ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Autor: Pedro V.F. Medrado
Avaliação Inicial – é uma sequência de progressão linear ou longitudinal de eventos, e deve ser repetida para identificar qualquer alteração do estado clínico do doente
· Preparação
· Triagem
· Avaliação primária (ABCDE)
· Reanimação* (nem todos doentes necessitam de todos os procedimentos)
· Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
· Considerar a necessidade de transferência do doente
· Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
· Medidas auxiliares à avaliação secundária
· Reavaliação e monitorização contínua após reanimação
· Tratamento definitivo
Fase pré-hospitalar
- Ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo (preferencial a um centro de trauma credenciado).
- Ênfase à obtenção de documentação e informações necessárias à triagem, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente.
- Mecanismos de lesão – intensidade das lesões e traumas específicos (avaliação).
- O hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte – mobilização da equipe de trauma, recursos e materiais necessários à chegado do doente.
Fase hospitalar
- Planejamento antecipado à chegado do doente traumatizado – área de reanimação, equipamentos apropriados, cristaloides prontos e aquecidos, normas de convocação de profissionais e rotinas de resposta rápida do laboratório e radiologia.
- Pessoal que está em contato com o doente deve estar protegido conta doenças transmissíveis – hepatites e AIDS – uso de máscaras, proteção ocular, avental impermeável, perneiras e luvas.
Esquema e decisão de triagem no local do trauma
- A primeira etapa é avaliar os sinais vitais (pressão sistólica e taxa respiratória) e o nível de consciência (Glasgow) ECG < 13, ou, PAS <90 mmHg, ou, TR <10 ou >29 irpm, ou paciente que necessitar de suporte ventilatório Deve ser encaminhado para um centro de trauma.
TRIAGEM (classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis).
- Classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado
Múltiplas vítimas (não excede)
- O número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital – os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multisistêmicos serão atendidos primeiros.
Vítimas em Massa (excede)
- O número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe – os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e pessoal serão atendidos primeiros.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
- As prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, sinais vitais e mecanismo de lesão.
- ABDCE 
Avaliar o doente em 10 segundos
Pergunta o nome e o que aconteceu? isso vai nos mostrar se há uma resposta ou não (comprometimento de via aérea e ventilação – não consegue gerar movimento aéreo para falar), ou mesmo se há diminuição do nível de consciência (não está alerta o suficiente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
- Na avaliação primária, as condições que implicam risco à vida devem ser identificadas em sequência de prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre a fisiologia do doente.
- A prioridade é baseada no grau de ameaça à vida, assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro.
Populações especiais
- As prioridades de atendimento de um adulto são as mesmas de um paciente pediátrico, a avaliação e as prioridades assistenciais são as mesmas.
- As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes às da não grávida, embora a resposta ao trauma possa ser diferente.
- O envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. E doenças cardíacas crônicas, respiratórias e metabólicas comprometem a capacidade de resposta do doente idoso ao trauma, não compensam. O próprio uso de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao trauma.
- Obesos apresentam dificuldade de procedimentos, e acarreta maior perigo, como a intubação, a USG, a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) e a tomografia computadorizada (TC). Além disso, possuem capacidade de compensação ao trauma e ao estresse limitada.
- Atletas podem não manifestar sinais precoces de choque, como taquicardia e taquipneia, inclusive com PAS e PAD normalmente mais baixas.
Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical
- Avaliar sinais de obstrução de via aérea, aspiração e inspeção para localizar corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da VA.
- Manobras de permeabilização da VIA
· Chin lift – elevação do mento
· Jaw thrust – tração da mandíbula
* Deve-se tomar cuidado para não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça na intenção de estabelecer ou manter a VA.
- Mesmo o paciente capaz de se comunicar verbalmente, é prudente avaliar a permeabilidade da VA a curtos intervalos de tempo.
- Pacientes com TCE grave e rebaixamento do nível de consciência, ou com ECG igual ou menor que 8 – Via Aérea definitiva (tubo com balão insuflado na traqueia).
- Respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma VA definitiva.
- Um exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical, e incialmente a proteção da medula do doente deve ser feita com os dispositivos apropriados.
