Epicondilites e síndromes compressivas do punho

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Locomoção e Apreensão 
1 Mírian Santos 7° semestre 
 
Problema 04 - “NOITES DE SONO INTERROMPIDO”
Objetivos: 
1. Entender a anatomia acometida pelas 
patologias (mão, punho e cotovelos) 
2. Compreender as tendinites 
(epicondilite lateral e medial), 
síndromes compressivas (com foco na 
síndrome do túnel do carpo). 
 Conceito 
 Epidemiologia 
 Classificação 
 Etiologia 
 Fatores de risco 
 Fisiopatologia 
 Manifestações clínicas 
 Diagnóstico e diferenciais 
 Tratamento 
 
Epicondilite 
Conceito 
A epicondilite lateral do cotovelo é uma lesão 
por esforços repetitivos de pronação e supinação 
do antebraço, exercidos quando o cotovelo está 
em uma posição de quase extensão total. 
Esta doença também é conhecida como 
“cotovelo de tenista” e é atribuída a uma má 
técnica no desporto ao rebater uma bola de revés 
(backhand). Entretanto, a condição não é 
exclusiva de jogadores de tênis. 
 
O aspecto anatomopatológico da lesão revela 
reação inflamatória com invasão de fibroblastos 
e proliferação vascular na origem do músculo 
extensor radial curto do carpo. 
Há também descrição de rupturas microscópicas 
no tendão de origem desse músculo. Pode haver 
também envolvimento da origem dos músculos 
extensor radial longo do carpo e extensor comum 
dos dedos. 
 
Já a epicondilite medial, ou cotovelo do 
golfista são causadas pelo movimento de 
forehand (direita) ou saque. O mais importante 
fator gerador de epicondilite medial é a 
sobrecarga em valgo do cotovelo que causa 
tensionamento das estruturas mediais. 
 
Anatomia 
O epicôndilo lateral é a parte óssea mais 
proeminente no aspecto lateral do cotovelo, 
sendo um sítio de origem de vários músculos e 
do ligamento colateral lateral. 
A origem do extensor radial curto do carpo 
localiza-se no aspecto anterior do epicôndilo 
lateral, profundamente à origem do extensor dos 
dedos e inferior à origem do extensor radial longo 
do carpo. 
As origens do ligamento colateral lateral, do 
extensor radial curto do carpo, do extensor dos 
dedos e do supinador são confluentes. 
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O extensor dos dedos origina-se em uma ampla 
aponeurose no epicôndilo lateral e é contíguo 
com a extensão aponeurótica para a origem 
oblíqua do supinador. 
A origem do extensor radial longo do carpo e do 
braquiorradial estende-se cefalicamente ao 
epicôndilo e não está envolvida na patologia. 
O complexo dos ligamentos colateral e anular do 
rádio é o principal estabilizador lateral do 
cotovelo. 
Origina-se no epicôndilo lateral e insere-se na 
ulna proximal ao longo das fibras coalescentes 
do ligamento anular, ao redor da cabeça do 
rádio. 
Em 55% dos casos, apresenta-se bifurcado, com 
feixe contendo fibras longitudinais que se 
inserem no nível da cabeça do rádio e outro 
feixe oblíquo que se insere mais distalmente 
ao longo da ulna. 
A chave para a localização anatômica precisa 
do epicôndilo lateral é a palpação do 
ligamento colateral lateral. 
Essa estrutura divide o cotovelo lateral em 
porções anterior e posterior. É de extrema 
importância não desestabilizar o cotovelo por 
secção inadvertida do ligamento durante o 
procedimento operatório. Isso tem sido apontado 
como causa de falha do tratamento cirúrgico. 
 
