Infecções Bacterianas da Pele

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Infecções Bacterianas Da Pele
1. INTRODUÇÃO
A microbiota da nossa pele é composta por:
· bactérias residentes permanentes:
· difícil remoção 
· variam de acordo com sexo, idade, raça, umidade e regiões anatômicas
· eventualmente, por bactérias residentes transitórias. 
· são encontradas em pequenas quantidades, 
· fácil remoção 
· face: contaminação repetida, através das narinas ou boca, por S. aureus ou Streptococcus Beta-hemolíticos.
Questão 01. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Ectima;
b) Impetigo bolhoso;
c) Impetigo de Tilbury-fox ← 
d) Síndrome estafilocócica da pele escaldada;
e) Crosta láctea
 2. IMPETIGO
· Infecção bacteriana de alta contagiosidade das camadas superficiais da epiderme
· tipos: Impetigo Bolhoso, Impetigo não bolhoso e Impetigo comum. 
· causados por S. aureus, S. pyogenes 
· contaminação: através de outros indivíduos infectados ou fômites. 
· doença primária da pele íntegra (pele previamente normal) 
· ou infecção secundária: recidiva ou em um quadro prévio, como dermatite atópica → dermatite impetiginada
· Raramente progride para uma infecção sistêmica
· acomete principalmente crianças.
2.1 IMPETIGO NÃO BOLHOSO (TILBURY-FOX)
· crianças de 2 a 5 anos, 
· causado por S. aureus e/ou estreptococos 
· colonização estafilocócica da mucosa nasal → contaminação da pele ao redor. 
· vesícula sobre base eritematosa (1º lesão, sendo confundida com Herpes (diag dif))que se rompe rapidamente → dessecação da serosidade → crosta amarelada (crosta melicérica- "mel") → crescimento radial, sem cicatrização central
· cura sem formar cicatriz, de maneira espontânea entre 2 e 3 semanas.
· Acomete mais a face (nariz e boca), couro cabeludo. 
· mais propensos: crianças com dermatite atópica ou escabiose. 
· complicações (raras): glomerulonefrite pós estreptocócica, urticária, escarlatina, eritema multiforme, não ocorre febre reumática.
 
Legenda: Observa-se a presença de crostas (amarelada) em cima da lesão, sugerindo impetigo. Em adulto pode acontecer, mas geralmente associado à imunossupressão, como HIV.
2.2 IMPETIGO BOLHOSO
· Acontece em RN e lactentes
· causado pelo S. aureus
· toxinas esfoliativas (epidermolítica) do microorganismo clivam a desmogleína 1 (gp dos desmossomos responsável pela ligação entre as células) e formam bolhas. 
· 20-45% das infecções apresentam S. aureus + S. pyogenes.
· bolhas de 1-2cm de conteúdo inicialmente seroso → turvo → 2-3 dias → ruptura → crostas finas e acastanhadas. 
· (para associar: seroso à sérum, à soro, ou seja, aspecto líquido. Não confundir com "ceroso" à cera, que daria ideia de algo mais sólido) 
· cura central e extensão periférica → lesões circinadas
· Acomete face*, mas pode ocorrer em qualquer local da pele
· sinal de Nikolsky negativo (consiste em pressionar a área de pele perilesional com o dedo ou um objeto rombo: se deslocamento parcial ou total da epiderme, o sinal é positivo).
 
 Legenda: Observam-se bolhas, algumas áreas com crostas mais acastanhadas.
 
2.3 IMPETIGO COMUM (OU SECUNDÁRIO)
Ocorre como complicação de dermatoses que rompem a barreira cutânea ou em doenças sistêmicas que causam imunossupressão. (diferentemente do não bolhoso ser mais comum em pacientes que possuem dermatite atópica, aqui ocorre em cima da lesão prévia)
Legenda: Paciente da professora, em um quadro de impetigo comum sobre um quadro de dermatite atópica
 