- A avaliação e diagnóstico de lesão de coluna, que inclui os métodos de imagem, é feita posteriormente. As radiografias (usado para confirmar ou excluir lesão em coluna cervical) de coluna cervical em perfil identificam somente 85% de todas as lesões.
- É impossível intubar doentes em uso de drogas paralisantes, ou cuja via área não pode ser alcançada cirurgicamente de forma rápida por obesidade.
- ATENÇÃO: tomar cuidado com a intubação de doente com fratura laríngea ou transecção incompleta de VIAS, podendo precipitar uma estenose laríngea ou transecção completa.
Ventilação
- Troca adequada de gases – oxigenação e eliminação de CO2 num grau máximo – funcionamento dos pulmões, parede torácica e diafragma
- Inspeção do pescoço e tórax distensão de veias jugulares, posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. 
- Ausculta ausculta do fluxo de ar nos pulmões
- Inspeção visual e palpação lesões da parede torácica capazes de comprometer a ventilação
- Percussão torácica som claro pulmonar (normal), hipertimpânico (ar), maciço ou submaciço (líquido)
- Lesões graves da ventilação a curto prazo – pneumotórax hipertensivo, tórax instável (movimento paradoxal) com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto.
- Paciente dispneico e taquipneico por um pneumotórax simples ou hipertensivo não é resolvida com intubação – intubação e a ventilação vigorosa com pressão + podem levar rapidamente ao agravamento das condições do doente.
- Doente inconsciente, e que é necessário intuba-lo e ventila-lo, deve-se tomar cautela (avaliação periódica), pois esses procedimentos revelar ou agravar um pneumotórax. 
Circulação com controle da hemorragia
- Fatores circulatórios a considerar: volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia
- A hemorragia é a principal causa de morte pós-traumáticas evitáveis.
- Descartado o pneumotórax hipertensivo como causa do choque, a hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até que se prove o contrário.
- Principais elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de segundos – Nível de consciência, cor da pele e pulso.
 Nível de consciência – perfusão cerebral criticamente prejudicada, mas não exclui o fato de que um doente consciente pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
 Cor da pele – coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades sãosinais de hipovolemia.
 Pulso – pulsos rápidos e filiformes são sinais de hipovolemia. Pulsos irregulares costumam ser sinal de alerta para disfunção cardíaca. 
- Afirmação do ATLS: “periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos”
- A ausência de pulsos centrais não relacionada a fatores locais significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o déficit sanguíneo e um DC adequado.
 Hemorragia
- Hemorragia interna: a fonte do sangramento é identificada por exame físico e de imagem por radiografia de tórax e pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma (FAST).
– Principais áreas são: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos 
– O tratamento inclui descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
- Hemorragia externa: identificada e controlada na avaliação primária, com compressão manual direta sobre o ferimento.
– Torniquetes podem causar lesão isquêmica, e são usados quando a compressão manual não é efetiva 
– Pinças hemostáticas podem lesar nervos e veias
Hemorragia em grupos populacionais 
A resposta à perda sanguínea não se dá de modo semelhante ou mesmo de modo “normal” em doentes idosos, crianças, atletas e em indivíduos que apresentam doenças crônicas.
- Idosos tem limitação no aumento da FC diante da perda sanguínea, dessa forma, perde-se a taquicardia como sinal precoce da hipovolemia.
- Crianças tem exuberante reserva fisiológica, e demonstram poucos sinais de hipovolemia, mesmo em perdas volêmicas significativas.
- Atletas bem condicionados compensa semelhante a crianças, e costumam apresentar bradicardia relativa e não demonstra o nível habitual de taquicardia com a perda volêmica.
- Doentes em uso de anticoagulantes orais para situações como fibrilação atrial, doença coronária e acidentes isquêmicos transitórios, podem apresentar maior perda sanguínea.
Disfunção neurológica
- É feita uma avaliação neurológica rápida do nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
- O rebaixamento do nível de consciência pode representar a diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. 
- Quando excluído hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas neurodepressoras, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma do SNC até que se prove o contrário.
