ABDOME AGUDO PERFURATIVO

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PERFURATIVO
Dentre as urgências abdominais não traumáticas, o
Abdome Agudo Perfurativo é uma das síndromes mais
frequentes. É a terceira causa de abdome agudo, depois
do inflamatório e do obstrutivo. Sua etiologia é variada e
podem ser decorrentes de processos inflamatórios (úlcera
péptica e diverticulite), neoplásicos, infecciosos, ingestão
de corpo estranho, traumatismos e iatrogênicas. A
mortalidade pode chegar a 10%.
Uma das principais características desta urgência médica
é a dor de início súbito, intensa e difusa em todo
abdome, levando o paciente a procurar rapidamente os
serviços de urgência/emergência. Frequentemente a dor
vem acompanhada de choque e sinais de septicemia. O
quadro normalmente exuberante pode ser mascarado pela
idade avançada do paciente e outras entidades que levem
à imunossupressão.
CAUSAS
CLASSIFICAÇÃO
Nas perfurações altas, como por exemplo, as causadas
pela úlcera péptica, os sucos digestivos que extravasam,
levam a uma peritonite química, seguido de proliferação
bacteriana e consequente processo infeccioso.
Nas perfurações baixas do trato digestivo, a peritonite é
infecciosa desde o início, evoluindo rapidamente de um
quadro focal, para um sistêmico. Outro fator que interfere
na localização, intensidade e gravidade do quadro é o grau
de distribuição dos líquidos extravasados na cavidade
abdominal. Pode haver um bloqueio parcial da área
lesionada, com consequente localização da dor e dos
sinais de peritonite.
O tempo decorrido do início do quadro até a intervenção
médica e a etiologia da perfuração, também são fatores
determinantes da evolução e desfecho do caso.
ETIOLOGIA
Tem como fatores etiológicos processos inflamatórios
(Úlcera péptica, Crohn), infecções por salmonella,
citomegalovírus, tuberculose intestinal e neoplasia
intestinal e iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e
terapêuticos).
Uma investigação clínica bem dirigida e um exame físico
minucioso, além de enquadrar a urgência como um
abdome agudo perfurativo, podem ainda dar pistas
importantes sobre a etiologia, extensão e gravidade do
quadro abdominal.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal súbita,
intensa, irradiada para todo o abdome, agravada pelo
movimento, acompanhada por náuseas e vômitos, febre,
alteração de ritmo intestinal. O quadro clínico dependerá
do tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado,
comorbidades, situação de nutrição e tempo de
atendimento. Sinais de septicemia, hipotensão ou choque
são frequentes.
No exame físico além da dor à palpação é possível
identificar a presença do sinal de Jobert, caracterizado
pela perda da macicez hepática à percussão do
hipocôndrio direito, que indica a presença de perfuração
de víscera oca em peritônio livre, como na úlcera péptica.
Durante a palpação do abdome, há rigidez involuntária
com descompressão brusca positiva em todo o abdome
(“abdome em tábua”).
Palidez e sudorese. Pode evoluir para o choque séptico.
Importante avaliar os seguintes parâmetros:
- Peritonite é química ou bacteriana;
- Nível da perfuração;
- Tempo de evolução do quadro;
- Presença de comprometimento sistêmico;
- Etiologia da perfuração;
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia simples de tórax e abdome:
- Raio-x de tórax póstero-anterior em posição
ortostática;
- Raio-x de abdome anteroposterior em decúbito
dorsal;
- Raio-x de abdome anteroposterior em posição
ortostática.
Caso o paciente não consiga ficar em ortostase, pode ser
feita a radiografia em decúbito lateral esquerdo.
Tomografia de abdome com contraste:
Deve ser realizada se a radiografia não evidenciar o
diagnóstico.
A USG não tem utilidade em casos de abdome agudo
perfurativo.
Achados característicos do abdome agudo perfurativo
Pneumoperitônio
Visto na radiografia de tórax. Indica a presença de ar entre
o diafragma e o fígado (mais comum) ou entre o diafragma
e o estômago.
TRATAMENTO
Cirúrgico:
Laparotomia exploradora ou videolaparoscopia, se o
paciente estiver hemodinamicamente estável.
Em casos de úlceras, ulcerorrafia com Patch de epiplon. A
manobra do Borracheiro confirma se ainda há perfuração.
Além disso, mantém-se o inibidor de bomba de prótons por
60 dias e erradica-se o Helicobacter pylori caso seja
positivo.
Peritoniostomia