Abdome Agudo

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Abdome Agudo
1. Abdome Agudo Inflamatório - Apendicite Aguda
2. Abdome Agudo Inflamatório - Colecistite Aguda
3. Abdome Agudo Inflamatório - Pancreatite aguda
4. Abdome Agudo Vascular
5. Abdome Agudo Inflamatório - Diverticulite
6. Abdome Agudo Perfurativo – Úlceras
7. Abdome Agudo Obstrutivo
 
Abdome agudo é uma síndrome clínica caracterizada por dor na região abdominal, não traumática, súbita e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que necessita de diagnóstico e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não. O diagnóstico varia conforme sexo e idade. A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, obstrução intestinal, isquemia e diverticulite são mais comuns em idosos.
Sempre perguntar as 10 características da dor:
1. Localização;
2. Irradiação;
3. Caráter ou qualidade;
4. Intensidade;
5. Duração;
6. Evolução;
7. Relação com as funções orgânicas;
8. Fatores desencadeantes ou agravantes;
9. Fatores que aliviam;
10. Manifestações concomitantes.
Abdome agudo obstrutivo
· Informações gerais: síndrome caracterizada por presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal.
· Etiologias: hérnia estrangulada, aderências, doença de Crohn, neoplasia intestinal, diverticulites, fecaloma, impactação por bolo de arcaris, íleo paralítico, oclusão vascular.
Abdome agudo perfurativo
· Informações gerais: é a terceira causa de abdome agudo, depois do inflamatório e do obstrutivo. A dor em geral é de início súbito e difuso e frequentemente vem associado com choque e septicemia.
· Etiologias: decorrente de processos infecciosos, neoplásicos, inflamatórios, ingestão de corpo estranho, traumatismos, iatrogênicas.
Abdome agudo vascular isquêmico
· Informações gerais: dor abdominal intensa, desproporcional as alterações do exame físico. Os fatores de risco associados é idade avançada, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares, cardiopatias, hipercoagulaçao. Embora seja raro, possui uma alta mortalidade.
· Etiologias: isquemia mesentérica aguda e crônica; colite isquêmica
Abdome agudo inflamatório
· Informações gerais: é tipo de abdome agudo mais comum e é uma consequência de processos inflamatórios/infecciosos.
· Etiologias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
Abdome agudo hemorrágico
· Informações gerais: pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum entre a 5ª e 6ª décadas de vida; em geral a dor aumenta progressivamente e pode ser acompanhado de manifestações de choque hipovolêmico.
· Etiologia: em jovens está mais associado a ruptura de aneurismas das artérias viscerais; em mulheres à sangramentos por causas ginecológicas e obstétricas e em idosos à ruptura de tumores, veias varicosas e aneurismas de aorta abdominal.
Anamnese
· Caracterização da dor: cronologia, localização, irradiação, intensidade, características, fatores de melhora/piora; Sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, icterícia);
· Hábitos de vida: alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas;
· Antecedentes patológicos e cirúrgicos;
· Uso de medicações: anticoagulantes, imunossupressores;
· Mulheres: data da última menstruação; dados sobre os ciclos; uso de método contraceptivo.
Exame físico
· Sinais de alerta: taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre, fáscies de dor
· Inspeção do abdome: distensão; equimoses; abaulamentos, cicatrizes.
· Ausculta: presença ou ausência dos RHA
· Percussão: avalia a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou a presença de irritação peritoneal;
· Palpação: avaliar dor, rigidez involuntária (peritonite)
Exames de imagem
· Raio-X de abdome e tórax: muito utilizado devido ao baixo custo e fácil acesso, além de permitir diagnostico diferencial. O raio-X pode detectar efetivamente um pneumoperitôneo, sugerindo perfurações gastroduodenais, por exemplo (Figura 1). Também podem ser observados calcificações no pâncreas e vesícula biliar ou distensão das alças intestinais, sugerindo um abdome agudo obstrutivo.
Figura 1: A – raio-x de tórax em ortostase; B – raio-x em decúbito lateral. Pneumoperitôneo (setas). Monteiro et al. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):11-30
· USG abdominal: muito eficiente na detecção de cálculos biliares e avaliação da vesícula biliar (Figura 2).