- Lesão cerebral primária – resultado do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro
- Lesão cerebral secundária – resultado da baixa perfusão e oxigenação que são prevenidos no atendimento inicial.
- Intervalo lúcido: associado ao hematoma epidural agudo, situação na qual o doente “fala e morre”.
Exposição e controle do ambiente
- Doente totalmente despido, cortando as roupas, e depois de completada a avaliação o doente é coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia.
- Fluidos intravenosos aquecidos antes de administrados e o ambiente mantido aquecido.
REANIMAÇÃO
Via aérea
- Deve ser protegida, elevação do mento (chin lift) ou tração da mandíbula (jaw thrust).
- Duvida se o doente consegue manter a permeabilidade da via aérea – VA Definitiva (intubação).
- Intubação traqueal – controle definitivo da VA, mas se tal for contraindicada ou não for possível – VA cirúrgica.
Ventilação, respiração e oxigenação
- Pneumotórax hipertensivo – grave e compromete de modo agudo a ventilação e a circulação – trata-se imediatamente com descompressão torácica.
- Todo traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar – se não intubado, se faz com uma máscara com reservatório de O2 – e oxímetro de pulso para monitorar saturação de hemoglobina.
Circulação e controle da hemorragia
- Dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos
– “A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento, portanto não depende do calibre da veia em que o cateter é colocado”.
- Punção periférica em MMSS – veia puncionada ou cateterizada – amostra para tipagem sanguínea, prova cruzada e exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez em mulheres em idade fértil.
- Gasometria e o nível de lactato para avaliar presença e o grau do choque.
- Reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia que inclui a cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica.
- Administração endovenoso de fluidos com soluções cristaloides – infusão em bolus 1-2 litros de solução isotônica, aquecida a 37ºC-40ºC.
- Doente não responde à terapia inicial com cristaloides –> transfusão sanguínea.
- Hemoderivados não devem ser aquecidos em forno micro-ondas.
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO
- As medidas auxiliares utilizadas incluem ECG, cateterização urinária e gástrica, outras monitorações como a FR, gasometria, oximetria de pulso e PA, além de exames radiológicos de tórax e pelve.
Monitoração ECG
- Taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST –> trauma cardíaco contuso.
- Atividade elétrica sem pulso (AESP) –> pode sugerir tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda.
- Bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles –> suspeita-se de hipoxia ou hipoperfusão, ou mesmo hipotermia extrema.
Sondas urinárias e gástricas
- O débito urinário é indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal.
- Cateterização transuretral da bexiga está contraindicada em casos de suspeita de lesão uretral.
· Suspeita-se de lesão uretral quando há: sangue no meato uretral, equimose perianeal, deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque reatal.
· Quando há suspeita de lesão, a integridade deve ser avaliada por meio de uma uretrografia retrógada antes da sonda ser inserida Anormalidades anatômicas, como estenose de uretra ou hipertrofia prostática.
- A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, diminuir riscos de aspiração e avaliar HDA.
- Descompressão do estômago diminui risco de aspiração, mas não evita completamente. O conteúdo espesso e semissólido do estômago não será drenado, mas corre o risco de que a passagem da sonda induza vômitos.
- A presença de sangue no aspirado da sonda sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na colocação da sonda ou lesões do trato digestivo alto
- Suspeita de fratura de placa crivosa deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida dentro do crânio, pois qualquer instrumentação nasofaríngea é potencialmente perigosa.
Outras monitorizações
- Frequência respiratória e a gasometria arterial são usados para monitorar o processo respiratório 
– O tubo traqueal pode se deslocar em transporte, por isso é importante usar um detector colorimétrico de CO2 pois permite detectar tal gás na mistura exalada.
- Colorimetria ou capnografia são úteis para confirmar se o tubo traqueal está colocado no trato respiratório do doente sob ventilação mecânica, e não no esôfago. 
- O oxímetro de pulso mede a saturação da hemoglobina pelo O2, mas não mede a pressão parcial de O2, nem a pressão parcial de CO2 (dado que reflete a adequação da ventilação).
- O oxímetro é colocado no dedo da mão, pé, orelha ou qualquer local conveniente e depois seus valores são comparados com a gasometria arterial. Não deve ser colocado distalmente ao manguito do esfigo.