2.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPETIGO BOLHOSO E NÃO BOLHOSO
2.5 TRATAMENTO
· Remoção das crostas 
· casos leves: ATB tópico 
· casos graves ou disseminados: ATB oral (Cefalosporinas, penicilinas, cefalexina, oxacilina, amoxicilina-clavulanato). 
· Não há evidências que o uso de ATB oral previne nefrite 
· alergia à penicilina: Azitromicina e Claritromicina.
2.6 IMPETIGO BOLHOSO X NÃO BOLHOSO
· não bolhoso:
· Tilbury-fox → tilburitinho (bonitinho = sem cicatriz)
· = 70% dos casos (o mais comum é não ter bolhas (PROVA)).
· As crianças são as mais afetadas (2-5 anos)
· S. aureus e S. pyogenes
· clínica: mácula no local → vesícula e formação da crosta cor de mel e rápida extensão da infecção à pele circundada. Distribuição: principalmente no rosto. 
· bolhoso 
· “manhoso” → onde é a manha? + face
· RN e lactentes
· bolhas
· S. aureus (“aura”) 
· acomete outras áreas do corpo, não apenas o rosto. 
· evolução da bolha: se torna em algum momento mais turva, atinge tamanhos de até 5 cm, forma uma crosta mais fina.
 Questão 02. Qual o seu diagnóstico?
a) Furúnculo;
b) Furunculose;
c) Impetigo de Bockhart;
d) Ectima ← 
e) Prurido Estrófulo
 3. ECTIMA (MAAAis profundo)
· Considerado forma profunda de impetigo, 
· causado por S. pyogenes e/ou S. aureus
· acomete qualquer idade. 
· predisponentes: má higiene, desnutrição e imunodeficiência
· traumas cutâneos determinam a localização.
· vesículas ou pústulas sobre base vermelha → rompem → crosta → crescimento periférico → base torna-se indurada + halo eritematoso-edematoso (Diag dif: leishmaniose)
· cura em semanas com cicatriz (pelo acometimento profundo). 
· mais comum em nádegas, coxas e pernas (locais onde há mais trauma). 
· tratamento: ATB oral.
Legenda: Observa-se lesões mais importantes e mais profundas, com base eritematosa, halo mais evidente que pode lembrar até um quadro de Leishmaniose.
Questão 03. Qual diagnóstico e a causa dessa lesão?
a) Síndrome estafilocócica da pele escaldada, causada por exotoxinas esfoliativas A e B do S. aureus;
b) Síndrome estafilocócica da pele escaldada, causada por exotoxinas esfoliativas A e B do S. pyogenes;
c) Necrólise epidérmica tóxica, causada por exotoxinas esfoliativas A e B do S. aureus; 
d) Necrólise epidérmica tóxica, causada por alergia a determinados medicamentos
 4. SÍNDROME ESTAFILOCÓCICA DA PELE ESCALDADA
· Causada por exotoxinas esfoliativas A e B do S. aureus 
· toxinas clivam a desmogleína 1.
· 30% da população apresenta S. aureus residente, mas apenas 5% produzem toxina esfoliativa.
· Geralmente, foco infeccioso fora da pele (otite, faringite, conjuntivite e outras infecções)
· mais em RN (“pele escaldada → da da”) e crianças maiores, mais prevalente no sexo feminino, rara no adulto. 
· fatores de risco em prematuros: amniocentese e procedimentos intrauterinos 
· predisponentes no adulto: insuficiência renal, malignidade, imunossupressão e abuso de álcool.
· quadro clínico:
· foco infeccioso → alguns dias → febre, irritabilidade e sensibilidade cutânea (pele sensível e dolorosa) → eritemas difusos escarlatiniformes → 24 a 48h → bolhas grandes e flácidas → rompimento rápido → grandes erosões circundadas por retalhos epidérmicos, muito dolorosos
· mais em áreas de dobras (“pele escaldada → escal dobras”)
· sinal de Nikolsky positivo.
· regressão em 7-14 dias 
· cultura do fluido das bolhas é geralmente negativa, pois é causada pela disseminação hematogênica da TOXINA, e não diretamente pela bactéria (PROVA). 
· Não há necrose celular e não deixa cicatriz (“pele escaldada → só ralada”)
· diagnóstico diferencial: Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) → história de uso de medicamentos e presença não obrigatória de foco infeccioso.
· prognóstico:
· bom em crianças tratadas com ATB
· mortalidade nos adultos pode chegar a 60%.
· tratamento: ATB EV (Oxacilina, Cefalosporina ou eritromicina) 
· corticoides são contraindicados → pode piorar o quadro.
 
