Sistema respiratório

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Sistema respiratório
Anatomia
· Espaço entre as 2 pleuras parietais (espaço entre os pulmões).
· Pericárdio = compartimentaliza o mediastino.
· Trato respiratório superior e inferior é delimitado pela glote
· Trato respiratório superior (compartimento nasofaringolaríngeo)
· Trato respiratório inferior (compartimentos traqueobrônquico e alveolar)
· Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Função: responsável por filtrar, umedecer o ar, condicionar e deixando-lhe em torno de 37°C, preparar para chegar às inferiores. 
· Vias respiratórios inferiores: traqueia, arqueobronquico, ductos alveolares e alvéolos, onde tem as trocas gasosas. 
· -Pulmão direito 3 lobos, superior, médio e inferior. Pulmão esquerdo 2 lobos, superior e inferior. Além disso, existe o espaço pleural, entre a pleura visceral e a parietal. 
Tórax
-arcabouço osteomuscular
-aloja: coração, pulmões, as pleuras e as estruturas do mediastino.
-no adulto: forma elíptica, amplo no sentido laterolateral
-função: proteção das estruturas da cavidade torácica, proteção para vísceras abdominais-fígado se encontra sobre a cúpula diafragmática direita-, parte do estomago e todo o baço se encontra sob a cúpula diafragmática esquerda e as faces posteriores dos polos superiores dos rins repousam no diafragma.
-na expiração forçada: diafragma vai até o 4° espaço intercostal, anteriormente, 6° espaço intercostal, lateralmente, e 8° espaço intercostal, posteriormente. 
-as cartilagens costais no adulto jovem são elásticas, resistem a torção, conferindo elasticidade. No envelhecimento perdem elasticidade, tornando-se calcificadas ou ossificadas, sendo vistas em exames radiológicos. 
Costelas:
-o espaço entre cada uma delas está preenchido por vasos e 3 músculos
-camada externa: intercostais externos, camada média: intercostais internos, camada interna: intercostais íntimos, subcostais e transversos do tórax.
-toracotomia ou toracocentese devem ser realizadas na borda superior da costela
Esterno:
-manúbrio, corpo e processo xifoide.
-manúbrio apresenta incisura jugular superiormente, que é palpada e corresponde a borda inferior do corpo da 2° vertebra torácica.
-1 dedo acima da incisura percebe a traqueia
-a borda inferior do manúbrio se articula com o corpo do esterno formando um pequeno ângulo, chamado ângulo esternal ou ângulo de Louis, ponto de referencia para contagem das costelas.
Respiração
-Transferência de 02 do exterior até o nível celular e a eliminação de Co2
-Ar chega até os alvéolos, onde encontra os capilares pulmonares, tendo as trocas gasosas.
-A ventilação ocorre pela ação dos músculos respiratórios, que se contraem de maneira coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica.
-Divididos em músculos inspiratórios e expiratórios
-Inspiração: depende contração diafragma, dos músculos acessórios (intercostais externos, paraesternais, escaleno, esternocleidomastoideo, trapézios, peitorais e os musculo abdominais).
-Expiração: passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões e pelo relaxamento dos músculos inspiratórios. 
-Bulbo centro da respiração, importante para doenças onde tem comprometimento cerebral, AVC, ponte pode comprometer e ter patologias respiratórias de origem central. 
-Doenças que podem causar o aumento do trabalho da musculatura respiratória, como a asma aguda. Além de doenças que podem ter comprometimento respiratório pela obstrução do fluxo: doença pulmonar obstrutiva crônica que é o enfisematoso e o bronquitico. E doenças neuromusculares que é onde compromete a musculatura e com isso tem lesão muscular crônica, comprometendo de modo direto a respiração como nas miastenias graves (captação serotonina) tem-se fraqueza muscular, tendo falência respiratória. 
-ventilação/perfusão: têm-se doenças que comprometem diretamente a parte respiratória, seja questão de passagem do ar e doenças que mexem na perfusão. 
