Vulvovaginites

Prévia do material em texto

VULVOVAGINITES MILENA BAVARESCO 
 
 
INTRODUÇÃO 
o As vulvovaginites são causas comuns de corrimento 
vaginal patológico e se caracterizam por afecções do 
epitélio estratificado da vulva e vagina – importante não 
fazer confusão com as cervicites, que acometem a 
mucosa glandular. 
 
o O meio vaginal é 
composto pelo resíduo 
vaginal, restos celulares e 
microorganismos – tanto 
aeróbios quanto 
anaeróbios. 
 
o Dentre os 
microorganismos 
presentes, incluem-se 
patógenos oportunistas 
que, na mulher saudável, 
não ocasionam doenças. 
 
o Os lactobacilos mantêm o 
pH normal fisiológico, 
através do metabolismo 
da glicose realizado 
utilizando-se do 
glicogênio no epitélio 
vaginal. 
 
o A glicose é convertida em 
ácido lático, tornando o 
pH vaginal normal entre 
3,5 e 4,5. 
 
o Essa acidez também é 
parte dos mecanismos de defesa contra infecções. 
 
o Alguns fatores podem acabar desequilibrando esse 
ecossistema: muco cervical, sêmen, antibióticos, duchas 
vaginais, doenças sexualmente transmissíveis, sangue 
menstrual, doenças sistêmicas (diabetes mellitus, por 
exemplo), gravidez e menopausa. 
 
o Antes de partirmos para o estudo das principais formas 
de vulvovaginites, vamos primeiro pincelar alguns 
exames úteis na prática ginecológica, feitos no 
 
 
consultório mesmo, que irá elucidar o diagnóstico 
diferencial de algumas dessas formas. 
 
DETERMINAÇÃO DO PH VAGINAL 
o Baseia-se na mudança de cor do papel colorimétrico, 
indicando diferentes valores de pH. 
 
o Coloca-se uma fita em contato com a parede vaginal 
lateral, evitando o conteúdo do fundo de saco vaginal 
ou colo uterino. 
 
o A cor que o papel adquire irá variar de acordo com o pH 
do conteúdo da vagina. 
 
TESTE DAS AMINAS 
o Colocam-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfície 
(espátula ou adesivo) com conteúdo vaginal, e sente-se 
o odor das aminas quando há alterações que aumentem 
a flora vaginal anaeróbia. (vaginose bacteriana, 
tricomoníase, vaginite aeróbica por microtraumatismos 
ou ulcerações). 
 
o Isso ocorre porque, ao entrar em contato com 
substância básica, há reação com liberação de aminas 
voláteis, que possuem esse odor característico. 
 
 
 
VULVOVAGINITES VULVOVAGINITES 
VULVOVAGINITES MILENA BAVARESCO 
 
EXAME BACTERIOSCÓPICO 
o Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando espátula 
de madeira ou cotonete. O material então é disposto em 
três lâminas de vidro, em esfregão. 
 
o Uma seleção é usada para a coloração de Gram; outra, 
coloca-se uma gota de soro fisiológico a 0,9% e, na 
outra, uma gota de KOH a 10%. 
 
o Observa-se: 
• Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells, 
celularidade e se a flora é bacilar ou cocácea 
(cocos); 
 
• Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos; 
 
• Na lâmina do gram: células de defesa, tipo de flora, 
Trichomonas fixados, clue cells, hifas e blastóporos. 
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
o A candidíase vulvo-vaginal (CVV) é uma das formas mais 
comuns de vulvovaginite e atinge boa parte das 
mulheres ao menos uma vez durante a vida. 
 
o A Candida albicans faz parte da flora oral, retal e vaginal 
de forma comensal e, durante a vida reprodutiva, 10% a 
20% das mulheres são colonizadas de forma 
assintomática. 
 
o Em 80% a 90% dos casos, o agente causador da CVV é a 
Candida albicans. 
 
o O restante é causado por outras espécies específicas de 
Candida: Candida glabarata, tropicalis, krusei, etc. 
 
o A maioria das candidíases vulvovaginais são classificadas 
como não- -complicadas. 
 
o As formas não-complicadas incluem aquelas com todos 
os seguintes critérios: esporádica ou infrequente; leve a 
moderada; cujo provável agente é a Candida albicans e 
em pacientes não-imunocomprometidas. 
 
o A candidíase complicada inclui qualquer uma das 
seguintes características: infecção recorrente por 
cândida (4 ou mais surtos em um ano); infecção grave; 
candidíase não-albicans; diabetes não controlado; 
imunossupressão; debilidade ou gravidez. 
 
 
 
O QUADRO CL ÍNICO DA CANDIDÍASE INCL UI: 
o Prurido. 
 
o Ardência. 
 
o Corrimento geralmente grumoso, inodoro, com aspecto 
de queijo “cottage” e aderente à parede vaginal. 
 
o Dispareunia de introito vaginal. 
 
o Disúria externa 
 
o Os sinais característicos são: eritema e fissura vulvares, 
corrimento grumoso com placas aderidas à parede 
vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e 
lesões satélites. 
 
o À citologia a fresco, o pH vaginal é normal (ácido) 
solução salina ou KOH a 10%, mostra a levedura ou hifas. 
 
o Essa citologia deve ser realizada antes de prescrever o 
tratamento empírico. Caso venha negativa, colhe-se a 
cultura. 
 
o De maneira geral, iremos colher a cultura de pacientes 
com sintomas clínicos cuja citologia a fresco veio 
negativa; em caso de falha do tratamento e em casos de 
episódios recorrentes. 
 
o O tratamento da candidíase não complicada pode ser 
feito através de vários esquemas, levando em 
consideração particularidades e preferências da 
paciente. 
 
o Para as formas não- -complicadas, os azóis costumam 
ser muito eficazes. 
 
