APG 4 Ossos do ofício e Uma luz no fim do túnel (Síndrome do manguito rotador e Síndrome do túnel do carpo)

Prévia do material em texto

1 Erika Francinny - 5 º período 
APG 4: Ossos do ofício e Uma luz no fim do 
túnel 
 
Articulação glenoumeral 
A articulação glenoumeral é uma das articulações associadas com a cintura 
escapular, que permite uma ampla gama de movimentos do membro superior. 
Ela é simplesmente a articulação entre a fossa glenoidal ou cavidade glenoide 
da escápula, uma depressão que se projeta lateralmente, e a cabeça do úmero. 
 
Ossos 
O ombro é a região onde o membro superior se prende ao tronco. Os ossos desta região são: 
 Clavícula: é um osso curvo que conecta o tórax ao membro 
superior. Ela dá forma à parte superior do ombro, acima da 
região peitoral, e é facilmente visível. A clavícula não tem 
cobertura muscular e é palpável logo abaixo da pele. 
 Escápula: A escápula é um osso plano e triangular que se 
encontra entre a segunda e a sétima costelas. Possui duas 
superfícies (ventral e dorsal), três bordas (superior, lateral e 
medial) e três ângulos (superomedial, inferomedial e lateral). 
 Úmero: úmero é um osso longo e o maior do membro superior que conecta o cotovelo 
ao ombro. Articula-se com a escápula, o rádio e com a ulna através das articulações do 
ombro e do cotovelo. 
Músculos 
Os dois músculos mais superficiais do ombro são os músculos deltoide e trapézio. Estes 
músculos formam o contorno característico do ombro. 
Outro grupo de músculos que é muito importante para esta região é o grupo muscular do 
manguito rotador. Este grupo consiste em 4 músculos: o supraespinhal, o infraespinhal, o 
redondo menor e o subescapular. 
A Coifa dos Rotadores funciona como uma convergência de tendões, em redor da cabeça do 
úmero. Os tendões dos quatro músculos 
unem-se com a cápsula articular da 
articulação glenoumeral. 
As suas principais funções são: 
 Centralizar e baixar a cabeça umeral; 
 Potencializar as rotações da articulação 
glenoumeral; 
 Estabilizar a articulação glenoumeral; 
 Proporcionar um compartimento fechado importante para a nutrição articular. 
 
 
2 Erika Francinny - 5 º período 
Nervos 
Os nervos nesta área se originam do plexo braquial. O plexo consiste 
em fusões dos ramos anteriores do quinto ao oitavo nervos cervicais 
(C5-C8), com participação do ramo anterior do primeiro nervo espinhal 
torácico (T1). 
No ombro e no braço o plexo braquial da origem a dois nervos: 
 Nervo supraescapular 
 Nervo axilar 
Quando o plexo braquial é lesionado estes nervos são afetados e algumas síndromes clínicas 
interessantes podem ser observadas. 
 
Síndrome do manguito rotador 
Síndrome do MR consiste em uma inflamação aguda ou crônica que acomete os tendões da 
bainha dos rotadores, especialmente por compressão da bursa e do tendão supraespinhoso, 
entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção anterior e inferior do acrômio, 
durante a elevação do braço. A síndrome ocorre quando a estrutura musculotendinosa, que 
fornece força e mobilidade à articulação do ombro (manguito rotador), atrita contra o arco 
coracoacromial, especialmente quando o ombro é posicionado em flexão anterior e rodado 
internamente. O músculo mais susceptível a rupturas é o supra -espinhal. 
A lesão do manguito rotador é dividida em três estágios: 
 Fase 1: Edema, inflamação e hemorragia; 
 Fase 2: Fibrose e tendinite, com ou sem lesões parciais; 
 Fase 3: Ruptura completa do tendão, associada a alterações ósseas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 2° causa mais frequente: dor no ombro, advinda do manguito rotador. 
 Acomete >50 anos. Atrelada ao envelhecimento e as atividades acima dos ombros e da 
cabeça. 
 Ocorre principalmente por uma inflamação crônica dos tendões do manguito rotador 
(tedinopatia) que pode evoluir para ruptura. 
 Lado direito é o mais acometido (dominante). 
 
FATORES DE RISCO 
 Individuais (idade, trauma, hipovascularização na inserção do músculo supraespinhoso). 
 Aspectos do trabalho (biomecânica, fatores psicossociais do trabalho). 
 