· TC de abdome: muito útil para avaliar complicações, principalmente em casos de abdome agudo inflamatório (Figura 3). Está sendo cada vez mais utilizadas devido a menor probabilidade de ser prejudicada pelo ar abdominal, como ocorre na USG.
Figura 3: imagem de TC de apendicite não complicada. Seta indica espessamento da parede do apêndice retrocecal. Townsend et al. Sabiston: Tratado de Cirurgia. 18ª ed.
Abdome Agudo inflamatório – Apendicite aguda
A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório, sendo, provavelmente, a doença cirúrgica mais comum no abdome. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas, e reconhece na obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório, seu principal agente fisiopatológico.
A anamnese é de fundamental importância. A dor, anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório, localiza-se inicialmente, e mais freqüentemente, no epigástrio e na região periumbilical, para, posteriormente, localizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo, piora com a movimentação, podendo acompanhar-se de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios.
A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou retrocecal.
Nos doentes com apendicite aguda, o estado geral costuma estar preservado, assim como as condições hemodinâmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C.
O exame do abdome é, provavelmente, a parte mais importante da semiologia do abdome agudo, devendo ser respeitada, sempre que possível, a seqüência inspeção, palpação, percussão e auscultação.
A inspeção revela um paciente com pouca movimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita.
Ao realizar a palpação, o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa, resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal), ou, ainda, presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório).
Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais como os indicados a seguir, são bem conhecidos:
• Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita;
• Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo;
• Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiper estendido e elevado.
A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa.
A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney, encaminhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada.
Por fim, a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda.
Diagnosticada precocemente, a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado, tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal.
Abdome Agudo inflamatório – Colecistite aguda
A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacterianada vesícula biliar (armazena a bile produzida pelo fígado para a digestão de gorduras), na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico.
Como a litíase vesicular ou colelitíase (cálculos na vesícula biliar) são a principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística, com conseqüente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, inflamatórios e proliferação bacteriana.
O processo assim desencadeado pode involuir, abortar, como decorrência da mobilização do cálculo. Pode, também, evoluir para hidropisia vesicular, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio).
Menos freqüentemente, a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico, quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hospitalizados crônicos, em unidades de terapia intensiva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório e idosos.
A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo, freqüentemente, a primeira manifestação da doença litiásica.
A dor é a principal manifestação da colecistite aguda, freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos (ricos em gordura). Inicialmente, assume o caráter de cólica, expressão clínica do fenômeno obstrutivo, e a seguir torna-se contínua, como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios.
À localização inicial no hipocôndrio direito, segue-se irradiação para o epigástrio, dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados.
O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. Costuma estar preservado, sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta.
A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. A palpação do abdome é, sem dúvida, o recurso propedêutico mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula palpável e dolorosa.
O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é, talvez, a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda.
A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito, conseqüente à irritação do peritônio visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até normais.
É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos.
Abdome Agudo inflamatório – Pancreatite aguda
A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática (produção de insulina e glucagon), decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito.
Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool.
A principal causa é biliar, quando um cálculo da vesícula geralmente pequeno se desloca pelo colédoco até o duodeno, causando uma inflamação da papila duodenal, ou uma papilite. Essa papilite obstrui parcialmente o ducto pancreático, causando a pancreatite aguda pelo extravasamento das enzimas digestivas no próprio pâncreas.
Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio endoscópico), uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida, sendo, portanto, denominada idiopática.
Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, por vezes, torna difícil o seu diagnóstico. São importantes, pela freqüência, a dor abdominal intensa, inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico.
1. Cínica compatível: dor epigástrica de forte intensidade que irradia para o dorso em faixa, associada a muitos vômitos.
2. Enzimas pancreáticas: amilase ou lipase acima de 3 a 5 vezes a normalidade. A lipase é mais específica e sobe mais tardiamente que a amilase.
3. Tomografia de abdome: mostra inflamação do pâncreas. É utilizada no diagnóstico quando não há clínica ou enzima.
Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doença, há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos, laboratoriais e de imagem. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson, APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar).
