da menamne.
Em homens, ocorre mais tardiamente, durante a 6ª e a 8ª décadas de vida.
É digno de nota que após os 65 anos de idade a diferença de incidência entre os sexos diminui.
Se a artrite reumatoide for inadequadamente tratada, 80% dos pacientes terão articulações deformadas
dentro de 10 anos de doença.
Cerca de 50% dos portadores de artrite reumatoide se tornam inaptos para o trabalho após 10 anos de
doença.
Após 12 anos do diagnóstico, menos de 20% dos pacientes não terão limitação funcional articular.
A expectativa de vida de pacientes com artrite reumatoide é diminuída em 3 a 7 anos. Esse aumento da
taxa de mortalidade parece ser limitado àqueles com acometimento articular mais grave e pode ser
atribuído, em grande parte, a eventos cardiovasculares, infecções pela imunossupressão e hemorragia
gastrointestinal. Atualmente, a principal causa de óbito em pacientes com artrite reumatoide são as
doenças cardiovasculares, principalmente a doença arterial coronariana e a insuficiência cardíaca, tanto
sistólica quanto diastólica, sendo esses pacientes tratados rigorosamente quanto a possíveis outros fatores
de risco de doenças cardiovasculares. Existem dados na literatura que sugerem que o paciente com artrite
reumatoide tenha níveis séricos de LDL inferiores a 100 mg/dL, porém isso ainda é controverso e, de
acordo com o Uptodate, recomenda-se ainda o uso do escore de risco de Framingham para estimar o risco
cardiovascular desses pacientes, mesmo sabendo da chance de subestimar os eventos cardiovasculares.
Fatores de risco da artrite reumatoide:
Apresenta caráter multifatorial.
Fatores de risco da artrite reumatoide incluem:
● Fatores genéticos.
○ A predisposição genética para a artrite reumatoide é um assunto que vem sendo
intensamente investigado nos últimos anos.
○ A maioria dos pacientes com artrite reumatoide não tem história familiar significativa.
○ Acomete 2 a 10 vezes mais os parentes de 1º grau de outros pacientes com artrite
reumatoide do que a população geral.
1
○ Aproximadamente 10% dos pacientes com artrite reumatoide terão um parente de 1º grau
acometido pela doença.
○ Há concordância de apenas 12 a 30% em gêmeos monozigóticos, demonstrando
claramente a participação de outros fatores.
● Tabagismo.
○ É considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para a artrite reumatoide.
○ Gera alteração da citrulinização de proteínas da mucosa do trato respiratório.
○ Se associa à ocorrência de doença soropositiva, isto é, com fator reumatoide presente e
anti-CCP positivo.
● Exposição ocupacional à sílica, ao asbesto, à madeira e a outras substâncias irritativas para o trato
respiratório.
○ Promove alteração da citrulinização de proteínas da mucosa do trato respiratório.
● Infecções causadas por micoplasma, vírus Epstein-Barr, parvovírus B-19, citomegalovírus, vírus
da rubéola, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Prevotella e
Porphyromonas gingivalis.
○ É possível que a artrite reumatoide esteja relacionada a resposta a agente infeccioso em
indivíduo geneticamente suscetível.
○ Induzem a formação de complexos imunes, que desencadeiam a produção do fator
reumatoide, um anticorpo de alta afinidade com a porção Fc da imunoglobulina G.
○ Existe o papel definido de citrulinização de proteínas e consequente formação de
anticorpos anticitrulina ou antipeptídeo C citrulinado, que contribuem para o
desenvolvimento de artrite reumatoide e também para o surgimento de doença mais
agressiva. A citrulinização ocorre na mucosa oral na presença de Porphyromonas
gingivalis, encontradas em periodontites. Possivelmente, a mucosa do intestino também
está envolvida, na presença de espécies de Prevotella.
Etiologia da artrite reumatoide:
A etiologia da artrite reumatoide necessita ser melhor compreendida.
Ocorre como resultado da perda do mecanismo de tolerância imune. Esse mecanismo é dependente da
interação entre fatores genéticos e ambientais.
É necessária uma complexa interação entre múltiplos fatores genéticos e ambientais para que a doença
adquira expressão clínica, e diferentes pacientes podem expressar um mesmo fenótipo clínico a partir de
variadas combinações desses fatores.
Como a genética influencia a patogênese da artrite reumatoide? Esta é uma pergunta ainda sem resposta
definitiva, porém, diversos mecanismos bastante plausíveis têm sido propostos.
Os fatores genéticos mais importantes envolvidos com o surgimento e a gravidade da artrite reumatoide
estão relacionados aos alelos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) classe II e ao
antígeno leucocitário humano (HLA), principalmente alelos do HLA-DR4 e HLA-DRB1. Mais
recentemente, foi possível discriminar as sequências de nucleotídeos e aminoácidos dentro das variantes
de alelos. A cadeia HLA-DR fica na superfície das células apresentadoras de antígenos e permite aos
linfócitos T reconhecerem o antígeno apresentado no DR. Cita-se a notável associação entre artrite
reumatoide e HLA-DRB1. Este gene codifica uma proteína da superfície dos leucócitos envolvida no
processo de apresentação de antígenos, isto é, codifica uma das subunidades do complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) classe II. A apresentação de antígenos é um dos passos iniciais na
elaboração de uma resposta imune adaptativa, a resposta orquestrada por linfócitos T CD4+ direcionada
especificamente contra determinado antígeno. Pois bem, certos alelos do HLA-DRB1, como, por
exemplo, DRB1*0401, DRB1*0404, entre outros, contêm uma sequência de oito aminoácidos
denominada “epítopo compartilhado” ou “shared epitope”, também chamado de alelo de risco, uma
sequência de aminoácidos na 3ª região hipervariável da cadeia DR-beta que se liga de forma mais intensa
às proteínas nas quais a arginina foi convertida em citrulina. Esta sequência estabeleceria ligações de alta
afinidade com certos peptídeos, ditos artritogênicos e de identidade ainda incerta, que talvez representem:
(1) partes de micro-organismos com a propriedade de mimetizar moléculas endógenas encontradas no
tecido sinovial do hospedeiro; (2) peptídeos do próprio tecido sinovial do hospedeiro modificados por
ação de fatores exógenos,como aqueles cujos resíduos de arginina são citrulinados por efeito do
2
tabagismo. A combinação entre o epítopo compartilhado (fator genético) e os referidos peptídeos (fator
adquirido) formaria um complexo molecular dotado de especial capacidade para estimular linfócitos T
CD4+, favorecendo assim o surgimento de uma resposta imune adaptativa exagerada que poderia agredir
o tecido sinovial. Acontece que o tecido sinovial pertence ao organismo, e o sistema imunológico deveria
ser tolerante com ele, em vez de atacá-lo. Ora, entrariam em cena, então, fatores genéticos adicionais
implicados na imunopatogênese da artrite reumatoide, por exemplo: esses indivíduos também parecem
possuir uma subpopulação de linfócitos T autorreativos, células capazes de atacar o próprio organismo
que não foram adequadamente eliminadas quando da maturação do sistema imune, por um defeito na
seleção linfocitária que ocorre no timo. Outras mutações em genes não HLA contribuiriam para este
último fenômeno, como a que se observa no gene PTPN22, importante para o processo de seleção
linfocitária. Isso está fortemente associado ao aumento da suscetibilidade para desenvolver artrite
reumatoide e maior gravidade desta, com doença erosiva e manifestações extra-articulares.
Componente hormonal.
Eventos estressantes podem atuar no desenvolvimento da doença, uma vez que o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal possui associação com a produção de citocinas, interferindo diretamente na
resposta imune.
O sistema nervoso central parece estar diretamente envolvido na regulação imunológica e na
homeostasia.
A microbiota intestinal pode induzir autoimunidade.
Infecções.
Articulações:
Existem três tipos de articulação em nosso organismo: (1) sinartrodiais; (2) anfiartrodiais; e (3)
diartrodiais ou sinoviais. As duas primeiras são formadas por tecido fibrocartilaginoso e são dotadas de
pouca mobilidade. É o caso, por exemplo, da sínfise púbica e dos discos intervertebrais. Já as articulações
diartrodiais são encontradas unindo os ossos longos e apresentam grande mobilidade.