 
 
3 Erika Francinny - 5 º período 
ETIOLOGIA – FISIOPATOLOGIA 
Degeneração intrínseca 
 Zona crítica de codman, está região é hipovascuralizada, por isso causa a degeneração 
 Proximal a inserção do infra espinhal. 
 Processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões 
(entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações 
metabólicas associadas com a idade 
Impacto subacromial 
 Entre o tubérculo maior e a superfície anteroinferior do acrômio, causando danos 
intrínsecos 
 Formato do acrômio (planos, curvos e ganchosos): pode contribuir para essa 
compressão ou qualquer estrutura anatômica que cause a diminuição do espaço 
subacromial. 
 A discinesia escapular: a escápula não se move adequadamente consequentemente não 
posiciona o ombro de maneira certa, diminuindo o espaço subacromial. 
 O atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que 
ele denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição, fricção e atrito na 
superfície do acrômio poderiam agravar as mudanças degenerativas do manguito, 
conduzindo a uma lesão completa. 
 Compressão por acrômio, ligamentos coracoacromiais, processo coracoide, articulação 
acrômio clavicular, instabilidade na articulação Gleno-Umeral. 
 Isso vai levar a inflamação, degeneração ou ruptura parcial ou total de algum dos 
tendões do Manguito Rotador (o supra espinhal sempre é o mais a cometido). 
Traumática 
 Pacientes jovens-quedas, esportes-90 a 95% das anormalidades do manguito são 
secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso de uso. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Cronologia: aguda pós-traumática, crônica degenerativas, aguda sobrecrônica 
2. Lesões parciais 
 Classificação ELLMAN: classifica as lesões parciais quanto a profundidade ou 
extensão de acometimento. Grau I: < 3 mm de profundidade ou < 25 % da espessura 
do tendão. Grau II: 3-6 mm de profundidade ou 25 – 50 % da espessura do tendão. 
Grau III: > 6 mm ou > 50 % da espessura do tendão. 
 
 
3. Lesões completas 
Classificação de colfield: Pequena <1cm; Médias 1 a 3 cm; Grandes 3 -5cm; Extensas >5cm. 
 
4 Erika Francinny - 5 º período 
4. Infiltração gordurosa 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor no ombro que se irradia pelo braço até o cotovelo. 
 Dor que se desperta no período noturno, especialmente ao dormir. 
 Dor no movimento= de rotação e abdução e atividades acima do ombro, como 
pentear os cabelos. 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínica: localização da dor, frequência, intensidade, fatores desencadeantes, assimetrias das 
cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra -espinhais, cicatrizes e deformidades da 
coluna cervicotorácica. 
Raio X: Embora uma ruptura do manguito rotador não apareça em um raio-X, este teste pode 
visualizar alterações ósseas ou outras causas potenciais para a sua dor – como a artrite 
Ecografia: é uma outra forma de chamar o exame que conhecemos como ultrassom ou 
ultrassonografia. São úteis na confirmação do diagnóstico e determinam a extensão da lesão. 
Rm: Este determina quatro estágios da lesão do manguito rotador na ressonância magnética: 0 
- tendão de sinal e morfologia normal; 1 - aumento de intensidade de sinal sem irregularidade 
ou descontinuidade; 2 - aumento de sinal com irregularidade e afilamento do tendão; e 3 - perda 
completa de solução do tendão. 
Artroscopia: é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que permite investigar o 
interior de uma articulação usando um aparelho chamado artroscópio. O artroscópio é um 
equipamento composto por uma haste longa, com uma câmera acoplada na ponta. 
 Teste de Jobe + (supra espinhal) 
O paciente mantém o braço em 90graus de abdução e 30 ° de flexão, e 
então faz uma rotação interna completa do ombro. 
 
 
 Teste de Patte + (infra espinhal) 
O paciente é instruído a realizar uma abdução de braço a 90 °, flexão do 
cotovelo a 90° e rotação externa do braço contra a resistência do 
examinador. 
 
 
5 ErikaFrancinny - 5 º período 
 Teste de Gerber + (subescapular) 
O examinador instrui o paciente que realize uma adução e rotação interna 
do membro superior a ser avaliado e pede a o paciente que coloque o dorso 
da mão na altura da região lombar. 
Após o examinador pede para que o paciente afaste o dorso da mão 
lombar. 
Vale salientar os tendões são acometidos:
1. Supra espinhal 2. Infra espinhal 3. Subescapular 
Logo, o supra espinhal é uma lesão mais recente e a subescapular é algo mais tardio e grave. 
 Teste de Spurling 
Excluir diagnóstico de radiculopatia e hérnia cervicais. 
 
 Manobra de distração 
 
Palpação 
 
CLB: Grau de liberdade do ombro e AC: articulação acrômio clavicular. 
 