A presença de três ou mais critérios nas primeiras 48h da admissão classifica a pancreatite como grave, apresentando uma sensibilidade de 75 a 87%.
A pontuação entre 0 e 2 representa uma mortalidade de 2%; já se a pontuação estiver entre 3 e 4, aumenta a chance de óbito para 15%; e, se a pontuação cursar entre 5 e 6, o risco de mortalidade alcança os 40%, chegando até a 100% se a pontuação atingir 7 ou 8.
Inflamação e coleções
· Grau A (0 pontos): pâncreas com aspecto normal;
· Grau B (1 ponto): pâncreas aumentado de forma difusa;
· Grau C (2 pontos): inflamação pancreática ou anomalias peripancreáticas.; 
· Grau D (3 pontos): presença de coleção líquida única mal definida;
· Grau E (4 pontos): presença de duas ou mais coleções mal definidas.
Necrose
· Zero (0 pontos): pâncreas livre de necrose;
· < 30% de necrose (2 pontos);
· 30 – 50% de necrose (4 pontos);
· > 50% da víscera acometida (6 pontos).
O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral, por vezes em posições antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes, é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos.
Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar.
Abdome Agudo Vascular
Abdome agudo vascular é uma condição na qual ocorre redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças, com possibilidade de desfechos dramáticos para o paciente.
É o mais grave de todos os tipos de abdome agudo, o mais difícil de diagnosticar e o que apresenta maior mortalidade.
Causas do abdome agudo vascular
1. Embolia da artéria mesentérica superior
2. Isquemia não oclusiva
3. Trombose da artéria mesentérica superior
4. Trombose da veia mesentérica superior
Embolia da artéria mesentérica superior
Fatores de risco
· Fibrilação atrial
· Cardiomiopatia dilatada
· IAM prévio
· Aneurisma
· Procedimento arterialAnatomia
· Artéria mesentérica superior
· Isquemia de jejuno distal
Trombose da artéria mesentérica superior
Fatores de risco
· Doença arterial obstrutiva periférica
· Idade avançada
· Baixo débito cardíaco
Anatomia
· Artéria mesentérica superior e tronco celíaco
· Envolvimento extenso
Trombose da veia mesentérica superior
São quadros mais arrastados com dor e diarreia, pode ser relacionado a trombose de via porta. É a causa que apresenta melhor prognóstico.
Fatores de risco
· Trombofilias
· Neoplasias
· Cirrose hepática
· Hipertensão portal
· Tumores abdominais
Anatomia
· Delgado
· Poupa cólon
Isquemia não-oclusiva
Fatores de risco
· Insuficiência cardíaca grave
· Paciente crítico
· Alta dose de drogas vasoativas (vasoconstritores)
· Pacientes muito desidratados
Anatomia
· Segmentos variáveis do intestino.
Quadro clínico do abdome agudo vascular
· Dor súbita, difusa, de forte intensidade.
· Mal estado geral (Taquicardia, hipotensão, sudorese, taquipneia).
· Distensão abdominal.
· Desproporção entre a clínica e o exame físico: sintomas exacerbados e poucos achados no exame físico.
· Toque retal: presença de sangue escurecido proveniente da isquemia de mucosa, que gera descamação e sangramento. Tem aspecto de “geleia de framboesa”.
· Na trombose de artéria mesentérica superior o paciente pode apresentar perda ponderal. Devido a dor após se alimentar, o paciente evita ingerir alimentos (“food fear”).
· Pacientes com isquemia não-oclusiva podem apresentar febre.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais são inespecíficos. Podem ser encontradas:
· Leucocitose com desvio à esquerda;
· Amilase elevada (até 50% dos pacientes);
· Acidose metabólica com lactato aumentado.
“Paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica apresenta isquemia intestinal até que se prove o contrário”.
Exames de imagem
· Angiotomografia de abdome total: é o método de imagem recomendado para o diagnóstico de isquemia mesentérica. Pode revelar o ponto de obstrução vascular;
· Arteriografia mesentérica: Tornou-se um componente de terapia inicial. A arteriografia com cateterização dos vasos mesentéricos atualmente é usado após o plano de revascularização ser escolhido.