Articulação diartrodial:
Uma articulação diartrodial possui: (1) cartilagem articular; (2) cavidade articular, que é revestida pela
membrana sinovial e contém líquido sinovial; e (3) cápsula articular fibrosa.
3
Cápsula articular:
Reveste externamente as articulações diartrodiais.
Membrana sinovial:
Trata-se de um tecido especializado que reveste internamente os espaços articulares em articulações
diartrodiais.
É formada por tecido conjuntivo frouxo e camadas de células internas.
Produz a sinóvia.
Entre a cápsula articular e a membrana sinovial, há uma camada de tecido conjuntivo, com vasos
sanguíneos e nervos.
Cavidade articular:
Existe uma cápsula fibrosa que recobre as extremidades ósseas, delimitando uma cavidade fechada: a
cavidade articular. Esta cavidade possui um líquido incolor, transparente e viscoso: o líquido sinovial ou
sinóvia, que é produzido pela membrana sinovial e facilita o deslizamento das superfícies articulares
cartilaginosas.
Fisiopatologia da artrite reumatoide:
Afeta especialmente a membrana sinovial, que sofre inflamação chamada de sinovite, e a cartilagem que
reveste as articulações diartrodiais.
O potencial para destruição cartilaginosa, com sinovite crônica persistente de grandes e pequenas
articulações periféricas, de forma simétrica, nos membros superiores e inferiores, e erosão óssea, com
posterior perda de integridade e deformidade articular, é o marco fundamental da doença.
A proliferação celular de sinoviócitos e a invasão de células do sistema linfo-hematopoiético torna as
células sinoviais mais espessas. Há ainda proliferação vascular e angiogênese.
O tecido inflamatório sinovial em proliferação (tecido granulomatoso com fibroblastos, macrófagos e
células gigantes) é chamado de pannus.
Pode-se visualizar o pannus como uma espécie de manto que recobre as estruturas intra-articulares e que,
por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos vizinhos, no caso a cartilagem
articular e o tecido ósseo subjacente. A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos
tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da
colagenase secretada na interface entre o pannus e a cartilagem.
Uma vez iniciada, a resposta autoimune, na maioria dos pacientes, não desaparece.
Células do sistema imune inato, como células NK, macrófagos e mastócitos, são encontradas na
membrana sinovial, enquanto neutrófilos são vistos principalmente no líquido sinovial.
Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a membrana sinovial, atraindo e ativando macrófagos e
linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. O desequilíbrio
entre as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias desempenha um papel importante na doença:
interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação de células Th17, suprimindo a
diferenciação de células T reguladoras. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo
inflamatório sinovial e estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão
progressiva do pannus. A dependência de linfócitos T CD4+ é exemplificada pelo fato da doença
geralmente regredir na imunodepressão avançada pelo HIV.
Linfócitos T CD8+.
4
Os linfócitos B estão ativados, expressam o complexo de histocompatibilidade (MHC) classe II e os
receptores de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), que inibe as células T regulatórias. Os linfócitos B
também se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Assim, o paciente
apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma série de autoanticorpos. Um dos
mais encontrados é o fator reumatoide. Trata-se de um autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo
IgM, mas que pode ser dos tipos IgA ou IgG, o qual reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG,
formando imunocomplexos com estes. Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados, como, por exemplo,
o anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos, também são característicos da artrite reumatoide.
As quimiocinas, ou fatores quimiotáxicos, entre eles o leucotrieno B4 e componentes do sistema
complemento (C3a, C5a), atraem neutrófilos para o campo de batalha. Esses leucócitos
polimorfonucleares se concentram principalmente no líquido sinovial, que aumenta em volume e
celularidade. A análise do líquido sinovial durante a atividade da artrite reumatoide revela aumento de
neutrófilos e baixos níveis de sistema complemento. O mesmo padrão pode ser visto nas serosas
acometidas, com derrame pleural e pericárdico.
Quadro clínico da artrite reumatoide:
Se instala de maneira insidiosa.
Há comprometimento articular simétrico, aditivo/cumulativo e periférico, que, frequentemente, resulta
em deformidades e complicações.
Em se tratando das articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e
metatarsofalangeanas, a simetria não necessita ser completa.
Em geral, três ou mais articulações são acometidas. Porém, a doença pode persistir como mono ou
oligoartrite.
A apresentação clínica inicial da artrite reumatoide pode ser bastante variável. Alguns pacientes abrem o
quadro clínico com acometimento de uma única articulação, com sinais e sintomas de pequena
intensidade, por curto período de tempo e com mínimas sequelas articulares. Isso se chama artrite
indiferenciada. Por outro lado, há aqueles que experimentam um quadro fulminante de poliartrite em
pequenas e grandes articulações, evoluindo rapidamente com sequelas irreversíveis, às vezes com
manifestações extra-articulares e altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
A sinovite persistente nas pequenas articulações das mãos e dos punhos ocorre na maioria dos pacientes,
afetando principalmente os punhos, as articulações metacarpofalangeanas e as interfalangeanas
proximais. Convém pontuar que raramente a artrite reumatoide envolve as articulações interfalangeanas
distais e seu acometimento deve levantar a suspeita de diagnósticosdiferenciais, como artrite psoriásica e
osteoartrite. Outra articulação frequentemente envolvida é a metatarsofalangeana. No entanto, qualquer
articulação diartrodial ou sinovial pode ser afetada. Essas articulações citadas são então sucedidas do
acometimento de joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e ombros, aproximadamente nessa ordem. Logo,
os ombros são afetados, em geral, de forma tardia, após todas as demais articulações já terem sido
danificadas. Menos comumente e mais tardiamente no curso da doença, pode haver comprometimento
das articulações temporomandibulares, cricoaritenoideas e esternoclaviculares. Além disso, apesar de, ao
contrário das espondiloartropatias, a artrite reumatoide quase sempre poupar a coluna vertebral, não
induzindo sacroileíte nem doença clinicamente significativa na coluna lombar ou torácica, podem ser
afetadas as articulações C1 e C2, enquanto o restante da coluna é preservado.
5
Os sinais e sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de inatividade.
Com frequência, há sinais flogísticos nas articulações, como dor, edema, rubor e alteração na
temperatura.
A dor articular é o principal sintoma da artrite reumatoide, e o aumento do volume articular seu principal
sinal. A origem da dor está na cápsula articular, que possui fibras nociceptivas sensíveis ao estresse
mecânico. Por este motivo, o paciente tende a manter as articulações em flexão, já que isso aumenta sua
capacidade volumétrica e reduz a distensão da cápsula articular (posição antálgica, mais comumente
percebida no cotovelo). O aumento de volume é devido à hipertrofia da membrana sinovial, ao acúmulo
de líquido sinovial e ao espessamento da cápsula articular. Com o progredir da doença, a fibrose dos
tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular
concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas.
A rigidez articular, comumente descrita como dificuldade para mover as articulações, ocorre
principalmente pela manhã, após o período de inatividade noturna, e é prolongada, melhorando com os
movimentos. Rigidez matinal com mais de 1 hora de duração sugere artropatia inflamatória e ajuda na
diferenciação da artropatia não inflamatória. Em geral, quanto maior a duração da rigidez, maior a
intensidade do processo inflamatório.
O edema se dá sobretudo nas articulações metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, interfalangeanas
proximais e nos punhos. É tipicamente leve devido à sinovite e ao derrame articular, em contraste com o
edema endurado (ósseo) da osteoartrite. Quando os dedos estão envolvidos, o edema concentra-se ao
6
redor da articulação, sendo fusiforme, em vez de envolver o dedo inteiro, causando o dedo em salsicha,
como visto na artrite psoriática.
O calor local pode ser evidente, especialmente em grandes articulações, como o joelho.
O eritema é incomum, e sua presença, na maioria das vezes, sugere artrite infecciosa ou induzida por
cristais, como gota e pseudogota.
Cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer articulação e resultam do acúmulo de líquido sinovial.
Manifestações articulares.