-alvéolo funciona e perfusão não, um ou outro ou os dois. 
-Nas bases pulmonares é onde tem predomínio da perfusão e da ventilação. Quando pegamos pacientes com sobrecarga vascular, é comum ter-se inversão do padrão vascular. Exemplo clássico é de congestão de vasos, podendo inverter esse padrão, tendo predomínio dos ápices e não nas bases. 
-pacientes com suspeita de embolia pulmonar dá para delimitar se tem déficit perfusional
Circulação pulmonar:
-Grande
-Pequena circulação
-artéria pulmonar conduz sangue venoso do VD aos capilares alveolares, ela bifurca-se antes indo um ramo para o pulmão esquerdo (lobo sup) e para o pulmão direito (subdivide acompanhando o trajeto dos brônquios segmentares do lobo sup). Chegam até formarem capilares e se anastomosam com os venosos, onde viram vênulas, veias pulmonares que desembocam no AE. 
- A pressão da artéria pulmonar é bem menor que a pressão na circulação arterial sistêmica
- A pressão sistólica no ventrículo direito é de aproximadamente 25 mmHg, a diastólica de 8 mmHg e a média de 15 mmHg. Pressão média de artéria pulmonar é 25 mmHg
- A pressão média da artéria pulmonar cai à medida que o vaso se ramifica no parênquima pulmonar até atingir os capilares, que têm pressão média de 7 mmHg
-Essa pressão capilar pode ser maior ou menor que a pressão alveolar, dependendo de diversos fatores (fase do ciclo cardíaco - sístole ou diástole; estados patológicos - hipovolemia; posição do corpo- deitado ou em pé), de modo que podem ocorrer três situações de fluxo sanguíneo pulmonar:
• Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre maior que capilar)
• Zona 2: fluxo intermitente; só há fluxo na sístole (pressão capilar maior que a alveolar na sístole, mas menor na diástole)
• Zona 3: fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior que a alveolar). Em indivíduos saudáveis ocorrem somente fluxos de zonas 2 e 3, o primeiro nas porções superiores do pulmão e o segundo nas bases. Como na zona 3 o fluxo de sangue é contínuo, mas a ventilação nas bases não ocorre todo o tempo, essa área fica perfundida, mas não ventilada; portanto, uma área de shunt (circulação sem ventilação-alveolo ) fisiológica.
Na hipovolemia, como a pressão arterial fica baixa, aparecem áreas no pulmão em que a pressão capilar nunca é maior que a alveolar; desse modo, temos uma área ventilada, mas não perfundida (espaço morto). Tanto oshunt quanto o espaço morto ocorrem em condições normais (shunt e espaço morto fisiológicos) e em situações de doença (p. ex., shunt e espaço morto da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O enfisema causa shunt e a obstrução brônquica cria um espaço morto). Quando a concentração intra-alveolar de oxigênio cai, os vasos sanguíneos adjacentes sofrem constrição (o oposto que é observado em todos os outros tecidos do corpo). Isso tem uma importante função: distribuir o fluxo sanguíneo onde ele será mais bem utilizado. As veias pulmonares não acompanham os brônquios, elas iniciam nos septos interlobulares e continuam no tecido conjuntivo entre os segmentos pulmonares até alcançar o hilo.
Como não contêm válvulas, um aumento da pressão do átrio esquerdo é seguido de aumento na pressão do sistema venoso pulmonar e consequentemente na rede capilar, ocasionando edema pulmonar e dispneia. Os tecidos não respiratórios do pulmão recebem irrigação das artérias brônquicas, que são ramos da artéria aorta e, portanto, têm pressões mais elevadas em relação ao território das artérias pulmonares. Por essa razão, a vasta maioria das hemoptises (95% dos casos) origina-se das artérias brônquicas.
Shunt: alvéolo não ventilado
Efeito shunt: tem o alvéolo hipoventilado e a perfusão normal, não recebe o ar oxigenado, não faz troca de ar necessária. 