Angiotomografia de abdome em corte sagital. A seta aponta para região de oclusão da artéria mesentérica superior, causada por um êmbolo.
Fonte: Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of Medicine, 2016
Angiotomografia de abdome em corte axial. A seta demonstra uma completa oclusão da artéria mesentérica superior, através da interrupção de fluxo na fase arterial.
Fonte: Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of Medicine, 2016
Manejo clínico no abdome agudo vascular
Avaliação cirúrgica de emergência. Na isquemia mesentérica, “tempo é alça”. A demora em iniciar a abordagem pode piorar a isquemia e, consequentemente, o prognóstico.
Medidas iniciais
· Suporte hemodinâmico;
· Ressuscitação volêmica;
· Coleta de exames laboratoriais;
· Antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol).
Anticoagulação plena
· A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita em todos os pacientes;
· Preferência por heparina não fracionada.
Casos em que já existe a peritonite instalada necessitam de laparotomia e ressecção das áreas isquêmicas.
Abdome Agudo Inflamatório – Diverticulite aguda
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos, a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco, cada uma dessas formas com características peculiares. Neste capítulo, serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade.
Do ponto de vista fisiopatológico, caracteriza-se por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares, geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada.
O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca esquerda ou na região do hipogástrio/ suprapúbica, à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica, localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo, em determinadas circunstâncias, irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É possível encontrar anorexia e náuseas. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter, o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria.
Ao exame físico encontraremos o paciente febril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos, diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva, percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda, região hipogástrio/ suprapúbica ou, às vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Não devemos esquecer que, em algumas circunstâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo. 
Abdome Agudo Perfurativo – Úlceras
Dentre as urgências abdominais não traumáticas, o Abdome Agudo Perfurativo é uma das síndromes mais frequentes. É a terceira causa de abdome agudo, depois do inflamatório e do obstrutivo. Sua etiologia é variada e podem ser decorrentes de processos inflamatórios (úlcera péptica e diverticulite), neoplásicos, infecciosos, ingestão de corpo estranho, traumatismos e iatrogênicas. A mortalidade pode chegar a 10%.
Uma das principais características desta urgência médica é a dor de início súbito, intensa e difusa em todo abdome, levando o paciente a procurar rapidamente os serviços de urgência/emergência. Frequentemente a dor vem acompanhada de choque e sinais de septicemia (MENEGHELLI, 2003; RASSLAN e MORICZ, 2007). O quadro normalmente exuberante pode ser mascarado pela idade avançada do paciente e outras entidades que levem à imunossupressão.
Nas perfurações altas, como por exemplo, as causadas pela úlcera péptica, os sucos digestivos que extravasam, levam a uma peritonite química, seguido de proliferação bacteriana e consequente processo infeccioso. Nas perfurações baixas do trato digestivo, a peritonite é infecciosa desde o início, evoluindo rapidamente de um quadro focal, para um sistêmico. Outro fator que interfere na localização, intensidade e gravidade do quadro é o grau de distribuição dos líquidos extravasados na cavidade abdominal. Pode haver um bloqueio parcial da área lesionada, com consequente localização da dor e dos sinais de peritonite.
O tempo decorrido do início do quadro até a intervenção médica e a etiologia da perfuração, também são fatores determinantes da evolução e desfecho do caso.
Tem como fatores etiológicos processos inflamatórios (Úlcera péptica, Crohn), infecções por salmonella, citomegalovírus, tuberculose intestinal e neoplasia intestinal e iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e terapêuticos) (MENEGHELLI, 2003; RASSLAN e MORICZ, 2007). O quadro abaixo mostra as principais causas de abdome perfurativo não traumático.
Uma investigação clínica bem dirigida e um exame físico minucioso, além de enquadrar a urgência como um abdome agudo perfurativo, podem ainda dar pistas importantes sobre a etiologia, extensão e gravidade do quadro abdominal.
