Agentes anestésicos de ação local e geral

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AGENTES ANESTÉSICOS DE AÇÃO LOCAL E GERAL 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
 Vias aferentes da dor 
 Mecanismo de ação 
ANESTÉSICOS GERAIS 
 Bases neurofisiológicas 
 Particularidades cinéticas 
 Agentes parenterais 
 Agentes inalatórios 
NOCICEPÇÃO E VIAS AFERENTES DA DOR 
Mecanismos nociceptivo multimodais (calor, pressão) 
Despolarização ( Na+) de aferentes primários até ME 
O estímulo inicial serve de gatilho para gerar o 
potencial de ação – abertura consecutiva de canais de 
sódio dependentes de voltagem – transmissão da dor 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
Efeito local 
Ação na periferia (aferentes) 
Anestésicos locais: impedir que a informação dolorosa 
parta da periferia (despolarização) e chegue ao SN 
RACIONAL DOS ANESTÉSICOS LOCAIS 
Impedir ou diminuir a propagação do PA pelo aferente 
primário 
 Propagação de estímulos nociceptivo ao SNC 
Criar um bloqueio elétrico que impeça a propagação do 
PA 
MECANISMO DE AÇÃO 
Bloqueio reversível dos canais de Na+v 
*Afinidade seletiva por conformações do canal 
Canais ficam naturalmente fechados e são 
dependentes de voltagem 
Perturbação no potencial de repouso → canal se abre 
(alteração de conformação) → permite entrada de 
sódio 
Canal possui mecanismos de autocontrole → depois de 
muito tempo aberto, mesmo com a abertura externa, 
fica inativado → altera conformação e se fecha → 
comporta abre novamente → canal pode voltar a ser 
ativo = mecanismo refratário 
*Dependência de uso ( afinidade pelo canal 
“inativado”) 
Anestésicos locais possuem seletividade para canal 
aberto ou inativado → só bloqueiam canais de sódio 
que foram abertos recentemente (seletividade de ação 
dos anestésicos locais) 
Quanto  frequência de uso de um canal de sódio,  
chance dele ser inativado pelos anestésicos locais 
-Ex: fibras dolorosas durante uma cirurgia 
* adaptação de nociceptores ( acomodação de 
disparos) 
*Via hidrofóbica pouco relevante para o efeito 
O local de atuação do anestésico local é o interior da 
membrana 
-Anestésico pouco lipofílico (muito polar) → nada 
acontece (não atravessa membrana) 
-Anestésico muito lipofílico (pouco polar - prefere ficar 
na membrana) → pouco efeito (via hidrofóbica) 
 Consegue algum efeito atuando na face 
membranar dos canais de sódio – baixo efeito 
anestésico 
*Via hidrofílica (polar intracelular) responsável pelo 
efeito 
-Anestésico moderadamente hidrofílico (+/- polar) → 
muito efeito (via hidrofílica) 
 Maior porção do efeito anestésico 
Polaridade dos fármacos não é imutável (influência do 
pH) 
*Vias hidrofóbica (apolar) e hidrofílica (polar 
intracelular) 
 
 
*Anestésicos locais são bases fracas → forma 
hidrofílica predomina em meio ácido 
pKa é o número que corresponde ao pH da solução em 
que metade do fármaco vai estar na forma apolar e a 
outra metade, polar 
*Modulação do efeito por variação no pH 
(farmacocinética) 
 