Legenda: comparação entre criança e adulto
5. IMPETIGO DE BOCKHART (LÊ-SE /BOCÁ/)
· infecção do óstio folicular (boca do pelo) por S. aureus (ostiofoliculite ou foliculite superficial) 
· acomete mais crianças. 
· predisponente: uso de corticoide tópico. 
· pústula folicular com halo eritematoso fino → ruptura → dessecação → crosta. 
· principalmente couro cabeludo e membros, mas pode acometer barba, axilas e nádegas. 
· desenvolve-se em surtos e desaparece em 7-10 dias
· pode evoluir para furúnculo ou sicose de barba. 
· tratamento: ATB tópico ou sistêmico, a depender de cada caso.
· casos crônicos: tto de áreas habitadas por estafilococos.
Legenda: paciente que usa muito corticoide em determinada região e começa a aparecer outro tipo de lesão, podendo terpústula ou pápula eritematosa
 
Questão 04. Qual a definição de pseudofoliculite?
a) Inflamação e infecção por S. aureus na área interfolicular;
b) Inflamação resultante da penetração cutânea de pontas agudas de pêlos cortados;
c) Inflamação resultante da agressão dos pelos por agentes cosméticos;
d) Inflamação e infecção por S. pyogenes na área intrafolicular
 
6. PSEUDOFOLICULITE
· = foliculite traumática da barba, também chamada de pili incarnati
· inflamação resultante da penetração cutânea de pontas agudas de pêlos cortados. 
· mais prevalente em homens, negros ou mestiços.
· área onde os pelos são cortados com lâminas ou retirados com pinças (barba)* → pápulas e pústulas 
· contaminação secundária por Staphylococcus epidermidis. 
· tratamento 
· suspender o corte por 4-6 semanas, corticoides + ATB tópico e laser para quadro mais resolutivo. 
· quadros mais graves: ATB (tetraciclínas) + corticoides orais. 
· prevenção: manter os pelos entre 0,5 e 1mm.
 
Legenda: Ao aproximar percebe-se o pelo entrando na área da pele ao redor. A direção em que se passa a lâmina também pode piorar o quadro ou facilitar seu surgimento.
 
 7. SICOSE DA BARBA
· Infecção piogênica subaguda ou crônica que envolve todo o folículo (não só o óstio)
· Acomete principalmente homens após a puberdade e entre 3 e 4 décadas de vida.
· causada por S. aureus. 
· Pode estar associado à seborreia importante e blefarite crônica. 
· pápula eritematosa ou pústula folicular e edematosa ou pústula folicular centralizada por pelo. 
· região mais acometida: supralabial e abaixo do ângulo da mandíbula. 
· tratamento: ATB tópicos ou sistêmicos 
· casos crônicos: corticoides + ATB tópico.
 
Legenda: A diferença entre sicose e pseudofoliculite é que na sicose tem quadro de pústula e você não vê os folículos entrando na pele. É um quadro mais infeccioso, enquanto a pseudofoliculite é mais uma inflamação
Questão 05. Qual definição está correta?
a) Furúnculo: Infecção aguda e geralmente necrótica do folículo pelo S. aureus;
b) Furunculose: Infecção aguda e geralmente necrótica do folículo pelo S. aureus;
c) Antraz: Eclosão de múltiplos furúnculos;
d) Furunculose: Conjunto de furúnculos 	
 8. FURÚNCULO E ANTRAZ
· Furúnculo: infecção aguda e geralmente necrótica do folículo pelo S. aureus. 
· Antraz (ou carbúnculo?): conjunto de furúnculos 
· Furunculose: eclosão de múltiplos furúnculos. 
· mais comum em adolescentes e adultos jovens. 
· RN: ausência de microflora desenvolvida, favorecendo a proliferação de estafilococos nas narinas, umbigo, períneo e TGI. 
· dano mecânico na pele pode determinar a distribuição das lesões. 
· fatores predisponentes: desnutrição, obesidade, dermatoses infectadas, hiperidrose, pelos encravados, DM, exposição a agentes químicos industriais (óleo), atrito de roupas, uso inadequado de ATB e maior umidade.
· clínica: nódulo eritematoso, doloroso e quente → 2-4 dias → se torna flutuante ("ondas da piscina") pelo processo de necrose → ruptura → eliminação do tecido necrosado → mácula violácea → cicatriz. 
· Acomete preferencialmente face, pescoço, braços, punhos, dedos das mãos, nádegas e região anogenital. 
· dor marcante, sempre presente.
· Antraz: área eritemato-edematosa com vários pontos de drenagem de pus, mas que ainda não chegou à ruptura. 
· Acomete preferencialmente nuca, ombros, dorso e coxas, 
· pode estar associado a febre e mal estar, por ser múltiplos. 
· tratamento: 
· ATB tópico e oral. (professora relata que os tópicos não funcionam isoladamente). 
· Para lesões na face ou em casos graves: ATB EV (cefalosporinas). 
· Drenagem: quando surge o ponto de flutuação, contra indicada nas lesões iniciais. 
· Quando presentes na mucosa nasal (fonte) indica-se ATB tópicos. Repetição→ descolonização 
 