O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal súbita, intensa, irradiada para todo o abdome, agravadapelo movimento, acompanhada por náuseas e vômitos, febre, alteração de ritmo intestinal. O quadro clínico dependerá do tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado, comorbidades, situação de nutrição e tempo de atendimento. Sinais de septicemia, hipotensão ou choque são frequentes.
No exame físico além da dor à palpação é possível identificar a presença do sinal de Jobert, caracterizado pela perda da macicez hepática à percussão.
Importante avaliar os seguintes parâmetros:
· Peritonite é química ou bacteriana;
· Nível da perfuração;
· Tempo de evolução do quadro;
· Presença de comprometimento sistêmico;
· Etiologia da perfuração;
Exames Complementares
Ao Rx simples de abdome observa-se a presença de pneumoperitônio (presença de ar na cavidade abdominal). Mesmo pequenos volumes de gás extraluminar podem ser detectados por esse exame (75-80% dos casos de perfuração de víscera oca). A ultrassonografia e a tomografia computadorizada também demonstram a presença de gás livre na cavidade peritoneal, mas a eficácia e o custo do Rx simples de abdome torna esse exame o mais importante. A endoscopia digestiva e a vídeolaparoscopia são opções para a elucidação diagnóstica de casos duvidosos.
Tratamento
O tratamento é cirúrgico. Entretanto, as ações do médico da atenção básica começam na prevenção do evento perfurativo, através do diagnóstico precoce e tratamento dos agravos que podem evoluir com complicações agudas. Uma vez que o profissional se depare com um paciente em Abdome Agudo Perfurativo, realizar o diagnóstico sindrômico, com a identificação dos riscos imediatos e estabilização do paciente visando à prevenção do choque, com encaminhamento imediato para os serviços de urgência/emergência.
Úlcera Péptica
A perfuração da úlcera péptica é responsável por 5-10% das cirurgias abdominais de urgência. Caracteriza-se pela ruptura da lesão, com extravasamento do conteúdo digestivo (alimentos e suco gástrico etc.).
Pode ser decorrente de úlceras agudas (história de Etanol, corticoterapia, antinflamatórios, aas), ou úlceras de evolução crônica, cujos sintomas habituais subitamente mudam, com exacerbação da dor, desaparecimento dos movimentos peristálticos e sinais de peritonite.
A dor é o sintoma preponderante, com as características citadas no início do capítulo. No exame físico observa-se defesa involuntária, com contratura de todo abdome. Além disso, existe a diminuição ou paralização dos movimentos peristálticos, distensão abdominal e com a evolução, sinais de septicemia.
A história clínica é essencial para determinar a etiologia do evento perfurativo. São pacientes que geralmente tem história arrastada de epigastralgia, pirose e/ou azia. É necessário também investigar o uso de medicamentos como corticoides e antinflamatórios não hormonais, além do uso de Etanol. No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos.
Exames Complementares
O Rx simples de abdome detecta a presença de pneumoperitônio em até 90% dos casos. A ausência da visualização de pneumoperitônio, não exclui o diagnóstico. Como já citado, ultrassonografia e TC também podem ser usadas para detectarem pneumoperitônio, porém sem vantagens importantes sobre o Rx de abdome.
Tratamento
O tratamento se baseia em uma abordagem cirúrgica de emergência.
Classificação de Forrest: esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.
IIA sangra mais que o IB
Divertículos
Conforme vimos anteriormente nesta Unidade, a doença diverticular predomina no sigmoide, podendo entretanto, surgir em todo cólon, atingindo até 60% dos pacientes com mais de 80 anos. Destes, até 25% irão evoluir com diverticulite, sendo que ¼ destes pacientes vão apresentar complicações como a perfuração.
A dor é aguda e intensa, variando entre localizada e generalizada, dependendo de fatores como extensão da lesão, conteúdo extravasado e bloqueio ou não. Ainda sinais de septicemia e de irritação peritoneal.
O médico assistente, na suspeita de Abdome Agudo Perfurativo deve pesquisar a existência de diagnóstico prévio de doença diverticular, principalmente em pacientes idosos.
Tratamento
Na suspeita de abdome agudo o paciente deve ser encaminhado para serviço de maior complexidade, a fim de resolver o seu problema de saúde.