Espaço morto: volume de ar sem respiração nas trocas gasosas, na hiperperfusão dos alvéolos, porém os alvéolos são ventilados. Problema na perfusão, mas ventilação normal, alvéolos normais.
Espaço morto fisiológico: espaço morto anatômico + espaço morto alveolar = é o ar que não participa das trocas gasosas, mexe com a parte de ventilação mecânica, melhorar questão deequilíbrio de trocas no paciente. 
Exame Clinico
· Baseado em sinais e sintomas = síndrome compressiva. 
· 3 pontos de referencia na parede torácica: 
· Ângulo de Louis: é uma protuberância/saliência no esterno, pessoas mais longilíneas (magras) é mais fácil de encontrar. Se pega o manúbrio do esterno + corpo do esterno e juntos formam a saliência. Depois que acha o ângulo, corre o dedo lateralmente e desce, logo acha o 2° espaço intercostal. *Ponto de ausculta cardíaca, contagem de costelas, espaços intercostais, drenos, etc. 
Ângulo de Louis corresponde a 4° vertebra torácica. 
· Ângulo de Charpy: é o ângulo epigástrico. É ver as costelas inferiores e o processo xifoide do esterno, esse ângulo é o chamado de Charpy. Nele a gente delimita o biótipo do paciente. Forma-se um ângulo se é 90° é normolineo, se o ângulo for maior que 90° brevilineo e menor que 90° é longilíneo. Quanto menor o ângulo, o paciente é mais comprido, esguio. Agora se for mais baixo, o ângulo aumenta, geralmente. Importante localizar Ictus Cordis*
· Vertebra proeminente (processo espinhoso da 7° vertebra cervical): nos da à ideia da origem dos ápices pulmonares. 
- Linhas torácicas
 
Linha vertebral=linha espondiléia 
Anamnese
-> história da doença atual
-> identificação
->antecedentes pessoais e familiares: investigar na infância se já esteve asma, bronquite, doenças infecciosas crônicas, laringites, vê se colaborou com a doença atual. Varias doenças podem ter herança familiar, como fibrose cística, asma brônquica. 
->doenças preexistentes, medicação em uso e imunizações.
->procedência: da onde paciente esta vindo, questão climática.
->hábitos de vida: vê se fuma ou não fuma. Antecedentes de trabalho ocupacional pode-se ter lesão pulmonar crônica, por exemplo, paciente expostos carbonária, mineração, inalação de poeiras, etc. 
->interrogatório sintomatológico: perguntar a respeito de tosse (pode-se ter síndromes respiratórios sem tosse, mas na maioria das vezes é um reflexo de irritação de via aérea), chiados, sibilancias, falta de ar, dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, vômica, cianose, hemoptise. 
->sintomas e sinais: Os principais sintomas e sinais das afecções do aparelho respiratório são: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem.
->medicamentos: fibrose pulmonar, por exemplo, muitas estão associadas. 
Tosse: fenômeno irritativo seja um fenômeno inflamatório, mecânico, químico ou térmico. Muitas vezes ela e um mecanismo de defesa do organismo.
Caracteres propedêuticos: Perguntar frequência, duração, intensidade, tonalidade, presença de expectoração, período do dia, fenômenos que acompanha (vômitos sincope tontura). 
Duração
-Tosse até 3 semanas: 
-Tosse mais de 3 semanas: tosse de natureza crônica
Aspecto da secreção:
-Pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de secreção, ou seca, causando apenas irritação das vias respiratórias. 
Tipos de tosse:
-Tosse sincope: aquela que, após crise intensa, resulta na perda da consciência. 
-Tosse bitonal: deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, que pode significar compromentimento do nervo laríngeo inferior (recorrente), situado a esquerda do mediastino médio inferior.
-Tosse rouca: é própria da laringite crônica, comum nos tabagistas.
