Infeccoes sexualmente transmissiveis (Capitulo de Livro)

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Jader
Burtet
(2020 - FMUSP)
Paciente de 40 anos refere dor vulvar intensa há 2 dias, com o seguinte achado
clínico:
19
INFECÇÕES SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
Qual é o tratamento adequado?
a) ceftriaxona
b) valaciclovir
c) clotrimazol
d) penicilina
19.1 INTRODUÇÃO
Entre as Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), a sífilis é a que apresenta o
maior crescimento em todas as faixas etárias no Brasil. Desde 2016, o Ministério da
Saúde decretou “epidemia de sífilis” no Brasil, dado o aumento importante de casos
nos últimos anos. Lembre-se: infecção por sífilis facilita outras ISTs pela úlcera, tais
como a infecção pelo HIV.
As ISTs acometem mais mulheres do que homens (2:1) e são uma causa importante
de infertilidade por sequelas de obstrução tubária. Sua principal forma de prevenção
se dá pelo uso de preservativo.
Quadro 19.1 - Síndromes clínicas, seus agentes, transmissão e cura
1
 Apesar de não haver tratamento específico para o HPV, muitos pacientes podem
experimentar o clareamento da infecção, especialmente se ela ocorrer em pacientes jovens.
19.2 DESCRIÇÃO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS QUE PODEM
LEVAR A ÚLCERAS
19.2.1 Sífilis
▶ Apresentação: trata-se de doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica com
períodos de agudização;
▶ Agente: é causada pelo Treponema pallidum (bactéria espiroqueta);
▶ Transmissão:
▷▷ Sexual: forma adquirida;
▷▷ Vertical: forma congênita.
▶ Incubação: a lesão aparece entre dez e 90 dias (média de 21 dias) após o contato
sexual infectante;
▶ Classificação quanto ao tempo: 
▷▷ Recente: acontece em um ano após a infecção. Engloba a sífilis primária, sífilis
secundária e latente (até um ano);
▷▷ Tardia: latente após um ano de doença que pode evoluir para a sífilis terciária.
▶ Sífilis primária: o cancro duro é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única,
indolor, com bordos endurecidos e elevados, fundo liso e limpo, avermelhado e
brilhante. Pode ser acompanhado de adenopatia regional não supurativa, móvel,
indolor e múltipla. Pode acometer a vulva, vagina, pênis, ânus ou mucosa oral. A
úlcera desaparece espontaneamente até o surgimento da sífilis secundária;
▶ Sífilis secundária: de seis semanas a seis meses após a cicatrização da úlcera:
▷▷ Manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar
exantema morbiliforme;
▷▷ Pápulas de coloração eritematoacastanhada, lisas a princípio e posteriormente
escamosas, conhecidas como sifílides papulosas, que podem ser pruriginosas. Sua
localização nas superfícies palmoplantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis
no secundarismo;
▷▷ Alopecia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das
sobrancelhas;
▷▷ Lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas);
▷▷ Lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito em regiões
perianais, também chamadas de condiloma plano.
▶ Sífilis latente: período assintomático que pode ocorrer após a sífilis secundária até
o surgimento de sintomas da sífilis terciária ou lesões da sífilis secundária
recidivantes;
▶ Sífilis terciária ou tardia: três a 12 anos de infecção: 
▷▷ Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas);
▷▷ Neurológicas (tabes dorsalis, demência);
▷▷ Cardiovasculares (aneurisma aórtico);
▷▷ Articulares (artropatia de Charcot).
▶ Diagnóstico:
▷▷ Testes não treponêmicos — VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR
(Rapid Plasma Reagin): são testes quantitativos que identificam anticorpos
anticardiolipina. Não identificam anticorpos específicos para o Treponema pallidum.
São importantes para o seguimento pós-terapêutico. Tendem a se tornar reativos a
partir de uma a três semanas após o aparecimento do cancro (sífilis primária) e estão
mais elevados na fase secundária da doença;
▷▷ Testes treponêmicos: imunofluorescência com o FTA-ABS (Fluorescent
Treponemal Antibody Absorption), o MH-TP (Micro-Hemaglutinação para 
Treponema pallidum) ou TPHA, ELISA (teste imunoenzimático) e, atualmente, os
testes rápidos, que são testes específicos e qualitativos, importantes para a
confirmação da infecção. Em geral, os testes rápidos tornam-se reativos a partir do
15º dia de infecção;
▷▷ Em cerca de 85% dos pacientes, os testes treponêmicos tendem a permanecer
positivos para o resto da vida mesmo após tratamento adequado.