Mãos:
● Em estágios iniciais, o achado mais comum da artrite reumatoide é a tumefação das articulações
metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais, que ocorre caracteristicamente de forma
simétrica.
● Com o avançar da doença, a frouxidão dos tecidos moles nas articulações metacarpofalangeanas
dá origem a um clássico desvio ulnar dos dedos, com mão em Z, ao mesmo tempo em que se
desenvolvem subluxações e proeminências ósseas, tanto nas articulações metacarpofalangeanas
quanto nas interfalangeanas proximais.
● As articulações interfalangeanas distais costumam ser poupadas, o que é um sinal útil para
diferenciar a artrite reumatoide da osteoartrose e da artrite psoriásica.
●
● Desvio ulnar dos dedos ou dedos em ventania.
● A hiperextensão das articulações interfalangeanas proximais, em combinação com a flexão das
interfalangeanas distais, origina a deformidade tipo pescoço de cisne.
●
●
● A hiperflexão das articulações interfalangeanas proximais, com hiperextensão das
interfalangeanas distais, pode resultar na deformidade em abotoadura ou boutonnière.
7
●
● Ruptura de tendão pode acontecer e gerar sinais e sintomas abruptos de perda de função,
requerendo abordagem cirúrgica.
Punhos:
● O comprometimento simétrico dos punhos deve ser esperado na imensa maioria dos pacientes
com artrite reumatoide, podendo haver prejuízo tanto dos movimentos de flexão quanto de
extensão.
● As deformidades dos punhos, junto às articulações metacarpofalangeanas, determinam um
aspecto peculiar conhecido como punhos em dorso de camelo.
●
● A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão do nervo mediano contra o ligamento
transverso do carpo, originando a síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias
do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo.
●
● Os sinais e sintomas da síndrome do túnel do carpo, nesses pacientes, podem ser precipitados por
duas manobras semiológicas clássicas: as manobras de Tinel e Phalen.
● Na manobra de Tinel, os punhos devem ser percutidos sobre o trajeto do nervo mediano, bem no
meio do punho. A reprodução das queixas de dor e parestesia na distribuição do nervo mediano
corrobora a presença da síndrome do túnel do carpo.
8
●
● Na manobra de Phalen, as mãos devem ser colocadas em flexão forçada por 30 a 60 segundos. A
reprodução das queixas de dor e parestesia na distribuição do nervo mediano corrobora a
presença da síndrome do túnel do carpo.
●
Cotovelos:
● São comuns as contraturas em flexão dos cotovelos (posição antálgica).
● Mais raramente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, determinando
mononeuropatias periféricas de tipo compressivo. Caso o nervo ulnar seja comprometido, o
paciente fica com mão em garra. Já se o acometimento for no nervo radial, observa-se no
paciente a mão caída.
Ombros:
● O acometimento do ombro nos pacientes com artrite reumatoide, quando existe, faz-se nas fases
mais tardias da doença. Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes cistos sinoviais.
Pés:
● Assim como as pequenas articulações das mãos, o envolvimento das pequenas articulações dos
pés, especialmente das metatarsofalangeanas, também é característico da artrite reumatoide.
● Como os pés sustentam todo o peso corpóreo, suas deformidades têm consequências que vão
além da estética ou mesmo da funcionalidade das articulações.
● Desvio lateral do hálux ou hálux valgo.
● Dedos em martelo, devido à hiperextensão das articulações metatarsofalangeanas e extensão das
interfalangeanas distais.
● Dedos em crista de galo.
● A subluxação plantar da cabeça dos metatarsos resulta em dor para caminhar e dificuldade com
os calçados. Com frequência, as proeminências ósseas que assim se formam culminam em
erosões plantares por traumatismo de repetição.
● Pés planos.
Tornozelos:
● Tornozelos valgos.
Joelhos:
● Os joelhos são articulações diartrodiais frequentemente comprometidas pela artrite reumatoide.
● Derrames articulares podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla), realizada
com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido. A percepção de flutuação patelar, ou seja,
9
a sensação que a patela afunda, toca a superfície femoral e retorna à superfície, confirma a
existência de líquido sinovial em excesso.
●
● Desvio medial dos joelhos (joelhos valgos).
● Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que
pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o cisto de Baker
que, clinicamente, pode simular uma trombose venosa profunda (TVP), principalmente quando
roto, devido à dor e edema local. Todo portador de artrite reumatoide que desenvolve sinais e
sintomas sugestivos de TVP em membro inferior deve ser investigado para cisto de Baker, o que
é feito inicialmente pela USG-Doppler do membro envolvido.
●
Coluna cervical:
● O envolvimentocervical pela artrite reumatoide é potencialmente muito grave, podendo inclusive
levar a óbito.
● A subluxação atlantoaxial, quando C1 se desloca sobre C2, atualmente é encontrada em menos de
10% dos casos.
● O espaço entre o processo odontoide e o arco do atlas normalmente mede 3 mm. Diz-se que há
subluxação atlantoaxial quando esse valor é maior que 3 mm. Embora a rigidez cervical seja
comum na artrite reumatoide, a maioria dos pacientes com subluxação atlantoaxial não se queixa
de fortes dores no pescoço.
●
10
● A compressão medular alta, com manifestações do tipo tetraparesia ou tetraplegia, pode levar à
paralisia diafragmática e à compressão das artérias vertebrais, resultando em insuficiência
respiratória e insuficiência vertebrobasilar, quando o paciente desenvolve vertigens e síncope,
respectivamente. Tais quadros podem se desenvolver agudamente em portadores de subluxação
atlantoaxial assintomática após pequenos traumatismos, e constituem verdadeiras emergências
neurocirúrgicas.
Articulações sacroilíacas:
● Alterações radiográficas das articulações sacroilíacas, como osteopenia periarticular e erosões
ósseas, podem ser observadas em pacientes com artrite reumatoide avançada.
● É importante recordar que a artrite reumatoide, principalmente em homens, pode coexistir com
espondilite anquilosante, psoríase, gota ou osteoartrite.
Articulações cricoaritenoideas:
● O envolvimento dessas articulações é incomum na artrite reumatoide.
●
● O paciente pode apresentar dor na região anterior do pescoço, sensação de globus faríngeo,
rouquidão, obstrução respiratória aguda alta, odinofagia, disfagia e plenitude pós-prandial.
● Tais articulações participam dos movimentos de abdução e adução das cordas vocais. Em raros
casos, as cordas vocais ficam paralisadas em adução, levando a um quadro de insuficiência
respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.
Articulações temporomandibulares:
● Seu envolvimento raramente tem expressão clínica na artrite reumatoide, causando sintomas
como a dor à abertura da boca.
● Não é rara a confusão diagnóstica com distúrbios inflamatórios do ouvido médio.
Cerca de 80% do dano articular causado pela artrite reumatoide se estabelece nos dois primeiros anos de
atividade da doença.
Pode acometer diversos órgãos e sistemas, como pulmões, pleura, coração e vasos sanguíneos.
As manifestações extra-articulares são geralmente observadas em indivíduos que possuem altos títulos de
fator reumatoide e anti-CCP.
Manifestações extra-articulares:
● Sintomas constitucionais.
● Mal-estar.
● Fadiga.
● Febre.
○ Febre acima de 38ºC é incomum, e deve suscitar a pesquisa de infecção associada.
● Perda ponderal.
● Anorexia.
● Mialgia.
● Eritema palmar.
● Nódulo reumatoide subcutâneo.
○ O nódulo reumatoide é a manifestação clínica extra-articular mais frequente, ocorrendo
em 20 a 30% dos pacientes, sobretudo naqueles com fator reumatoide positivo. Em geral,
ocorre sobre regiões periarticulares, superfícies extensoras e áreas de maior atrito e
pressão mecânica, como cotovelo (olécrano), dorso das mãos e dos pés e calcâneo.
11
Menos comumente, pode ocorrer na região occipital. Vale lembrar que o nódulo
reumatoide pode ser encontrado em localizações como pleura e meninge. Quanto à sua
fisiopatologia, parece derivar de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e
proliferação fibroblástica circundante. Raramente é sintomático, mas pode sofrer ruptura
ou infecção secundária. É firme à palpação, móvel, indolor e geralmente não se fistuliza.