- A PA deve ser medida, mas é importante lembrar que a ‘normalização das condições hemodinâmicas no doente traumatizado significa muito mais que a normalização da pressão arterial’.
Radiografias e procedimentos diagnósticos
- A radiografia é feita de forma racional que não retarde a reanimação do doente. Normalmente, as salas de emergência possuem um aparelho portátil que não interrompem o processo de reanimação.
- RadiografiasAP do tórax e pelve são uteis para reanimação de vítimas de trauma fechado.
- Radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam necessidade de transfusões sanguíneas precoces.
- Radiografias diagnósticas são obtidas mesmo em pacientes grávidas.
- A Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) e o FAST são instrumentos úteis para detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal.
- A obesidade e os gases dentro do intestino podem comprometer as imagens da USG do abdômen 
- A obesidade, cirurgias abdominais prévias e gravidez podem dificultas a LPD, o volume efluente da lavagem é pequeno ou nulo.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Só deve ser iniciada após completado a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
- Exame do doente traumatizado, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
História
- AMPLA (Alergia, Medicamentos de uso habitual, Passado médico(prenhez), Líquidos e alimentos ingeridos recentemente, Ambiente e eventos relacionados ao trauma).
- Mecanismo do trauma, trauma fechado ou penetrante.
Trauma fechado
- Colisões automobilísticas, quedas e outras lesões relacionadas a transporte, recreação ou trabalho.
- Informações importantes: cinto de segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou intrusão no compartimento de passageiros e ejeção do passageiro de dentro do veículo.
Trauma penetrante
- Ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalamentos.
- Órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e velocidade do projétil. Velocidade, calibre, trajetória presumida do projétil e a distância da arma ao doente.
Lesões térmicas
- Incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo.
- Complicadores: inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono.
- Hipotermia aguda ou crônica – perda de calor em temperaturas ambientais moderadas (15ºC-20ºC), na diminuição da atividade física e/ou por vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas.
EXAME FÍSICO
Cabeça
- Edema periocular – dificulta um exame ulterior pormenorizado
- Exame dos olhos: acuidade visual (leitura do quadro de Snellen), tamanho da pupila, hemorragias de fundo e conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato (remover antes do edema), deslocamento do cristalino e encarceramento ocular.
- Mobilidade ocular – excluir bloqueio dos músculos extraoculares por fraturas de órbita
Estruturas maxilofaciais
- Traumas maxilofaciais - quando não estão associados à obstrução de VA, ou a hemorragia importante, só devem ser tratados após estabilização.
- A sondagem gástrica de doentes com fratura de 1/3 médio da face, deve ser feita pela boca, por risco de fratura de placa crivosa.
Coluna cervical e pescoço
- Imobilização do pescoço até que se tenha excluído lesões - doentes com trauma craniano e maxilofacial deve ser considerado portador de lesão instável de coluna
- Marca do cinto de segurança – lesão potencial de artéria carótida, oclusão ou dissecção pode ocorrer tardiamente, sem sinais ou sintomas precursores.
- Tração do cinto de segurança produz ruptura da íntima, dissecção e trombose.
- Doppler USG – excluir possibilidade de lesão vascular cervical.
- Lesões além do M. platisma – exigem supervisão, e avaliação intraoperatória, direta do cirurgião.
- Avaliação cirúrgica é exigido em:
· Hemorragia arterial ativa;
· Hematoma em expansão;
· Frêmito arterial;
· Comprometimento da via aérea (VA).
- Lesão de raiz de nervo cervical – paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade superior – impossível de ser avaliada em doente comatoso.
Tórax
- Pressão esternal dolorosa – esterno fraturado ou quando há disjunção costocondral
- Lesões ocultas – contusões e hematomas em parede torácica.
- Lesões torácicas significativas – dor, dispneia e hipóxia
- Murmúrio vesicular
· Parte anterossuperior do tórax – pneumotórax;
· Face posterior das bases – hemotórax.
- Bulhas abafadas + pressão de pulso diminuídas – tamponamento cardíaco.