Epidemiologia 
Epicondilite Lateral: 
 É a doença mais comum do cotovelo; 
 Pessoas de 40 a 50 anos, não 
necessariamente atleta; 
 Vários autores acreditam haver dois 
grupos distintos de indivíduos com a 
patologia: um grupo formado por 
pacientes jovens, atletas e que praticam 
intensamente atividades como tênis, 
squash, paddle e golfe, no qual o 
sobreuso é o fator preponderante. Esse 
grupo corresponde a cerca de 5% dos 
pacientes. Sendo que, destes, entre 10 e 
50% apresentam, em algum momento, um 
quadro de epicondilite. 
 O outro grupo corresponde a 95% dos 
pacientes e é representado por pessoas 
entre 35 e 55 anos, nas quais o início dos 
sintomas é relativamente insidioso. 
 Em geral, são trabalhadores que exercem 
atividades de repetição ou esforços 
intensos isolados. 
 Ocorre igualmente entre os sexos, sendo 
mais frequente em brancos. 
Epicondilite Medial: 
 A epicondilite medial tem uma incidência 
6 a 10 vezes menor do que a lateral. 
 Em alguns casos, ambas podem estar 
combinadas. 
 A epicondilite medial também ocorre, 
preferencialmente, na 4° e na 5° décadas 
de vida e, em 60% dos casos, ela acomete 
o membro dominante. 
 Em 30% dos casos, são lesões agudas 
(traumatismo direto ou indireto), enquanto 
nos 70% restantes tem início insidioso. 
Ela está associada diretamente a 
atividades ocupacionais e esportivas. 
 
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Classificação 
 
 
 
Fisiopatologia 
Epicondilite Lateral: 
Várias teorias quanto à fisiopatologia da 
epicondilite lateral do cotovelo foram propostas, 
entre elas a inflamação da bolsa radio-umeral, a 
sinovite do cotovelo e a inflamação do ligamento 
anular decorrente de trauma. 
A teoria aceita atualmente foi descrita por Nirschl 
e Pettrone, em 1979, a qual propõe que a 
condição patológica envolve a origem do 
extensor radial curto do carpo e, em menor 
grau, a porção anteromedial do extensor dos 
dedos. 
A lesão é resultado da aplicação de tração 
contínua por repetição, resultando em 
microrrupturas da origem do extensor radial curto 
do carpo, seguidas de fibrose e formação de 
tecido de granulação. 
Macroscopicamente, o tecido apresenta-se 
com aspecto friável, brilhante e edematoso. A 
análise microscópica mostrou interrupção do 
tendão normal por invasão de fibroblastos e 
tecido vascular anormal em desenvolvimento, 
fundamentando o termo “hiperplasia 
angiofibroblástica”. 
Os autores notaram que a anormalidade no 
tendão era degenerativa e não inflamatória. 
Recomendaram, então, o termo “tendinose” 
em substituição a “tendinite” ou “epicondilite
”. 
Essa terminologia é descritiva e reflete a 
preponderância de vascularização precária 
(infarto tecidual) e de fibroblastos em tendão em 
degeneração por sobreuso. 
Em sua estada no Brasil, em 2000, Nirsch definiu 
essa entidade como sendo “o infarto do 
cotovelo”, afirmando que a base fisiopatológica 
da hipovascularização tecidual é semelhante no 
miocárdio e no extensor radial curto do carpo. 
 
Epicondilite Medial: 
Vários estudos apontam que os esforços 
repetitivos ou a sobrecarga da musculatura 
flexopronadora junto ao epicôndilo medial são a 
etiologia primária da epicondilite medial. 
As mesmas alterações degenerativas da 
epicondilite lateral – tendinose angiofibroblástica 
– ocorrem como resultado da ação de forças 
excêntricas e concêntricas causando 
microrrupturas na estrutura desses tendões, 
levando a uma resposta reparativa incompleta. 
Frequentemente, essas alterações ocorrem no 
flexor radial do carpo e no pronador redondo, 
mas podem ocorrer, em alguns casos, no palmar 
longo, no flexor superficial dos dedos e no flexor 
ulnar do carpo. Eventualmente, um evento 
traumático único pode ser o fator 
desencadeante, como um trauma direto ou uma 
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contração excêntrica súbita dos músculos 
flexores. 
 