Também se associa à doença mais agressiva, uma vez que, na maioria dos casos, reflete o
nível de atividade da doença. Pacientes com nódulos reumatoides subcutâneos e fator
reumatoide negativo devem ser investigados para gota tofosa crônica. Dado curioso é que
alguns pacientes tratados com metotrexate evoluem com aumento no número de nódulos
reumatoides.
○
○
● Vasculite cutânea leucocitoclástica.
○ Determina pequenos infartos acastanhados distais nas polpas digitais e nas unhas, que
aparecem sob a forma de lascas e não têm maiores repercussões.
● Vasculite necrosante.
○ Acomete principalmente indivíduos brancos.
○ Predomina em pacientes com altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
○ Envolve pequenas e médias artérias e é indiferenciável da vasculite encontrada na
poliarterite nodosa clássica.
○ Ocorre consumo de sistema complemento.
○
● Vasculite necrosante sistêmica.
12
○ Compromete diversos órgãos e tecidos.
○ Cursa com ulceração cutânea, gangrena digital, infarto visceral e mononeurite múltipla,
que é o envolvimento de múltiplos nervos em sequência.
● Episclerite.
○ A episclera é uma camada localizada entre a conjuntiva e a esclera.
○ A episclerite é uma condição associada a eritema e dor ocular. É semelhante a uma
conjuntivite, mas, ao contrário desta, costuma ser mais localizada, além de não produzir
secreção. Em geral, é autolimitada.
○
● Esclerite.
○ A esclerite é mais dolorosa que a episclerite e pode resultar em redução da acuidade
visual. Caso essa condição evolua com adelgaçamento do tecido da esclera, permitindo a
visualização da cor azul da coroide subjacente, explicada pela vascularização deste
tecido, recebe a designação de escleromalácia perfurante.
○
● As neuropatias periféricas compressivas podem ser produzidas por uma membrana sinovial em
proliferação, causando compressão neural. São comuns as síndromes do túnel do carpo (nervo
mediano) e do tarso (nervo tibial anterior).
● Vasculite da vasa nervorum com mononeurite múltipla.
○ A vasculite reumatoide dos vasa nervorum (pequenos vasos que nutrem os feixes
neuronais) pode originar mononeurite múltipla, apresentando-se com perda sensitiva
difusa em uma ou mais extremidades. Na maioria das vezes, essa alteração está associada
à queda de punho ou pé.
● O sistema nervoso central costuma ser poupado.
● Nódulos reumatoides nas meninges.
● Vasculite cerebral.
● Síndrome de Sjögren.
○ A síndrome de Sjögren é a manifestação clínica ocular mais comum nos pacientes com
artrite reumatoide, ocorrendo em 20 a 30% dos casos. Pode haver lesão da córnea
13
associada ao ressecamento dos olhos, chamado de ceratoconjuntivite seca, muitas vezes
acompanhada de xerostomia e aumento das glândulas parótidas.
○
● Esplenomegalia.
● Pleurite.
○ O acometimento das pleuras, com pleurite e derrame pleural, é uma complicação
sistêmica clássica da artrite reumatoide.
● Derrame pleural.
○ O acometimento das pleuras, com pleurite e derrame pleural, é uma complicação
sistêmica clássica da artrite reumatoide. O derrame pleural da artrite reumatoide
geralmente é pouco volumoso e oligo ou assintomático, acometendo mais o sexo
masculino que o feminino. Revela-se como um exsudato, com baixo pH, acentuadamente
reduzidos níveis de glicose, queda do sistema complemento e positividade para o fator
reumatoide. Pode causar confusão diagnóstica com empiema. O líquido pleural dos
pacientes com artrite reumatoide pode conter os ragócitos ou células RA (de rheumatoid
arthritis), que representam neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas.
○
● Doença parenquimatosa pulmonar.
● Nódulos reumatoides no parênquima pulmonar.
○ Nódulos reumatoides podem estar presentes no parênquima pulmonar. São encontrados
em pacientes soropositivos, com sinovite generalizada e nódulos em outras localizações.
Costumam ser assintomáticos, únicos ou múltiplos. Eventualmente: (1) infectam,
formando cavidades; ou (2) rompem para a cavidade pleural, resultando em pneumotórax
espontâneo ou fístula broncopleural; ou (3) sofrem calcificação.
14
○
● Catitação.
● Pneumotórax.
● Fibrose intersticial difusa com pneumonite.
○ A artrite reumatoide também pode levar à fibrose intersticial difusa, com áreas de
pneumonite e faveolamento (honeycomb). Pode ser uma manifestação clínica da artrite
reumatoide ou uma complicação das terapias medicamentosas contra a doença, como
metotrexato e leflunomida. Métodos como a tomografia computadorizada de alta
resolução detectamalterações parenquimatosas em mais de 30% dos casos. Esses
pacientes em geral são do sexo masculino, possuem altos títulos de fator reumatoide e
uma doença de longa data, invariavelmente exibindo nódulos. Os achados no lavado
broncoalveolar variam de alveolite linfocítica a neutrofílica. A biópsia pulmonar pode
revelar fibrose, mesmo nos estágios iniciais. A doença se comporta de forma semelhante
à fibrose pulmonar idiopática. A fibrose pulmonar da artrite reumatoide pode levar a uma
redução da capacidade pulmonar (padrão restritivo).
● Bronquiolite constritiva ou obliterante.
● Síndrome de Caplan.
○ A síndrome de Caplan descreve a combinação de nódulos pulmonares reumatoides e
pneumoconiose. Estes pacientes tendem a desenvolver nódulos de forma mais rápida que
o habitual, em geral na região periférica de ambas as bases pulmonares. Alguns evoluem
com fibrose maciça progressiva (FMP), uma forma letal de pneumoconiose, porém,
evidências recentes sugerem que o risco de FMP não está aumentado nestes indivíduos
em comparação aos portadores de pneumoconiose isolada. A síndrome de Caplan foi
descrita em mineiros de carvão, mas o quadro também se desenvolve no contexto da
silicose e da asbestose.
● Pericardite e derrame pericárdico.
○ A pericardite é uma manifestação cardíaca extremamente comum na artrite reumatoide
que, embora seja assintomática na maioria das vezes, pode ser demonstrada em até 50%
dos casos submetidos ao ecocardiograma ou à autópsia. Os pacientes que desenvolvem
pericardite em geral são soropositivos, e costumam apresentar nódulos subcutâneos.
Quando ocorre derrame pericárdico, sua análise bioquímica revela aumento de proteínas
e LDH, diminuição da glicose e queda do sistema complemento, além da presença de
fator reumatoide e imunocomplexos (alterações idênticas às encontradas no derrame
pleural reumatoide).
● Doença valvar e nódulos nos anéis valvares.
15
○ Nódulos reumatoides podem surgir no miocárdio ou nas válvulas e determinar distúrbios
de condução, arritmias e insuficiência valvar. O processo de vasculite pode afetar as
coronárias, sendo uma causa rara de IAM. Já vimos que a inflamação sistêmica crônica
que caracteriza a artrite reumatoide representa um fator de risco cardiovascular, e tais
pacientes com frequência desenvolvem aterosclerose acelerada e suas complicações (ex.:
IAM, AVC, ICC). As doenças cardiovasculares crônicas atualmente são a principal causa
de óbito na artrite reumatoide.
● Nefropatia membranosa associada à artrite reumatoide, de forma direta, ou aos medicamentos
usados para esta doença.
● Insuficiência renal aguda pré-renal, causada por medicamentos usados no tratamento da artrite
reumatoide.
● Nefrite intersticial.
● Necrose tubular aguda.
● Glomerulonefrite mesangial.
○ Pode causar microalbuminúria, um marcador de atividade da doença.
● Amiloidose.
○ Pode causar síndrome nefrótica, com rins de tamanho aumentado.
● Vasculite renal.
● Neuropatia.
● Anemia.
● Depressão.
Seu curso é altamente variável e difícil de ser predito individualmente. A evolução clínica pode variar de
doença poliarticular moderada com duração curta e lesão articular mínima até poliartrite progressiva
grave e irreversível com perda funcional acentuada.