Quanto mais polar for a fórmula, menos o anestésico 
entra no neurônio e dá o efeito 
Quanto mais alcalino for o meio, mais o anestésico 
estará apolar 
Bom trabalhar com pH próximo ao pKa do fármaco 
Inflamação → reduz pH do meio → anestésicos locais 
não funcionam tão bem (aumenta formas polarizadas 
e reduz a chance do fármaco exercer a via hidrofobia) 
*Efetividade de acordo com o calibre da fibra aferente 
Mielinização é determinante 
 Fibra A: motor → muito calibrosas e 
altamente mielinizadas 
 Fibra A: sensorial → intermediária; transmite 
dor aguda 
 Fibra C: sensorial e pós-ganglionar → 
“isolamento elétrico” → sem mielina e 
baixíssimo calibre; transmite a dor secundária 
(pico tardio) 
Exemplo: administrou anestésico local em 1 pequena 
porção do nervo do braço, em quantidade pequena 
-Fibra C: bloqueia completamente a transmissão do 
sinal (não conseguiria transmitir tudo) 
-Fibra A: pode ter certo efeito, pois, mesmo que o 
potencial é saltatório, bloqueando vários nódulos, 
perde a continuidade do efeito 
-Fibra A: para bloquear uma fibra motora com 
anestésico local, é necessária uma grande quantidade 
de anestésico para perder essa continuidade de 
potencial saltatório 
Administração de anestésico local: bloqueio total de 
fibra C e significativo de fibra A 
PRINCIPAIS ANESTÉSICOS LOCAIS 
Diferença quanto a duração de efeitos e potência 
Todos possuem grupo éster ou amida hidrolisado no 
plasma 
Esses grupos químicos não duram muito tempo no 
plasma (presença de enzimas que os degradam) 
Exemplos: 
 Tetracaína 
 Lidocaína 
 Bupivacaína (longa duração) 
 Benzocaína ( lipofílica) 
 Prilocaína (atravessa a pele íntegra) 
 Cocaína 
ASPECTOS GERAIS 
Perfil de segurança e usos 
Associados a vasoconstritores ( efeito local e  
sangramento) 
Procedimentos locais e periféricos 
Uso em anestesias regionais (epidural, peridural) 
“Bloqueio” de nervos 
Problemas: efeitos sistêmicos são tóxicos (CV/SNC); 
bloqueio irreversível de canais de sódio dependente de 
voltagem é letal 
 
ANESTÉSICOS GERAIS 
Efeito sistêmico (circulação) 
Ação no SNC 
O ANESTÉSICO GERAL “IDEAL” 
Controle total de indução, manutenção e recuperação 
Duração que permite manutenção e evita “ressaca” 
 Potência em múltiplos efeitos desejados 
Reações ao estímulo doloroso 
 Nocicepção → analgesia 
 Reflexos motores → relaxamento muscular 
 Dor e sofrimento → perda da consciência e 
amnésia 
 Reflexos autônomos → estabilização 
autonômica 
A ANESTESIA ALÉM DOS ANESTÉSICOS 
Princípios da anestesia balanceada (poli-anestésico) 
Adjuvantes “potencializam” o procedimento 
(sinergismo) 
 Segurança em procedimentos anestésicos ( doses) 
Esquema mono-anestésico (doses crescentes) 
1.  Sensibilidade e analgesia 
2. Perda da consciência 
3. Relaxamento muscular 
4. Parada de centros vitais 
5. Morte 
Anestesia balanceada 
 
 
 
 
PRINCIPAIS ADJUVANTES ANESTÉSICOS 
Não são anestésicos, mas possuem efeitos que 
facilitam a anestesia 
1. Sedativos e hipnóticos (barbitúricos e 
benzodiazepínicos) 
2. Agentes antimuscarínicos ( secreções) – facilita 
intubação 
3. Bloqueadores (N) e relaxantes musculares 
4. Analgésicos de ação central (opioides) 
 
RACIONAL DOS ANESTÉSICOS GERAIS 
Redução da excitabilidade em sítios relacionados ao 
efeito anestésico 
Redução de excitabilidade em qualquer lugar do SN que 
tenha relação com sensação de dor 
Hipocampo e sistema límbico (amnésia;  ansiedade) 
Mesencéfalo, tálamo e córtex: analgesia 
Formação reticular e tálamo:  consciência 
Medula espinal e tronco: relaxamento muscular e 
alteração autônoma (batimento cardíaco, controle da 
PA) 
MECANISMO GERAL DE AÇÃO 
Efeito depressor geral sobre o SNC 
 inibição tônica ( GABA, abertura K+v) ou  excitação 
(antagonizando receptores de glutamato) 
Problema: depressão cardiorrespiratória ( contração, 
 pA) 
1. Potencialização GABAA (2, 2, 1) 
Hiperpolarização ( influxo Cl-) e inibição tônica 
 Afinidade 4, 6 e  (extrassinápticos) 
Subunidades : anestésicos voláteis 
Subunidades : voláteis e parenterais 
 