TRATAMENTO 
 Analgésicos 
 Infiltração: quando atrapalha o sono. 
 Fisioterapia: Fortalecimento do manguito rotador e Alongamento capsular 
 Cirurgia apenas em casos refratários, com duração de mais de 6 meses de fisioterapia 
sem resolução. 
Não farmacológico: 
 Aplicar gelo no ombro afetado (diminui o inchaço e a inflamação aguda e fornece 
analgesia); 
 Deixar o membro em repouso; 
 Fisioterapia (ajuda a alongar a cápsula do ombro para restaurar a flexibilidade e manter 
o movimento e fortalecimento dos músculos periscapular, manguito rotador e deltoide). 
 
6 Erika Francinny - 5 º período 
ANATOMIA DA MÃO 
Ossos 
Cada grupo de ossos da mão é importante, mas os oito ossos 
do carpo são especialmente interessantes, porque eles estão 
organizados em duas fileiras separadas e contribuem 
diretamente para a formação do punho. Nós vamos voltar a 
falar sobre os ossos do punho mais tarde. 
 Carpo: escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, 
trapézio, trapezoide, capitato, hamato. 
 Metacarpo: base, diáfise, cabeça. 
 Falanges: falanges proximais, média, distal. 
 
Músculos 
Os músculos da mão consistem em cinco grupos: 
Músculos tênares: são quatro no total; eles são evidentes e 
fáceis de se palpar na face radial da superfície palmar da 
mão, na base do polegar. Eles formam a 'bola' ou a parte mais 
volumosa do polegar, conhecida como eminência tenar, e 
são nomeados assim: abdutor curto do polegar, adutor do 
polegar, flexor curto do polegar e opositor do polegar (ou 
oponente do polegar). Os músculos tenares são capazes de 
vários movimentos do polegar; abdução, adução, flexão e 
oposição. 
Músculos hipotênares: abdutor do dedo mínimo, flexor do 
dedo mínimo, opositor do dedo mínimo e palmar curto. Este 
grupo de músculos é especializado em movimentar o dedo 
mínimo (quinto dedo); eles abduzem, flexionam e o trazem em 
direção ao polegar para realizar a oposição. 
Os últimos três grupos de músculos, os lumbricais, interósseos 
dorsais e interósseos palmares estão situados na camada mais 
profunda da mão, e são comumente considerados juntos como 
um grande grupo chamado de músculos metacárpicos da mão. 
Eles trabalham em uníssono para contribuir com a extensão, 
flexão, abdução e adução das falanges. 
 
 
Punho: É capaz de vários movimentos, como flexão, extensão, abdução e adução. Ele também 
facilita a passagem de tendões e várias estruturas do antebraço para a mão. 
 
7 Erika Francinny - 5 º período 
O túnel do carpo é um túnel osteofibroso inextensível e inelástico 
que serve de conduto para o nervo mediano e para 9 tendões 
flexores. 
Dentro do túnel, o nervo mediano divide-se em um ramo motor e 
ramos sensoriais. Sobre o plano motor, o nervo 
mediano inerva classicamente os músculos de 
oposição (abdutor curto do polegar, oponente do 
polegar e feixe superficial do flexor curto do 
polegar) e os dois primeiros músculos lumbricais. 
O território sensitivo do nervo mediano ocupa a face palmar de três dedos 
radiais e a metade radial do dedo anular. Na face dorsal, ele compreende as 
duas últimas falanges dos três primeiros dedos e a metade radial do quarto. 
 
Síndrome do túnel do carpo 
A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sinais e sintomas causados pela 
compressão do nervo mediano, à medida que passa pelo túnel do carpo. A síndrome do túnel 
do carpo é uma doença que causa uma compressão do nervo que trajeta no nível do punho. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
É um distúrbio comum entre adultos. Ela é mais comum no sexo feminino. Uma provável 
explicação possível para a predominância feminina (a área do túnel do carpo é relativamente 
menor nas mulheres que nos homens). A área transversal do túnel do carpo costuma ser menor 
em mulheres do que em homens. Tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 
34% e na mão não dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos. Além disso, 
metade dos casos está relacionada a trauma repetitivo e acumulativo no local de trabalho. 
 
ETIOLOGIA 
Traumática: as causas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de: 
• Hematomas • Deformidade angular • Imobilizações inadequadas • Consolidação viciosa. 
 
Condições relacionada ao trabalho: Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos 
que envolvem o punho, repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco 
de STC. Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, são eles: 
 Uso repetitivo das mãos e pulsos; 
 Trabalhar com ferramentas vibratórias; 
 Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão; 
 Extensão e flexão prolongadas do punho; 
 Uso das mãos em baixas temperaturas. 
 