Manifestações clínicas 
Os pacientes com epicondilite lateral queixam-
se de dor na região lateral do cotovelo, que se 
irradia para a região distal do antebraço, ao longo 
dos músculos extensores. 
Podem relatar também fraqueza para agarrare 
carregar objetos com a mão do membro 
envolvido. Geralmente, a dor tem início gradual e 
insidioso e raramente há um evento inicial 
traumático que inicia o quadro álgico. Porém, em 
alguns casos ela pode ter inicio repentino e de 
rápida evolução. 
Agrava-se por pequenos movimentos do 
cotovelo e pode impedir a realização de 
atividades diárias comuns, como abrir a porta, 
escovar os dentes, escrever ou fazer a barba. 
 
A principal queixa do paciente com epicondilite 
medial é dor sobre a região medial do cotovelo, 
de caráter insidioso. 
 
Diagnóstico e diferenciais 
A anamnese detalhada é a base para o correto 
diagnóstico da patologia. 
Exame físico 
O paciente apresenta dor localizada à palpação 
na origem dos extensores, muitas vezes 
indicando com precisão o ponto máximo de dor 
anterior e distal ao epicôndilo. 
O teste de Cozen reproduz a dor experimentada 
pelo paciente, que, ao realizar a extensão do 
punho contra a resistência e com o cotovelo em 
90° de flexão e o antebraço em pronação, 
refere dor no epicôndilo lateral. 
O teste de Mill é realizado com a mão do 
paciente fechada, o punho em dorsiflexão e o 
cotovelo em extensão. O examinador força o 
punho em flexão, e o paciente é orientado a 
resistir ao movimento, o que produz dor no 
epicôndilo lateral. 
Coonrad e Hooper afirmam que dor no 
epicôndilo lateral ao levantar uma xícara de 
café cheia (coffee cup test) é patognomônico 
de epicondilite lateral. 
Gardner descreveu o “teste da cadeira” 
(chair test), no qual o paciente é instruído a 
erguer uma cadeira com uma mão, com o 
antebraço em pronação e o punho em flexão 
palmar. A presença de forte dor no epicôndilo 
lateral indica epicondilite. 
Dor à extensão do dedo médio contra resistência 
também pode ser positivo (Maudsley’s test). 
 
Teste de Cozen 
 
Teste de Mill 
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Teste de Maudsley 
Exames complementares 
As radiografias de rotina do cotovelo são de 
pouco auxílio no diagnóstico da epicondilite. 
Cerca de 22% dos indivíduos podem apresentar 
calcificações na região correspondente à 
inserção dos extensores no epicôndilo lateral. 
Contudo, esses achados não afetam o 
prognóstico e podem desaparecer após o 
tratamento. 
A ultrassonografia pode demonstrar a presença 
de fluido hipoecogênico subjacente ao tendão do 
extensor comum dos dedos, laceração e 
microrrupturas do tendão e diminuição de 
ecogenicidade. 
Imagens de RM em TII evidenciam com maior 
clareza essas alterações. Em um estudo 
comparativo entre os dois métodos, Miller e 
colaboradores mostraram que ambos possuem 
especificidade semelhante, entre 80 e 100%. 
Porém, a RM tem maior sensibilidade (entre 90 e 
100%). 
Sugerem que a ultrassonografia pode ser 
adequada para a avaliação inicial, reservando a 
RM para os casos assintomáticos sem 
alterações ao ultrasom. 
A eletroneuromiografia (ENMG) dinâmica 
avalia a possibilidade de compressão do nervo 
interósseo posterior, que apresenta 
sintomatologia na região do terço proximal do 
antebraço e pode, ainda, ocorrer em associação 
com a epicondilite lateral. 
 