Quadro 19.2 - Tratamento da sífilis
Nota: para gestantes com alergia confirmada à penicilina, como não há garantia de que outros
medicamentos consigam tratar a gestante e o feto, impõem-se a dessensibilização e o
tratamento com penicilina benzatina. Na impossibilidade de realizar a dessensibilização
durante a gestação, a gestante deverá ser tratada com ceftriaxona. No entanto, para fins de
definição de caso e abordagem terapêutica da sífilis congênita, considera-se tratamento
inadequado da mãe, devendo ser avaliado clínica e laboratorialmente. Doxiciclina é
formalmente contraindicada na gestação.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de
HIV, Sífilis e Hepatites Virais, 2019.
Quadro 19.3 - Diagnóstico diferencial da sífilis, de acordo com o tipo
Quadro 19.4 - Diferenciação de cancro mole e cancro duro
19.2.2 Herpes genital
▶ Agente: é causada pelo vírus herpes-simples (HSV), tipos 1 e 2, com predominância
do HSV-2;
▶ Transmissão: é predominantemente sexual, inclusive orogenital e por fômites;
▶ Infecção: possivelmente, a maioria dos casos de transmissão ocorre a partir de
pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas;
▶ Característica das lesões: lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se
em pequenas úlceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor intensa.
Após a cicatrização das úlceras, formam-se as crostas;
▶ Diagnóstico: clínico. Pode ser confirmado por meio de cultura viral, PCR,
imunofluorescência direta e testes sorológicos;
▶ Tratamento:
▷▷ Primoinfecção: 
▷▷▷ Aciclovir 400 mg VO, a cada 8 horas, por sete dias (primeira opção); ou
▷▷▷ Valaciclovir 1 g VO, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias; ou
▷▷▷ Fanciclovir 250 mg VO, a cada 8 horas, por 7 a 10 dias.
▷▷ Recorrências de herpes genital, quando há aumento de sensibilidade, do ardor, da
dor e do prurido:
▷▷▷ Aciclovir 400 mg VO, a cada 8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, a cada 4 horas, 5x/d,
por 5 dias); ou
▷▷▷ Valaciclovir 500 mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias; ou 1 g, dose única diária, por
5 dias; ou
▷▷▷ Fanciclovir 125 mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias.
▷▷ Casos recidivantes (seis ou mais episódios/ano) — terapia supressiva:
▷▷▷ Aciclovir 400 mg, a cada 12 horas, por 6 meses; ou
▷▷▷ Valaciclovir 500 mg/d, por até 1 ano; ou
▷▷▷ Fanciclovir 250 mg/d, a cada 12 horas, por até 1 ano.
▷▷ Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação. Como a
presença de herpes genital ativa contraindica a realização de parto vaginal,
considerar profilaxia com aciclovir para todas as gestantes com histórico de herpes
genital a partir da 36ª semana. Se parceiro sintomático, prescrever tratamento. Se
parceiro assintomático, não é necessário tratar.
19.2.3 Linfogranuloma venéreo
▶ Agente: trata-se de Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3;
▶ Transmissão: é exclusivamente sexual;
▶ Incubação: ocorre entre três e 30 dias;
▶ Característica das lesões: a lesão de inoculação inicia-se por pápula, pústula ou
exulceração indolor, que desaparece sem deixar sequela. Segue-se a disseminação
linfática regional. No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre uma e
seis semanas após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos) e
constituindo-se no principal motivo da consulta. Na mulher, a localização da
adenopatia depende do local da lesão de inoculação. A linfadenopatia costuma
fistulizar em múltiplos orifícios simulando um “bico de regador”;
▶ Outros sinais e sintomas: as sequelas ocorrem mais frequentemente na mulher e
nos homens homossexuais, devido ao acometimentodo reto. A obstrução linfática
crônica leva a elefantíase genital na mulher, denominada estiomene. Podem ocorrer
fístulas retais, vaginais e vesicais e estenose retal;
▶ Diagnóstico: clínico. Suspeitar sempre que elefantíase genital ou estenose de
uretra não diagnosticados; 
▶ Tratamento: 
▷▷ Doxiciclina 100 mg VO, a cada 12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura
clínica (primeira escolha); ou
▷▷ Azitromicina 1 g VO dose única 1x/sem por 3 semanas (segunda escolha);
▷▷ Eritromicina (estearato) 500 mg VO, a cada 6 horas, por, no mínimo, 3 semanas ou
até a cura clínica;
▷▷ A antibioticoterapia não apresenta efeito dramático na duração da linfadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos são frequentemente erradicados de modo rápido;
▷▷ Os antibióticos não revertem sequelas como estenose retal ou elefantíase
genital;
▷▷ A adequada terapêutica é associada ao declínio dos títulos de anticorpos;
▷▷ Se não houver resposta clínica ou sorológica após 3 semanas de tratamento,
deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento;
▷▷ Os bubões que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha
calibrosa.