Seu curso também é tipicamente intermitente, sendo marcado por períodos de remissão e atividade, mas
sempre seguindo um processo contínuo de lesão tecidual.
Qualquer que seja o quadro clínico inicial da artrite reumatoide, à medida em que o processo patológico
evolui, o paciente apresenta uma deterioração crescente da função das articulações envolvidas. As
atividades mais simples da vida diária vão se tornando dificultosas, e o indivíduo acaba por ter seus
hábitos alterados, não raro, sobrevindo perda ponderal e depressão.
Outras doenças autoimunes que podem ser diagnosticadas nos pacientes com artrite reumatoide incluem:
● Lúpus eritematoso sistêmico.
● Tireoidite de Hashimoto.
● Esclerose sistêmica.
Condições associadas:
● Doenças cardiovasculares.
○ Nos dias de hoje, a principal causa de óbito em portadores de artrite reumatoide são as
doenças cardiovasculares, com destaque para a doença coronariana e a insuficiência
cardíaca congestiva, tanto sistólica quanto diastólica, cujas incidências estão aumentando
em relação à população geral. Outras formas de aterosclerose, como, por exemplo,
doença carotídea, também são mais frequentes no contexto da artrite reumatoide. Sabe-se
que o estado inflamatório crônico induz um processo de aterosclerose acelerada, o que
também ocorre em outras doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico. De
fato, a artrite reumatoide parece ser, assim como o lúpus eritematoso sistêmico, um fator
de risco cardiovascular independente, isto, é, diretamente relacionada à atividade da
doença e que aumenta o risco mesmo após o controle de fatores tradicionais como
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, etc. Tanto é assim que o
aumento de marcadores de inflamação sistêmica, como proteína C reativa (PCR) e
fibrinogênio, parece ser diretamente proporcional ao risco cardiovascular desses
indivíduos.
○ Como o estado inflamatório crônico promove aterosclerose acelerada? A inflamação
sistêmica sustentada aumenta o estresse oxidativo no meio interno, isto é, aumenta a
carga de radicais livres e outros entes bioquímicos agressivos. Tal fato se associa a uma
16
maior oxidação dos lipídios circulantes, os quais se tornam mais propensos à deposição
na camada íntima dos vasos, exacerbando a formação de estrias gordurosas e acelerando
a transformação destas em placas de ateroma.
● Osteoporose.
○ Cerca de 30 a 50% dos pacientes com artrite reumatoide desenvolvem osteoporose, o que
é particularmente importante considerando o maior risco de queda e fratura de quadril
secundário às dificuldades de locomoção impostas pela doença. Citocinas liberadas na
circulação sistêmica, como IL-1, IL-6 e TNF-α, estimulam os osteoclastos determinando
o surgimento de osteoporose difusa. Outros fatores que podem contribuir para a perda de
massa óssea são a imobilização prolongada, pela limitação funcional, e a terapêutica com
glicocorticoides.
● Linfoma.
○ Existe uma maior incidência de linfoma em portadores de artrite reumatoide, com
destaque para o linfoma difuso de grandes células B. Em geral, o linfoma é observado
nos indivíduos com alos índices de atividade de doença, e nos que desenvolvem a
síndrome de Felty.
Síndrome de Felty:
● Caracteriza-se por esplenomegalia e neutropenia em portadores de artrite reumatoide, com
contagem absoluta de neutrófilos inferior a 2.000/μL.
● Em até 10% dos casos, a esplenomegalia pode estar ausente.
● O risco de desenvolver síndrome de Felty gira em torno de 1%.
● A incidência da síndrome de Felty vêm diminuindo nos últimos anos.
● Costuma surgir nas fases mais tardias da artrite reumatoide, no contexto de uma doença erosiva e
com manifestações clínicas extra-articulares, associada a altos títulos de fator reumatoide e
anti-CCP.
● Acredita-se que o mecanismo da neutropenia seja multifatorial, envolvendo um ou mais dos
seguintes fatores: (1) fagocitose (no baço) de neutrófilos opsonisados por anticorpos
antineutrófilo; (2) aumento da adesão de neutrófilos à parede vascular (fenômeno da
marginação); (3) parada de maturação da série granulocítica na medula óssea; 4) ação de
linfócitos citotóxicos na medula óssea, destruindo os neutrófilos recém-formados; (5)
autoanticorpos contra o GM-CSF (fator de crescimento de granulócitos/macrófagos).
● Pode causar febre, adenomegalia, hepatomegalia, anemia e trombocitopenia.
● Infecções bacterianas recorrentes representam o principal problema clínico, com predomínio das
infecções respiratórias e cutâneas causadas por patógenos habituais. O risco de infecção é
diretamente proporcional ao grau de neutropenia, e a presença dos seguintes fatores aumenta
ainda mais esse risco: (1) úlceras cutâneas; (2) uso de glicocorticoides; e (3) altos índices de
atividade da doença.
● Esfregaço de sangue periférico:
○ Quantidade diminutade neutrófilos.
○ Predomínio de linfócitos granulares e de tamanho aumentado.
● O tratamento da sd. de Felty consiste na administração de DARMD, com o objetivo de melhorar
● a neutropenia. A droga de escolha é o metotrexate. Em caso de refratariedade a segunda escolha
recai sobre os glicocorticoides, devendo-se ter o cuidado de não administrar tais drogas na
vigência de franca infecção... Os sais de ouro são citados como especificamente úteis na
síndrome de Felty, porém, são inferiores ao MTX no tratamento da AR, e podem causar
mielotoxicidade. Se houver refratariedade medicamentosa e história de infecções recorrentes, está
indicada a esplenectomia. Os análogos do GM-CSF (ex.: granulokine) são reservados para as
bacteremias refratárias ou ameaçadoras à vida, bem como no preparo pré-operatório antes da
esplenectomia.
Diagnóstico da artrite reumatoide:
Deve ser diagnosticada precocemente, antes que evolua com dano articular irreversível.
Anamnese detalhada.
Exame físico minucioso.
17
Os critérios de classificação ACR-EULAR devem ser aplicados em indivíduos que apresentem artrite em
pelo menos uma articulação, sendo que essa artrite não pode ser melhor explicada por outra doença.
Sensibilidade de 82%.
Especificidade de 61%.
A exigência de que a artrite esteja presente há pelo menos seis semanas garante a exclusão de certas
síndromes articulares, principalmente virais, que, por definição, são autolimitadas, durando em média
duas a três semanas, e podem causar uma poliartrite semelhante à artrite reumatoide, inclusive com
positividade para o fator reumatoide. Poliartrites com seis ou mais semanas não podem ser consideradas
pós-virais, sendo o diagnóstico de artrite reumatoide muito mais provável em tal contexto. Exceção a esta
regra são raros casos de infecção por parvovírus B19, que pode causar uma poliartrite um pouco mais
duradoura.
Segundo os critérios de classificação ACR-EULAR, com 6 ou mais pontos o paciente é diagnosticado
com artrite reumatoide.
Exames laboratoriais:
Hemograma completo:
● Anemia normocítica normocrômica (anemia de doença crônica), devido ao efeito de mediadores
inflamatórios sistêmicos. Sua gravidade é proporcional à atividade da doença.
● Anemia microcítica hipocrômica (anemia ferropriva).
● Leucocitose.
● A leucopenia geralmente é secundária ao uso de medicamentos, mas nos casos de neutropenia
associada à esplenomegalia, principalmente na doença de longa duração, é importante pensar em
uma grave complicação da artrite reumatoide, a síndrome de Felty.
● Eosinofilia pode ser um achado inespecífico observado em pacientes gravemente enfermos.
● Plaquetose. Sua gravidade é proporcional à atividade da doença.
Eletroforese de proteínas:
18
● A eletroforese de proteínas revela aumento das frações alfa-2-globulina, presente nos estados
inflamatórios em geral, e gamaglobulina, que reflete uma estimulação antigênica inespecífica e
policlonal.
Velocidade de hemossedimentação (VHS):
● É prova de atividade inflamatória de fase aguda da doença.
● Está elevada na doença em atividade.