Epicondilite Medial: 
No exame físico, nota-se dor à palpação da 
origem da massa flexopronadora do antebraço, 
localizada 10 mm anterior e distalmente ao 
epicôndilo medial. 
Edema e calor local também podem ser 
encontrados, assim como dor mediante 
manobras clínicas provocativas, como 
realização de movimentos de flexão do punho ou 
pronação do antebraço contrarresistência. 
Uma lesão do complexo medial do cotovelo 
pode ser avaliada com manobra de “estresse 
em valgo”, mantendo 30° de flexão do cotovelo. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
A síndrome do músculo supinador é o 
principal diagnóstico diferencial, e o local de dor 
é entre o epicôndilo e a arcada de Frohse, 
aproximadamente. Muitas vezes, a ENMG 
dinâmica é necessária para o esclarecimento 
diagnóstico. 
Sabe-se, no entanto, que esse exame, estando 
normal, não exclui o diagnóstico de compressão 
do nervo interósseo posterior. 
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Outros diagnósticos incluem sinovite do cotovelo, 
bursite do olécrano, gota, osteocrondrite 
dissecante, radiculopatia cervical e síndrome da 
abertura torácica com irritação da corda posterior 
do plexo braquial. 
 
Tratamento 
O tratamento da epicondilite lateral permanece 
controverso, com variedade de modalidades 
terapêuticas descritas, tanto conservadoras 
quanto cirúrgicas. Alguns autores defendem que 
há pouca evidência científica de que qualquer 
forma de tratamento conservador altere a história 
natural da doença, que tem resolução 
espontânea em cerca de 70 a 80% dos casos 
em um ano. 
Tratamento conservador 
O tratamento conservador inicial baseia-se no 
alívio da dor e em repouso, com restrição das 
atividades repetitivas, seja no trabalho, seja no 
esporte. 
No caso de tenistas, modificações no 
equipamento e no modo de jogar têm sido 
propostas por alguns autores, porém, melhores 
estudos são necessários para comprovar a 
eficácia. 
Para o alívio da dor, podem ser utilizados 
analgésicos potentes. 
Vários tipos de imobilizações têm sido utilizados 
para diminuir a força de tração na origem dos 
extensores. 
As imobilizações do antebraço e no punho, que 
impedem a extensão, mostraram-se mais 
eficientes. 
A fisioterapia para a epicondilite lateral é 
bastante discutida e contraditória. 
Não há evidência suficiente de melhora da 
epicondilite pela maioria dos métodos 
fisioterapêuticos, como laser, eletroterapia, 
reforço muscular e técnicas de alongamento. 
Hay e colaboradores, em 1999, indicaram que as 
injeções de corticoide podem trazer benefício em 
curto prazo, porém, não alteram a história natural 
da doença. O uso de infiltrações com corticoide, 
muito popular no passado, traz alívio temporário 
apenas, causando, em longo prazo, piora do 
quadro por degeneração do colágeno e 
destruição tecidual, devendo ser instituído 
somente em situações muito especiais. 
Outra modalidade terapêutica para a epicondilite 
lateral é o uso da toxina botulínica. 
O autor considerou a infiltração com toxina 
botulínica um método não invasivo e com 
resultados semelhantes à abordagem cirúrgica, 
constituindo mais uma alternativa no tratamento 
da epicondilite, antes de optar pela intervenção 
cirúrgica. 
Existe pouca evidencia de eficácia com a 
terapia por ondas de choque. 
Tratamento cirúrgico 
As indicações para o tratamento cirúrgico da 
epicondilite lateral incluem dor persistente e sem 
resposta aos métodos conservadores após seis 
a 12 meses. 
Também devem ser excluídas outras patologias 
que possam ser a causa da dor, como 
osteocondrites e compressão do nervo 
interósseo posterior. 
Os procedimentos extra-articulares baseiam-
se na liberação dos extensores, com ou sem 
osteotomia do epicôndilo; em fasciotomias 
múltiplas; no alongamento da origem dos 
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extensores e em excisão do tecido 
angiofibroblástico. 
Atualmente, a técnica mais utilizada e aceita 
como o método clássico de tratamento é a 
descrita por Nirschl e Petrone, em 1979, com 
algumas modificações feitas pelos próprios 
autores (FIG. 4.66). 
Uma pequena incisão é realizada passando 
imediatamente anterior ao epicôndilo lateral. 
O intervalo entre o extensor radial longo do carpo 
e a aponeurose do extensor comum é 
identificado e incisado. 
O extensor radial curto do carpo é, então, 
identificado, e todo o tecido angiofibroblástico é 
ressecado.A decorticação do epicôndilo lateral é 
realizada, e o extensor radial longo do carpo é 
suturado na aponeurose. 
Com esse método, os autores apresentaram 
97% de resultados satisfatórios. 
As causas de insucesso do tratamento 
operatório incluem erro no diagnóstico e má 
técnica, com manutenção de tecido 
angiofibroblástico e lesões ligamentares que 
geram instabilidade e dor. 
Conduta atual 
Tratamento conservador baseado em 4 pontos: 
Repouso relativo, fisioterapia, exercícios em 
casa e medicamento. 
O paciente é orientado a evitar atividades 
repetitivas ou qualquer esforço estático. 
Se necessário, a ergonomia do local de trabalho 
deve ser alterada. 
Tala de velcro no punho, usada durante o dia, é 
útil para evitar tração na origem dos extensores. 
A fisioterapia deve ser realizada por um 
profissional experiente. 
As modalidades analgésicas são instituídas, e, 
em seguida, são iniciados os exercícios de 
estiramento passivo da musculatura extensora. 
Exercícios ativos do punho são estabelecidos 
após a total eliminação da dor, primeiro sem 
peso e, depois, com pesos de 0,5 a 1 kg. 
A medicação utilizada é essencialmente 
analgésica. 
Não são usados anti-inflamatórios, visto que não 
existe processo inflamatório envolvido na 
patologia. 
A cirurgia é indicada após seis a oito meses de 
tratamento conservador sem melhora ou nos 
casos de recidiva. 
A ENMG dinâmica é solicitada de forma rotineira 
para afastar a possibilidade de compressão do 
nervo interósseo posterior. 
A opção cirúrgica atual é pela técnica de 
Nirschl, com ressecção do tecido 
angiofibrolástico e pequena epicondilectomia. O 
tratamento adequado para a epicondilite lateral 
permanece ainda controverso. 
 