Ferimentos
O trauma abdominal é muito comum em situações de emergência. A dificuldade em determinar a dinâmica do trauma, lesões em tórax e nádegas que podem repercutir no abdome e alterações do sensório, devido a traumatismo cranioencefálico, podem dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal.
As manifestações clínicas do traumatismo abdominal, são decorrentes tanto de manifestações hemorrágicas, quanto das perfurativas. As vísceras ocas podem ser lesadas em traumas contusos, mas o mais comum, é que as manifestações relacionadas ao pneumoperitôneo ocorram pela ação de agentes penetrantes. Nas armas brancas, as lesões são limitadas à trajetória da arma, enquanto nas lesões por projéteis de arma de fogo, as lesões são variadas, pois o trajeto é variado, além da ação da força de cavitação.
Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas regiões devem ser considerados abdominais, até prova em contrário (SHORR et. al., 1988).
Tratamento
O médico da atenção básica, caso receba um paciente vítima de trauma, deve avaliar as condições hemodinâmicas do paciente, estabilizar e encaminhar imediatamente para unidades de emergência. O tratamento depende muitas vezes de uma laparatomia exploratória para identificar a extensão das lesões, especialmente nos pacientes com pneumoperitonio, hipotensão persistente, sinais de irritação peritoneal e sangramento anal ou oral.
O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma encefálico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão, levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. (FELICIANO et. al., 1988).
Abdome Agudo Obstrutivo
Síndrome caracterizada por presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal.
Pode ser classificado segundo:
· Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon);
· Fatores desencadeantes: intraluminais ou extraluminais;
· Grau de oclusão: total ou parcial;
· Tempo de instalação: agudo ou crônico;
· Situação de irrigação e vitalidade de alças: simples ou estrangulada;
· Forma de obstrução: alça aberta (obstrução apenas distal) ou fechada (obstáculo em dois níveis).
De acordo com Francisco et. al. (2008), os quadros de obstrução intestinal são responsáveis por 20% das internações hospitalares e a mortalidade é menor que 10%. Aderências é a principal causa dos quadros obstrutivos, seguido por hérnia estrangulada e neoplasia intestinal, segundo Vidal (2005).
A seguir as patologias que podem resultar em obstrução intestinal:
· Intestino delgado: aderências, hérnias inguinais, íleo biliar, bezoar, bolo de áscaris, estrongiloidíase, tuberculose, massas abdominais tumorais (linfoma, adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores mesentéricos e massas abdominais não tumorais tais como apendicite, diverticulite, invaginação, doença de crohn, pólipos, hematomas intramurais. Pode haver também obstrução intestinal desencadeada por abscessos, pseudocistos, aneurismas.
· Cólon: 55% dos pacientes têm adenocarcinoma primário de cólon, torção de volvo 12% dos casos, diverticulite em 10% dos pacientes.
Os autores (FRANCISCO et. al., 2008) referem que se há comprometimento de grandes extensões abdominais é importante pensar em: carcinoma, divertculite e volvo. Em adultos as causas de maior frequência são as aderências, hérnias e doença de crohn, enquanto nos idosos deve-se pensar em neoplasias,diverticulites e fecalomas.
Obstruções em alça fechada, embora de menor frequência, apresentam mortalidade maior, chegando a 35 % dos casos, em consequência da compressão vascular.
Etiopatogenia
A obstrução por causas mecânicas pode ser classificada segundo a sua etiologia. Pode ocorrer redução da luz desencadeada por retração e espessamento de parede por doenças intestinais, obstrução desencadeadas por causas extrínsecas ao intestino, como nas aderências. Assim como fatores que podem desencadear alteração da motilidade intestinal levando a íleo paralítico ou neurogênico.
· Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal; íleo biliar, impactação por bolo de áscaris, bário ou bezoar.
· Doenças de parede: congênitas (atresias e estenoses, divertículo de Meckel); traumáticas; inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites); Neoplasias; endometriose.
· Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia, volvo)
· Alterações de motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.