-Tosse reprimida: é aquela que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca como acontece no inicio das pleuropneumopatias, no pneumotórax espontâneo, nas neuralgias intercostais, nos traumatismos toracoabdominais e nas fraturas de costela. 
Chiado ou “chieira”
· Sibilância: Chiado ou "chieira" ruído que ele pode percebido predominantemente na fase expiratória, quase sempre acompanhado de dispneia. A sibilância é frequentemente referida durante o período noturno 
Muito comum nas doenças obstrutivas, como as pulmonares obstrutivas crônicas, faz-se um estreitamento dos brônquios, comum nas síndromes brônquicas, fecha-se a luz brônquica, fazendo obstrução do fluxo de ar, quando ele passa por esse canal estreitado, ele faz esse assobio. 
Cornagem e estridor
· Cornagem: é a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem. O paciente, para facilitar a entrada do ar, desloca a cabeça para trás, em extensão forçada. As causas mais comuns são a laringite, a difteria, o edema da glote e os corpos estranhos. Estridor tem um timbre mais agudo. Crianças com laringite, coqueluche. Cornagem é de um timbre mais grave. 
Rouquidão ou disforia
· Rouquidão: A insuficiência ventricular esquerda é a causa não pulmonar que mais provoca chiado. Daí a denominação "asma cardíaca" dada a este tipo de dispneia de origem cardíaca. Rouquidão ou disfonia. Rouquidão ou mudança do timbre da voz traduz alteração na dinâmica das cordas vocais. 
Expectoração
Tipo de secreção, volume, cor, odor, transparência e a consistência, presença de sangue. 
Características do escarro dependem de sua composição:
-seroso: contem água, eletrólitos, proteínas e é pobre em células. Como ocorre no edema pulmonar. 
-mucoide: embora contenha muita água, proteínas, inclusive mucoproteinas, eletrólitos, apresenta celularidade baixa. Ocorre na asma e na bronquite. 
-purulento: é rico em piócitos e tem celularidade alta. Infecções associadas.
-hemoptoico: rajas de sangue são observadas. Tuberculose, tromboembolismo pulmonar, neoplasias. 
Dor torácica
Tem uma tendência de ser uma dor ventilatória dependente. Tem-se a dor torácica quando tem certo grau de comprometimento pleural, pois é muito inervada. Pode-se ser doenças respiratórias, cardiologias, digestivas, síndromes compressivas de mediastino, é muito ampla as dores torácicas. Normalmente é proveniente da pleura parietal.
Caracteres: localização, irradiação, qualidade, intensidade, evolução, duração, fatores desencadeantes, agravantes, melhora e manifestações concomitantes. 
Dispneia
Fator importante e relatado pelos pacientes.
Tipos: objetiva (aquela que você visualiza no paciente, onde tem aumento do ritmo respiratório, com tiragem intercostal) e subjetiva (é aquela relatada pelo paciente). 
Pode ser aguda: menor que 30 dias
Pode ser crônica: maior que 30 dias
Tipos:
-Ortopneia: é a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum alívio. 
-Trepopneia: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleura que se deitam sobre o lado são.
-Dispneia de grandes, médios e pequenos esforços.
Causas da dispneia: atmosféricas, obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas, teciduais, cardíacas ou ligadas ao SNC. 
· Vômica: é a eliminação mais ou menor brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou liquido de outra natureza. Pode ser única ou fracionada, proveniente do tórax ou do abdome. Na maioria das vezes origina-se de abscessos ou cistos, emplema, as mediastinites supuradas e o abscesso subfrênico. 
· Hemoptise: é a eliminação de sangue pela boca, passando através da glote. 
· Cianose: se não estiver troca, hematose ruim na questão dos alvéolos, parte perfusional, acumula-se a hemoglobina reduzida, desorrihemoglobina, desoxigenada, não consegue jogar para fora o CO2, dando a coloração azulada. Pode-se ter cianose periférica, em extremidades digitais, ou em situação mais grave onde existe déficit perfusional mais intenso tem-se a cianose central, podendo estar no coração o problema, vê-se na mucosa bucal ou na língua. 