● Consiste em um parâmetro útil no seguimento de pacientes em tratamento.
Proteína C reativa (PCR):
● É prova de atividade inflamatória de fase aguda da doença.
● Está elevada na doença em atividade.
● Consiste em um parâmetro útil no seguimento de pacientes em tratamento.
Ceruloplasmina:
● É marcador de fase aguda e está aumentada na doença em atividade.
Sistema complemento (CH100, C3 e C4):
● Estão elevados, exceto na vasculite, quando ficam reduzidos.
Função hepática.
Função renal.
Fator reumatoide:
● Autoanticorpo, geralmente da classe IgM, mas que pode ser dos tipos IgA ou IgG, de alta
afinidade com a porção Fc da IgG.
● Tem alta sensibilidade, uma vez que encontra-se positivo em 70 a 80% dos pacientes com artrite
reumatoide.
● Possui baixa especificidade, uma vez que pode estar presente em 1 a 5% da população geral,
chegando a 10 a 20% em pessoas com mais de 65 anos, ou em pacientes com outras doenças.
Também pode aparecer transitoriamente após vacinação ou hemotransfusão.
●
● Menos de ⅔ dos pacientes com fator reumatoide positivo terão o diagnóstico de artrite
reumatoide.
● Quanto mais elevado está o fator reumatoide, em geral mais agressiva é a doença, com mais
manifestações clínicas extra-articulares.
Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP):
● Pertence à família dos anticorpos antipeptídeos citrulinados (ACPA), assim como a antivimentina
citrulinada mutada (anti-MCV), e reage contra diversas proteínas encontradas no tecido
conjuntivo. O que essas proteínas têm de especial é que seus resíduos de arginina foram
transformados em citrulina por ação da enzima peptidil-arginina deiminase (PAD), em um
processo conhecido como deiminização. Elementos como filagrina, vimentina, fibrina,
alfa-enolase e colágenos tipos I e II são alvos habituais deste processo, que curiosamente ocorre
na artrite reumatoide.
● Tem alta sensibilidade, já que é positivo em aproximadamente 70 a 80% dos pacientes com artrite
reumatoide.
19
● Possui elevada especificidade, estando 93 a 98% das vezes associado à artrite reumatoide.
● Quanto mais elevado está o anti-CCP, em geral mais agressiva é a doença, muitas vezes sendo
erosiva e tendo manifestações clínicas extra-articulares.
Vale ressaltar que, apesar de haver uma nítida associação entre os títulos de fator reumatoide e anti-CCP
com a gravidade da artrite reumatoide, não se recomenda monitorar a resposta ao tratamento
acompanhando os níveis desses marcadores. A variação na atividade da doença não se relaciona de forma
consistente com a variação dos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
Cerca de 15% dos pacientes com artrite reumatoide são soronegativos, tendo fator reumatoide e anti-CCP
negativos.
Fator antinuclear:
● Está presente em 30% dos pacientes com artrite reumatoide.
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos do tipo perinuclear (p-ANCA):
● Está alterado em 30% dos pacientes com artrite reumatoide.
Sorologias virais.
Artrocentese:
● Avalia o líquido sinovial. Não é essencial para o diagnóstico de artrite reumatoide, mas pode ser
útil em casos selecionados para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.
● Em geral, não é realizado na prática clínica.
● Nesta doença, o líquido sinovial se torna turvo e fica com viscosidade reduzida.
● A leucometria varia entre 5.000 e 50.000/μL, caracterizando leucocitose. Nesse caso, há
predominância de leucócitos polimorfonucleares.
● Concentração de proteínas aumentada.
● Níveis normais ou reduzidos de glicose.
● A pesquisa de fator reumatoide e anti-CCP costuma ser positiva no líquido sinovial, pois esses
marcadores participam da composição de imunocomplexos que se depositam localmente e ativam
o sistema complemento, caracterizado por níveis de C3 e C4 reduzidos.
Radiografia simples:
Em geral, não apresenta alterações na doença inicial.
Estima a extensão da doença.
Monitora a efetividade do tratamento.
Avalia a necessidade de tratamento cirúrgico em casos selecionados.
Aumento do volume das partes moles periarticulares.
Derrame articular, com aumento do espaço sinovial.
Cisto subcondral.
Osteopenia periarticular.
Perda da cartilagem articular, com estreitamento do espaço sinovial.
Erosão óssea.
Subluxação.
Anquilose.
20
Ultrassonografia:
Ultrassonografia com Doppler colorido.
É mais acessível.
É operador-dependente.
Avalia sinovite.
Permite detectar precocemente derrame articular e erosão óssea.
Indica o prognóstico da doença, através do grau de inflamação e do volume do tecido inflamatório.
Ressonância nuclear magnética:
Ressonância nuclear magnética com gadolínio.
Tem custo mais elevado.
Detecta de forma precoce sinovite e edema da medula óssea justarticular, uma alteração que precede o
surgimento de osteopenia periarticular e parece sinalizar um alto risco de evolução para erosão óssea.
Indica o prognóstico da doença, por meio do grau de inflamação e do volume do tecido inflamatório.
Determina as alterações inflamatórias nas partes moles.
Diagnósticos diferenciaisda artrite reumatoide:
A poliartrite é um sintoma inespecífico que pode acompanhar diversas doenças. Por isso, a exploração do
sintoma e uma boa história clínica associada a um exame físico minucioso são de grande importância
para o raciocínio clínico e a obtenção dos diagnósticos diferenciais. Nesse contexto, convém perguntar
sobre erupções eritematosas, alterações ungueais, dactilite, úlceras orais, uretrite e problemas
oftalmológicos, gastrointestinais, pulmonares ou renais.
Nas poliartrites de início recente, deve-se considerar a possibilidade de síndrome viral autolimitada.
Diagnósticos diferenciais de artrite reumatoide incluem:
● Infecção por parvovírus B19.
● Hepatite B.
● Hepatite C.
● Rubéola.
● Infecção pelo vírus Epstein-Barr ou mononucleose infecciosa.
● Infecção por HIV.
● Citomegalovirose.
● Espondiloartropatia soronegativa.
● Espondilite anquilosante.
● Artrite reativa.
○ Ocorre oligoartrite predominante de membros inferiores, com dactilite, entersite e
envolvimento inflamatório axial.
● Doença de deposição do pirofosfato de cálcio.
● Doenças difusas do tecido conjuntivo.
● Síndrome da retirada de glicocorticoides.
● Polimialgia reumática.
● Artrite de células gigantes.
● Doença de Lyme.
○ Deve ser um diagnóstico diferencial em regiões endêmicas.
● Síndrome da fadiga crônica.
● Fibromialgia.
● Lúpus eritematoso sistêmico.
○ A artropatia de Jaccoud é comum no lúpus eritematoso sistêmico. Os pacientes com esta
condição apresentam disfunção ligamentar, podendo causar dedo em martelo ou dedo em
botoeira. As alterações articulares são reversíveis, isto é, redutíveis ao exame físico.
Além disso, não são erosivas.
21
○
● Artrite psoriásica.
○ A forma artrite reumatoide-símile tem o mesmo padrão de distribuição.
○ Gera lesões cutâneas típicas de psoríase e alterações ungueais.
○ Acomete esqueleto axial e articulações interfalangeanas distais.
○ Deve-se considerar a história familiar de artrite psoriásica.
○ Tem fator reumatoide negativo.
○
● Pseudogota.
● Gota tofácea.
○ A gota tofosa crônica pode mimetizar a artrite reumatoide com nódulos. A diferenciação
é feita pela detecção de cristais de ácido úrico na artrocentese, quando apresentam forte
birrefringência negativa.
● Tendinite aguda.
● Bursite aguda.
● Osteoartrite/osteoartrose.
○ Em geral, não há componente inflamatório intenso.
○ Não é simétrica.
○ Apresenta rigidez matinal fugaz e nódulos em articulações interfalangeanas distais. Não
acomete articulações metacarpofalangeanas.
○
○ Na artrocentese, a leucometria revela menos de 2.000 leucócitos/μL.
○ À radiografia, o paciente pode ter osteófitos, esclerose subcondral e diminuição
assimétrica do espaço articular.