 
8 Erika Francinny - 5 º período 
Condições preexistentes: A frequência da STC é aumentada em relação à população geral em 
pacientes com: 
• Diabetes • Artrite reumatoide • Outras doenças do tecido conjuntivo • Osteoartrite de mão • 
Gravidez • Doença da tireoide. 
Em mulheres grávidas o acúmulo de líquidos é o provável mecanismo. Nos pacientes com 
acromegalia a STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial e hiperplasia do 
tendão). 
 
Infecciosas: Causas infecciosas também podem levar a STC pela formação de abcesso local com 
compressão do nervo mediano. Os tendões flexores nessa região são envolvidos por uma abun-
dante quantidade de tecido sinovial que em determinadas circunstâncias, pode ser sede de 
reações inflamatórias, caracterizando as sinovites. Esse processo inflamatório leva a um 
aumento da pressão no canal cárpico que, ao comprimir o nervo mediano, dá origem aos 
sintomas característicos dessa patologia. 
 
Idiopática: Quando não se identifica o fator etiológico, essa síndrome é idiopática. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da STC é multifatorial. A Pressão aumentada sobre o nervo no canal no punho 
que fica muito estreito apertando o nervo, causando dor e formigamento. Pode ocorrer prejuízo 
na microcirculação e isso leva ao aumento da permeabilidade dos vasos epineurais e 
endoneurais, causando edema. Pressão muito aumentada pode levar a desmielinização em 
virtude da necrose e apoptose das células de schwann. No túnel do carpo passam nove tendões 
flexores, qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o 
nervo mediano. 
A síndrome é muito comum na gravidez devido a mudanças nos hormônios que acontecem 
durante a gravidez também acabam fazendo as gestantes terem mais retenção de líquidos. Isso 
pode inchar o punho e resultar na síndrome do túnel do carpo. Outras causas de dano ao nervo 
são diabetes, hipotireoidismo, acromegalia (excesso de hormônio de crescimento), etc. 
 
Estágio intermediário: Os sintomas são noturnos e diurnos. As anomalias da microcirculação 
são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento de 
pressão dos fluidos endoneurais. Após alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas 
ocorre por causa do restabelecimento da microcirculação intraneural. Ao contrário da 
reparação, a bainha de mielina demanda de semanas a meses e causa sintomas intermitentes e 
anomalias eletrofisiológicas persistentes. 
Estágio avançado: Hásintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor 
traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes 
(axoniotmeses). A degeneração walleriana existe no nível dos axônios interrompidos. Após a 
liberação nervosa, a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e 
pode ser incompleta. A importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração 
 
9 Erika Francinny - 5 º período 
axonal do paciente, principalmente por causa da idade, da existência de uma polineuropatia e 
da severidade de uma compressão. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor e- ou parestesia nos quatro primeiros dedos e em punho 
 Queimação 
 Amortecimento 
 Dificuldade em realizar movimentos suaves 
 Hipoestesia (distorção sensorial) 
 Dormência na distribuição sensorial mediana 
 Inchaço difuso nas mãos 
 Piora dos sintomas a noite 
Nos casos mais graves de STC, o envolvimento motor leva a queixas de: 
 Fraqueza ou falta de jeito ao usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos. Os 
sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da 
eminência tenar. Alterações da sudorese e da temperatura da mão no território do 
nervo mediano também podem ser encontradas. 
 Obs.: O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado 
tardio na evolução da síndrome e normalmente representa doença avançada. 
 
DIAGNÓSTICO 
A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história e exame físico típicos 
de STC. Suspeita-se dessa síndrome quando os sinais e sintomas característicos estão presentes. 
Os mais importantes são dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano. 
Inspeção: Pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da eminência tenar que aparece em casos 
mais avançados. Pacientes podem chegar relatando que perderam a "gordurinha" da mão. 
 
Teste de sensibilidade e motricidade: A sensação deve ser 
testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte 
superior do braço. A fraqueza muscular pode ocorrer na 
STC avançada e é limitada aos músculos da eminência 
tenar. Isso se manifesta principalmente como fraqueza na 
abdução e na oposição do polegar. 
 
Teste de Phalen: punhos em flexão completa e forç ada, man -tida por 30 a 60 
segundos. O teste é positivo se o paciente referir dormência ou formigamento. 
 
Teste de Phalen invertido: punho em extensão mantida por 60 segundos. O teste é positivo 
se o paciente referir dormên-cia ou formigamento. 
TESTE DE PHALEN 1 
 
10 Erika Francinny - 5 º período 
Sinal de Tinel: área sobre o nervo m ediano é suavemente ba-tida na superfície 
palmar do punho. O teste é positivo se pro-duzir formigamento na distribuição 
do mediano. 
 