Exame físico:
-Inspeção: 
· Estática: analisa o paciente sem considerar os movimentos respiratórios. Analisam características da pele, mamas, abaulamentos, secreções, nódulos, musculatura atrofiada, contraída, sinal de Lemos Torres (abaulamento espaços intercostal em caso de derrame pleural), circulação colateral (obstrução veia ázigos), abaulamento difuso ou localizado. 
· Dinâmica: valorizo os movimentos respiratórios. Expansibilidade, frequência respiratória, tipo respiratório,padrão respiratório (se usa musculatura abdominal), presença ou não de tiragem intercostais. 
Tipos de tórax (vê-se pelo ângulo de Charpy): 
-tórax chato ou plano: parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. 
-tórax em tonel ou globoso: geralmente pacientes enfisematosos. Fenômeno em que inspira e retém o ar, período inspiratório é muito prolongado. Caixa torácica se adapta, deixando o tórax mais antero posterior. 
-tórax infundibuliforme: depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. “Pectus excavatum”. 
-tórax cariniforme: o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha aos das aves, de pombo. “Pectus carinatum”. 
-tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. Encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
-tórax cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade (acumulo de gordura na região das costas). 
-tórax cifoescoliótico: além de cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). 
-Palpação: sensibilidade parede torácica avaliação musculatura (hipotonia muscular, hipertonia, atrofia), elasticidade (manobra de Laségue pulmonar), expansibilidade (dedos posicionados linha vertebral, no trapézio, ângulo inferior da escapula) e o frêmito toraco vocal, sensação vibratória passando pelas vias áreas, paciente fala “trinta e três” que causa a vibração. Locais com parênquima pulmonar preservado sente-se a turbulência do ar passando pela fonagem. Usa-se a mão espalmada. Pontos frêmito: mesmo ausculta e percussão. 
Ritmos respiratórios: Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais: respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa. 
Dispnéia: movimentos amplos e rápidos, mantem regularidade. 
Suspirosa: o paciente executa uma serie de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida, interrompidos por suspiros. Ansiedade e emocional. 
Kussmaul: inspiração profunda, seguida de pausas e expiração curtas, seguida de pausas. Relacionado a acidose diabética. 
Biot: amplitude variada, com períodos de apneia. Totalmente desregulado. Insuficiência cardíaca, AVE, traumatismo crânio encefálico. Mesmas causas de Cheyne-Stokes. 
Cheyne-Stokes: distúrbios neurológicos importantes, onde começa inspirar lentamente, vai aumentando amplitude, e de repente baixa amplitude e para de respirar, período apneia. As causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Isto ocorre devido a variações da tensão de 02 e C02 no sangue.
-Percussão: mesmos pontos. Ápice pulmonar, região supraclavicular, descendo até região lateral tórax. Região precordio (coração, alteração percussão/ausculta). Quatro tonalidades de som são obtidas: (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico no espaço de Traube (pneumotórax, hérnia diafragmática); (3) som submaciço na região inferior do esterno (diminuição sonoridade pode ser processo parenquimatoso, acumulo de liquido ou síndromes que tem acumulo liquido pleura, pneumonia, tuberculose, câncer); ( 4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial. 
-Ausculta: mesmos pontos. Sons respiratórios normais e anormais. 
Som traqueal e som brônquico: inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado. Corresponde ao traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax. 
Murmúrio vesicular: componente inspiratório mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa. Não se percebe um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Ele é mais fraco e mais suave. 
Som broncovesicular: somam-se os sons brônquicos com as do murmuro vesicular. A intensidade e a duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico. 
AUSCULTA NORMAL: MURMURIO VESICULAR POSITIVO OU AUDIVIO BILATERALMENTE SEM RUIDOS ADVENTICIOS.