Síndromes compressivas no punho 
Os nervos periféricos dos membros superiores 
podem sofrer compressões em seu trajeto 
desde a coluna cervical até a sua terminação. 
Em geral, essas compressões ocorrem em 
acidentes anatômicos, tipo túneis osteofibrosos, 
e as causas são várias. 
Os locais mais frequentes de compressão 
nervosa nos membros superiores são o punho 
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(síndrome do túnel do carpo) e o cotovelo 
(síndrome do túnel cubital). 
A compressão do segmento de nervo resulta 
em comprometimento da circulação 
microvascular intraneural e, por conseguinte, 
bloqueio da condução metabólica. 
Assim, a condução axonal fica alterada. Há 
vários aspectos na patogenia das síndromes 
compressivas. São eles: 
 Anatomia. Anomalias ósseas, 
acromegalia, posturas viciosas. 
 Aumento do conteúdo do túnel. 
Luxações ou fraturas, variações 
anatômicas (músculos aberrantes, artéria 
mediana), tumores (lipoma, neuroma, 
cistos), hipertrofia sinovial, hematoma. 
 Fisiologia. Neuropatias (diabetes, 
alcoolismo), inflamações (artrite 
reumatoide, gota, infecção), alterações do 
metabolismo hidroeletrolítico (gravidez, 
menopausa, eclâmpsia, hipotireoidismo, 
insuficiência renal, obesidade, lúpus, 
esclerodermia, doença de Paget). 
 Outros: Vibração, pressão direta. 
 
Síndrome do túnel do carpo 
Conceito 
A síndrome do túnel do carpo é um conjunto de 
sinais e sintomas ocasionados pela compressão 
do nervo mediano no punho. 
É a neuropatia compressiva mais frequente no 
organismo e foi descrita, em 1854, por Sir James 
Paget. 
Do ponto de vista anatomopatológico é 
causada pelas alterações que ocorrem no 
nervo mediano submetido à compressão na 
região do canal do carpo (zona IV de Verdan). 
Anatomia 
O túnel do carpo é um espaço anatômico na face 
anterior do punho, constituído no seu assoalho 
côncavo pelos ossos do carpo, como uma 
canaleta, e fechado acima pelo forte e 
inextensível “ligamento carpal transverso”. 
Ele é limitado radialmente pelo tubérculo do 
escafoide e pela crista do trapézio e ulnarmente 
pelos pisiforme e hámulo do hamato. 
Pelo interior do túnel, passam nove tendões e 
suas bainhas sinoviais (quatro flexores 
superficiais, quatro flexores profundos dos dedos 
e o flexor longo do polegar) e o nervo mediano. 
A pressão no interior do túnel aumenta com a 
flexão ou com a extensão do punho. 
 