Fisiopatologia
É necessário entender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem na presença de uma obstrução intestinal, isto será importante para o manejo do paciente.
Obstrução Intestinal Mecânica Simples
As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da área obstruída e alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal. O líquido movimenta-se entre luz intestinal e sangue de duas formas: absorção (líquido da luz intestinal para a corrente sanguínea) e secreção (movimento do líquido do sangue para a luz intestinal). Levando a acúmulo de líquidos e eletrólitos no interiro do intestino. Com a evolução do processo há incremento do processo de secreção, levando a comprometimento das porções proximais à obstrução intestinal, com consequente congestão venosa, aumento da distensão de alças e edema de parede intestinal. O edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte se não forem corrigidas.
A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de se promover a propulsão do bolo fecal. Os períodos de aumento de persitalse serão intercalados com momentos de acalmia, estes irão variar conforme a altura da obstrução; variando de 3 a 4 minutos na obstrução alta e 10 a 15 minutos na obstrução baixa. Os movimentos peristálticos aumentados poderão agravar o edema de parede por traumatizá-las.
Obstrução Intestinal com Estrangulamento
Nesta intercorrência há comprometimento do suprimento sanguíneo do intestino por compressão dos vasos mesentéricos levando à isquemia tecidual e necrose. A isquemia aliada ao acúmulo de líquidos e gases desencadeiam pequenos sangramentos na luz intestinal e nas paredes do intestino. Há também liberação de substâncias tóxicas geradas pelo segmento intestinal necrosado.
Obstrução em Alça Fechada
Há obstrução em extremidades proximal e distal simultaneamente, podendo progredir rapidamente para estrangulamento.
Íleo Paralítico
Podendo ser de três tipos- íleo adinâmico, espástico e da oclusão vascular. A fisiopatologia do íleo adinâmico pode estar relacionada a alteração da resposta neuro-hormonal do intestino, é a situação mais comum, ocorrendo em cirurgias abdominais e extra-abdominais.
O íleo espástico surge devido a hiperatividade do intestino. No íleo com oclusão vascular há incapacidade de coordenação da motilidade intestinal em função da isquemia.
**O quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.
Quadro Clínico
O quadro clínico é caracterizado por:
· Alteração do estado geral, com desidratação, hipotensão arterial. A febre pode ocorrer quando há complicação do quadro.
· Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, evolui em salvas, de localização variável, dependendo da etiologia. Quando há mudança do padrão da dor para continuada, pode-se suspeitar de comprometimento vascular. Os sítios de localização das dores levam à suspeição do fator que desencadeou o quadro.
· Dores em região superior de abdome indicam obstrução intestinal alta (estenose pilórica, tumores duodenais, tumores periampulares).
· Dores em região periumbilical demonstram a ocorrência de obstrução de intestino delgado (bridas e aderências, hérnias encarceradas, bolo de áscaris, estenoses inflamatórias, tumores e carcinomatose).
· Dores em hipogástrio sugere obstrução de intestino grosso (hérnias encarceradas, corpo estranho, intussuscepção, volvo de cólon, fecaloma, tumores de cólon e reto).
· Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas obstruções altas, eliminando material estagnado e de aspecto biliar. Nos quadros onde há obstrução baixa, pode não haver vômitos com conteúdo entérico.
· Parada de eliminação de fezes e gases: estes são sintomas tardios e demonstram a completa obstrução do intestino. Quando há suboclusão intestinal, o paciente pode continuar a eliminar gases.
· Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: surge após poucas horas da instalação do quadro, sendo discreta ou inexistente nos quadros de obstrução alta.
O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão alterados somente na vigência dos sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa de parede à palpação, presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e metálicos na vigência das cólicas; tornam-se diminuídos com a evolução do quadro, podendo tornar-se ausentes.
Com a evolução do quadro há instalação de desidratação e aumento da distensão abdominal (VIDAL, 2005).
Exames Complementares
Laboratoriais
Recomenda-se a realização (LOPES e FERRARO, 2007) de hemograma completo e estudo da coagulação, provas de função renal, dosagem sérica de eletrólitos para avaliar a gravidade do quadro.