19.2.4 Donovanose ou granuloma inguinal
▶ Agente: trata-se de Klebsiella granulomatis;
▶ Transmissão: parece ser sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam
bem conhecidos, com contagiosidade baixa;
▶ Incubação: dá-se entre 30 dias e 6 meses (lesão crônica);
▶ Característica das lesões: úlcera genital indolor autoinoculável; ulceração de borda
plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho-
vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo
se tornar vegetante ou ulcerovegetante. As lesões podem ser múltiplas, sendo
frequente a sua configuração “em espelho”, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há
predileção pelas regiões de dobras e pela região perianal;
▶ Diagnóstico: a identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biópsia
pode ser feita pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman;
▶ Tratamento:
▷▷ Azitromicina 1 g VO dose única 1x/sem por 3 semanas (primeira escolha) ou
doxiciclina 100 mg VO, a cada 12 horas, por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica
(segunda escolha);
▷▷ Eritromicina (estearato) 500 mg VO, a cada 6 horas, por, no mínimo, 3 semanas ou
até a cura clínica; ou
▷▷ Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, a cada 12 horas, por, no mínimo, 3
semanas, ou até a cura clínica; ou
▷▷ Tetraciclina 500 mg, a cada 6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica.
Figura 19.1 - Úlceras genitais
1
 Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno.
Se o quadro não for sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole.
2
 Se forem lesões ulcerosas múltiplas e a soroprevalência de herpes for igual ou maior a 30% na
região, deve-se tratar herpes concomitantemente a sífilis e cancro mole.
Fonte: elaborado pelo autor.
19.2.5 Uretrite gonocócica — Gonorreia
▶ Agente: trata-se de Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular);
▶ Transmissão: dá-se, essencialmente, por contato sexual;
▶ Incubação: o período de incubação é curto, de três a dez dias. O risco de
transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato;
▶ Característica do corrimento: 60 a 80% dos casos são assintomáticos; o sintoma
mais precoce é a secreção cervical ou uretral purulenta. Ocorre sensação de prurido
na fossa navicular, que vai se estendendo para toda a uretra. Após um a três dias, o
paciente já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento,
inicialmente mucoide e que, com o tempo vai tornando-se mais abundante e
purulento. Se não houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o
processo propaga-se ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciúria,
urgência miccional e sensação de peso no períneo; raramente há hematúria no final
da micção;
▶ Complicações: 
▷▷ Gerais: a conjuntivite gonocócica em adultos não é um quadro raro e ocorre
basicamente por autoinoculação. Também pode ocorrer peri-hepatite gonocócica na
doença sistêmica;
▷▷ Homem: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite,
meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia;
▷▷ Mulher: bartolinite, salpingite, gravidez tubária, doença inflamatória pélvica e
infertilidade.
▶ Diagnóstico: o exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alças de platina
ou swab com a utilização da coloração de Gram, constitui-se em um excelente
método de diagnóstico para o homem. O achado de diplococos Gram negativos
intracelulares típicos faz o diagnóstico em cerca de 95% dos casos em homens.
Entretanto, o exame que apresenta a maior acurácia é o PCR (ou outra técnica de
biologia molecular) do canal endocervical ou da secreção uretral;
▶ Tratamento: ceftriaxona 500 mg IM, dose única + azitromicina 1 g VO dose única.
Sempre tratar as parcerias sexuais.