2. Abertura de canais K+ 
Hiperpolarização ( efluxo K+) e inibição tônica 
Especialmente comum nos agentes voláteis 
3. “Bloqueio” glutamatérgico (NMDA, AMPA) 
Redução na transmissão excitatória mediada por 
glutamato 
Supressão da excitação ( influxo Na+/Ca+2) 
a. Obstrução do canal (ketamina) – antagonista 
que tampa o canal de ligação do glutamato 
b. Antagonismo de sítios alostéricos de glicina 
(Xe) – impede a ligação 
c. Mudança conformacional (N2O) 
PARTICULARIDADES CINÉTICAS 
Lipofilicidade define acúmulo no SNC 
 lipofílico ~  potência 
Acúmulo em tecidos gordurosos (“sequestro”/ 
redistribuição – gordura vai liberando anestésico aos 
poucos) 
Problemas: reduz eficácia anestésica; piora na 
recuperação (dura mais tempo) 
Meia-vida contexto-dependente: parte do pressuposto 
que você não dá uma dose única, mas sim vai sendo 
administrado constantemente-Saturação de mecanismos de eliminação 
-Tempo maior para passar efeito 
-Diazepam e Thiopental não são administrados por 
infusão contínua (meia-vida altíssima) 
ANESTÉSICOS GERAIS PARENTERAIS 
Sempre como anestesia balanceada 
Preferidos na indução ( velocidade de ação) 
Comodidade na administração (i.v./i.m.) 
Problemas: reversibilidade ( seguro); ação 
prolongada ( eliminação /  recuperação) 
Administração endovenosa 
Principais agentes com perfil heterogêneo de ação 
1. Etomidato 
Ação majoritária GABAA (alfa/beta) 
Supressão adrenal ( cortisol) – reduz impacto 
metabólico e autonômico que o cortisol pode causar 
(ex. variação da glicemia) 
Problema: dor local (emulsão) 
Alto metabolismo ( recuperação) 
 Depressão cardiorrespiratória 
A opção mais segura atual ( índice terapêutico) 
2. Propofol 
Ação majoritária GABAA () 
Metabolismo muito rápido ( duração/ recuperação) 
Problemas: metabólitos tóxicos (corpos cetônicos); dor 
local e hiperlipidemia (fospropofol) 
Manutenção anestésica (infusão contínua) - único 
Relativamente seguro 
3. Quetamina 
Antagonista de canais NMDA (bloqueio do canal) 
 fluxo simpático ( FC,  pA,  pC) 
Associado com simpatolítico (xilazina, agonista 2) – 
fármaco que reduza o fluxo simpático 
Amnésia intensa (glutamato é relacionado com 
formação de memórias) 
Problemas: anestésico dissociativo (alucinação/ 
consciência); uso abusivo 
Também é usado como antidepressivo (rápido) 
4. Tiopental (e outros barbitúricos com enxofre) 
Exemplos: tiamilal, metoexital 
Potencializa a ação de canais GABAA 
Efeito rápido (indução) e baixa duração (10’) 
Problemas: alto acúmulo em gordura; baixa 
recuperação (“ressaca”); metabolismo saturável 
(quanto maior a dose, menor é a metabolização – 
compete com ele mesmo pelo metabolismo); parada 
cardiorrespiratória (sobredose); pode ter efeito 
paradoxal (hiperalgesia); necrose de extremidades 
(caso administre i.a.); não é anestésico isoladamente 
Doses pequenas de fármacos que atuam em GABAA 
têm efeito inibitório, mas não é homogêneo → 
inicialmente inibe córtex pré-frontal (controle de 
comportamento, atenção, impulsividade) 
 