- Em um pneumotórax hipertensivo à esquerda, o desvio das estruturas mediastinais dificulta a ausculta, e podemos ter um abafamento de bulhas. A diferença é feita com percussão – no pneumotórax está hipertimpânico, enquanto no tamponamento o som pode estar maciço ou timpânico normal.
- Diminuição do MV + timpanismo à percussão + choque – pneumotórax hipertensivo.
- A hipovolemia pode diminuir ou abolir a distensão das veias jugulares, tanto no tamponamento quanto do pneumotórax hipertensivo – a maioria dos pacientes não tem a Tríade de Beck fechada.
- Tríade de Beck, ou tríade do tamponamento: hipotensão + abafamento de bulhas + distensão das vv. jugulares.
- RX de tórax confirma hemotórax ou pneumotórax simples, mas fratura de arco costal pode não ser visível.
- Alargamento de mediastino – sugestivo de ruptura de aorta.
- Lesões torácicas em idosos tendem a evoluir com Insuf Respiratória aguda.
Abdome
- Hipotensão inexplicada + lesões neurológicas + alteração do sensório por álcool/drogas + achados abdominais duvidosos – candidatos a LPD, FAST ou caso hemodinamicamente normais a uma TC de abdome.
- Fraturas de pelve e dos últimos arcos costais – palpação abdominal pode despertar dor local
- Evita-se manipulação excessiva da pelve – precipitar hemorragia adicional.
- Lesão de órgãos retroperitoneais são de difícil identificação na TC – lesão de duodeno e pâncreas
- Lesão de uretra na mulher – fraturas pélvicas e lesões a cavaleiro
Períneo, reto e vagina
- Períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral 
- Toque renal realizado antes da introdução da sonda urinária, para:
· Avaliar a presença de sangue na luz intestinal;
· Avaliar próstata alta e flutuante;
· Fraturas pélvicas;
· Integridade da parede do reto;
· Tonicidade do esfíncter.
- Exame vaginal – risco de lesão vaginal, avaliando a presença de sangue e lacerações na cavidade vaginal.
Sistema musculoesquelético
- Equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto – fraturas pélvicas
- Dor à palpação do anel pélvico acho importante no doente inconsciente.
- A mobilidade da pelve em resposta a pressão delicada anteroposterior das cristas ilíacas e da sínfise pública com as palmas das mãos – sugere ruptura de anel pélvico.
- A manipulação do anel pélvico pode provocar hemorragia indesejada, devendo ser deita (se preciso) somente uma vez e de preferência pelo ortopedista responsável pelo tratamento do doente.
- Ruptura de ligamentos – instabilidade da articulação
- Lesões de tendões – interfere na movimentação ativa da estrutura afetada.
- Perda de sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntária – lesão nervosa, ou isquemia – resultante da síndrome compartimental.
- Fraturas pélvicas c/ aumento de volume pélvico – hemorragia fatal – URGÊNCIA
Sistema neurológico
- ECG facilita identificação precoce de alterações no estado neurológico
- TCE – parecer da neurocirurgia – monitoração frequente p/ detectar deterioração no nível de consciência.
- TCE – paciente piora – oxigenação, perfusão cerebral e adequação da ventilação são reavaliados
- Redução da pressão intracraniana – pois o aumento da PIC reduz a perfusão cerebral e estabelece uma lesão secundária.
- Intervenção neurocirúrgica – evacuar hematomas epidurais, ou subdurais, ou fraturas cranianas com afundamento.
- Manobras diagnósticas e terapêuticas que aumentam a PIC
· Intubação traqueal – deve ser feita o mais rápido e suave possível
· “Elas podem ocorrer apesar da aplicação de todas as medidas para o controle da PIC e manutenção de suporte apropriado ao sistema nervoso central”.
- Perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza – sugere lesão mais grave à medula ou ao sistema nervoso periférico.
- PROTEGA A COLUNA até que uma lesão medular seja excluída, e quando detectada, é necessário a parecer precoce da neurocirurgia ou ortopedia.
- Imobilizar a cabeça, exige imobilização do tronco para evitarpossível rotação cervical tendo o corpo como fulcro.