Teste de compressão em flexão do punho: uma pressão a dois dedos é efetuada 
sobre a região mediana do túnel do carpo, o punho flexiona 
do a 60º, cotovelo estendido, antebraço em supernação. O 
teste é positivo se aparecer parestesia no território do nervo mediano. 
 
 
Exames complementares 
Eletroneuromiografia: diminuição da velocidade de condução do nervo mediano acompanhada 
de sinais de denervação dos músculos por ele inervados. 
 Imagem 
 Radiografias do punho e incidência do túnel do carpo: pode ser usada na avaliação de 
partes ósseas para avaliar o formato, conformidade do túnel do carpo, presença de 
estenose óssea do carpo, ou até mesmo de calcificações de partes moles. 
 Ecografia • Ressonância magnética 
 Exames laboratoriais: podem ser solicitados quando a suspeita estiver atrelada a 
alterações metabólicas ou hormonais. § TSH e T4 livre § VHS (que pode estar aumentado 
em pacientes com artrite reumatoide) § Glicemia (olhar se diabético) § Ácido úrico. 
 
TRATAMENTO 
Tratamento Conservador: é reservado para pacientes com casos mais leves, nos quais não há 
atrofia tenar nem com prometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não 
interfiram nas atividades de vida diária. Algumas opções para esses pacientes são uso de: 
•Órteses (tala) • Injeção de glicocorticoides • Uso de corticoide oral • Técnicas de fisioterapia 
Tratamento cirúrgico: está reservado para falhas do tratamento conservador e para os casos 
mais graves em que há perda sensorial, fraqueza ou sintomas incapacitantes. A cirurgia consiste 
na descompressão do túnel do carpo realizada por meio da secção do ligamento transverso do 
carpo, também chamado de retináculo dos flexores. Três técnicas são atualmente usadas para 
sua realização: 
 Procedimento aberto (tradicional) 
 Minimamente invasivo: técnica conhecida como mini open 
 Técnicas endoscópicas 
 
 
 
 
11 Erika Francinny - 5 º período 
ASPECTOS LEGAIS DA SAÚDE DO TRABALHADOR 
A saúde do trabalhador é uma área importante de preocupação em qualquer sociedade, e 
muitos aspectos legais são estabelecidos para proteger os direitos e o bem-estar dos 
trabalhadores. Abaixo estão alguns aspectos legais relevantes à saúde do trabalhador: 
 
 Normas de Saúde e Segurança no Trabalho: Muitos países possuem leis e 
regulamentações que estabelecem normas de saúde e segurança no ambiente de 
trabalho. Essas normas visam garantir que os empregadores forneçam um ambiente 
seguro e saudável para seus funcionários, identificando e minimizando riscos 
ocupacionais. 
 Avaliações de Riscos e Prevenção: Empregadores são geralmente obrigados a realizar 
avaliações de risco para identificar perigos potenciais no local de trabalho e 
implementar medidas para preveni-los. Isso pode incluir medidas para evitar acidentes, 
doenças ocupacionais e lesões. 
 Compensação por Acidentes de Trabalho e Doenças Ocupacionais: A legislação 
frequentemente exige que os empregadores ofereçam compensação financeira e 
assistência médica a trabalhadores que sofreram acidentes ou desenvolveram doenças 
relacionadas ao trabalho. 
 Acesso à Assistência Médica e Exames de Saúde Ocupacional: Em algumas jurisdições, 
os empregadores são obrigados a fornecer acesso a serviços médicos, exames de saúde 
ocupacional e programas de monitoramento de saúde para os trabalhadores. 
 Licenças Médicas e Direitos Parentais: Leis trabalhistas frequentemente estabelecem 
direitos de licença médica remunerada. 
 
É importante ressaltar que as leis e regulamentos relacionados à saúde do trabalhador podem 
variar significativamente de país para país e até mesmo dentro de diferentes jurisdições dentro 
de um mesmo país. Portanto, é fundamental consultar a legislação local aplicável para obter 
informações precisas e atualizadas sobre os aspectos legais da saúde do trabalhador em sua 
região. 
 
Referências 
 MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R. Anatomia orientada para 
a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabar a Koogan, 2014. 
 ANDRADE, Ronaldo Percopi de; CORREAFILHO, Mário Roberto Chaves; 
QUEIROZ,Bruno de Castro. Lesões do manguito rotador. Rev. bras. ortop, p. 621-636, 
2004. 
 MOTTA, GERALDO; BARROS, TARCÍSIO. Ortopedia E Traumatologia. 2017.