19.2.6 Uretrite não gonocócica
▶ Agentes: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, entre outros;
▶ Transmissão: dá-se, essencialmente, por contato sexual;
▶ Incubação: o período de incubação, no homem, é de 14 a 21 dias;
▶ Característica do corrimento: caracterizado pela presença de corrimentos
mucoides discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma
de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C.
trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites não
gonocócicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia;
▶ Complicações: as uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para
prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculação) e síndrome
uretroconjuntivo-sinovial ou síndrome de Reiter; em mulheres, pode ocorrer doença
inflamatória pélvica;
▶ Diagnóstico: o diagnóstico definitivo da C. trachomatis é por cultura celular, por
imunofluorescência direta, ELISA e PCR (exame de melhor acurácia), que são
técnicas pouco acessíveis na atenção primária do sistema público de saúde. O
achado de cinco piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados pelo
Gram, ou de dez ou mais piócitos por campo em grande aumento no sedimento do
primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos,
justifica o tratamento como uretrite não gonocócica;
▶ Tratamento: azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou doxiciclina 100 mg VO, a cada
12 horas, durante 7 dias.
Figura 19.2 - Corrimentos uretrais
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 19.3 - Úlcera genital
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 19.4 - Corrimento vaginal
Fonte: elaborado pelo autor.
19.3 INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS
▶ Possuem diversos tipos diferentes de vírus, todos denominados com números;
▶ A maioria dos vírus que causa alterações na pele leva a verrugas, nem todas de IST.
Por exemplo, as verrugas vulgares (muito comuns nos dedos das crianças) são
causadas por HPV;
▶ O HPV é importante porque se relaciona muito a câncer de colo de útero em
mulheres, câncer de cólon em praticantes de sexo anal e câncer peniano em
homens. São hoje também responsabilizados por outros tipos de tumores, como de
orofaringe, por exemplo;
▶ Dos tipos de HPV conhecidos, existem cerca de 40 que podem ser transmitidos
por meio de relação sexual;
▶ O tratamento da verruga por HPV é feito com queimadura, usando ácido
tricloroacético, hidrogênio ou outras formas. Imiquimode também pode ser uma
opção de tratamento. Em pacientes com grandes verrugas, a exérese cirúrgica é
necessária;
▶ Profilaxia:
▷▷ A vacina tetravalente contra o HPV entrou no Programa Nacional de Imunizações
Brasileiro em 2014;
▷▷ A vacina é recomendada para crianças acima de 9 anos (desde 2016, todas as
crianças, ao completarem 9 anos, passaram a receber a vacina);
▷▷ Duas vacinas são comercializadas no Brasil (Gardasil® e Varilrix®) que protegem
contra os subtipos 16 e 18 (principais causadores de câncer)e os subtipos 6 e 11
(principais causadores de verrugas genitais); atualmente, nos Estados Unidos, já
existem vacinas com nove sorotipos de HPV para proteção.
▶ Prevenção: os preservativos de látex (os condoms, normalmente utilizados para
prevenção de ISTs) não conseguem proteger contra HPV plenamente como
acontece com outros vírus, como o das hepatites e o HIV. Ainda assim, é indicado
seu uso para proteção.
Quadro 19.5 - Tipos de vírus HPV que levam a alterações no homem
Nota: os subtipos 16 e 18 são os principais relacionados com o câncer de colo de útero;
relacionados a verrugas genitais, são citados os subtipos 6 e 11.
19.4 CONCLUSÃO
A sífilis se apresenta como uma úlcera única e indolor na região da vulva ou vagina
que desaparece espontaneamente. O tratamento de escolha para tratamento é o
uso de penicilina benzatina.
O cancro mole é caracterizado por ulcera única (ou múltiplas) na região da vulva,
dolorosa, com fundo sujo. O tratamento é feito com azitromicina 1 g via oral em dose
única.
A herpes genital se caracteriza por lesões vesiculares as quais se transformam em
pequenas úlceras agrupadas. Está associado a ardência, prurido e dor intensa. As
úlceras cicatrizam formando crostas. O tratamento é com aciclovir. 
O linfogranuloma venéreo se apresenta na forma de pápula indolor e inoculada que
desaparece espontaneamente. Costuma ser acompanhada por linfadenopatia
inguinal que fistuliza por múltiplos orifícios. O tratamento de escolha é com
doxiciclina por três semanas.
A donovanose se caracteriza por apresentar úlcera genital indolor e autoinoculável.
As lesões costumam ser múltiplas e se apresentar em espelho. O tratamento é
realizado com azitromicina por, no mínimo, três semanas. 
Gabarito da questão
Resposta: b