Epidemiologia 
Afeta com mais frequência as mulheres entre 40 
e 60 anos. É bilateral em mais da metade dos 
pacientes. 
 
Classificação 
A síndrome do túnel do carpo pode ser 
classificada, segundo Dellon e Mackinnon, 
(1988) em: 
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 Leve: sinais objetivos + sintomas 
transitórios. 
 Moderada: sintomas constantes, paresia 
e hipoestesia. 
 Grave: hipotrofia e alteração grave da 
sensibilidade. 
 
Etiologia 
São considerados fatores predisponentes ou 
relacionados com a patologia: alterações 
hormonais (ovário policístico,menopausa, 
hipotireoidismo, diabetes), insuficiência renal, 
insuficiência hepática, artrite reumatoide, 
amiloidose, sequelas de trauma na região do 
punho (fraturas ou fraturas-luxações), tumores 
na região etc. 
Ainda que possam existir diversas causas para a 
síndrome do túnel do carpo, a maioria é de 
natureza idiopática. 
 
Fisiopatologia 
O túnel do carpo é um espaço inelástico 
delimitado pelos ossos do carpo dorsalmente 
e pelo ligamento anular ventralmente. 
Os tendões flexores dos dedos e do polegar, 
juntamente com o nervo mediano, passam 
através desse túnel osteofibroso. 
O nervo mediano é responsável pela 
sensibilidade do polegar e dos dedos indicador, 
médio e anular (metade radial) e, na mão, inerva 
ainda os músculos da região tenar e primeiro e 
segundo lumbricais. 
Os tendões flexores nessa região são 
envolvidos por uma abundante quantidade de 
tecido sinovial que em determinadas 
circunstâncias, pode ser sede de reações 
inflamatórias, caracterizando as sinovites. 
Esse processo inflamatório leva a um aumento 
da pressão no canal cárpico que, ao comprimir 
o nervo mediano, dá origem aos sintomas 
característicos dessa patologia. 
 
Outra fisiopatologia: Do ponto de vista 
fisiopatológico ocorre uma diminuição na 
dimensão do canal do carpo (diminuição do 
continente) ou aumento do conteúdo (aumento 
de volume das estruturas que passam pelo 
canal; do carpo). 
A diminuição do continente (estenose) pode ser 
causada por alterações nas paredes do canal: 
edema, sinovite, acúmulo de substância 
amiloide, tumor, alteração morfológica dos ossos 
do carpo etc. 
O aumento de volume das estruturas que 
passam pelo canal pode ser causado por 
acúmulo ou inflamação da sinóvia que reveste os 
tendões (tenossinovite), tumor ou acúmulo de 
substância amiloide nestas estruturas. 
 
Manifestações clínicas 
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A queixa principal é dormência/hipoestesia 
seguida de dor e fraqueza na mão. 
A dormência tem característica de ser noturna e, 
em geral, é o sintoma inicial da patologia. É 
comum o paciente acordar do sono muitas 
vezes à noite com parestesia. 
A dormência é localizada no território do nervo 
mediano, isto é, na face palmar dos dedos 
polegar, indicador, médio e metade radial do 
anular. 
Com a progressão da compressão, a 
dormência passa a ocorrer também durante o 
dia, em atividades que requeiram segurar 
objetos a certa altura, como volante de 
automóvel, revistas, telefone e secador de 
cabelo. 
É frequente a queixa de coceira na palma da 
mão. Em etapas mais tardias, podem ocorrer 
alterações motoras, como fraqueza de 
oponência do polegar e hipotrofia tenar por 
comprometimento do ramo motor do mediano 
para o músculo abdutor curto do polegar. 
 