● Síndrome de Sjögren.
● Artrite infecciosa.
● Hidrartrose intermitente.
● Doença de Parkinson.
● Hipotireoidismo.
○ A síndrome clínica do hipotireoidismo se sobrepõe a várias manifestações clínicas da
artrite reumatoide, e é importante perceber que nada impede que ambos coexistam.
22
● Artrite associada ao uso de contraceptivos orais combinados.
● Febre familiar do Mediterrâneo.
● Endocardite bacteriana.
● Osteoartropatia hipertrófica.
● Hemocromatose.
● Anemia falciforme.
● Talassemia.
● Artropatia hemofílica.
● Hiperlipoproteinemia.
● Periartrite calcificada.
● Policondrite.
● Febre reumática.
● Sarcoidose.
● Amiloidose.
● Neoplasias.
● Síndrome de Sweet.
● Doença de Thiemann.
● Sinovite soronegativa simétrica recorrente aguda e edema periférico (RS3PE).
● Linfoadenopatia angioimunoblástica.
● Camptodactilia vilonodular pigmentada.
● Síndrome da hipereosinofilia com artrite.
● Reticulohistiocitose multicêntrica.
Tratamento da artrite reumatoide:
Deve ser tratada precocemente, logo após o diagnóstico da doença.
O tratamento da artrite reumatoide é individualizado para cada paciente.
O paciente deve ser reavaliado após curtos períodos de tempo.
Deve-se fazer o controle estrito de comorbidades.
É necessário atualizar o calendário vacinal.
● Vacina contra influenza anualmente.
● Vacina anti-pneumocócica a cada 5 anos.
● Pacientes candidatos à terapia com fármacos hepatotóxicos devem ser vacinados contra a hepatite
B.
Deve-se orientar contracepção em mulheres candidatas ao uso de DARMDs.
Doença precoce começou há menos de 6 meses.
Visa reduzir a atividade da doença em pelo menos 50% em 3 meses de terapêutica.
Almeja pelo menos um estado de baixa atividade da doença ou, preferencialmente, sua remissão em 6
meses de tratamento.
A baixa atividade da doença ou a sua remissão podem ser alcançadas em cerca de 75 a 80% dos
pacientes.
Em torno de 20 a 25% dos pacientes não atingem baixa atividade da doença ou sua remissão.
23
Doença persistente é aquela que ainda se mantém após 6 meses do início do tratamento.
Tratamento não medicamentoso:
Mudança de estilo de vida.
Reposição de ácido fólico.
Prática de atividade física.
Cessação do etilismo e, principalmente do tabagismo.
Controle do peso.
Uso de talas ou colar cervical para ter repouso articular.
Fisioterapia, com a realização de exercícios isométricos e dinâmicos, para obter o fortalecimento da
musculatura periarticular, além de exercícios de relaxamento, com a finalidade de manter a postura
corporal, o condicionamento físico e o arco de movimentos articulares.
Psicoterapia.
Tratamento medicamentoso:
24
25
Anti-inflamatórios não esteroides (AINES):
Tratamento sintomático.
Analgesia.
Redução da inflamação dos tecidos osteoarticulares.
Não alteram o curso da doença.
Não devem ser utilizados em longo prazo.
Podem causar efeitos adversos gastrointestinais e nefrotoxicidade, além de poderem aumentar o risco
cardiovascular.
Glicocorticoides:
Prednisona, prednisolona.
Prednisona ≤ 7,5 mg/dia ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia.
Deve-se evitar o uso de glicocorticoides sem a utilização de uma droga antirreumática modificadora de
doença (DARMD),
Tratamento sintomático.
Devem ser utilizados em doses baixas ou intermediárias e por curto espaço de tempo.
A doença articular raramente necessita de uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou equivalente.
No caso de manifestações extra-articulares sistêmicas graves, com risco iminente de morte, como a
vasculite necrosante sistêmica, a pulsoterapia com altas doses de metilprednisolona torna-se necessária.
Injeções intra-articulares de glicocorticoides de depósito, como a triancinolona, são indicadas nos casos
de artrite limitada a poucas articulações.
Retardam a progressão das erosões ósseas.
Se forem utilizadas doses ≥ 5 mg/dia de prednisona ou equivalente, deve-se fazer a profilaxia da
osteoporose por ≥ 3 meses, utilizando bisfosfonato, cálcio e vitamina D.
Drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs):
26
Metotrexato, leflunomida, cloroquina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, sais de ouro, d-penicilamina,
monoclina.
Demoram de 6 a 12 semanas para ter efeito terapêutico.
Têm leve ação analgésica e anti-inflamatória.
Evitam a progressão da doença.
A combinação de dois ou mais DARMDs, incluindo o metotrexato, pode ser usada como a primeira linha
de tratamento medicamentoso da artrite reumatoide.
A melhora clínica com essas drogas, observada em até ⅔ dos pacientes, geralmente se acompanha de
melhora sorológica e radiológica.
A ausência de resposta, ou o desenvolvimento de toxicidade a uma determinada DARMD, não
contraindicam a classe como um todo. Em tais casos, ainda é possível obter sucesso terapêutico
simplesmente trocando uma DARMD por outra.
Metotrexato:
A dose inicial é de 7,5 mg por semana por via oral, com incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja
resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 mg por semana, sendo que em doses elevadas o
metotrexato pode ser administrado por via subcutânea ou intramuscular, a fim de se reduzir a toxicidade
gastrointestinal.
Tem baixo custo.
Consiste na primeira linha de tratamento farmacológico da artrite reumatoide, devido à sua eficácia e
segurança.
É contraindicado em gestantes, por ser teratogênico, e em pacientes com insuficiência hepática, medular
ou renal.
Antes de iniciar o tratamento com metotrexato, deve-serealizar alguns exames, como hemograma
completo, função hepática, função renal e radiografia de tórax. Além disso, deve-se pesquisar a existência
de infecção crônica pelos vírus das hepatites B e C.
Inibe a enzima diidrofolato redutase, o que interfere no metabolismo de purinas e pirimidinas nas células
do sistema imune.
Seu início de ação é mais rápido do que de outros DARMDs.
Pode desencadear alopecia, piora dos nódulos reumatoides, efeitos adversos gastrointestinais, estomatite,
mucosite, ulceração na cavidade oral, náuseas, pneumonite por hipersensibilidade, hepatotoxicidade,
fibrose hepática, mielotoxicidade e nefrotoxicidade. O risco de infecções, particularmente de
herpes-zóster, está aumentado em usuários de metotrexato.
A cada 2 a 3 meses, o paciente deve fazer hemograma completo e exames de função hepática e renal.
Uma elevação persistente das aminotransferases, ou a hipoalbuminemia, demanda a realização de biópsia
hepática para avaliar a presença de fibrose hepática induzida por metotrexato.
A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou 5 mg/semana) ou ácido folínico (2 mg/semana) reduz a
toxicidade do metotrexato, sem interferir, aparentemente, em sua eficácia.
Leflunomida:
Leflunomida, VO, 10 a 20 mg/dia.
É contraindicado em gestantes, pois tem potencial teratogênico.
Antes de iniciar o tratamento com leflunomida, deve-se realizar alguns exames, como hemograma
completo, função hepática e função renal. Além disso, deve-se pesquisar a existência de infecção crônica
pelos vírus das hepatites B e C.
Pode ser usado em monoterapia ou associado a outros DARMDs.
É um inibidor da síntese de pirimidinas.
Retarda a progressão da doença.
Pode causar alopecia, diarreia, hipertensão arterial sistêmica, hepatotoxicidade, leucopenia e neuropatia
periférica.
A cada 2 a 3 meses, o paciente deve fazer hemograma completo e exames de função hepática e renal.
Mulheres que desejem engravidar devem ter os níveis séricos de leflunomida dosados antes da
concepção, mesmo que a droga tenha sido suspensa há alguns anos. A colestiramina pode ser útil na
remoção da leflunomida do organismo.
Cloroquina e hidroxicloroquina:
27
Cloroquina, VO, 250 mg/dia.
Hidroxicloroquina, VO, 200 a 400 mg/dia.