-Dose pequena → inibe córtex pré-frontal → hiperativa 
o resto do SN 
5. Midazolam (e outros benzodiazepínicos de curta 
duração) 
Potencializa a ação de canais GABAA 
Efeito rápido e de curta duração 
Efeito amnésico, sedativo e relaxante muscular 
Mais seguro que barbitúricos (reversibilidade) 
Pré-anestésico mais usado (v.o/i.v.) 
Indução ou manutenção de coma em UTI 
Problema: não é anestésico isoladamente 
Pensar nos 2 últimos mais com adjuvantes 
ANESTÉSICOS GERAIS GASOSOS 
Importância histórica (álcool, éter, clorofórmio) 
Mais lipofílicos que parenterais 
Mais seguros e com efeito fugaz 
 Limiar de consciência/inconsciência 
Pouco metabolismo (eliminação pulmonar) 
Preferidos na manutenção ( recuperação) 
Problemas: indução lenta e “aversiva” (irritação); 
muito acúmulo na gordura; depende da ventilação 
(coma, asma, DPOC, bronquite...); sinergismo com 
outros depressores respiratórios (opioides); alta 
instrumentação e capacitação; alto custo 
CINÉTICA DE GASES ANESTÉSICOS 
Perfil cinético mais complicado 
Participação sangue: gás, óleo/gás, cérebro/sangue etc 
Razão de “afinidade” entre “meios distintos” (ar, água, 
óleo) 
Coeficiente de partição: qual a tendência de um 
fármaco preferir um meio em relação ao outro 
Administra gás no compartimento alveolar (ar): 
atravessar membrana alveolar (lipídica) → sangue 
(líquido hidrofílico) → barreira hematoencefálica → 
cérebro (alvo) 
Coef. óleo/gás: fármaco prefere ficar no alvéolo ou no 
componente oleoso da membrana 
Coef. sangue/gás: chance do fármaco, a partir da 
membrana, preferir ir para o componente sanguíneo ou 
voltar para o alveolar 
Coef. cérebro/sangue (óleo/água): chance do fármaco 
preferir o cérebro do que o sangue 
OBS - o coeficiente não é 100% determinante → se o 
coef. óleo/ar for baixo, a tendência é dele se acumular 
no alvéolo e, dependendo da quantidade de fármaco, 
aumenta a pressão e algumas moléculas passam para 
a membrana 
Concentração alveolar mínima (CAM) ( CAM,  
potência anestésica) 
 CAM,  saturação alveolar,  pressão parcial alveolar 
Halotano tem um coeficiente óleo/ar alto → quando 
começa a chegar no alvéolo, já é absorvido 
Óxido nitroso precisa de saturação alveolar para 
exercer uma pressão parcial e o fármaco ser absorvido 
As maiores diferenças são famacocinéticas 
Perfil de duração de efeito e anestesia é multifatorial 
Coeficientes de partição e CAM “interagem entre si” 
 
ANESTÉSICOS GERAIS GASOSOS 
1. Óxido nitroso (“gás do riso”, “gás hilariante”) 
 indução,  recuperação 
Bloqueio glutamatérgico NMDA 
Efeito euforizante (+ “contrações involuntárias faciais”) 
Problemas:  potência anestésica ( CAM); embolia 
gasosa e pneumotórax ( saturação); anemia e 
leucopenia (> 6hs) 
Uso odontológico ( complexidade) 
Uso obstétrico ( risco ao bebê) 
 
 
2. Halotano (Fluotano) 
Um dos primeiros inalatórios “modernos” 
Alta potência anestésica (  CAM) 
Problemas: relaxamento uterino (dificulta parto - não 
usado em gestantes); hipertermia maligna (raro - 
dantroleno contrapõe); metabólitos hepatotóxicos 
(trifluoroacetato); caindo em desuso 
3. “Fluranos” 
 Isoflurano: vasodilatação coronária → risco de 
isquemia 
 Desflurano:  lipossolúvel,  recuperação, irritação 
respiratória (não usa como indutor) 
 Sevoflurano (ação rápida, odor agradável, indutor) 
Mais seguros e tolerados 
Problema: enflurano pró-convulsivante (desuso) 
4. Xenônio 
Gás nobre (inerte) 
Problemas: baixa potência anestésica ( CAM); alto 
custo 
Seguro (sem metabolismo) e pouco tóxico 
Deve ganhar destaque no futuro