Legenda: Antraz a esquerda, evidenciando vários pontos de drenagem. Furúnculo a direita.
 
Questão 06. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Celulite;
b) Erisipela.
 
 	
 10. ERISIPELA E CELULITE
Celulite: inflamação do tecido subcutâneo causada por agente infeccioso, sendo marcada por lesão mais difusa (é a extensão da erisipela para o subcutâneo) - mal delimitado
· CELULIte: → Celular = tecido CELULAR subcutâneo 
Erisipela: infecção bacteriana da derme e tecido subcutâneo superficial, borda definida e elevada (mais fácil definir onde ela começa e termina). A tendência atual é classificar erisipela como uma forma de celulite.
· ErisiPELA: pega SÓ pele 
Bacteriologia
· As bactérias penetram na pele através de soluções de continuidade (pacientes com insuficiência venosa, pé com fungo, que bate e raspa em algum lugar)
· pode haver contaminação por via hematogênica. 
· bactérias presentes em pequenas quantidades no tecido afetado → culturas (de BX, swabs, aspirados) negativas. 
· imunocompetentes: presente principalmente estreptococos do grupo A.
· celulites: ocasionalmente: S. aureus, isolado ou associado ao estreptococos. 
· Haemophilus influenzae do tipo B: principal responsável pela celulite facial em crianças de até 2 anos.
· Fatores de risco: Obesidade, história pessoal de erisipela/celulite (quadro de repetição), DM, insuficiência vascular periférica e história de safenectomia.
Quadro Clínico 
· febre, mal estar, calafrios e náuseas precedem o quadro
· eritema, calor, edema e dor → constantes e que não melhoram. 
· erisipela: bordas bem delimitadas e elevadas
· bolhas são comuns podendo ser superficiais ou/e hemorrágicas. 
· celulite: lesão difusa (profunda). 
· complicações: fasciíte, miosite, abscesso subcutâneo, septicemia, nefrite e TVP. 
· Recidiva em 25%.
Erisipela dos MMII 
· = 85% dos casos, principalmente nas pernas. 
· Portas de entrada: ferimentos, úlceras ou lesão inflamatória, infecção interdigital fúngica ou bacteriana. 
· início agudo
· pode ser precedido por febre, mal estar e linfadenopatia satélite. 
· seguida de área eritematosa de limites nítidos + edema, dor e calor local
Tratamento 
· 80% boa evolução, com resolução completa em 2 semanas. 
· ATB EV ou IM → crianças, imunocomprometidos, casos graves com septicemia, artrite ou fasciíte. Quadros ainda mais graves: interna. 
· ATB: penicilina por tempo indefinido, cefalexina
· prevenção de recidivas: penicilina ou sulfas por 3-4 semanas 
· Repouso, elevação dos MM e meia elástica.
Legenda: Erisipela de MMII, com a presença de bolhas e as margens bem definidas, observa-se onde começa e onde termina
 
Legenda: erisipela de face, bem definida também, conseguindo até desenhar com uma caneta a extensão
Legenda: Celulite, percebem como é mais profundo, e não dá para identificar exatamente onde começa