 
 
 
VULVOVAGINITES MILENA BAVARESCO 
 
 
o Quando a candidíase é complicada, não se trata com 
doses e esquemas curtos como os da candidíase não- -
complicada. 
 
o No mínimo, usa-se um esquema vaginal de 7 dias ou 
múltiplas doses de fluconazol (150mg a cada 72h, em 3 
doses). 
 
o Nas CVV recorrentes – que são, em sua maioria, 
causadas pela C. albicans – após controle dos fatores 
subjacentes – diabetes, doenças auto-imunes, 
antibióticos, etc – faz-se indução de terapia azólica por 
14 dias – tópica ou oral – seguida de regime supressivo 
de 6 meses – 150mg de fluconazol semanal, durante seis 
meses. 
 
o Em casos de Candida glabarata, vale aplicar ácido bórico 
tópico em cápsulas gelatinosas, 600mg diariamente por 
14 dias. 
 
o Em CVV causadas por outras espécies de cândida, a 
nistatina é a primeira escolha. Podem-se usar também 
óvulos de anfotericina via vaginal. 
 
 
 
 
VAGINOSE BACTERIANA 
o A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente 
do trato genital inferior em mulheres de idade 
reprodutiva e a causa mais comum de odor fétido no 
corrimento, responsável por 45% a 50% dos casos de 
corrimento vaginal patológico. 
 
o Sua patogênese está relacionada ao desequilíbrio na 
flora vaginal, com perda de lactobacilos e aumento de 
bactérias com a Gardenerella vaginalis, patógeno 
frequentemente associado à VB. 
 
o Outras bactérias podem também estar em 
supercrescimento, como a Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp. 
 
o Sem lactobacilos, o pH normalmente ácido aumenta e a 
Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, que são 
quebrados em aminas voláteis (putrescina, cadaverina e 
trimetilamina), aumentando mais o pH e causando o 
odor desagradável muito referido pelas pacientes. 
 
VULVOVAGINITES MILENA BAVARESCO 
 
o Apesar de muitos fatores de risco estarem relacionados 
à atividade sexual, a vaginose bacteriana não é 
considerada uma doença sexualmente transmissível, e 
não está indicado o tratamento do parceiro. 
 
o Seu quadro clínico é caracterizado por corrimento de 
odor fétido – o odor piora após coito e na menstruação, 
bolhoso e branco a acinzentado. 
 
o Além disso, não há irritação nem inflamação vulvar ou 
vaginal. Em 1983, foram criados os critérios de Amsel e 
colaboradores, dos quais devem estar presentes três. 
 
o Os achados de clue cells e whiff teste positivo são 
patognomônicos da doença, mesmo em pacientes 
assintomáticas. 
 
o Existem ainda os critérios de Nugent, um sistema de 
escore que quantifica os elementos microbiológicos. 
Fundamenta-se na presença ou não de lactobacilos, 
Gardnerella ou Molibuncus: 
 
o Vários desfechos ginecológicos adversos podem ocorrer 
em decorrência da VB: vaginite,endometrite, doença 
inflamatória pélvica não associada à Neisseria ou 
Chlamydia e infecções pélvicas agudas pós-cirurgias 
pélvicas. 
 
o Alguns esquemas de tratamento foram propostos para 
a VB em mulheres não-grávidas, conforme a seguir: 
 
 
 
TRICOMONÍASE 
o A tricomoníase é considerada a doença sexualmente 
transmissível não-viral mais comum no mundo. 
Constitui importante fonte de morbidade reprodutiva e 
facilitadora da infecção pelo HIV. 
 
o É mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a 
maioria das infecções em homem é assintomática, e a 
coinfecção com Neisseria gonorrhoeae é comum – bem 
como com outros patógenos. Isso torna fundamental a 
busca de outras infecções sexualmente transmissíveis 
nas pacientes diagnosticadas. 
 
o Além disso, a transmissão vertical durante o parto é 
possível. Sua manifestação clínica é constituída por 
corrimento, por vezes abundante, de fluido a espesso, 
amarelado ou esverdeado e com odor fétido. 
 
o A vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser 
afetadas. Disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor 
podem também estar presentes. 
 
o Ao exame ginecológico, há vulvite discreta, hiperemia 
difusa da vagina, secreção amarelada ou esverdeada 
abundante e colo com aspecto de framboesa ou 
morango. 
 
o Pode haver, além da leucorreia, hemorragias 
subepiteliais ou “manchas vermelhas” na vagina e no 
colo uterino. Ao teste de Schiller, o colo adquire aspecto 
de “pele de tigre”. 
 
VULVOVAGINITES MILENA BAVARESCO 
 
o Ao exame citológico a fresco, o pH vaginal é geralmente 
superior a 5 e o teste de KOH costuma ser positivo. 
 
o O diagnóstico pode ser obtido pelo próprio exame 
citológico a fresco, com visualização de protozoários em 
exame microscópico do conteúdo vaginal. No entanto, a 
sensibilidade é baixa. 
 
o A cultura tem sensibilidade muito maior, mas se torna 
impraticável devido à necessidade de um meio especial 
(meio Diamante). 
 
o O teste rápido para tricomonas, disponível para uso em 
consultório e com resultado rápido, é uma opção, tendo 
sensibilidade e especificidade de 88% e 99%, 
respectivamente. 
 
o Pode ainda ser observado no Papanicolau, mas com 
sensibilidade de apenas 60%. Se houver sua detecção no 
Papanicolau, sugere-se exame microscópico antes de 
iniciar o tratamento.