Semiologia Médica: Anamnese e Exame Físico

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Anamnese
Sinais: manifestações objetivas
Sintomas: manifestações subjetivas
Síndromes clínicas: conjunto de sinais e sintomas
Exame clínico: anamnese + exame físico 
Diagnóstico clínico: dados da anamnese + exame físico 
TÉCNICAS BÁSICAS DO EXAME FÍSICO
· Inspeção olhar. Consiste na observação de aspectos do paciente, como distúrbios, lesões, secreções, postura, forma de comunicação, etc. 
· Palpação tato (consistência, temperatura, dolor). Obtenção de dados e informações por meio do tato e da pressão. Permite a observação de fatores como: textura, expessura, sensibilidade, volume, consistência, etc. 
· Percussão sons. Aplicação da pressão para produção de vibrações específicas dos tecidos, de acordo com a região anatômica observada. As vibrações variam quanto à intensidade, timbre e tonalidade 
· Ausculta sons, audição. Observação de sons produzidos pelo corpo que são inaudíveis sem o uso dos instrumentos. Por isso a importância do estetoscópio para a observação de ruídos produzidos pelo coração, pelos pulmões, artérias, intestino, etc. 
Anamnese = entrevista dirigida
Semiologia | Jamilly Felix
· 
· Interesse/vontade de ajudar;
· Não sugestionar;
· Condições culturais/pessoais;
· Interpretação;
· Conhecimento sobre sintomas;
· Treinamento.
ROTEIRO PARA ANAMNESE
1. 
2. Identificação
3. Queixa principal (QP)
4. História da doença atual (HDA)
5. Interrogatório sistemático (IS)
6. Antecedentes pessoais fisiológicos 
7. Antecedentes pessoais patológicos 
8. Antecedentes familiares
9. Antecedentes sociais
1. Identificação (ID)
Nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, naturalidade, procedência epidemiologia.
Ex.: Maria da Conceição dos Santos Silva, 44 anos, branca, feminino, casada, do lar, natural de Albandra (PB) e residente em Sapé-PB.
2. Queixa Principal (QP)
Simples, 1 linha = principal motivo da procura por assistência médica, uma só queixa (se possível – a mais importante para o pcte), anotar com palavras do próprio pcte sem aspas, duração, evitar termos diagnósticos.
Ex.: Dor no peito há 2 dias.
3. História da Doença Atual (HDA)
Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
OBS: o negativo também é importante porque descarta hipóteses.
· Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
· Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
· Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). 
· Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. 
· Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? 
· Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É constante? É intermitente? 
· Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
· Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos. 
· Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
· Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?).
· Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
4. Interrogatório sistemático (IS)
· Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso (ganho/perda), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia. 
· Cabeça e pescoço
· Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
· Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaleia, prurido, epífora (lacrimejamento), sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção (purulenta, aquosa). 
· Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
· Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do olfato.
· Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).
· Tireoide: dor, nódulos. 
· Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, consistência, sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade. 
· Sistema Cardiovascular: 
· Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
· Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema.
· Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
· Sistema Respiratório: 
· Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
· Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
· Laringe: dor, dispneia, alterações da voz, tosse e pigarro. 
· Traqueia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e consistência – serosa, mucoide, purulenta e hemoptoica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?), vômica, dispneia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia, platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem. 
· Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
· Sistema Gastrointestinal
· Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia. Inapetência ou anorexia). 
· Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese. 
· Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose. 
· Intestino delgado: diarreia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena). 
· Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento. 
· Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
· Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.
· Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre. 
· Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos. 
· Mama: dor, nódulos e secreção papilar. 
· Sistema hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.
· Ossos: dor e deformidades.
· Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia. 
· Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
· Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
· Sistema nervoso: transtornosda consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental.
 
5. Antecedentes pessoais fisiológicos 
· Como é que é a saúde no geral do paciente (pode influenciar ou não na patologia → sequelas) 
· Gestação e nascimento (tem que ter bom senso de acordo com a idade do pcte – adolescentes e adultos).
· Desenvolvimento neuropsicomotor: saber principalmente de atrasos.
· Imunizações: vacinação compulsória na infância e na vida adulta.
· Adolescência/puberdade: pubarca, menarca, surgimento de caracteres sexuais, etc → mais no sentido de atraso.
· Atividade sexual: época do primeiro contato sexual, número de parceiros, frequência, uso de preservativos, se já teve alguma infecção, libido, disfunção, histórico menstrual (volume, duração, data da última menstruação e reprodutiva) idade fértil, história obstétrica, abortos, cesárias, quantidade de filhos, exames ginecológicos, Papanicolau, exame de mama, menopausa), climatério (idade da menopausa – natural ou cirúrgica – existência de sintomas climatéricos – ondas de calor, sensação de ressecamento de pele e vagina), senectude (apoio familiar, se precisa de auxílio para atividades cotidianas, participação na rotina familiar, solidão, isolamento, viuvez → condições sociais do pcte).
6. Antecedentes pessoais patológicos 
· Doenças na infância e na vida adulta: bom senso – principalmente doenças infectocontagiosas, tuberculose, ISTs, diabetes, HAS, cardiopatias, AVCs, febre reumática, asma brônquica, epilepsia → deixam sequelas se maltratadas.
· Alergias: remédios, alimentares, ambientais.
· Cirurgias: tipo, data, resultados.
· Hospitalizações: época, motivo, hospital.
· Traumatismos: tipo de lesão, data, sequelas. 
· Câncer: exposição a terapia agressiva que pode deixar sequelas.
· Hemotransfusão: época, local, causa.
· Medicações de uso contínuo: atualmente e no passado.
7. Antecedentes familiares
· Idade e estado de saúde do cônjuge.
· Idade e saúde dos familiares mais próximos: padrões hereditários - tendências.
· Anotar sistematicamente diabetes, HAS, AVCs, doenças coronarianas, morte súbita, câncer, tuberculose, alergias, asma brônquica e doenças mentais.
8. Antecedentes sociais
· Instrução: nível básico, médio ou superior (saber o grau de entendimento do pcte).
· Ocupação: tipo de trabalho, horas, pressão psicológica, profissões anteriores, exposição (principalmente na agricultura). 
· Religião: crenças influenciam nos outros hábitos e alimentação, transfusão, etc (em momentos ruins, a fé pode ajudar ou não).
· Habitação: tipo de casa, saneamento (de onde vem a água, como é descartada), quantas pessoas moram ali, cômodos da casa.
· Alimentação: descrever as refeições habituais (dieta, sal, óleo, ingestão de água - quantidade de copos de água por dia).
· Higiene.
· Renda familiar.
· Apoio familiar.
· Relações interpessoais.
· Problemas psicossociais.
· Hábitos e costumes: consumo de álcool, cigarro, banho em rios e açudes, contato com triatomíneos e/ou animais domésticos.
· Sono: dorme bem? Se sente descansado? 
· Atividade física e de lazer: viagens, etc. 
· Uso de drogas ilícitas?
Evitar expressões vagas (tabagista moderado/inveterado).
Descrever sempre, periodicidade, quantidade.