Diagnóstico e diferenciais 
A históriaclínica mais característica inclui a 
hipoestesia no território do nervo mediano 
(noturna), diminuição progressiva da força 
muscular da mão, dor, queda de objetos da mão 
e piora dos sintomas com a atividade física. 
No exame físico, dois testes são típicos para o 
diagnóstico clínico da síndrome do túnel do 
carpo: a percussão do nervo mediano na face 
volar do punho (teste de Tinel), cuja resposta é 
a sensação de choque elétrico irradiada até os 
dedos. 
 
E o teste de Phalen que consiste em manter 
flexão forçada do punho por 1 a 2 minutos. Caso 
o paciente refira dormência nos dedos, 
sobretudo no dedo médio, é provável que ele 
apresente a síndrome. 
O teste pode ser realizado também com 
extensão do punho (Phalen invertido). Nas 
duas posições, a pressão no interior do túnel 
aumenta e reproduzem-se os sintomas. 
 
Um exame importante nesse diagnóstico 
diferencial é o da sensibilidade na região tenar. 
O ramo nervoso sensitivo para essa área 
emerge do mediano proximalmente ao túnel 
do carpo. 
Portanto, na síndrome do túnel do carpo, a 
sensibilidade na região tenar está normal, ao 
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passo que, nas compressões mais altas, ela 
está alterada. 
A eletroneuromiografia é um excelente exame 
para ajudar a confirmar a compressão 
nervosa. 
Nos casos típicos e de longa duração, não há 
necessidade desse exame complementar para 
estabelecer o diagnóstico. 
Ele é útil quando se deseja conhecer a 
intensidade da compressão e na presença de 
comprometimento motor, assim como para 
auxiliar na previsão do tratamento cirúrgico. 
Apesar de ser um exame de alta sensitividade e 
especificidade, existe porcentagem de 
positividade em pacientes assintomáticos (falso-
positivo) ou de negatividade (falso-negativo) em 
indivíduos sintomáticos. 
 
Tratamento 
Tanto o tratamento conservador quanto o 
cirúrgico têm indicações precisas. O conservador 
deve ser empregado em situações em que o fator 
causal da compressão for transitório, como na 
gravidez, ou quando os sintomas forem leves e 
recentes (até seis meses) ou, ainda, na presença 
de comprometimento sensitivo evidenciado pela 
eletroneuromiografia. 
O tratamento consiste, principalmente, no uso de 
órtese (tala gessada ou de Orthoplast), à noite, 
que deve ser feita para manter o punho em 
posição neutra (0°) para não aumentar a 
pressão dentro do túnel. 
Não havendo contraindicação (gravidez, 
gastrite), recomenda-se anti-inflamatório não 
hormonal. 
Em caso de gravidez, deve-se consultar sempre 
o obstetra. 
A combinação de infiltração de corticoide no 
túnel (apenas uma), imobilização com tala 
gessada por duas semanas e anti-inflamatório 
não hormonal tem apresentado resultados 
satisfatórios. 
Além dessas medidas, o paciente é orientado a 
observar a postura dos punhos, evitando 
movimentos ou trabalhos em posições de 
muita flexão ou posições que mantenham o 
punho e os dedos flexionados por período 
prolongado. 
A abordagem cirúrgica é indicada para os 
casos de fracasso do tratamento conservador ou 
para aqueles de longa duração, nos quais já 
exista, além das alterações sensitivas, 
comprometimento motor. 
Este, muitas vezes, só é detectado pela 
eletroneuromiografia, mas, em alguns casos, 
nota-se acentuada atrofia da região tenar. 
A liberação endoscópica do túnel do carpo tem 
sido preconizada por muitos autores, e diversos 
endoscópios e equipamentos estão sendo 
descritos. É um tratamento promissor, mas 
ainda há obstáculos para tornar-se um 
procedimento de rotina. 
 