Exames de Imagem
Radiografia de abdome
As recomendações atuais reafirmam a importância de se iniciar com a realização de Rx simples de abdome, pois ao se comparar com a TC tem sensibilidade semelhante na diferenciação de quadros obstrutivos e não obstrutivos (FRANCISCO et al, 2008); podendo identificar o nível de obstrução até 80% dos pacientes. Os casos que não forem esclarecidos com a utilização do Rx simples de abdome, deverão ser submetidos à radiografias seriadas. Grossman e D'Hipolitto (2007) ressaltam que é importante salientar que nos casos de íleo paralítico, as radiografias têm uma eficácia de 50 a 60% quando comparadas à laparotomia (padrão ouro).
As imagens
· Obstrução gástrica: Local de maior frequência é na região antro-piloro-duodenal. Na radiografia observa-se deslocamento inferior do colon transverso por contorno com densidade de partes moles. consequente à distensão gástrica por acúmulo de líquidos e gases. A distensão gástrica pode ocorrer também por gastroparesia diabética, medicações (morfina, hipocalemia, intoxicação por chumbo e vagotomia prévia).
· Obstrução de delgado: A causa de maior frequência são as bridas. Ao Rx contrastado será observada mudança súbita de calibre intestinal, sendo que as alças na poção proximal à obstrução estarão dilatadas e na porção distal se apresentarão colabadas.
A presença de níveis líquidos, o padrão radiológico de empilhamento de moedas, afastamento de alças contíguas (por espessamento de parede intestinal), distensão difusa de alças intestinais, caracterizam a presença de obstrução. As alças distais à obstrução terão pobreza ou ausência de gases.
· Obstrução colônica: A principal causa são os adenocarcinomas primário de cólon, localizando-se preferencialmente em sigmoide. As imagens ao Rx simples de abdome são: dilatação gasosa de alças proximais à obstrução e diminuição de gases em cólon distal.
Outra causa de obstrução são os volvos ou torção de intestino, comprometendo geralmente o sigmoide. A imagem radiológica: alça dilatada, sem haustrações em forma de U invertido.
Veja a seguirexemplos de imagens radiológicas sugestivas de obstrução intestinal:
· Figura 1 – Oclusão intestinal por bridas:
Radiografia do abdome em anteroposterior, ortostática. Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas), com calibre superior a 3cm. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). Não há gás no intestino grosso.
Fonte: GROSSMAN, I.; D'HIPOLITTO, G. Imagem in: Abdome Agudo Obstrutivo. Atheneu, cap. 8, 2007.
· Figura 2 – Obstrução antro-piloro-duodenal:
Radiografia do abdome em anteroposterior, ortostática. Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.
Fonte: GROSSMAN, I.; D'HIPOLITTO, G. Imagem in: Abdome Agudo Obstrutivo. Atheneu, cap. 8, 2007.
Tratamento
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, descompressão do trânsito intestinal através de instalação de sonda nasogástrica. Os pacientes devem ser reavaliados entre 24 a 48 h, não tendo resolução espontânea, avalia-se a necessidade de cirurgia.
Segundo Brunetti e Scarpelini (2007), os quadros de abdome agudo obstrutivo causados por hérnia estrangulada, volvo de sigmoide, intussuscepçao, neoplasia intestinal, e isquemia mesentérica devem receber tratamento cirúrgico com maior brevidade possível.
· Anotações:
· A leucocitose é uma condição na qual o número de leucócitos, ou seja, os glóbulos brancos do sangue, estão num valor acima do normal, que no adulto é de até 11.000 por mm³.
· Desvio à esquerda como sendo a presença e/ou aumento na quantidade de neutrófilos (granulócitos) imaturos no sangue periférico
· O aumento dos níveis de amilase no sangue pode estar alterado devido ao comprometimento da glândula salivar, devido a inflamações como a parotidite, por exemplo, ou devido a problemas relacionados ao pâncreas, como no caso da pancreatite aguda e crônica.
Fontes:
http://files.enfermeiros-intensivistas.webnode.pt/200000201-0f1bb10159/CLIQUE%20AQUI%20Adome%20Agudo%20Inflamatorio.pdf