Deve-se realizar uma avaliação oftalmológica antes de iniciar o tratamento, repetindo-a, daí em diante, de
6 em 6 meses ou anualmente.
Em monoterapia, são menos eficazes que o metotrexato e a leflunomida.
Têm efeito imunomodulatório.
Não reduz a progressão da doença.
Podem desencadear hiperpigmentação cutânea e efeitos adversos gastrointestinais.
Podem causar toxicidade retiniana, uma complicação dose-dependente que tende a ser menos frequente
com a hidroxicloroquina do que com a cloroquina.
Sulfassalazina:
A dose varia de 0,5-3 g/dia, dividida em duas tomadas, pela via oral.
Antes de iniciar o tratamento com sulfassalazina, deve-se realizar hemograma completo e hepatograma,
além de pesquisar deficiência de G6PD. O hemograma deve ser monitorado a cada 2 a 4 semanas, nos
primeiros 3 meses de tratamento, devendo ser revisto a cada 3 meses daí em diante.
Trata-se de um composto com propriedades farmacológicas formado pela associação de sulfapiridina e
ácido 5-aminossalicílico (5-ASA).
Apenas 10 a 20% do fármaco é absorvido, sendo o restante metabolizado por bactérias colônicas em
sulfapiridina e ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) isolados.
Reduz a progressão da doença.
Pode causar cefaleia, efeitos adversos gastrointestinais, hipersensibilidade à sulfonamidas, anemia
hemolítica em portadores de deficiência de G6PD e granulocitopenia.
Sais de ouro:
O sal de ouro administrado por via oral é o auranofin, na dose de 3 mg de 12/12 h.
As formas injetáveis de sais de ouro são o aurotiomalato e a aurotioglicose. A dose é de 10 a 50 mg, IM,
1 vez por semana, até completar a dose cumulativa de 1 g, geralmente em 6 meses.
O ouro oxidado, ligado ao radical sulfidrila, exerce efeito imunomodulador.
O mecanismo de ação é desconhecido, mas acredita-se que sais de ouro se liguem ao DNA, inibindo a
transcrição de genes relacionados à resposta imune.
Demora de 3 a 6 meses para ter efeito terapêutico.
Pode causar dermatite, efeitos adversos gastrointestinais, glomerulopatia membranosa e mielotoxicidade.
D-penicilamina:
D-penicilamina, VO, 250 a 750 mg/dia.
É contraindicada na gestação, por ser teratogênica.
Trata-se de um quelante de metais com ação imunomoduladora por mecanismos desconhecidos.
Minociclina:
Minociclina, VO, 100 mg, 2 vezes ao dia.
Pode causar hiperpigmentação cutânea se utilizada por longos períodos de tempo (mais de 2 anos).
DARMDs biológicas:
Abatacepte, adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe,
tocilizumabe, tofacitinibe.
São proteínas recombinantes, sintetizadas por engenharia genética, que neutralizam citocinas solúveis
específicas ou seus receptores.
Consiste na segunda linha de tratamento farmacológico da artrite reumatoide.
Agentes anti-TNF-alfa:
Certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe.
Antes de iniciar o tratamento com agentes anti-TNF-alfa, o paciente deve fazer a prova tuberculínica.
Podem ser empregados em monoterapia ou em associação a outros DARMDs.
Não se deve associar outras DARMDs biológicas em pacientes que já estejam em uso de um agente
anti-TNF-alfa.
Jamais dois agentes anti-TNF-alfa devem ser simultaneamente associados.
Controlam os sinais e sintomas decorrentes do processo inflamatório articular.
Retardam a progressão da doença.
28
Podem causar indução de anticorpos anti-DNA e infecções oportunistas, como reativação da tuberculose
latente e infecções fúngicas invasivas e sistêmicas.
Agentes não anti-TNF - anti-CD20 ou marcadores de superfície de linfócitos B, anti-IL-1, anti-IL-6
e análogos do CTLA-4 ou inibidores da coestimualção de linfócitos T:
Neutralizadores do CD20:
Rituximabe.
Pode ser associado ao metotrexato.
Reduz inflamação.
É mais efetivo em pacientes com fator reumatoide positivo.
Pode desencadear leucoencefalopatia multifocal progressiva, uma infecção desmielinizante do sistema
nervoso central causada pelo vírus JC.
Bloqueadores dos receptores de interleucina-1:
Anakinra.
Antes de iniciar o tratamento com bloqueadores dos receptores de interleucina-1, o paciente deve fazer a
prova tuberculínica.
Pode causar reativação da tuberculose latente.
Bloqueadores dos receptores de interleucina-6:
Tocilizumabe.
Antes de iniciar o tratamento com bloqueadores dos receptores de interleucina-6, o paciente deve fazer a
prova tuberculínica.
Pode ser empregado em monoterapia ou em associação a outros DARMDs.
Pode causar aumento do LDL-colesterol, neutropenia, infecções oportunistas, reativação da tuberculose
latente e trombocitopenia.
Análogos do CTLA-4:
Abatacept.
Antes de iniciar o tratamento com análogos do CTLA-4, o paciente deve fazer a prova tuberculínica.
Pode ser associado ao metotrexato ou à leflunomida.
Reduz a atividade da doença e retarda a sua progressão.
Pode predispor a infecções.
Tofacitinibe:
Pode desencadear hipercolesterolemia, neutropenia, infecções oportunistas, hepatotoxicidade e
nefrotoxicidade.
Azatioprina.
Ciclofosfamida.
Clorambucil.
Tratamento cirúrgico:
Sinovectomia.
Tenossinovectomia.
Artrodese (fusão articular).
Artroplastia total, com prótese articular.
Reconstituição de tendão rompido.
Prognóstico da artrite reumatoide:
O dano articular, uma vez instalado, é irreversível.
É doença de potencial destrutivo e mutilante.
É responsável por grande morbidade e causa aumento da mortalidade.
Pelo fato de acometer indivíduos em idade produtiva para o trabalho e potencialmente causar danos
articulares irreversíveis nestes, gera altos custos para os pacientes e a sociedade.
Se a artrite reumatoide for inadequadamente tratada, 80% dos pacientes terão articulações deformadas
dentro de 10 anos de doença.
Cerca de 50% dos portadores de artrite reumatoide se tornam inaptos para o trabalho após 10 anos de
doença.
Após 12 anos do diagnóstico, menos de 20% dos pacientes não terão limitação funcional articular.
Pior prognóstico:29
● Idade avançada no início da doença.
● Sexo feminino.
● Presença de alelos do HLA que contêm o “epítopo compartilhado”, principalmente no gene
HLA-DRB1.
● Tabagismo.
● Atividade da doença elevada aferida por índices objetivos de atividade da doença como DAS28 e
suas variações, CDAI e SDAI.
● Inflamação persistente.
● Grande número de articulações edemaciadas.
● Mais de 20 articulações acometidas.
● Presença de nódulos reumatoides.
● Presença de erosões ósseas precocemente na evolução da doença.
● Presença de manifestações extra-articulares.
● Aumento importante e persistente da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C
reativa (PCR).
● Altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
● Erosões ósseas identificadas na radiografia.
A expectativa de vida de pacientes com artrite reumatoide é diminuída em 3 a 7 anos. Esse aumento da
taxa de mortalidade parece ser limitado àqueles com acometimento articular mais grave e pode ser
atribuído, em grande parte, a eventos cardiovasculares, infecções pela imunossupressão e hemorragia
gastrointestinal. Atualmente, a principal causa de óbito em pacientes com artrite reumatoide são as
doenças cardiovasculares, principalmente a doença arterial coronariana e a insuficiência cardíaca, tanto
sistólica quanto diastólica, sendo esses pacientes tratados rigorosamente quanto a possíveis outros fatores
de risco de doenças cardiovasculares. Existem dados na literatura que sugerem que o paciente com artrite
reumatoide tenha níveis séricos de LDL inferiores a 100 mg/dL, porém isso ainda é controverso e, de
acordo com o Uptodate, recomenda-se ainda o uso do escore de risco de Framingham para estimar o risco
cardiovascular desses pacientes, mesmo sabendo da chance de subestimar os eventos cardiovasculares.
30