Outras síndromes compressivas do punho... 
Síndrome do canal de Guyon 
É ocasionada pela compressão do nervo ulnar no 
punho. Esse nervo entra na palma da mão e 
passa por um estreito túnel osteofibroso, o qual 
é formado medialmente pelo pisiforme, 
lateralmente pelo hâmulo do hamato e 
Locomoção e Apreensão 
12 Mírian Santos 7° semestre 
 
superiormente fechado pelo ligamento piso-
hamato. 
A síndrome do canal de Guyon é muito menos 
frequente do que a síndrome do túnel do carpo e 
pode estar relacionada a traumatismos (fraturas 
do hamato, do piramidal ou da base do quarto e 
do quinto metacarpais; traumatismo da artéria 
ulnar, com consequente trombose, chamada “
síndrome do mar telo hipotenar”), tumores 
(lipofibroma, cisto sinovial) ou variações 
anatômicas (músculos anormais). 
O quadro clínico pode variar conforme a 
localização da compressão, a qual pode ser 
apenas motora (na maioria dos casos), sensitivo-
motora (um terço dos casos) ou só sensitiva. 
Em geral, os sintomas caracterizam-se por dor 
moderada e persistente na região hipotenar, 
acompanhada por leve parestesia irradiada para 
o bordo ulnar da mão, para os dois lados do dedo 
mínimo e para lado radial do anular. 
Conforme o quadro avança, pode haver paresia 
dos músculos inervados pelo nervo cubital e 
hipotrofia da mão, com exceção da região tenar. 
É muito útil realizar o teste de Allen para 
examinar a potência da artéria ulnar e afastar o 
diagnóstico de trombose dessa artéria. 
É importante o diagnóstico diferencial com a 
síndrome do túnel cubital no cotovelo. Isso é 
feito testando a sensibilidade na região dorso 
ulnar da mão. Essa região é inervada pelo ramo 
dorsal sensitivo do ulnar, que emerge proximal 
ao canal de Guyon. Portanto, tal região 
apresenta alteração sensitiva somente quando 
ocorre compressão em um nível mais proximal, 
como no túnel cubital do cotovelo. 
Contratura de Dupuytren 
Apesar de descrita há mais de 170 anos por 
Dupuytren, essa patologia, que leva o seu no me, 
ainda tem, até hoje, etiologia e patologia 
controversas. 
A contratura de Dupuytren é uma doença da 
aponeurose palmar, incluindo a retinácula 
palmar e digital. 
Ela costuma iniciar com um nódulo na banda pré-
tendínea na palma e evolui comprometendo toda 
a banda, produzindo retração dos dedos. 
Mesmo a etiologia sendo ainda desconhecida, a 
contratura de Dupuytren é mais frequente no 
sexo masculino, e muitos fatores predispõem à 
doença, como alcoolismo, tabagismo, 
imunodeficiência, diabetes e epilepsia. 
O diagnóstico, em geral, é fácil. O sinal mais 
precoce da doença é a presença de nódulo 
palmar, sobre banda pré-tendínea, próximo da 
prega palmar. 
O dedo anular é o mais afetado, seguido pelo 
dedo mínimo, polegar, dedo médio e indicador. 
Quando os cordões fibrosos “amadurecem”
, eles retraem, produzindo contratura em 
flexão dos dedos, em geral nas articulações 
metacarpofalangianas. 
Cordões fibrosos e nódulos podem surgir nos 
dedos e gerar contratura em flexão nas 
articulações IFPs. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Ortopedia e traumatologia: princípios e 
prática [recurso eletrônico] / 
[Organizadores] Sizínio K. Hebert ... [et 
al.]. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017. 
Locomoção e Apreensão 
13 Mírian Santos 7° semestre 
 
2. Barros Filho, Tarcísio Eloy Pessoa de 
Ortopedia e traumatologia para 
graduação / Tarcísio Eloy Pessoa de 
Barros Filho, Olavo Pires de Camargo. - 
Rio de Janeiro : Revinter, 2010. 
3. Tratado de Ortopedia – SBOT; 
4. Ortopedia 2019 – MEDCURSO; 
5. Clínica Médica de Ortopedia – USP;